PLEVRAL EFÜZYON EP DEM YOLOJ S Selma MET NTAfi Plevral efüzyonlar, s k karfl lafl lan problemlerden biridir (1,2). ç hastal klar kliniklerine yap lan tüm baflvurular n yaklafl k %4 ünü plevral efüzyonlu olgular oluflturmaktad r (3). Yurtd fl kaynakl bir seride, iç hastal klar kliniklerinde de erlendirilmesi gereken hastal bulunanlar n %10 unda plevral efüzyon geliflece ini, bunlar n da %30-40 nda nedenin kalp yetersizli i oldu u belirtilmektedir (4). Genel popülasyon için plevral efüzyon saptanma h z, y lda 4/1000 kifli civar nda kabul edilir. Bu durumda on milyonluk bir nüfus için, y ll k yaklafl k 40 000 plevral efüzyonlu olgu beklenebilir. Bu, küçümsenmeyecek bir rakamd r. Altta yatan hastal a ba l olarak de iflmekle birlikte, Amerika Birleflik Devletleri nde ölüm nedenleri yafla standardize h zlarla incelendi inde, bir bütün halinde plevral efüzyon mortalite h z, genelde 100 000 de 0.3; erkekler için 0.4, kad nlar için 0.3 olarak bildirilmektedir (5). Nedensel iliflki dikkate al nd nda, plevral efüzyonlu bir olguda, s v dan yola ç karak birincil sorunun tan s na ulafl labilece i gibi, eksüdatif plevral s v larda ço u zaman plevral s v ya özgün tedavi çabas da gerekir. Ayr ca plevral efüzyona en s k neden oluflturan patolojilerin erken tedavilerinin önemi dikkate al nd nda, bir hastada, plevral efüzyon saptand nda mutlaka neden olan birincil hastal n tespit edilmesi gerekir. Ancak bütün çabalara ra men plevral efüzyonlu olgular n yaklafl k %15-20 sinde etiyolojik neden belirlenememektedir (4,6,7). Hastal klar n görülme s kl konusunda sa l kl rakamlar n al nabildi i ABD istatistiklerine göre, bu ülkede her y l yaklafl k 1 200 000 1 400 000 kiflide plevral efüzyon geliflmesi beklenmektedir. ABD de plevral efüzyonlar n en s k görülen nedenlerinin y ll k insidanslar (bir y l içinde görülen yeni olgular) Tablo 1 de verilmifltir (8). 16
Plevral Efüzyon Epidemiyolojisi 17 Tablo 1. ABD de plevral efüzyona neden olan hastal klar n insidanslar (8) Plevral Efüzyona Neden Olan Hastal k Konjestif kalp yetmezli i Parapnömonik plörezi Malign hastal klar Akci er Meme Lenfoma Di er Pulmoner emboli Viral Koroner arter bypass cerrahisi Asitin efllik etti i siroz Gastrointestinal hastal klar Tüberküloz Mezotelyoma Asbestoz nsidans 500 000 300 000 200 000 60 000 50 000 40 000 50 000 150 000 100 000 50 000 50 000 25 000 2500 1500 2000 Tablo 2. Plevral efüzyonlar n bafll ca nedenlerinin görülme s kl klar Merkez KKY PPE MPE PE TP ABD (8) %37 %29 %15 %11 %0.5 ABD (4)* - %29 %42 - - Güney Afrika (9) Beyaz olmayanlar %18 %23 %17 - %27 Beyazlar %31 %23 %20 %4 Kuzey Lübnan (10) Eksüdalar n da l m - - %32 - %44 Bombay (11) Eksüdalar n da l m - %9 %65 - %22 Malezya (12) Eksüdalar n da l m - - %30 - %44 spanya (13) %18 - %23 - %25 *: Alt ayr serinin toplam ndan kardiyak olmayan plevral s v nedenlerinin da l m Tablo 1 incelendi inde, konjestif kalp yetmezli inin (KKY) tüm efüzyonlar n yaklafl k yar s n, transüdatif efüzyonlar n ise %90 ndan fazlas n oluflturdu u görülür. Parapnömonik efüzyon (PPE), malign plevral efüzyon (MPE) ve pulmoner emboli (PE) ise eksüdatif s v lar n yaklafl k %90 ndan sorumludur. Ge-
