Adem Parlak, Şeref Demirbaş, Oğuzhan Babacan Giriş Allerjik rinit (AR), nazal mukozanın konjesyon, kaşınma ve seröz burun akıntısı ile seyreden inflamasyonudur. Genelde konjunktival irritasyon, boğazda kaşıntı, hapşırık ile beraberdir. Çocukların okul performansını, hayat kalitesini etkileyen kronik bir hastalıktır. Burnun koku alma dışında havayı nemlendirme, ısıtma ve süzme gibi fonksiyonları vardır. AR hayatı tehdit etmemesine karşın yaşam kalitesini bozan otit, sinüzit ve astıma zemin hazırlayan allerjik bir rahatsızlıktır. Gelişmiş ülkelerde toplumun % 20 den fazlasını etkilemektedir. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) raporlarında çocuk ve adölesanlardaki AR prevelansının coğrafi bölgeler arasında farklılık gösterdiği, 6-7 yaş grubunun % 15 i etkilenirken, 13-14 yaş grubunun 1/3 ünün etkilendiğini bildirilmiştir. Bizim ülkemizde ise 13-14 yaş gru bunda ISAAC anketi uygulanarak yapılan bir çalışmada hayat boyu rinit ve doktor tanılı allerjik rinit yaygınlığı sırasıyla % 34.2 ve % 4.3 olarak bulunmuştur. AR sınıflaması AR semptomların görülme zamanı veya sıklığına göre sınıflandırılabilmektedir: 1.Semptomların görülme zamanına göre sınıflama a. Mevsimsel AR: Semptomlar polen mevsiminde ortaya çıkmaktadır. Ot ve ağaç polenleri ile mantarlar gibi dış ortam allerjenleri neden olmaktadır. b. Perennial AR: Yıl boyu semptomları devam eden AR dir. Ev tozu akarları, hamam böcekleri, mantarlar, evcil hayvan epitel ve dokuları gibi iç ortam allerjenleri etkendir. c. Mesleksel AR: Mevsimsel ve perennial olarak etkene göre alerjik rinit sınıflandırılmakla birlikte bazı bölgelerde polen ve mantarların yıl boyu görülmesi bir kısım hastada hem mevsimsel hem de yıl boyu allerjene duyarlı olması, asemptomatik dönemde bile burun mukozasında inflamasyon saptanması nedeni ile sınıflama yetersiz kal- 631
mıştır. 2.Semptomların sıklığına göre sınıflama a. İntermittan: Semptomların haftada 4 günden az veya 4 haftadan az sürmesi. b. Persistan: Semptomların haftada 4 günden fazla ve 4 haftadan uzun sürmesi Klinik Bulgular AR nin klasik bulguları; hapşırık, burun tıkanıklığı, seröz burun akıntısı, kulak, damak ve burunda kaşıntıdır. Bulgular hastalığın evresine göre farklılık göstermektedir. Zamanla burunda tıkanıklık daha belirgin hale gelmekte, hapşırık daha geri planda kalmaktadır. Nazal konjesyon geceleri daha sık görülmektedir. Gözlerde kızarıklık, kaşıntı ve sulanma da eşlik edebilir. AR li çocuklar kaşıntıyı önlemek için sürekli burnunu silerler. Karakteristik allerjik selam belirtisi ve buna bağlı burun kemik-kıkırdak birleşim yerinde yatay bir çizgi görülebilir. Bu çizginin varlığı AR nin iki yıldan daha uzun süredir devam ettiğinin göstergesidir. Perenniyal AR li çocuklarda kronik burun tıkanması ve venöz staza bağlı olarak göz altlarında ödem ve kesecikler oluşmakta, morumsu olan bu bölgeye allerji halkaları ismi verilmektedir. Kronik burun tıkanıklığında adenoid yüz görünümü, dar ve V şeklinde yüksek damak gelişmektedir. AR li hastaların burun mukozası ödemli, soluk ve mavi renktedir. Nazal polipozis, konka hipertrofisi, göz kapaklarında ödem ve konjunktivalarda hiperemi tespit edilebilir. Laboratuvar Laboratuvar incelemesiyle