HASEKİ TIP BÜLTENİ CİLT: 33, SAYI: 4, EKİM - KASIM-ARALIK 1995 ALLERJİK RİNİT ETYOLOJİSİNDE EV TOZU AKARI (HOUSE DUST MİTE AND ALLERGİC RHİNİTİS) Ahmet Hamdi Kepekçi* Muharrem Usta* İsmail Yaşar* Cüneyt Ayanoğlu* Burhan Dadaş* Turgay Han* ÖZET Haseki Hastanesi KBB polikliniğine Ağustos/1994 - Ağustos /1995 tarihleri arasında alleıjik rinit şikayetleri ile baş vuran hastalara prick testi yapıldı ve prick testi pozitif olan 84 hastanın prick testi sonuçlan allcı jenkrin ve özellikle ev tozu akarının görülme sıklığı açısından değerlendirilerek dünyada yapılan diğer çalışmaların sonuçlan ile karşılaştırıldı. Ev tozu akan ile meydana gelen allerjık rinitin önlenmesinde alternatif yollar tartışıldı. Anahtar kelimeler: Allerjik rinit, ev tozu akarı SUMMARY In Otolaryngology Clinic of Haseki State Hospiıal betwwen August! 1994 andaugust/1995, patients with allergic rhinitis symptomatology had been maae their prick tests and, 84 patients who had positive prick test had been classified according to auergens. Different rates of cllergens and house dust mite allergen and aliernative methods in the prevention of allergic rhinitis caused by house dust mite had been discussed. Keyvords: Allergic rhinitis, house dust mite Allerjik rinit burun mukozasının lokal allerjik reaksiyonu olup burun akıntısı, hapşırık, burun kaşıntısı ve nasal mukozanın konjesyonu ile karakterize olan allerjik bir hastalıktır. Rinitin diğer şekillerinden farklı olarak allerjik rinitte ailevi olma eğilimi vardır. Diğer allerjik hastalıklarla beraber bulunabilir. En önemli ayırıcı özellik olarak total ve allerjene spesifik Ig E seviyesi artmıştır. Allerjik rinit genelde orta şiddette bir hastalık olmasına rağmen hastayı oldukça rahatsız edicidir. Günlük aktiviteleri ileri derecede kısıtlayabilir. Ayrıca sinüsit, seröz otit, ve nasal polipozis gelişmesine uygun ortam hazırlar. Allerjik rinitii hastalarda astma bronşiyale gelişme riski normal insanlara göre dört kat fazladır. Etyolojide çeşitli faktörler rol oynamaktadır. Bunlar allerjenler, genetik faktörler, sensitizasyon müddeti, ve nonspesifik faktörlerdir. Çalışmalar spesifik allerjen sensitivitesi ile rinit gelişimi arasında pozitif ilişki olduğunu ortaya koymuştur (i.2>. Dr. Haseki Hastanesi Kulak burun Boğaz Kliniği.
308 Allerjenler etyolojide önemli yer tutmakta olup bunlar: Polenler, mantar sporları, ev tozlan, hayvan tüyü ve kıları, besinler, virüsler, bakteriler ve sporlardır. Etyolojide ev tozları önemli bir yer tutmaktadır. Ev tozları içinde kendine yaşama ve gıda ortamı bulan ev tozu akarlarının dışkılarında bulunan bazı maddeler allerjen olarak allerjik rinit gelişiminde rol oynamaktadır. Günlük yaşamın önemli bir kısmının geçirildiği ev ortamında ev tozu akarlarına diğer allerjenlerden daha fazla maruz kalınmaktadır. Ev tozu akarları arachnid olup sinek türünden değildirler. İngiltere'de sık rastlanan türleri Dermatophagoides pteronyssinüs ve Euroglyphus mayneidir. D. farinae ise Kıta Avrupa'sında ve Kuzey Amerika'da sık rastlanan bir türdür. Akarlar hemen hemen her evde bulunurlar ve halı, mobilya, yatak, yorgan ve yastık benzeri ev eşyalarının üzerinde biriken tozların içinde