18 Plevra Hastal klar nel olarak, KKY, PPE, MPE ve PE nin tüm plevral efüzyonlar n %90 ndan sorumlu oldu u kabul edilir (8). Plevral efüzyon nedenlerinin oransal da l m, co rafi farkl l klara göre belirgin flekilde de iflim gösterebilir. Bu de iflimden, plevral efüzyona neden olan hastal klar n ülkelere/bölgelere göre gösterdi i epidemiyolojik özelliklerin farkl l sorumludur. Yurtd fl ndan baz merkezlerden bildirilen plevral efüzyon nedenlerinin da l mlar Tablo 2 de görülmektedir. Bildirim yapan merkezlerin bulundu u ülkeler aras nda, plevral efüzyon nedenleri aç s ndan önemli farkl l klar görülebilece i gibi, ayn ülkede (Güney Afrika) beyaz rktan olan ve olmayan bireyler aras ndaki farkl l klar dikkat çekmektedir. Beyaz rktaki nedenlerin da l m ABD den bildirilen nedenler s ralamas na benzemekte iken, beyaz olmayan rkta tüberküloz insidans n n yüksek olmas nedeniyle s ralamada de ifliklik oluflmaktad r. Tüberküloz plörezisinin (TP) ABD ve beyaz Güney Afrikal lara göre, geliflmemifl ülkelerdeki s kl belirgindir. Türkiye geneli için, plevral efüzyon s kl ve nedenleri ile ilgili sa l kl bilgi bulunmamaktad r. Nitekim bu sorun, resmi rakamlarda hemen belirgin olarak kendini gösterir. Sa l k Bakanl na ba l gö üs hastal klar hastanelerinden 1987-1994 y llar için bildirilen plörezi kodlu olgu say lar, ölüm say lar ve hastanede ortalama kal fl günü Tablo 3 te sunulmaktad r (14). Görülüyor ki sadece Sa l k Bakanl na ba l gö üs hastal klar hastanelerinden elde edilen verilerin Türkiye geneli için bir de erlendirme vermesi mümkün de ildir. Plevral efüzyonlar n, Türkiye için nedensel da l m n irdelemek amac yla, son y llara ait Türkiye de yay nlanm fl gö üs hastal klar disiplinini konu alan Tablo 3. Sa l k Bakanl na ba l gö üs hastal klar hastanelerinden 1987-1994 y llar için plörezi kod ile sunulan olgu, ölüm say lar ve hastanede ortalama kal fl süreleri Y llar Toplam Taburcu olan Ölen Ortalama kal fl gün say s 1987 1912 1902 10 41.4 1988 2127 2116 11 37.4 1989 2101 2079 22 40.4 1990 1978 1958 20 38.5 1991 1860 1842 18 34.6 1992 1645 1630 15 34.1 1993 1689 1678 11 32.1 1994 1892 1877 15 30
Plevral Efüzyon Epidemiyolojisi 19 Tablo 4. Türkiye de plevral efüzyon ile ilgili baz çal flmalar n sonuçlar Toplam olgu KKY PPE MPE TP Çelik (15) 53 %23 %19 %25 %23 Kanat (16) 135 %17 %12 %36 %14 Kaçar (17) 84 %10 %7 %32 %43 Çelik (18) 44 %23 %16 %43 %18 Kodak (19) 27 %22 %30 %33 %7 fienyi it (20) 264 %6 %18 %38 %34 Borazan (21) 81 %17 %11 %51 %14 fienyi it (22) 61 %26 %30 %25 %10 Altu (23) 69 %15 %5 %23 %8 Köktürk (24) 112 %13 %8 %27 %29 TOPLAM 930 %15 %22 %36 %17 KKY: Konjestif kalp yetmezli i MPE: Malign plevral efüzyon PPE: Parapnömonik efüzyon TP: Tüberküloz plörezisi dergiler gözden geçirilerek, çeflitli üniversitelerin e itim uygulama hastanelerinin gö üs hastal klar bölümlerinin ve e itim veren devlet hastanelerinin plevral patolojiler ile ilgili yay nlar toparlanarak de erlendirildi i zaman flunu görüyoruz: Uzun bir süre aral nda, yüz elliye yak n yay n oldu u, bunlar n ise ancak 10 unda plevral efüzyon etiyolojik neden da l m n n incelenebildi i tespit edildi. ncelenen ve bilgi derlenen 10 yay ndan edinilen sonuçlar Tablo 