İZMİR DE YAPILMIŞ MEDİKO-LEGAL OTOPSİLERDE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI SAPTANAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ORİJİNAL MAKALE ORIGINAL ARTICLE İZMİR DE YAPILMIŞ MEDİKO-LEGAL OTOPSİLERDE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI SAPTANAN OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet Tunahan Altundağ 1, Tarık Uluçay 1, Mahmut Aşırdizer 2, Yıldıray Zeyfeoğlu 1, Mustafa Dalgıç 3, Murat Köker 3, Mehmet Sunay Yavuz 1 1 Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Manisa, Türkiye 2 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Van, Türkiye 3 Adli Tıp Kurumu, İzmir Grup Başkanlığı, İzmir, Türkiye Alındı: 20.11.2013 / Kabul: 20.12.2013 Sorumlu Yazar: Mahmut Aşırdizer Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Uncubozköy - Manisa 45030 - Türkiye, e-posta: masirdizer@yahoo.com THE EVALUATION OF CASES WITH MAJOR VASCULAR INJURIES DETECTED IN MEDICO-LEGAL AUTOPSIES PERFORMED IN IZMIR Mehmet Tunahan Altundağ 1, Tarık Uluçay 1, Mahmut Aşırdizer 2, Yıldıray Zeyfeoğlu 1, Mustafa Dalgıç 3, Murat Köker 3, Mehmet Sunay Yavuz 1 1 Department of Forensic Medicine, Medical Faculty, Celal Bayar University, Manisa, Turkiye 2 Department of Forensic Medicine, Medical Faculty, Yuzuncu Yil University, Van, Turkiye 3 Izmir Regional Office, Council of Forensic Medicine, Ministry of Justice, Izmir, Turkiye Received: November 20, 2013 / Accepted: December 20, 2013 Correspondence to: Mahmut Aşırdizer Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Uncubozköy - Manisa 45030 - Türkiye, e-posta: masirdizer@yahoo.com ÖZET Amaç: Bu çalışmada İzmir de yapılan mediko-legal otopsilerde büyük damar yaralanması saptanan olguların özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: 1 Ocak 2010-31 Aralık 2012 tarihleri arasındaki 3 yıllık sürede, İzmir Adli Tıp Grup Başkanlığı nda otopsisi yapılan tüm olguların raporları retrospektif olarak gözden geçirilmiştir. Büyük damar yaralanması saptanan olgularda, yaş, cinsiyet, yaralanmanın lokalizasyonu, yaralanmanın tipi, olay yerinde ölüm oranı, olayların aylara ve mevsimlere göre dağılımı, orijin, yaralanan büyük damarlar ve eşlik eden organ lezyonları değerlendirilmiştir. İstatistiksel hesaplamalar için SPSS 15.0 programı kullanılmıştır. Bulgular: Toplam 6174 mediko-legal otopsinin 365 inde (%5,9) büyük damar yaralanmaları saptanmıştır. Bu olguların %83,8 i (n=306) erkek, %16,2 si (n=59) kadındı. Olgular 11-88 yaş arasında dağılmakta olup, yaş ortalaması 41,2±15,9 olarak saptanmıştır. 202 olguda büyük arterlerde, 46 olguda büyük venlerde ve 117 olguda ise hem büyük arter hem de büyük venlerde yaralanma tespit edilmiştir. 39 olguda büyük damar yaralanmalarına kardiyak yaralanma da eşlik etmekteydi. 365 olgunun 120 si (%32,9) ateşli silah, 107 si (%29,3) kesici-delici alet, 99 u (%27,1) trafik kazası, 39 u (%10,7) ise diğer künt travma yaralanmalarına maruz kalmışlardır. Olguların büyük çoğunluğu (n=253; %69,3) olay yerinde ölmüştür. Sonuç: Literatürde klinik olarak büyük damar yaralanmalarını tanımlayan pek çok çalışma olmasına karşın, büyük damar yaralanmaları ile ilişkili ölümleri ele alan sınırlı sayıda kaynak bulunmaktadır. Çalışmamızın sınırlı sayıdaki literatür bilgisine katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: arter yaralanmaları, ven yaralanmaları, ölüm nedenleri, eşlik eden lezyonlar, otopsi bulguları ABSTRACT Objective: In this study, we aimed to evaluate the characteristics of cases with major vascular injuries detected in medico-legal autopsies performed in Izmir. Material and method: The reports of all autopsies which performed by Izmir Forensic Medicine Section during three years between January 1, 2010 and December 31, 2012 were reviewed retrospectively. The cases with major vascular injuries were evaluated through the parameters of gender, age, the localization of injury, type of injury, mortality rate at the scene, the distribution of cases according to seasons and months, origin, injured major vessels and concomitant organ lesions. SPSS 15.0 program was used for statistical evaluation, Results: There were major vascular injuries in 365 (5.9%) of totally 6174 medico-legal autopsies. Of them, 83.8% (n=306) were males and 16.2% (n=59) were females. Cases were aged between 11 and 88 years. The mean age was 41.2±15.9 years. There were injuries in the major arteries in 202 cases, the major veins in 46 cases and both of major arteries and major veins in 117 cases. In 39 cases, cardiac injuries were accompanied with major vascular injuries. Out of 365 cases, 120 (32.9%) were injured by firearms, 107 (29.3%) were injured by stabbing, 99 (27.1%) were injured in traffic accidents and 39 (10.7%) were injured by other blunt traumas. Majority of cases (n=253; 69.3%) died at the scene. Conclusion: In the literature, there were limited articles about deaths associated with major vascular injuries despite there were many clinical studies about major vascular injuries. We think that the results of this study will contribute to the knowledge about this subject in the literature. Key words: arterial injuries, venous injuries, cause of deaths, contaminant lesions, autopsy findings Altundag MT, Ulucay T, Asırdizer M, Zeyfeoglu Y, Dalgıc M, Koker M, Yavuz MS. The evaluation of cases with major vascular injuries detected in medico-legal autopsies performed in Izmir. J For Med 2014;28(3):256-66. doi:10.5505/adlitip.2014.82713 256 Altundag MT, Ulucay T, Asırdizer M, Zeyfeoglu Y, Dalgıc M, Koker M, Yavuz MS. The evaluation of cases with major vascular injuries detected in medico-legal autopsies performed in Izmir. J For Med 2014;28(3):256-66. doi:10.5505/adlitip.2014.82713 257

GİRİŞ Travmaya bağlı olarak gelişen damar yaralanmaları, hem askeri hem de sivil insanların morbidite ve mortalite artışında önemli bir neden olup (1); son yarım yüzyıl içerisinde, sivil yaşamda damar yaralanmalarının insidansı, artan trafik kazaları, iş kazaları, psikiyatrik sorunlara bağlı intihar girişimleri ve şiddete paralel olarak giderek artmıştır (2-5). Damar yaralanmaları, tüm yaralanmalar içinde %2-3 lük küçük bir grubu oluşturmakta ise de, damar yaralanması olanların ölüm oranları, diğer travma türleri ile kıyaslandığında çok daha yüksektir (6,7). Damar yaralanmalarının bir kısmının sessiz ve gizli olarak seyretmesi mortalite oranındaki yüksekliğin sebeplerden biri olarak tanımlanmıştır (8). Tarihsel süreçte, ciddi arteriyal yaralanmaların çoğu hastane tedavisine ulaşabilecek