yaşarlar. Toz ortamı akarlar için sadece bir yaşam ortamı sağlamakla kalmayıp aynı zamanda içerdiği bakteri ve mantarlarca kolonize edilmiş insan derisi döküntüleri ile bir besin ortamı oluşturur. İçinde akar ve akar allerjeni taşıyan ev tozları esas olarak halılarda, yatak, yorgan ve yastıklarda, mobilyalar üzerinde birikerek bir allerjen havuzu oluşturulur. Ev tozu akarı allerjeni akar dışkısında bulunan bazı enzimlerden oluşur ve bunlar sindirim ile ilgili enzimlerdir (3). MATERYAL VE METOD Ağustos /1994 ile Ağustos /1995 tarihleri arasında Haseki Kulak Burun Boğaz kliniğine başvuran Al lerjik rinit düşündüren şikayetleri olan hastalara prick testi yapıldı ve ayrıntılı hikayeleri alındı. 84 hastanın prick testleri değişik derecelerde pozitif bulundu. Bu hastaların anamnez ve fizik muayeneleri de değerlendirilerek allerjik rinit teşhisi konuldu. Prick testi pozitif ve yaşları 10 ile 68 arasındaki 84 hastanın prick testi sonuçlan allerjen cinslerine göre mantar ve polen, mantar polen ve akarlar (D. pte ronyssinüs ve D. farinae) sadece D. pteronyssinüs, sadece D. farinae, D- pteronyssinüs ve D, farinae şeklinde sınıflandırıldı. Herbir sınıftaki hasta sayısı, sadece akara karşı hassasiyet olan hasta sayısı, diğer allerjenlerle beraber aynı zamanda akara da hassasiyeti olan hasta sayısı ve bunların tüm hastalara oranları bulundu. Kepekçi A.H., Usla M., Yaşar İ., Aranoğltt C., Dadaş B., Han T. BULGULAR Çalışmamızda 84 hastanın prick testi sonuçlarında hastalarda mantar, polen veya ev tozu akarlarının birine veya ikisine birden hassasiyet tesbit edildi. Prick testinde 84 hastanın 22 (% 26) mantar ve polene karşı, 2 sinde (% 2.5) D. pteronyssinüse karşı, 5 inde (% 6) D. farinae karşı, 22 sinde (% 26) D. pteronyssinüse ve D. farinae karşı, 33 ünde (% 39) mantar, polen ve akarlara karşı alerjik reaksiyon tesbit ettik. 29 hastada (% 34.5) tek başına akara karşı değişik derecelerde hassasiyet mevcuttu. Tek başına veya diğer allerjenlerle beraber akara karşı allerji 62 (% 72) hastada mevcuttu. (Tablo : 1). Tablo : 1 Hasla sayısının allerjenlere göre dağılımı (M: manlar, P:polen, A ] D ermalophagoides pteronyssinüs, A 2: Dermatophagoides farinae) Allerjen Hasta Sayısı % M-P 22 26 M-P-A1-A2 33 39 A1 2 2.5 A2 5 6 A1-A2 22 26 Akar 29 34.5 Akar ve diğer all 62 72 Toplam hasta 84 100 TARTIŞMA Biz yaptığımız çalışmada allerjik rinit hikayesi olan hastalar arasında prick testi pozitif olanların test sonuçlarını allerjen cinslerinin oranları açısından değerlendirdik ve dünyadaki diğer bazı çalışmalarla karşılaştırdık. Ev tozu akarının allerji etyolojisindekî ve epidemiolojisindeki yeri konusunda yapılan bazı çalışmalar mevcuttur: Charpin ve arkadaşları tarafından Marseilles'de (deniz seviyesi) gönüllü bir grupta yapılan bir çalışmada ev tozu akarına karşı % 44.5 oranında pozitif cilt testi bulunurken deniz seviyesinden 1350 metre yüksekteki Briançon da yapılan çalışmada bu oran % 10 olarak bulunmuştur. Her bir kasabada geniş bir populasyonda perennial allerjik rinit oranı sırası ile % 12.2 ve % 4.3 olarak bulunmuştur (4). Bu sonuçlar mite allerjeni ile perennial rinit arasında bir ilişki varlığını ortaya koymaktadır.