4 te görülmektedir (15-24). Tablo 4 teki veriler incelendi inde, sonuçlar n bölgesel olas de iflikliklerden daha fazla birbirinden farkl oldu u, genifl bir heterojenite gösterdi i gözlenir. Plevral efüzyonlar n en s k nedeni olarak, çal flmalar n ço unlu unda (7 çal flmada) malign hastal klar (%23-51) sorumlu gösterilmifltir. ki çal flmada ise, neden da l m itibar ile TP ilk s rada yer alm flt r. Ancak, TP nin s ralamas çal flmalarda önemli ölçüde yer de ifltirmektedir. Bu farkl l klar, çal flmaya al - nan hasta serilerinin olufltu u hastanelerin, de iflik sosyoekonomik düzeydeki hasta popülasyonlar na hizmet etmifl olmalar ndan ve yine çal flmalarda TP tan s na farkl kriterlerin uygulanm fl olmas ndan kaynaklanm fl olabilir. Tablo 4 te yer alan serilerdeki olgu say lar birlefltirilip nedenlerin oranlar al nd nda, plevral efüzyon s kl k nedeni olarak, MPE %36, PPE %22, TP %17 ve KKY %15 s ras yla yer almaktad r. Plevral efüzyon geliflmesine neden olan hastal klar n, bu komplikasyon ile ilgili veri özelliklerini, ayr bafll klar halinde bir çerçeve bütünlü ünde flöyle de- erlendirebiliriz: Konjestif Kalp Yetmezli i (KKY): Transüda niteli indeki plevral efüzyonlar n yaklafl k %90 ndan KKY sorumludur. KKY olan hastalarda tabloya efl-
20 Plevra Hastal klar lik eden plevral efüzyon varl yüksek orandad r; serilere göre k smen de iflmekle birlikte, bu oran %30-55 civar ndad r (25). Türkiye için yukar da sunulan 10 çal flman n sonucunda, tüm transüda nitelikli s v lar n %86 s nda neden KKY olarak görülmüfltür (15-24). Ancak, tüm plevral s v lardaki KKY sorumlulu u %6-26 aras nda kalmaktad r; genel olarak bu oran %15 tir. Bu oran, olmas gerekenden oldukça düflük bir rakamd r. Yay nlar n yap ld kliniklerin gö üs hastal klar klinikleri olmas, hasta derlenmesine kardiyoloji ve di er iç hastal klar kliniklerinin al nmam fl olmas, düflük oran n nedenleri olsa gerektir. Malign Plevral Efüzyon (MPE): Her organ n karsinomu plevraya metastaz yapabilir. Ancak, gerek komfluluk yolu, gerekse dolafl mdaki iliflki nedeniyle en s k akci er karsinomlar n n plevraya ulaflmas ve plevral efüzyon nedeni olmas beklenir. Nitekim, bütün genifl ve güvenilir serilerde en s k MPE nedeni akci er kanseri olarak belirlenmifltir. kinci s kl kla memenin karsinomlar gelir. Ancak meme kanserinin akci er kanserlerinden s k görüldü ü toplumlarda, meme kanserlerinin neden oldu u plevra s v lar n n oran, akci- er kanserinin neden oldu u plevral s v oran n geçebilir. Üçüncü s rada ise, tüm malign s v lar n %10 undan sorumlu olan lenfomalar yer al r. Lenfomalar flilotoraks n da en önemli nedenidir. MPE lerin %5 inden daha az ndan ise over ve gastrik kanserler sorumludur (26). Genel bir toparlama yaparsak, tüm MPE lerin %75 inden akci er ve meme kanseri ile lenfomalar n sorumlu oldu unu görürüz. MPE li hastalar n küçümsenmeyecek bir k sm nda ise bütün tan çabalar na ra men birincil malign yerleflim veya kaynak bulunamamaktad r. Klini e sadece plevral efüzyon ile baflvuran, s v n n malign nitelikli saptand, ancak primer malign kaynak saptanmayan hasta oran %7 olarak verilmektedir (26). Dokuz ayr çal flmadan oluflturulan 1783 olguluk bir seride