kadar yeterince uzun süre hayatta kalamadığı, hastaneye ulaşan vakaların ise genellikle küçük yaraları bulunan kişiler olduğu kaydedilmiş ise de; günümüzde, sağlık sistemlerinin gelişimine ve nüfusun kentleşme oranındaki artışa bağlı olarak, pek çok ağır yaralı hastaların artık hastanelere ulaşabildiği, hatta çok ciddi damar yaralanmaları (örneğin karotis damar yaralanması gibi) olanların bile kurtarılabildiği görülmektedir (9). Şekil 1: Olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Künt ve penetran travmalar, büyük damar yaralanmalarının başlıca nedenleri olarak tanımlanmış olup (10,11); barış içindeki toplumlarda, daha çok trafik kazalarına bağlı yaralanmaların meydana geldiği, buna karşın savaşan toplumlarda penetran yaralanmaların daha sık görüldüğü belirtilmiştir (12). Günümüzde, perkütan endovaskular cerrahi uygulamaların gelişimi ve tıbbi müdahalelerin sayısındaki artışa paralel olarak, iyatrojenik damar yaralanmalarının da hızla artmakta olduğu kaydedilmiştir (11,13-15). Literatürde damar yaralanmaları ile ilişkili ölümleri ele alan sınırlı sayıda kaynak mevcut olup; çalışmamızda İzmir de yapılan mediko-legal otopsilerde büyük damar yaralanması saptanan olguların özelliklerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı nın 02.05.2013 tarihli, B.03.1.ATK.0.01.00.08/264 sayılı Eğitim ve Bilimsel Araştırma Komisyonu izni ile hazırlanmış olup; 1 Ocak 2010-31 Aralık 2012 tarihleri arasındaki 3 yıllık sürede, İzmir Adli Tıp Grup Başkanlığı nda otopsisi yapılan tüm olguların raporları retrospektif olarak gözden geçirilmiştir. Otopsisinde büyük damar yaralanmaları ile ilişkili ölümlerin yaş ve cinsiyet dağılımları, yaralanmanın lokalizasyonu ve tipleri, olay yerinde ölüm oranı, aylara göre ve mevsimsel dağılımı, orijini, yaralanan büyük damarların dağılımları ve eşlik eden organ lezyonları değerlendirilmiştir. İstatistiksel hesaplamalar için SPSS 15.0 programı kullanılmış, veriler ki-kare testi ile değerlendirilmiş; tüm istatistiksel analizlerde p<0,05 anlamlılık değeri olarak kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışma süresinde yapılmış olan toplam 6174 otopsinin 365 inde (%5,9) büyük damar yaralanmaları saptanmıştır. Bu olguların %83,8 i (n=306) erkek, %16,2 si (n=59) kadındı. Olgular 11-88 yaş arasında dağılmakta olup, yaş ortalaması 41,2±15,9 olarak saptanmıştır. Olguların yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımları Şekil 1 de gösterilmiştir. Çalışmamıza dahil edilen 365 olgunun 120 si (%32,9) ateşli silah, 107 si (%29,3) kesici-delici alet, 99 u (%27,1) trafik kazası, 39 u (%10,7) ise diğer künt travma yaralanmalarına maruz kalmışlardı (p<0,05) (Şekil 2). Çalışma grubumuzda yer alan olgular arasında iatrojenik yaralanma tarif edilmemiştir. Olguların büyük çoğunluğu (n=253; %69,3) olay yerinde ölmüştü (p<0,05). Hastaneye ulaşan 112 olguda ise ortalama yaşam süresi 43,4±22,1 saat olarak belirlenmiştir. 15 olguda olayın orijini belirlememiş olup; orijini belirlenebilen 350 olgunun 203 ü (%58) cinayet, 129 u (%36,9) kaza, 18 i (%5,1) ise intihar orijinli idi. Şekil 2: Olguların olay türüne göre dağılımı Yaralanmaların büyük bölümü ilkbahar aylarında meydana gelmişti (n=110; %30,1). Yaz aylarında 90 ölüm (%24,7), kış aylarında 88 ölüm (%24,1) ve sonbahar aylarında 77 ölüm (%21,1) görülmüştü (p<0,05). Olayların aylara göre dağılımı ise Şekil 3 de gösterilmiştir. Olguların 202 sinde (%55,3) yalnızca büyük arterlerde, 46 sında (%12,6) yalnızca büyük venlerde, 117 sinde (%32,1) ise hem büyük arterlerde hem de büyük venlerde olmak üzere (p<0,05), toplam 542 büyük damar yaralanması tespit edilmiş olup; bunların 359 u (%66,2) büyük arterlerde, Şekil 3: Olguların aylara göre dağılımı 258 259