Allerjik Rinit Etyolojisinde Ev Tozu Akan 309 Yapılan başka bir çalışmada, perennial allerjik rinitli hastalarda ev tozu veya ev tozu akarına karşı pozitif prick testi sonuçları % 20-40 olarak bulunmuştur (5,6,7). Buna mukabil asemptomatik populasyonda cilt testi pozitifliği % 10 un altında bulunmuştur (8,9). Ülkemizdeki astma hastalarını atopi ve allerjen spektrumları açısından inceleyen bir çalışmada astımlı hastalarda % 34.3 oranında perennial allerjik rinit ve % 1.3 oranında mevsimsel allerjik rinit bulunmuştur. Bu çalışmada hasta ve kontrol guruplarını en fazla etkileyen allerjen gurubu ev tozu akarı olarak tesbit edilmiştir (10). Hassas kişilerde ev tozu akarı ekstresi ile yapılan insuflasyon testleri rinit semptomları ortaya çıkarmakta olup, bu durumun tedavisinde akar ekstreleri ile yapılan immünoterapinin faydasını ortaya koyan birkaç çalışma mevcuttur (11,12,13,14). Bizim çalışmamızda ev tozu akarına karşı hassasiyeti olan hastalar % 72 gibi yüksek bir orandadır. Sadece akara karşı hassasiyet % 34.5 oranında olup bu sonuç literatürdeki sonuçlara yakındır. (Şekil: 1). Ş e k il: 1 Allerjenlerin görülme oram. Bu sonuçlara göre allerjik rinit etyolojisinde ev tozu akarının önemli bir yeri olduğu görülmektedir. Yaptığımız çalışma ile diğer çalışmalardan çıkan sonuçlara göre ev tozu akarının allerjik rinit etyolojisinde % 50 lere yaklaşan oranlarda yeri olduğu görülmektedir. Allerjik rinit tedavisinde iki yaklaşım mevcut olup bunlardan medikal tedavi semptomatik tedavi şekli olup, esas kalıcı tedavi immünoterapidir. Fakat immünoterapide de % 100 sonuçlar elde etmek mümkün olmamaktadır. Ev tozu akarı ile ortaya çıkan allerjik rinitte koruyucu hekimlik açısından yaklaşımla akarların ortamdan eradikasyonu veya azaltılması yolu ile hastalığın azaltılması için çeşitli yolla yöntemler mevcuttur. Bu yöntemler akarlar için ortam oluşturan ev tozlarının azaltılması, akarların öldürülmesi, akar allerjenlerine maruz kalınmanın çeşitli yollarla en düşük seviyeye indirilmesi şeklinde olup akar kontrolü olarak adlandırılabilirler. AKAR KONTROLÜ : Akarisidler: Akarların kontrolü başarılı olaraka akarları öldürmekle mümkün olmaktadır. Akar kontrolü evlerde insanların zamanlarının önemli bir kısmını geçirdikleri ve allerjene en çok mazur kaldıkları bölgelerde yapılmalıdır. Bu yerler yatak odaları ve oturma odalarıdır. Akarların öldürülmesi akarisid denilen maddelerle yapılır. Akarisidler, tabii bir madde olan kafeinden (15), insanlara toksik olan organofosfatlara (16) kadar olan bir yelpazeyi içine almaktadır. Fakat bu maddelerle laboratuarda elde edilen başarı, evlerde aynı ölçüde elde edilememektedir. Evlerde akarisidlerin kullanımı ile ilgili yayınlara göre akarisidlerle allerjen konsantrasyonunda belli ölçüde azalma mümkün olmaktadır. Fakat aynı ilaçlama protokolü uygulansa dahi evler arasında bariz farklı sonuçlar alınabilmekte, bazen seyrek de olsa hiç sonuç elde edilememektedir. Bu gözlemler bizi akarisid etkinliğinde ilacı uygulamanın ve evde kullanılan mobilya, döşeme ve halıların miktar ve tipinin, halı tüylerinin uzunluğu gibi faktörlerin önemli olduğu sonucuna götürmektedir (17). Değişik evlerde halıların tuttuğu toz miktarı değişebilmekte ve bu da ilaç dağılımını etkilemektedir. Evlerde akarisid kullanımı akar allerjenleri ile mücadelede tek başına yeterli değildir. Akarisid kullanımını takiben ölen akarların ve allerjenleri içeren dışkı materyallerinin ortamdan uzaklaştırılması için etkili bir vakum temizleme gereklidir ve bu temizleme normalde olduğundan daha sıkı bir şekilde yapılmalıdır. Havalandırma: Akar kontrolünde evlerin havalandırılarak nemliliğin azaltılması yolu kontrollü bir çalışmada denenmiştir (18). Yine Danimarka'da yapılan bir çalışmada havalandırma yolu ile nemliliğini 6 g/kg ın altına düşürülmesinin ev tozu akarının eradikasyonu için yeterli olacağı gösterilmiştir (19). Fakat mekanik havalandırma sistemleri pahalı olup, ayrıca nemliliğin yüksek olduğu bölgelerde ne kadar etkin olacağı tar