saptanan MPE nedenleri Tablo 5 te sunulmufltur. Tablo 5. Dokuz ayr çal flmadan oluflturulan 1783 olguluk bir seride MPE nedenleri (26) Malign hastal k Yüzde (%) Akci er 36 Meme 25 Lenfoma 10 Over 5 Mide 2 Di erleri 15 Primeri bilinmeyen 7 Lübnan dan bildirilen bir çal flmada da MPE li hastalar n %88.7 sinde primer patolojinin yerleflim yeri akci er olarak verilmifltir (10). spanya kökenli bir seride ise, 642 kiflilik olguda, MPE lerinin %32.6 s nda akci er, %11.5 inde meme, %10.8 inde lenfoma, %7.5 inde over sorumlu olarak yer al rken, %14.3 ünde ise tümörün primer yerinin belirlenemedi i bildirilmektedir (13). Türkiye de, çeflitli gö üs hastal klar kliniklerinin, plevral efüzyon etiyolo-
Plevral Efüzyon Epidemiyolojisi 21 Tablo 6. Türkiye de malign plevral efüzyonlar n etiyolojileri ile ilgili çeflitli çal flmalar n verileri Kanat fienyi it Borazan Alpar Utkaner Toplam (16) (20) (21) (27) (28) Malignite n=49 n=99 n=41 n=32 n=37 n=258 Akci er %73 %13 %49 %72 %38 %43 Mezotelyoma %10 %75 %18 %12 %8 %37 Meme %2 %6 %4 - %27 %7 Lenfoma %2 - %2 - %0.8 Over %6 - %4 - %11 %3 Di er kanser - %6 %6 %16 %8 %7 Primeri bilinmeyen %6 - - - %8 %2 jisinin verildi i yay nlarda bildirilen verilere göre, bir çal flma (20) d fl nda, literatür bilgisine uyumlu flekilde akci er kanserleri birinci s rada yer al rken, genel anlamda s k görülmeyen ve bu nedenle s kl k s ralamas na giremeyen malign mezotelyomaya efllik eden plevral efüzyonlar ikinci s rada yer almaktad r. Türkiye de, çevresel asbest temas n n yo un oldu u bölgelerden olan Diyarbak r kaynakl bir seride, malign plevral efüzyon nedeni %75 oran nda mezotelyoma olarak bildirilmektedir (20). Malign mezotelyoma, dünyada nadir görülen, ancak Türkiye de çevresel asbest temas nedeniyle bölgesel olarak, beklenenden fazla görülebilen plevran n primer malign patolojisidir. Nitekim, çevresel asbest temas n n oldu u yörelerde, bu temas n oldu u kifliler için malign mezotelyoma insidans h z (AMIRs) erkekler için yüz binde 114.8, kad nlar için 159.8 olarak belirlenmifltir (29). Bu de erler, ifl yerinden asbest temasl olgular kapsayan serilerde saptanan de erlere yak n, hatta ço undan daha yüksektir (29). Türkiye de kanser kay tlar n n yetersizli i iyi bilinen bir gerçektir. Esasen, gerçek kanser olgular n n say s ndan, bir y lda oluflacak toplam malign plevral s - v insidans hesaplanabilirdi. Kay tl say lar n k s tl l bu hesaplaman n kesine yak n olmas n zorlaflt rmakla birlikte, malign plevral efüzyonlarla ilgili flöyle bir kestirim yapabiliriz: Genel ülke verileri son derece yetersiz oldu undan zmir Kanser Kay t ve Denetleme Merkezi nin belirledi i veriler kullan larak, ülke geneli için tahmini akci er, meme, lenfoma (Hodgkin ve Hodgkin d fl ), mide ve over kanserlerinin say s belirlendi (30). Akci er kanserli olgular n %7-15 inde, meme, over, mide kanserli olgular n %3 ünde, lenfomal olgular n da %15 inde plevral efüzyon var olaca kabul edildi (1-3). Buna göre, sonuç olarak, Türkiye de, bir y lda, en az 8000 yeni MPE li olgu beklenebilece ini belirtebiliriz. Prevalans de erinin yaklafl k olarak tahmin edilemeyece i, ama gerçekte bu say dan oldukça yüksek olaca aç kt r.