Şekil 4: Büyük damar yaralanmalarının vücut bölgelerine göre dağılımı Tablo 1: 359 büyük arter yaralanmasının dağılımı Arterler n=359 % Baş boyun bölgesi arterleri 58 16,2 Arteria carotis communis 47 81 Arteria carotis interna 6 10,4 Arteria carotis eksterna 2 3,5 Arteria fasialis 2 3,5 Arteria vertebralis 1 1,7 Toraks bölgesi arterleri 146 40,7 Aorta thoracalis 126 86,3 Arteria pulmonalis 13 8,9 Truncus pulmonalis 3 2,0 Arteria mamaria interna 2 1,4 Truncus brachiocephalicus 2 1,4 183 ü (%33,8) büyük venlerde bulunmaktadır. 542 damar yaralanmasının vücut bölgelerine göre dağılımı incelendiğinde, büyük damar yaralanmalarının yaklaşık yarısının (n=274; %49,6) gövdede olduğu görülmektedir (Şekil 4). Saptanan 359 büyük arter ve 183 ven yaralanmasının dağılımı Tablo 1 ve Tablo 2 de sunulmuştur. 68 olguda (%18,6) büyük damar yaralanmaları dışında başka bir lezyon saptanmaz iken, büyük damar yaralanmalarına 115 olguda (%31,5) iç organ yaralanmaları, 30 olguda (%8,2) kemik yaralanmaları, 4 olguda (%1,1) sinir yaralanmaları, 135 olguda (%37) kemik ve iç organ yaralanmaları, 7 olguda (%1,9) kemik ve sinir yaralanmaları, 1 olguda (%0,3) iç organ ve sinir yaralanmaları, 5 olguda (%1,4) iç organ - kemik ve sinir yaralanmaları eşlik etmekteydi. TARTIŞMA Batın bölgesi arterleri 70 19,5 Arteria iliaca communis 32 45,8 Aorta abdominalis 25 35,7 Arteria mesenterica 7 10 Arteria renalis 2 2,9 Arteria hepatica 1 1,4 Truncus coeliacus 1 1,4 Arteria iliaca eksterna 1 1,4 Arteria glutea superior 1 1,4 Üst ekstremite arterleri 44 12,2 Arteria ulnaris 18 40,9 Arteria brachialis 13 29,6 Arteria radialis 7 15,9 Arteria axillaris 6 13,6 Alt ekstremite arterleri 41 11,4 Arteria femoralis 30 73,2 Arteria poplitea 5 12,2 Arteria tibialis 5 12,2 Arteria dorsalis pedis 1 2,4 Çalışmamızda otopsi uygulanmış tüm olgular içerisinde, büyük damar yaralanması saptanan olguların oranı %5,9 (n=365) olarak tespit edilmiştir. Bu olguların 227 inde (%62,2) penetran travmalara bağlı yaralanma, 138 inde (%37,8) künt travmalara bağlı yaralanma saptanmış olup; tüm olgular içerisinde penetran büyük damar yaralanması saptanan olguların oranı %3,7, künt büyük damar yaralanması saptanan olguların oranı %2,2 olarak belirlendi. Roger ve arkadaşları, 1997-2000 yılları arasında William Beaumont Ordu Tıp Merkezi ne (Teksas-ABD) başvuran hastaların %3,4 ünde (6); Jawas ve arkadaşları, 1990-1991 yılları arasında Mubarak Al-Kabeer Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde (Kuveyt) savaş yaralanmaları nedeniyle tedavi gören hastaların %10 unda (12); büyük damar yaralanması saptandığını; Cannon ve Peck ABD de büyük damar yaralanmasına bağlı mortalite oranlarını %9,7 ile %13,2 arasında değiştiğini kaydetmişlerdir (15). Ertürk ve arkadaşları 1983-1987 yılları arasında İzmir de yapılan 1620 