310 Kepekçi A.H., Usta M., Yaşar İ., Ayanoğlu C., Dadaş B., Han T. tışmalıdır. Mekanik havalandırma konusu yeni inşa edilecek evlerin proje aşamasında gözönüne alınarak akar kontrolü açısından daha uygun evler inşa edilebilir. Isıtma: Döşemelerdeki nemliliğin azaltılması amacı ile elektrikli halılar etkili olmaktaysa da bunun etkinliği klinik çalışmalar ile gösterilmemiştir (20,21). Dondurma: Saha çalışmalarında yoğun vakum temizleme ile birlikte dondurucu ajan olan sıvı nitrojen kullanımının akar eradikasyonunda etkili olduğu gösterilmiştir (22). Uygulanan sıvı nitrojenin buharlaşması aynı zamanda tozları gevşetmekte ve gevşemiş tozların vakumla ortamdan uzaklaştırılması daha etkili olmaktadır. Bu uygulama bu işte tecrübe kazanmış kişilerce yapılmalıdır. Yabancı ülkelerde bu iş ticari olarak yapılmaktadır. Yetişkin astımlılarla yapılan bir çalışmada sıvı nitrojen ve vakum temizleme kullanılarak yatak, yorgan, yastık ve halılarda mite yoğunluğunda belirgin azalma sağlanmıştır (23). Vakum temizleme: Vakum temizleme canlı akarların ortamdan uzaklaştırılmasında etkili değildir çünkü canlı akarlar halı tüylerine tutunma kabiliyetine sahiptirler. Vakum temizleme sadece ölü akarları ve oluşmuş allerjenleri ortamdan uzaklaştıracağı için canlı akarlar alerjenleri tekrar oluşturacaklardır. Bu nedenle vakum temizleme kullanımı, tek başına sadece kısmi bir çözüm olmakta, ancak diğer mücadele yollan ile beraber kullanıldığında etkili bir metod olmaktadır. Yıkama: Yıkama ile allerjenler yumuşak döşeme ve yatak örtülerinden uzaklaştırılabilir ama akarlar ancak 58 derece üzerinde yıkama ile öldürülebilirler. Bariyer metodları: Bariyer metodları değişik maddelerden imal edilmiş yatak ve yastık kılıflarını içermektedir. Bun- lar başlangıçta plastik olup son zamanlarda hava su buharını geçiren bunun yanında akarları ve bunların allerjenlerini geçirmeyen mikrodelikli kılıflar geliştirilmiştir. Hava filtrasyon cihazları: Elektrostatik ve mekanik hava filtrasyonunun akarla mücadelede etkinlikleri çeşitli çalışmalarda test edilmiştir. Mekanik HEPA (high-efficiency particulate air) filtreleri ile yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada hastalarda astma ve/veya rinit semptomlarında 4 haftalık bir periodda düzelme gözlenmiştir (24). Hava temizleme cihazları konusunda danışılan bir komite elektrostatik olanlardan daha etkili olmasına rağmen mekanik HEPA filtrelerinin diğer çevre kontrol metodları olmadan tek başına effektif bir metod olmayacağına karar vermiştir. SONUÇ Allerjik rinit etyolojisinde ev tozu akarı son yıllara kadar üzerinde çok fazla yoğunlaşılmayan bir konu olmuştur. Fakat akarlar ve bunların allerjenleri bize yatağımız yastığımız kadar yakın bir allerjen olarak diğer bütün allerjenlerden daha fazla hayatımızın içindedirler. Son yıllarda tıp literatüründe allerji sahasında akar konusunda yayınlar bol miktarda mevcut olup, ev tozu akarı ile mücadele de çok değişik metodları ile ticari bir uğraş haline gelmiştir. Ülkemizde de allerjik rinit etyolojisinde ev tozu akarının hatırı sayılır bir oranda yeri olup tedavi aşamasında sadece medikal tedavi ve immünoterapi üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Akarlarla olan allerjik rinit tedavisinde bu yaklaşımların yanı sıra etkenin ortadan kaldırılması veya etkene maruz kalınmanın azaltılması gibi koruyucu hekimlik yönündeki çalışmalara ağırlık verilmesi yerinde olacaktır.