22 Plevra Hastal klar MPE li olgular n yafl trendleri incelendi inde, ço u seride yafl ortalamas 50 y ldan yüksek olarak verilmifltir. Valdes in çal flmas nda, MPE li olgular n %83 ünün 50 yafl n üzerinde oldu u bildirilmifltir (13). Türkiye den bildirilen serilerde de MPE li olgular n yafl ortalamalar 50 yafl n üzerindedir (21, 22, 27). Etiyolojik nedeni, bütün tan çal flmalar na ra men belirlenemeyen plevral efüzyonlu olgular n (tüm plevral efüzyonlar n yaklafl k %20 si) yar s nda, takip s ras nda, sorunun malign oldu u gerçe i de kliniklerce daima göz önünde bulundurulmal d r (8). Parapnömonik Plevral Efüzyon (PPE): Bakteriyel pnömoni, akci er apsesi ya da bronflektaziye efllik eden plevral s v lard r. Bu sorun sa lad morbidite ve mortalite oranlar nedeniyle, gerçekte, çok önemli bir komplikasyondur. Toplum kökenli pnömonili olgulardan oluflan bir seride, plevral efüzyon varl nda mortalitenin yaklafl k 7 kat artt gösterilmifltir (2). PPE lerin, ABD de eksüdatif plevral efüzyonlar n en önemli nedeni olabilece- i belirtilmektedir. Çünkü ABD de, bakteriyel pnömonilerin insidans n n 4 milyon oldu u ve hastaneye yatan bakteriyel pnömonili hastalar n yaklafl k %40 nda plevral efüzyon geliflebilece i tahmin edilmektedir (2). Viral pnömonilerin ve M. pneumoniae pnömonilerinin de %20 sinde PPE geliflece i bildirilmektedir (7). Sa l k Bakanl n n 1997 y l verilerine göre viral pnömoni tan s yla hastanelere bir y lda 4778, di er pnömoniler kodlamas yla da 91 072 kifli yatm flt r (31). Di er pnömoniler kodlamas ndaki pnömonilerin %75 ini bakteriyel kabul eder (31) ve yukar daki oranlar esas alarak, Türkiye için bir y lda beklenecek PPE say s n kestirmek istersek, bu say n n y ll k yaklafl k 35 000 olgu say s alt nda olmamas gerekir. Tüberküloza Ba l Plevral Efüzyonlar (TP): Tüberkülozun yayg n oldu u ülkelerde, eksüdatif plevral efüzyonlar n en önemli nedenleri aras nda tüberküloz ön planda yer alabilmekte, hatta baz ülkelerde ilk s raya oturabilmektedir. Ruanda dan 127 hastal k bir seride plevral efüzyon nedeni, olgular n %86 s nda tüberküloz olarak bildirilmifltir (1). Malezya da, plevral efüzyonlar n etiyolojileriyle ilgili bir çal flmada ise tüberkülozun oran %49 olarak bulunmufltur (32). Tüberkülozun yayg n olmad ülkelerde (ABD, Kanada ve baz Avrupa ülkeleri), tüberküloza ba l plevral efüzyonlar n oran da düflüktür. Örne in ABD de bir y lda TP tan l olgu say s 1000 olarak belirtilmektedir (2). Genel olarak her 30 tüberküloz olgusunun 1 inde TP geliflece i tahmin edilmektedir (2). Sa l k Bakanl n n verilerine göre ülkemizde bir y l içindeki tüberküloz say -
Plevral Efüzyon Epidemiyolojisi 23 s 20 583 dür. Buna göre tüberküloza ba l olarak beklenen plevral efüzyonlu olgu say s 700 civar nda olmal d r. Ancak Türkiye de tüberküloz insidans n n çok daha yüksek oldu u tart flmaya gerek olmadan bilinen bir gerçektir. Tüberküloza ba l plevral efüzyonlar n görülme s kl kadar, yafl ortalamas da toplumdaki tüberkülozun seyriyle iliflki gösterir. Bir toplumda tüberküloz basiliyle temas erken yaflta bafll yorsa TP erken yafltaki bireylerde, aksine bir toplumda tüberküloz insidans düflük ise, orada TP, orta yafl ve yafll larda görülmektedir. Güney Afrika da TP li olgular n yafl ortalamas 31±9 yafl oldu- u bildirilmekte iken, tüberkülozun nadir oldu u bir bölgeden ABD den (Alabama) rapor edilen bir TP li seride ise ortanca (median) yafl 47 olarak saptanm flt r (1,8). Türkiye den Gülmez ve arkadafllar n n TP olgu serilerinde, yafl ortalamas 