otopsinin 94 ünde (%5,8) ve çalışmamızda elde edilen değere paralel bir oranda büyük damar yaralanması saptandığını bildirmişlerdir (16). Çalışmamızda künt damar yaralanmalarının, penetran damar yaralanmalarına oranı yaklaşık ½ olarak saptanmıştır. Genel damar yaralanmaları ile ilgili otopsi çalışmasında %8,4 inin (16), periferik damar yaralanmaları ile ilgili otopsi çalışmasında %4,8 inin (17), yaşayanlarda ekstremite damar yaralanmaları ile ilgili yurtdışında yapılan çalışmalarda %9,7 ile %97,3 arasında değişen oranlardaki olguların (2-4,18,19), ülkemizde yapılan çalışmalarda %5,8 ile %20,5 arasında değişen oranlardaki olguların künt travmalara bağlı olarak yaralandıkları (5,7,10,20-23); geri kalan olguların ise penetran yaralanmalar olduğu kaydedilmiştir. Çalışmamızda kaydedilen %37,8 e ulaşan künt travma oranı ülkemizde gerek otopsi, gerekse yaşayan olgular içerisindeki en yüksek oran olarak saptanmış olup, künt ve penetran yaralanma dağılımının, ülke ve şehirlerin sosyo-kültürel yapısı, çalışmanın gerçekleştiği dönemde trafik kaza sayısı, suç istatistikleri, trafik kazalarında otopsi oranları, tanı-tedavi yöntemlerinde ve ilk yardım hizmetlerindeki gelişmeler gibi pek çok faktör ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Sunulan çalışmada ölümlerin büyük bölümünün (n=203; %58) orijini cinayet olarak belirlenmiş olup; damar yaralanmaları ile ilgili ölümleri değerlendiren daha önceki çalışmalarda cinayet oranı %85,7 ve %92,9 olarak tanımlanmıştır (17,24). Penetran büyük damar yaralanması saptanan 227 olgunun 260 261

Tablo 2: 183 büyük ven yaralanmasının dağılımı Venler n=183 % Baş boyun bölgesi venleri 60 32,8 Vena jugularis 30 50,0 Vena jugularis interna 26 43,3 Vena jugularis eksterna 2 3,3 Vena fasialis 2 3,4 Toraks bölgesi venleri 40 21,9 Vena cava inferior 20 50 Vena pulmonalis 12 30 Vena cava superior 5 12,5 Vena subclavia 3 7,5 Batın bölgesi venleri 18 9,8 Vena mesenterica 8 44,4 Vena porta 7 38,8 Vena gluteus superior 1 5,6 Vena renalis 1 5,6 Vena linealis 1 5,6 Üst ekstremite venleri 27 14,7 Vena brachialis 12 44,5 Vena basilica 9 33,3 Vena axillaris 6 22,2 Alt ekstremite venleri 38 20,8 Vena femoralis 28 73,7 Vena saphena magna 6 15,8 Vena poplitea 4 10,5 120 sinde (%52,9) ateşli silah, 107 sinde (%47,1) kesici-delici alet yaralanması tanımlanmıştır. Yapılan çeşitli çalışmalarda ateşli silahlar ile meydana gelen penetran büyük damar yaralanması oranları %2,8 ile %57,3 arasında tanımlanmaktaydı (2,3,5,7,10,17,19-23,25). Çalışmaların çoğunda, büyük damar yaralanmalarının ekseriyetle kesici delici alet yaralanmasına bağlı olduğu kaydedilmiş ise de, sunduğumuz çalışmada ve daha önce yapılmış iki çalışmada (2,23), büyük damar yaralanmalarının çoğunlukla ateşli silahlar ile meydana geldiği tespit edilmiştir. Çalışmamızda künt büyük damar yaralanmalarının %71,7 si trafik kazalarına bağlı olup; trafik kazalarına bağlı künt büyük damar yaralanmalarının oranı çeşitli kaynaklarda %5,6 ile %93,3 arasında değişmekteydi (2-4,10,17,19,20,26). Olguların yaklaşık 7/10 u (n=253; %69,3) olay yerinde ölmüştü. Büyük damar yaralanması olan olguların olay yerinde ölüm oranları, Gören ve Tıraşçı tarafından %42,9 (24), Çetin ve arkadaşları tarafından %57,1 (27), Bilgen ve arkadaşları