TÜBERKÜLOZ Dr. Şeref ÖZKARA BAŞLIKLAR 1. TB kontrol (verem savaşı) programı 2. TB tanısı 3. TB bildirimi, temaslı muayenesi, koruyucu tedavi 4. TB tedavisi 5. TB tedavisinin takibi, sonlandırılması 6. Kayıt ve analiz 1. TÜBERKÜLOZ KONTROL (VEREM SAVAŞI) PROGRAMI Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen doğrudan gözetimli tedavi stratejisi (DGTS) i. Hükümetin kararlılık göstermesi ii. Mikroskopik tanı, pasif vaka bulma iii. Kısa süreli tedavi, doğrudan gözetimli tedavi (DGT) iv. İlaç ikmalinin düzenli ve sürekli olması v. Kayıt, kohort analiz Ekonomik ve sosyal koşulları iyi ve çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) sorunu olan ülkeler için TB kontrol programı (Türkiye nin bu grup içinde ele alınması gereklidir) i. Hükümetin kararlılık göstermesi ii. Tanının mikroskopik yöntemle konulması, pasif vaka bulma Kültür ve ilaç duyarlılık testi Risk gruplarında aktif vaka bulma iii. Kısa süreli tedavi, doğrudan gözetimli tedavi ÇİD-TB olgularında minör ilaçlarla tedavi, doğrudan gözetimli tedavi Tedavi kararlarında ilaç direnç testlerinin kullanılması TB hastalığı gelişmesi riski olan kişilere koruyucu İNH tedavisi iv. İlaç ikmalinin düzenli ve sürekli olması v. Kayıt, kohort analiz NEDEN TÜBERKÜLOZ KONTROL PROGRAMI? Tüberküloz, hava yolu ile bulaşan bir hastalıktır. Basil kaynağı hasta kişilerdir. Hastalığın toplumda bulaşmasının ve yayılmasının önlenmesi için ülke çapında ortak bir mücadele programı uygulamak gerekir. Bu nedenle, hastalara erken tanı konulması, doğru tanı konulması, doğru tedavi başlanması, tedavinin düzenli verilmesi, tedavinin kür sağlanarak tamamlanması çok önemlidir. Bu bir hükümet politikası olmak zorundadır. Hasta olması beklenen, yani yüksek riskli kişilere de koruyucu tedavi verilmesi önemlidir. Bu çerçevede uygulanan bir program ile tek tek bireylerin sağlığı korunduğu gibi, toplum sağlığı açısından hasta sayılarının düşmesi, toplumda bulaşmanın azalması ve giderek infeksiyondan ve hastalıktan daha fazla arınmış bir topluma doğru yol almamız mümkün olacaktır. 53
Kayıt, bildirim ve kohort analiz ile durumu ve yapılanları görmek, değerlendirmek ve bunları yeni planlamaları yaparken kullanmak mümkün olacaktır. Ulusal bir kontrol programının uygulanmasında her bir sağlık çalışanı, üstüne düşen görevi yapmalıdır. Göğüs hastalıkları uzmanlarının da görevi, tanı, tedavi, takip, koruyucu tedavi, bildirim, kayıt, kohort analiz açısından ülke standartlarının en iyi şekilde uygulanmasını sağlamaktır. Bu uygulama sırasında ortaya çıkacak sorunları ve yeni önerileri, ülkenin uygulamakta olduğu programın geliştirilmesi ve yenilenmesinde kullanmalıyız. 2. TÜBERKÜLOZ TANISI Semptomlar: öksürük, balgam, hemoptizi, göğüs-sırt-yan ağrısı, nefes darlığı akciğerlere ait semptomlardır. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı (çocuklarda kilo alamama), ateş, gece terlemesi sistemik semptomlardır. Larinks tüberkülozunda ses kısıklığı, diğer organ tüberkülozlarında da ilgili organa ait semptomlar olabilir. Semptomlar yavaş gelişir, sinsidir. Fizik Bulgular: nabız, solunum sayısı, kaşeksi hastalığın şiddeti konusunda bilgi verir. Akciğer tüberkülozunda genellikle akciğerde bulgu yoktur ya da azdır. Ek hastalık varlığı, diğer sistemlerin durumu ve tedaviyi etkileyebilecek diğer bulgular fizik muayene ile anlaşılabilir. Seyrek