29.3 y l, Çobanl ve arkadafllar n n serisinde 30.4, olarak bildirilmifltir (33,34). fienyi it ve arkadafllar n n serisinde bu de er 30.7, Alpar n çal flmas nda 33, Utkaner in kad n olgulardan oluflan serisinde 35.3, yak n tarihli bir olgu serisinde ise ortalama yafl 42 y l olarak bildirilmifltir (20,27,35,36). Yak n tarihli iki seride yafl ortalamas n n biraz ileri gitti i aç kt r. TP li olgular n yafl ortalamalar n n artmas nda, postprimer infeksiyonun etiyopatogenezde daha s k görülmesi, yafll eriflkinlerde primer infeksiyon görülme oran n n artmas neden olarak öne sürülebilir. HIV infeksiyonunun tüberküloz insidans n art rmas da, hiç de ilse bu sorunun s k oldu u ülkelerde dikkate al nmas gereken bir neden olarak sunulabilir. Nitekim bir ülkede HIV epidemisinin boyutu plevral efüzyon insidans n art ran bir baflka faktördür. HIV pozitif bireylerin %2 sinde plevral efüzyon geliflece i tahmin edilmektedir. Hastaneye yat r lan HIV pozitif olgular n ise %7-27 sinde plevral efüzyon geliflmektedir. HIV hastalar nda plevral efüzyon geliflmesinin belli bafll üç temel nedeni ise PPE, TP ve Kaposi sarkomu olarak bildirilmektedir (37). Türkiye de, görüldü ü gibi, resmi kay tlardan bir sonuç ç karmak mümkün olmad için, pek çok önemli sorunun boyutunu belirlemek ve bununla ilgili çözüm plan ve programlar n gerçekçi bir düzlemde gelifltirebilmek, bu aflamada mümkün görünmemektedir. Halbuki her sorunun varl n n fliddeti ve çözümüne yönelik çabalar n do ru yap labilmesi, o problemin boyutunu bilmekle bafllar. Dolay s yla, konuyla ilgili epidemiyolojik çal flmalara son derece ciddi ihtiyaç oldu u aç kça görülmektedir. Bu çaba Türkiye için bir an önce hayata geçirilmelidir. Kaynaklar 1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD. Fraser and Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia; WB Saunders Company, 1999: 2739-68. 2. Light RW, Broaddus VC. Pleural effusion. In: Murray JF, Nadel JA (Eds). Textbook of Res-
24 Plevra Hastal klar piratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 2013-41. 3. Dev D, Basran GS. Pleural effusion: a clinical rewiew. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 49: 25-35. 4. Loddenkemper R. Pleural diseases. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR (Eds). Comprehensive Respiratory Medicine. Barcelona: Mosby, 1988: 661. 5. CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Mortality, Age-adjusted death rates for 358 selected causes by race and sex: United States, 1999. 6. Kinasewit Z. Pleural fluid dynamics and effusions. In: Fishman AP (Ed). Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998:1404-9. 7. Broaddus VC, Light RW. General principles and diagnostic approach. In: Murray JF, Nadel JA (Eds). Textbook of Respiratory Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 2001-2. 8. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 9. Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJF. Epidemiology of pleural effusions. SAMJ 1996; 86: 186. 10. Kalaajieh WK. Etiology of pleural effusions in adults in North Lebanon. Can Respir J 2001; 8:93-97. 11. Prabhudesai PP, Mahashur AA, Mehta N, Ajay R. Exudative pleural effusions in patients over forty years of age-an analysis of seventy-six patients.j Postgrad Med 1993;39:190-3. 12. Liam CK, Lim KH, Wong CM. Causes of pleural exudates in region with a high incidence of tuberculosis. Respirology 2000; 5: 33-8. 13. Valdes L, Alvarez D, Valle JM, et al. The etiology of pleural effusions in an area with high incidence of tuberculosis. Chest 1996; 109: 158-62. 