AR tanısı doğrulanarak hastalığın nedeni ortaya çıkarılmaktadır. Nazal sürüntünün değerlendirilmesiyle nezlenin nedeni olarak alerji veya infeksiyon ayrımı yapılmaya çalışılır. Nazal sürüntüde eozinofili üstünlüğü allerjik faktörleri, nötrofil üstünlüğü ise viral veya bakteriyel enfeksiyonu düşündürmektedir. Total serum IgE seviyesi alerji varlığında yükselmiş olabilir ancak atopi için güvenilir bir belirteç değildir. Birçok hastada IgE seviyesi normal saptanırken spesifik alerjene özgü IgE düzeyleri yüksek bulunabilmektedir. Atopinin ortaya konulması için en özgül testler; cilt prick testi ve serumda alerjene özgü IgE testleridir. Cilt prick testi; uygulanan alerjenle ciltteki duyarlı mast hücrelerinin etkileşimi sonucu ortaya çıkan kabarıklık ve kızarıklığın cevabına göre değerlendirilmektedir. Kabarıklığın büyüklüğü ile spesifik alerjene duyarlılığın derecesi uyumludur. Bu metod in vitro teste göre daha duyarlı ve özgüldür. Cilt prick testi allerjenler arasındaki mesafe, uygun bölge ve test için kullanılan aletlerin tipleri, test yapılan yılın mevsimi, testte kullanılan ekstrelerin kalitesiyle değişebilmektedir, bu nedenle eğitilmiş personelle yorumlanmalıdır. Klinik değeri daha az olan radioallergosorbent test (RAST) tekniği ile de belirli alerjenlere karşı kanda spesifik IgE antikorları ölçülebilmektedir. Paranazal tomografi kronik sinüzit, polip ve septal anormallikleri ekarte etmek veya değerlendirmek için gerekebilir. Boyun lateral grafisi ise adenoid hipertrofiyi tespit etmek için faydalı olabilir. Tanı Tanı, ayrıntılı bir öykü ve ardından yapılan dikkatli bir fizik muayene ile konur. Semptomların zamanı, sirkadiyen ritm, tetikleyen faktörler, aile hikayesi, atopi öyküsü AR tanısı konulurken değerlendirilmesi gereken önemli noktalardır. Üst solunum yolu en- 64 2
feksiyonu ve yapısal bir anomali olmadığı sürece tekrarlayan hapşırma, burun akıntısı, burunda kaşıntı ve konjesyon öyküsü AR yi düşündürmelidir. Nazal sitolojik incelemede her alanda % 10 dan fazla eozinofil varlığı alerjiyi düşündürür ancak alerjik olmayan rinitte de görülebilmesi nedeniyle tanı koydurucu değildir. Bakteriyel enfeksiyonda ise nötrofiller vardır. Tedavi AR tedavisi, neden olan faktörler ve semptomlar değerlendirildiğinde iki basamaklı bir yaklaşım gerektirir. Birincisi AR yi ortaya çıkaran faktörlerden korunma, diğeri ise semptomlar başladıktan sonra uygulanan farmakoterapidir. 1. Korunma Bütün alerjik hastalıklarda olduğu gibi AR tedavisinde ilk basamak alerjenden korunmadır. Alerjenden korunma hastalığın şiddetinin ve ilaç kullanımının azalmasına yardımcı olur. Ev tozu akarları, polenler, mantar sporları AR etyolojisinde en önemli alerjenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Ev tozu akarlarına yönelik uygulanması gereken yöntemler: Nemi azaltmak için yeterli havalandırma sağlanmalı, Yatak çarşafları ve nevresim gibi malzemeler düzenli olarak 60 C de yıkanmalı, Yastık, battaniye vb. alerjen geçirgen olmayan kılıflar içinde kullanılmalı, Mümkünse HEPA filtreli vakum temizleyiciler kullanılmalı, Yatak odasında tüylü ve yünlü oyuncak vb. olmamalı, Halı yerine yerler parke veya vinileks ile kaplanmalı, Kalın perde, tüylü oyuncaklar ve hayvanlar yatak odasından uzaklaştırılmalıdır. 