olarak raller, plevra sıvısı ya da konsolidasyon varsa, bulguları olabilir. Radyolojik Bulgular: Primer tüberkülozda, genellikle orta ve alt zonlardaki infiltrasyon ve o taraf hilusunda lenf bezi büyümesi olabilir. Lenf bezi basısı ile atelektazi; konsolidasyon, plevra sıvısı olabilir. Erişkin tipi tüberküloz tipik olarak üst lopların apikal ve posterioru ile alt lopların superior segmentini tutar. Yan akciğer filmi, lezyonların segment yerleşimini daha iyi gösterir. İnfiltrasyon, kavite ve fibrozis olabilir. AIDS, diyabet, böbrek yetmezliği ve diğer bağışıklığın baskılandığı hastalarda, bazan bayanlarda tüberkülozun radyolojik bulguları atipik olabilir. Alt loplarda, üst lop anterior segmentte tutulum olabilir. Plevra sıvısı, milier tutulum, kitle lezyonları, lenf bezi büyümeleri olabilir. Tüberkülozda çok değişik radyolojik bulguların da görülebileceği akılda tutulmalıdır. Tüberkülin cilt testi (TCT): saflaştırılmış protein türevi (PPD) ile uygulanır. Test yapılan kişinin tüberküloz basili ile infekte olduğunu gösterir. BCG aşısı da, TCT ölçümünü etkiler. Bu nedenle ülkemizde TCT, tanıda sadece yardımcı olabilir. Bakteriyolojik Bulgular: Hastanın klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz hastalığından şüphelenilebilir. Fakat kesin tanı için bakteriyolojik olarak tüberküloz basilinin gösterilmesi gerekir. Sabah yataktan kalkınca alınan ve üç gün tekrarlanan balgam en değerli tanı materyalidir. Balgam çıkaramazsa, uyarılmış balgam, açlık mide suyu ya da bronkoskopik lavaj alınabilir. Tüberküloz için yapılan mikroskopik incelemeye ek olarak kültür ve ilaç duyarlılık testini de rutin olarak uygulamakta yarar vardır. Kültür, tanıda altın standarttır. İlaç direnci oranlarının yüksek olduğu ülkemizde, ilaç duyarlılık testlerinin yapılması önemlidir. Başlangıçta ilaç duyarlılık testi yapılmamış hastalar, eğer tedavinin üçüncü ayında yayma pozitif ise, kültür ve duyarlılık testine gönderilmelidir. Ülkemizde balgam yaymaları negatif bulunan hastaların, göğüs hastalıkları ayırıcı tanısı yapabilen merkezlere sevki önerilmektedir. Diğer Tanı Testleri: Moleküler biyolojik ve serolojik tetkikler son yıllarda önemli gelişmeler göstermiştir. Polimeraz zincir reaksiyonu ve diğer moleküler testlerin kullanımı konusunda, laboratuvarların güvenilirliği sorun oluşturabilmektedir. Ayrıca yalancı pozitifliklerin olması bu tetkiklerin rutin kullanımının sakıncalar doğuracağını düşündürmektedir. Halen tanıda kabul görmüş bir serolojik test yoktur. 54
Kesin tanı/ şüpheli tanı: Bakteriyolojik olarak doğrulanan tanılar kesin tanıdır. Klinik ve radyolojik bulgular ile ancak tüberküloz şüphesi denilebilir. Akciğer parankimini tutan hastalığına akciğer tüberkülozu denilirken, akciğer parankimi dışındaki diğer organlarda (plevrada, mediasten lenf bezleri tutulumu da dahil) görülen tüberküloza akciğer dışı tüberküloz (ADTB) denilmektedir. Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz birlikte ise, tutulan organları tek tek belirtmekte yarar vardır. SORU: Çalıştığınız il/ilçede tüberküloz mikroskopisi yapılan ve her hastanızı rahatlıkla yollayabildiğiniz bir laboratuvar var mı? Balgamın (ya da başka örneğin) verildiği gün mikroskopi sonucunu alabiliyor musunuz? Tüberküloz kültürü ve ilaç duyarlılık testi yapan laboratuvarınız var mı? Her hastanın materyalini yollayabiliyor musunuz? Mikroskopi, kültür, ilaç duyarlılık testinin her biri için laboratuvarınız ne kadar güvenilirdir? Laboratuvar kalite kontrolü uygulaması yapıyor mu? 3. TÜBERKÜLOZ BİLDİRİMİ, TEMASLI MUAYENESİ, KORUYUCU TEDAVİ BİLDİRİM (Şekil 1) Tüberküloz hastalığı ya da ölümünün bildirimini hastalığı saptayan doktor yapar. Yasal yükümlülük doktorundur. Bildirimi, kendi ilindeki sağlık müdürlüğüne yapar. Bildirimde, hastanın adı, soyadı, iki adresi, iki telefon numarası, bildiren hekimin adı, adresi, kurumu, bildirim tarihi ve hastanın tanısı yazılı olarak bir hafta içinde iletilir. Tedavinin başlandığı tarih, hastaya tanının konulduğu tarih olarak alınır. Bildirimi alan sağlık müdürlüğü, başka ilin hastası ise o ilin sağlık müdürlüğüne, kendi ilinin hastası ise ilgili verem savaşı dispanserine aynı gün bildirimi ulaştırır. Verem savaşı dispanseri, hastanın adresini kontrol eder. Adres yanlış ise en kısa sürede hastaneden ya da bildirimi yapan doktordan doğru adresi ister. Hastanın adresi belirlenince aile bireyleri ve hastanın uzun süreli aynı ortamı paylaştığı kişiler temaslı muayenesine çağırılır. Ankara da uygulanan aktif bildirim sistemi, her bir hastanın bildirimini garanti altına almaktadır. Bu sistemde, sağlık müdürlüğünün (valiliğin) emri ile her hastanede bir görevli (istatistik memuru, tıbbi teknolog, vd), hasta bildiriminden sorumlu olarak belirleniyor. Bu kişi, her gün hastanedeki servisleri dolaşıp yeni tüberküloz tedavisi başlananları, patoloji ve bakteriyoloji laboratuvarlarında yeni tanı konulanları ve eczaneden tüberküloz ilacı verilen hastaları kaydediyor. Aynı gün bu hastaları faks ile sağlık müdürlüğüne bildiriyor. Böylece, hem hiçbir hasta atlanmıyor, hem de tedavi başlandığı gün bildirim yapılmış oluyor. Ayrıca eczane ve laboratuvarlardan da hiçbir hasta atlanmamış oluyor. Diğer taraftan, hasta daha hastanede yatarken ailesine ücretsiz olarak dispanserde temaslı muayenesi yapıldığı için, hastanın dispansere güveni ve taburculukta dispansere başvuru isteği artıyor. Belirli aralıklarla dispanserden görevlendirilmiş hekimler, hastaneleri bu açıdan denetliyorlar. 55
Şekil 1. Tüberküloz hastasının bildirimi ve adresinin doğrulanması Hastanede Tedaviye başlamak (=Tanı) Sağlık Müdürlüğü ne Bildirim (aynı gün) Diğer ilin hastası O ilin Sağlık Md. Verem Savaşı İl Koordinatörü (kayıt) Doğru adresi almak (1 haftada) Verem Savaşı Dispanseri (kayıt) Adres araştırması Adres Yanlış Temaslı muayenesi Koruyucu tedaviler Saptanırsa hasta tedavisi TEMASLI MUAYENESİ / AKTİF TARAMA Temaslı muayenesi, tüberküloz hastasının basil bulaştırabileceği kişileri kapsar. Önce en yakınındakiler (aile bireyleri) taranır. Eğer bu grupta enfeksiyon ve hastalık fazla ise aile bireyleri dışındaki temaslıları saptanıp taranır. Çocuk hastalarda ya da TCT pozitif çocuklarda yapılan temaslı muayenesi ise kaynak olguyu bulmaya yöneliktir. Temaslı taramasında, önce öykü alınır. Fizik muayene yapılır. Akciğer filmi çekilir. TCT yapılır. Semptom, bulgu ya da akciğer filminde bir patoloji varsa, en az üç balgam mikroskopi ve kültürü yapılır. Temaslıda tüberküloz hastalığı saptanırsa tedavi verilir. Koruyucu tedavi endikasyonu varsa, koruyucu tedavi verilir. Aktif olgu bulmada yüksek risk taşıyan gruplar, özellikle, hastaların temaslıları, cezavinde kalanlar, sağlık çalışanlarıdır. KORUYUCU TEDAVİ (Tablo 1) Tüberküloz hastalığı gelişme riski yüksek ve tüberküloz infeksiyonu olan kişilere koruyucu tedavi verilmelidir. Yapılan çalışmalar, koruyucu tedavinin %60-90 koruduğunu ve bu korumanın 19 yıla kadar sürdüğünü göstermiştir. 56