tarafından %63,5 olarak kaydedilmişti (17). Belirtilen bu otopsi çalışmalarının tamamının yalnızca ekstremite damarları ile ilgili olması ve göğüs, batın, yüz ve boyun damarlarını kapsamaması, buna karşın gövdeye ait damar yaralanmalarında mortalite oranının daha yüksek olduğu (11,14,15,18,26), çalışma grubumuzda ateşli silah ile yaralanma olgularının fazlalığı ve ateşli silah yaralanmalarında yükselen mortalite oranı göz önüne alındığında (9,12,28), çalışmamızda olay yerinde ölüm oranının yüksekliği izah edilebilir. Çalışmamızda olguların büyük çoğunluğunu erkekler oluşturmaktadır (n=306; %83,8). Keza yapılan çeşitli çalışmalarda da erkek olguların oranı %65,9 ile %98 arasında değişmekteydi (2-8,10,12,16,17,19-28). Erkeklerin gerek iş yaşamlarında, gerekse özel hayatlarında göreceli olarak agresif yaklaşımlarının ve aktif yaşam stillerinin, onların bu tür travmalara daha fazla maruz kalmasındaki bir etken olabileceği kaydedilmiştir (10). Olguların %43,3 ü (n=158) 20-40 yaş aralığında yer almakta olup; yaş ortalamaları 41,2±15,9 olarak belirlendi. Yapılan çalışmalarda, yaş ortalamaları 24 ile 39 arasında tanımlanmış olup (2-8,10,12,16-18,21,22,26,26,28); 20-40 yaş arasındaki kişilerin sosyal yaşam aktivitelerinin yüksekliği, yaralanmaların bu yaşlarda yoğunlaşmasının en önemli sebeplerinden biri olarak tanımlanmıştır (10). Önceki çalışmalarda, şiddetin aylara göre dağılımının anlamlı bir dağılım gösterdiği, bunun serotonin salınımının yıllık-devir ritmi ile ilişkili olabileceği kaydedilmiş olup (29,30); çalışmamızda, büyük damar yaralanmalarında ilkbahar aylarında (n=110; %30,1) istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenmiştir. Çalışmamızda olguların %55,3 ünde (n=202) yalnızca büyük arterlerde, %12,6 sında (n=46) yalnızca büyük venlerde, %32,1 inde (n=117) ise hem büyük arterlerde hem de büyük venlerde büyük damar yaralanması tespit edilmişti. Önceki çalışmalarda izole büyük arter yaralanmalarının oranı %60,4 ile %95, izole büyük ven yaralanmalarının oranı %5 ile %20,8 arasında, büyük arter ve büyük ven mikst yaralanmalarının oranı %6,8 ile %26,7 arasında tanımlanmıştır (2-4,7,10,20). Çalışmamızda yer alan toplam 542 büyük damar yaralanmasının %66,2 si (n=359) büyük arterlerde, %33,8 i (n=183) büyük venlerde saptanmış olup; bu oranlar literatürde arterler için %31,6 ile %83,2, venler için ise %16,8 ile %68,4 arasında kaydedilmiştir (10,16,17,25). Sunulan çalışmada, 359 büyük damar yaralanmasının %49,6 sının (n=274) gövdede, %29 unun ekstremitelerde ve %21,4 ünün baş ve boyunda bulunduğu görülmüştür. Bu dağılım aynı sıralama ile, Galindo ve arkadaşları tarafından (6) %40,7 - %30,5 - %28,8; Jawas ve arkadaşları tarafından (12) %10 - %72,5 - %17,5; Dokgöz ve arkadaşları tarafından (20) %17,5 - %68,1 - %14,4 olarak kaydedilmiştir. Çalışmamızda, en sık yaralanan büyük damar aorta thoracalis (n=126), en sık yaralanan periferik arter arteria femoralis (n=30), en sık yaralanan ven vena femoralis (n=28) olarak bulunmuştur. Genel damar yaralanmalarını değerlendiren çalışmalarda, en sık yaralanan büyük damar arteria/vena iliaca (6), vena jugularis (16), arteria radialis/ulnaris (18), vena cava inferior (25), vena subclavia (26); periferik damar yaralanmalarını değerlendiren