Allerjik Rinit Etyolojisinde Ev Tozu Akarı 311 KAYNAKLAR 1. Burrows B, Martinez FD, Halonen M, Barbee RA, Cline MG. Association of asthma with serum Ig E Ievelsand skin test reactivity to allergens. New E ngl J M ed 1989: 320:271-7. 2. Hagh GW, Settipane GA. Bronchial asthma, allergic rhinitis and allergy skin tests among college students. J Allergy 1969: 4 4 :323-32. 3. Stewart GA, Bird CH, Krska KD, Colloff MJ, Thompson PJ. A comperative study of allergenic and potentially allergenic enzymes from Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae and Euroglyphus maynei. Exp Appl Acarol 1992 (in press) 4. Charpin D, Kleisbauer JP, Lanteaume A, Razzouk H, Vervloet D, Toumi M, faraj F, Charpin J. Asthma and allergy to house dust mites in populations living at high altitude. Chest 1988: 93: 758-61.. 5. Viner AS; Jackman N. Retrospective study of 1271 patients diagnosed as perennial rhinitics. Clin Allergy 1976:6: 251 9. 6. Pantorello E, Ortolani C, Luraghi MT, Pravettoni V, Sillano V, Froli M, Anabile G, Zanussi C. Evaluation of allergic aetiology in perennial rinitics. An/ı Allergy 1985: 55: 854-6. 7. Trang RB, Tsai L-C, Hwang B, Wu K-G, Hung M-W. The prevalance of allergic disease and Ig E antibodies to house dust mite in scholl children in Taiwan. Clin Exp Allergy 1990: 20: 33.8. 8. Barbee RA, Lebowits MD, Thompson HC, Burrows B. Immediate skin-test reactivity in a general population sample. A n n IN tm ed 1976:54; 129-37. 9. Ortolani C, Miadonna A, Adami R, Restuccia M, Zanussi C. Correlation of the spesific Ig E in serum and nasal secretions with clinical symptoms in atopics. Clin Allergy 1981:11: 249 56.. 10. Kalyoncu A.F., Çöplü L., Emri A.S. et al: The allergic spectra and atopic status of patients vvith bronchial astma in Tur- key. VX. INternational Congress of Allergology and Clinical Im- munology. Stockholm, İsveç, 26 Haziran-1 Temmuz ACI News (Suppl 2): 474, 1994. 11. Gabriel M, Ng H-K, Allan WHL, Hill LH, Nunn AJ. A study of prolonged hyposensitisation with D. pteronyssinus extract in allergic rhinitis. Clin Allergy 1977: 7: 335-6. 12. Blainey AD, Philips MJ, Ollier S, Davies RJ. Hyposensitisation with a tyrosine absorbed extract of D. pteronyssinus. A l- lergy 1984: 3 9 :521-8. 13. Ewan PV, Alexander MM, Snape C, Ind PW, Agrell B, Dreborg S. Effective hyposensitisation in allergic rhinitis using a potent partially purified extract of house dust mite. Clin Allergy 1988:18:501-8. 14. Corrado OJ, Pastorello N-IM, Ollier S, et al. A double blind study of hyposensitisation with alginate conjugated extract of D. pteronyssinus (Conjuvac) in patients with perennial rhinitis. Allergy 1989:44: 108-15. 15. Russell DW, Fernandez-Caldas E, Swanson MC, Seleznick MC, Trudeau WL, lockey RF. Caffeine, a naturally occuring acaricide. J allergy Clin İm m unol 1991: 57; 107-10. 16. Mitchell EB, V/ilkins S, Deighton J, Platts-Mills TAE. Reduction ohouse dust mite allergen levels in the home: Use of acaricide primiphos methyl. Clin Allergy 1985; 15: 235-40. 17. Platts-Mills TAE, Thomas W, Aalberse RC, Vervloet D, Chapman MD. Dust mite allergens and asthma: report of a second international vvorkshop. J Allergy Clin im m unol 1992: 89: 1046-60. 18. Korsgaard J. Preventive meausres in the asthma. A controlled trial. Allergy 1983: 38: 93-102. 19. Korsgaard J, iversen M. Epidemiology of house dust mite allergy. Allergy 1991: 46, suppl 11: 33-8. 20. Mosbech H, Korsgaard J, Lind P. Control of house dust mites by electrical heating blankets. J Allergy Clin im m unol 1988: 81: 706-10. 21. Boer R de. The control of house dust mite allergens in rugs.yallergy CUn im m unol 1990: 86: S08-4. 22. Collor MJ, Use of liquid nitrogen in the control of house dust mite populations. Clin Allergy 1986: 16: 411-7. 23. Dorvvard AJ, Colloff MJ, MacKay Ns, McSharry C, Thompson NC. 1988. Effect of house dust mite avoidance mcasures in adult atopic asthma. Thorax 1988: 43: 98 J 02. 24. Reisman RE, Maurieelo PM, Da\vis GB, Georgitis JM, De Masi JM. Adouble-blind study of the effectiveness of a high - efficiency particulate air (HEPA) filtcr in the trealhment of patients with perennial allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin immunol 1990: 85: 1050-7.