14. Türkiye Sa l k statistik Y ll (1987-1994), 1997. 15. Çelik P, Muz H, Özkarakafl O ve ark. Plevra s v lar n n ay r c tan s nda serum-effüzyon albumin gradienti. Solunum Hastal klar 1995; 6(3): 383-90. 16. Kanat F, Çelenk MK, Kaya A, Gönüllü U. Benign ve Malign plevral efüzyonlar n ay r m nda tümör belirteçleri olarak CEA, b-hcg, CA 19-9 ve CA 15-3 ün de eri. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47(1): 13-21. 17. Kaçar N, Tuksavul F, Akto u S ve ark. Plevra s v lar n n de erlendirilmesinde Light kriterleri ile di er biyokimyasal parametrelerin karfl laflt r lmas. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46(3): 212-6. 18. Çelik P, Yorganc o lu A, Yi ito lu R ve ark. Malign plevral efüzyonlarda tümör belirleyicileri olarak CA 15-3, CA 19-9, CA 125, CEA ve AFP düzeyinin tan de eri. Solunum Hastal klar 1998; 9(1): 43-53. 19. Kodak A, Ö üfl AC, Özdemir T. Plevral s v larda transuda-eksuda ay r m nda kolesterol de- erleri ile serum-plevral s v albumin gradientinin Light kriterleri ile karfl laflt r lmas. Solunum 1999; 1: 100-4. 20. fienyi it A, Ifl k B, Coflkunsel N ve ark. 305 plevral effüzyonlu vakan n incelenmesi. Solunum Hastal klar 1996; 7(3): 395-404. 21. Borazan A, Bilgiçli N. Malignite kaynakl plevra s v lar nda CEA, CA 15-3, CA 19-9, CA 125, CA 72-4 ve AFP düzeyinin tan sal de eri. Solunum Hastal klar 2001; 12: 96-101. 22. fienyi it A, Leblebici H, Babayi it C ve ark. Transuda-eksuda ayr m nda plevral s v kolesterol düzeyinin tan sal de eri. Solunum Hastal klar 1999; 10: 356-61. 23. Altu N, Alpar S, Y lmaz K ve ark. Transuda-Eksuda ay r m nda plevral s v kolinesteraz düzeyinin tan sal de eri. Solunum Hastal klar 2001; 12: 22-5. 24. Köktürk O, Sezer A.Ö, Ekim N, Türktafl H. Plevral efüzyonlu 112 olgunun de erlendirilmesi. Gazi T p Dergisi 1990; 2: 90-5.
Plevral Efüzyon Epidemiyolojisi 25 25. Johnson JL. Pleural effusions in cardiovasculer disease. Pearls for correlating the evidence with the cause. Postgraduate Medicine 2000; 107: 95-101. 26. Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Fishman AP (Ed). Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998:1430-2. 27. Alpar S, Ery lmaz T, Mutlu AG ve ark. Plevral s v da fibrinojenin tan de eri. Solunum Hastal klar 1999; 10: 163-6. 28. Utkaner G, Yaln z E, Y lmaz U, Gürsoy M. 150 kad n olguda plevral efüzyon nedenleri. Tüberküloz ve Toraks 1996; 44(3): 123-7. 29. Metintafl S, Metintafl M, Uçgun. Factors effecting malignant pleural mesothelioma incidence in rural part of Eskiflehir, Turkey. Eur Respir J 2001; 18 (suppl 33): 534s. 30. zmir Kanser Kay t ve Denetleme Merkezi Verileri, 2001. 31. Çöplü L (Ed). Toplum Kökenli Pnömoniler. Modern T p Seminerleri No:15. 32. Ngoh HL. Pleural effusion in 100 Malaysian patients. Med J Malaysia 1991;46: 301-8. 33. Gülmez, Demir R, Ünlüh zarc K. Son alt y lda takip ve tedavi etti imiz plöreziler. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42(4): 276-9. 34. Çobanl B, Akkoca Ö, Çelik G. Tüberküloz plörezi. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42(3): 164-8. 35. Utkaner G, Yaln z E, Y lmaz U, Gürsoy M. 150 kad n olguda plevral efüzyon nedenleri. Tüberküloz ve Toraks 1996; 44(3): 123-8. 36. Alatafl F, Ak G, Metintafl M, et al. Features of patients with tuberculous pleurisy. Eur Respir J 2001; 18 (suppl 33): 310s. 37. Light RW, Hamm H. Pleural disease and acquired immune deficiency syndrome. Eur Respir J 1997; 10:2638-43.