çalışmalarda, en sık yaralanan periferik arter arteria femoralis (2,10,12,17,21-23,24,27), arteria poplitea (8,9,28), arteria brachialis (3,19), arteria tibialis (4), arteria ulnaris (5), arteria radialis (7); en sık yaralanan periferik ven vena femoralis (5,10,12,17), vena poplitea (3,7) vena tibialis (2), vena brachialis (3) olarak tanımlanmıştır. Bu bize farklı serilerde, travmanın tipi, esas alınan çalışma bölgesi, çalışmanın yürütüldüğü yerin kültürel farklılıkları gibi pek çok nedene bağlı olarak yaralanan büyük damarın değişiklik gösterebileceğini düşündürmektedir. Sunulan çalışmada olguların yalnızca %18,6 sında (n=68) izole damar yaralanması saptanmış iken, geri kalan olgularda büyük damar yaralanmalarına iç organ, kemik ve/veya sinir yaralanmalarının eşlik etmesinin mortalite oranını artıran en önemli etkenlerden biri olduğu düşünülmüştür. Keza, literatürde de eşlik eden lezyonların mortalite ve morbidite üzerindeki olumsuz etkileri kaydedilmiştir (3). SONUÇ Klinikte özellikle multiple travmaya ya da birden fazla yaralanmaya maruz kalan kişilerde 262 263

hekimlerin öncelikle primer yaralanma olarak gördükleri iç organ yaralanmaları, kafa ve kardiyak travmalara yoğunlaşması, bazen büyük damarlarda meydana gelen lezyonların atlanabilmesine neden olmakta, bu bulgular adli tıbbi otopsiler sırasında ortaya konulabilmektedir. Klinik olarak büyük damar yaralanmalarını tanımlayan pek çok çalışma olmasına karşın, bazen tek başına ölüme neden olabilecek, bazen ise ölümde müşterek etki ile katkıda bulunacak bu yaralanmaların otopsi profillerinin ortaya konulması, bu konudaki sınırlı sayıdaki literatür bilgisine katkı sağlayacaktır. *Makalenin hazırlanması sırasında finansal destek kullanılmamış; makale X. Adli Bilimler Sempozyumu nda (13-16 Kasım 2013, Ankara) poster bildiri olarak sunulmuştur. TEŞEKKÜR: Bu çalışmanın yapılmasına verdikleri izin nedeniyle Adli Tıp Kurumu Başkanlığı na teşekkür ederiz. 264

KAYNAKLAR 1. Yousuf KM, Bhagwani AR, Bilal N. Management of chronic traumatic arteriovenous fistula of the lower extremities. Eur J Trauma Emerg Surg 2013;39(4):393-6. 2. Razmadze A. Vascular injuries of the limbs: a fifteen-year Georgian experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18(3):235-9. 3. Menakuru SR, Behera A, Jindal R, Kaman L, Doley R, Venkatesan R. Extremity vascular trauma in civilian population: a seven-year review from North India. Injury 2005;36(3):400-6. 4. Shakeri AB, Tubbs RS, Shoja MM. The most common anatomical sites of arterial injury in the extremities: a review of 75 angiographically-proven cases. Folia Morphol (Warsz) 2006;65(2):116-20.. 5. Yavuz C, Nazlı Y. Peripheral vascular injuries. Dicle Tıp Derg 2009;36(3):161-4. 6. Galindo RM, Workman CR. Vascular trauma at a military level II trauma center (1). Curr Surg 2000;57(6):615-8. 7. Gürkan S, Gür Ö, Hüseyin S, Yüksel V, Ünal S, Turan E. Periferik damar yaralanmaları: 10 yıllık deneyim. Damar Cer Derg 2012;21(1):34-7. 8. Wani ML, Ahangar AG, Wani SN, Dar AM, Ganie FA, Singh S, Lone RA, ud din Wani N. Peripheral vascular injuries due to blunt trauma (road traffic accident): management and outcome. Int J Surg 2012;10(9):560-2. 