2. Polenlerden korunmak için Polenin pik yaptığı zamanlarda pencereler kapalı tutulmalı, Güneş gözlüğü kullanılmalı, Klima kullanılmalı, Araçlara polen filtresi taktırılmalıdır. 3. Mantarlar Evler kuru tutulmalı, Banyo ve diğer ıslak yüzey temizliğinde amonyak kullanılabilir. 4. Hamamboceği Hamamböceği için uygun ilaçlama yapılmalı, Nem ve ıslaklık önlenmelidir, Besin artıkları ve yiyecekler açıkta bırakılmamalı, Alerjenden temizlemek için yüzeyler ve yerler iyice yıkanmalıdır. Farmakoterapi 1. Dekonjestan ilaçlar: Adrenerjik reseptörler üzerinden vazokonstrüksiyon yaparak etki gösterirler. Topikal, sprey veya oral formda verilebilir. A. Topikal spreyler: Burun tıkanıklığını tedavi etmekte oldukça etkili ilaçlardır. Kullanım süreleri 3-10 gün ile sınırlıdır. On günden uzun süreli kulanımında, rinitis medikomentoza ve taşiflaksi gibi istenmeyen yan etkiler gelişebilmektedir. 65 3
Alerjik Rinit B. Oral tabletler: Spreylerden daha az etkilidirler fakat rinitis medikomentoza yapmazlar. Oral bir antihistaminikle kombine edildiğinde daha etkilidirler. Bir yaşından küçük çocuklarda, gebelik, hipertansiyon, kardiyopati, ve glokom varlığında kullanımları genellikle tercih edilmez. 2. Kromonlar: Mast hücre duvarına bağlanarak ve / veya IgE bağlandıktan sonraki hücre içi basamaklarda etki gösterdikleri düşünülmektedir. Disodyum kromoglikat ve nedokromil bu grupta kullanılan ilaçlardır. Antihistaminiklerden daha az etkili olup sık uygulama gerektirirler. 3. Topikal Anti-kolinerjikler (Ipratropium bromid): Sero-musinoz bezlerin muskarinik reseptorlerini bloke ederek etki göstermektedirler. Sulu burun akıntısını kontrol etmede etkilidir, ancak hapşırık veya tıkanıklığa etkisi yoktur. Burunda kuruluk, irritasyon ve yanma hissi gibi istenmeyen yan etkiler oluşturabilir. Sistemik yan etkileri çok azdır. 4. Antihistaminikler: Alerjik rinit tedavisinde seçilecek ilk ilaçlardır. Postkapiller venüllerin endotel hücrelerinde Histamin 1 reseptöor aktivitesini inhibe ederler. AR semptomlarından kaşıntı, aksırık ve sulu akıntıyı tedavi ederken, nazal obstrüksiyon üzerine etkileri yoktur. Antihistaminikler akut alerjik reaksiyonlarda etkilidir. İntermitan veya hafif persistan alerjik rinitin tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır. 5. Nazal kortikosteroidler: En güçlü antiinflamatuar ajanlardır. Nazal mukozadaki hücre infiltrasyonunu ve inflamatuar maddelerin salınımını azaltırlar. Obstruksiyon dahil tüm nazal semptomların tedavisinde etkilidirler. Tüm nazal semptomlara antihistaminiklerden daha üstün etkinlik gösterirler. Orta ağır persistan AR nin farmakoterapisinde ilk seçilecek ilaçlardır. 6. Sistemik kortikosteroidler: AR tedavisinde en son basamakta kullanılan ilaçlardır. Ağır, dirençli semptomlar için kısa süreli (< 5 gün) önerilebilirler. Eğer başka seçenek yoksa, çocuklarda çok dikkatli kullanılabilir. 7. Antilökotrien ilaçlar: Tek başlarına kullanıldıklarında inhale kortikosteroidlerden ve antihistaminiklerden daha az etkilidirler. Antihistaminiklerle birlikte kullanılabilirler. 