9. Wani ML, Ahangar AG, Ganie FA, Wani SN, Lone GN, Dar AM, Bhat MA, Singh S. Pattern, presentation and management of vascular injuries due to pellets and rubber bullets in a conflict zone. J Emerg Trauma Shock 2013;6(3):155-8. 10. Asirdizer M, Yavuz MS, Buken E, Daglar S, Uzun I. Medicolegal evaluation of vascular injuries of limbs in Turkey. J Clin Forensic Med 2004;11(2):59-64. 11. Akay T. Kalp ve damar yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni 2010:1(1):75-86. 12. Jawas A, Abbas AK, Nazzal M, Albader M, Abu-Zidan FM. Management of warrelated vascular injuries: experience from the second gulf war. World J Emerg Surg 2013;8(1):22. 13. Rudström H, Bergqvist D, Björck M. Iatrogenic vascular injuries with lethal outcome. World J Surg 2013;37(8):1981-7. 14. Kurt T. Trunkal damar yaralanmaları tecrübelerimiz. IJCR 2013;1(1):24-6. 15. Cannon JW, Peck MA. Vascular injuries in the young. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2011;23(2):100-10. 16. Ertürk S, Ege B, Karaali H. Adli otopsisi yapılmış 94 damar yaralanması olgusunun retrospektif incelenmesi. Adli Tıp Dergisi 1990;6(3-4):181-6. 17. Bilgen S, Türkmen N, Eren B, Fedakar R. Peripheral vascular injury-related deaths. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(4):357-61. 18. Drapanas T, Hewitt RL, Weichert RF 3rd, Smith AD. Civilian vascular injuries: a critical appraisal of three decades of management. Ann Surg 1970;172(3):351-60. 19. Jaipuria J, Sagar S, Singhal M, Bagdia A, Gupta A, Kumar S, Mishra B. Paediatric extremity vascular injuries - experience from a large urban trauma centre in India. Injury 2014;45(1):176-82. 20. Dokgöz H, Yanık A, Yılmaz R, Yanık O. Travmatik damar yaralanmalarının adli tıp açısından değerlendirilmesi. In: Ağrıtmış H, ed. 10. Ulusal Adli Tıp Günleri Paneller ve Poster Sunuları. İstanbul: Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, 2003:230-3. 21. Cihan HB, Gülcan Ö, Hazar A, Türköz R. Periferik damar yaralanmaları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2001;7(2):113-6. 22. Özkökeli M, Günay R, Kayacıoğlu İ, Sarıkaya S, Yazar M, Akçar M. Periferik damar yaralanmaları. GKDC Dergisi 1998;6(3):249-53. 23. Sayın A, Özer M, Karaözbek Y, Erdağ A, Aktan K, Tüzün H. Damar yaralanmaları: 208 olgunun değerlendirilmesi. Adli Tıp Dergisi 1987;3(1-4):34-44. 24. Bedirli A, Sözüer EM, Şakrak Ö, Yılmaz Z, Kerek M. Abdominal büyük damar yaralanmaları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1999;5(2):116-9. 25. Onan B, Demirhan R, Öz K, Onan IS. Cardiac and great vessel injuries after chest trauma: our 10-year experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17(5):423-9. 26. Gören S, Tıraşçı Y. Ekstremite damarlarının yaralanmasına bağlı ölümlerin retrospektif olarak değerlendirilmesi. Adli Tıp Bülteni 2000;5(2):112-3. 27. Çetin G, Yavuz MF, Azmak D, Birincioğlu İ. Ekstremite damarlarının yaralanmasına bağlı ölümler. In: Salaçin S, Gülmen MK, Çekin N, Özdemir MH, eds. 1. Adli Bilimler Kongresi (12-15 Nisan 1994). Kongre Kitabı. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1995:259-61. 28. Ahanger AG, Wani ML, Lone RA, Singh S, Hussain Z, Mir IA, Irshad I, Ashraf HZ, Dar AM, Lone GN, Bhat MA, Sharma ML. Missile vascular injuries: 19-year experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16(2):135-8. 265 266