8. Spesifik immunoterapi AR tedavisinde etkili olduğu bilinen tedavi yöntemlerinden biridir. Seçilmiş hastalarda etkinliği oldukça yüksektir. Standardize terapotik aşılar tercih edilir. Subkütan immunoterapi, hastalığın doğal seyrini değiştirir. Eğitilmiş personel tarafından uygulanmalıdır ve hastalar enjeksiyon sonrasında monitorize edilmelidir. Kaynaklar 1. Henry M, Donald YML. Allergic Rhinitis. İn Robert MK, Richard EB, Hal BJ, Bonita F ST, editors. 18nd ed. Nelson Textbook of Pediatrics Saunders Elsevier 2008. p.949-92. 2. Orban NT, Saleh H, Durham SR. Allergic and Non-allergic Rhinitis. in: Adkinson NF, Holgate ST, Bochner BS, Lemanske RF, Buse W, Simons FE (eds). Middleton s Allergy Principles&Practice. Seventh edition, China, Elsevier, 2009; 973-90. 3. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Stachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC. Phases One and Three repeat multicountry crosssectional surveys. Lancet 2006; 68:733-43. 4. Akçay A, Tamay Z, İnan M, Gürses D, Zencir M, Öneş Ü ve ark. Denizli deki 13-14 yaş okul çocuklarında allerjik hastalık belirtilerinin yaygınlığı. Türk Pediatri Arşivi 2006; 41:81-6. 5. Mygind N, Dahl R, Pederson S, Thestrup-Pederson K. Seasonal allergic rhinitis. In:essential allergy Cambridge, Blackwell science, mass; 1996. p.237. 6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Aria workshop group; world health organization. J Allergy Clin Immunol 2001;108:147-334. 7. Akçay A. Çocuk hasta. Türkiye Klinikleri J Allergy-Special Topics 2010;3:55-60. 8. Yenigün A. Çocukluk çağında alerjik rinit, alerjik rinitte klinik ve laboratuvar bulguları, tanı ve ayırıcı tanı. Güncel Pediatri Dergisi 2007;3(5):25-9. 9. Ülker Ö. Allerjik Rinit. In Olcay N, Türkan E, editors. 3rd ed. Pediatri. Nobel Kitapevi 2002. p.614-6. 10. Çatal F, Mete E, Tayman C, Kara S. Çocukluk çağında allerjik rinit. Yeni tıp dergisi 2008;25:7-10. 66 4
11. Cantani A. Pediatric allergy, asthma and immunology, Berlin, Springer; 2008. p.875-905. 12. Seth D, Secord E, Karnat D. Allergic rhinitis. Clin Pediatr (phila) 2007;46:401-7. 13. Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint task force on practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma. The American academy of allergy, asthma and immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75:543-625. 14. Nelson HS, Lahr J, Buchmeier A. Evaluation of devices for skin prick testing. J Allergy Clin Immunol 1998;101:153-6. 15. Oppenheimer J, Nelson HS. Seasonal variation in immediate skin test reactions. Ann Allergy 1993;71(3):227-9. 16. Lavins BJ, Dolen WK, Nelson HS. Use of standardized and conventional allergen extracts in prick skin testing. J Allergy Clin Immunol 1992;89:658-66. 17. Nelson HS, Kroetzer AB, Bucher B. Effect of distance between sites and region of the body on results of skin prick tests. J Allergy Clin Immunol 1996;97:596-601. 18. Panzani R, Johansson SG. Results of skin test and RAST in allergy to a clinically potent allergen (castor bean). Clin allergy 1986;16(3):259-6. 19. Karakoç GB. Alerjik Rinitte Tedavi Yaklaşımları. Güncel Pediatri Dergisi 2007;3(5):30-3. 20. Figen D, Aydan İ. Allerjik Rinit. In Şükrü C. editors. 1st ed. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları. Antıp Yayınları 2004. p.871-3. 67 5