Tablo I. Türkiye de koruyucu tedavi verilecek gruplar A. Tüberküloz hastası ile teması olmayanlar i. 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar ii. TCT, son iki yılda negatif iken pozitifleşen ve en az 6 mm artan (BCG yapılmaksızın) kişiler (yani, TCT konversiyonu olanlar) iii. Akciğer filminde tüberküloz sekel lezyonu olan 35 yaş altındaki kişiler, (aktif TB olmadığı kültür ile kesinleştirilerek) iv. Tüberküloz riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişiler. B. Tüberküloz hastası ile teması olanlar: i. 35 yaşından genç olan herkes ii. TCT konversiyonu olanlar (bakınız üstte Aii) iii. Akciğer filminde tüberküloz sekel lezyonu olanlar (aktif TB hastalığı olmadığının kültür ile kesinleştirilmesi koşuluyla) iv. TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış kişiler Koruyucu ilaç tedavisinde İNH, 300 mg (çocuklarda 10 mg/kg) günlük verilir. 6-9 ay verilir. İNH direnci varsa RİF 4 ay süreyle verilir. Tedavide olduğu gibi, hepatotoksisite riski için gerekenler yapılmalıdır. Bu tedavide de kişinin uyumunu sağlamak önemlidir. Olanak varsa doğrudan gözetimli koruyucu tedavi verilmesi önerilir. Tüberküloz hastalığına yakalanma riski yüksek bir kişi, koruyucu tedaviyi reddederse ya da koruyucu tedavi herhangi bir nedenle verilemezse, hastanın önce üçer aylık, sonra aralıkları açılarak 2-3 yıl kontrollerinin yapılması önerilir. SORU: TB hastalarınızın tümünün bildirimini yapıyor musunuz? Bildirimlerin tümünü tedaviye başladığınız gün yapıyor musunuz? Bildirimi yapılmayan hiçbir hasta olmaması için bir düzenlemeniz var mı? Sekel lezyonlara koruyucu tedavi veriyor musunuz? 57
4. TB TEDAVİSİ Tablo II. Türkiye de TB olgu tanımlarına göre tedavi şeması [İzoniyazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Morfozinamid (M), Etambutol (E), Streptomisin (S)] OLGU TANIMI BAŞLANGIÇ DÖNEMİ (günlük)* İDAME DÖNEMİ (günlük) Yeni olgu 2 ay HRZE ya da HRZS 4 ay HR Çocuk TB 2 ay HRZ # 4 ay HR Menenjit, milier, kemik-eklem TB 2 ay HRZE ya da HRZS 4-7 ay HR Tedaviyi terkten dönenler Nüks olgular Tedavi başarısızlığı olmuş olgular** Kronik olgular 2 ay HRZES 1 ay HRZE 5 ay HRE ÇİD-TB tedavisi yapan merkezlerde ikinci grup ilaçlarla tedavi edilir.*** ÖNEMLİ UYARI: Tedavisi başarısız olan ya da düzelme göstermeyen hiçbir hastaya ilaç eklemesi yapılmaz! Tedavisi sürdürülürken, uzman bir merkeze danışılır. Bir günde alınacak ilaçların tamamı (bir engel yok ise) bir defada aç karına içilmelidir. Böylece hem bütün ilaçların içilmesi sağlanır, hem de unutma önlenir. Bu şekilde kullanılmaları, ilaçların etkilerini azaltmaz, tersine artırabilir. İlaçların günlük dozlarını bölmekten kaçınılmalıdır. *Yeni olgularda başlangıç döneminin sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise, başlangıç dönemi aynı ilaçlarla bir ay uzatılır. Üçüncü ay sonunda da ARB pozitif ise hastanın balgamı direnç testi için laboratuvara gönderilir; ilaçlar kesilmez, ilaçların sayısı azaltılmaz ve aynı ilaçlar gözetimli verilir (DGT). Hasta ÇİD-TB tedavisi yapan bir merkeze danışılır. Nüks ve tedaviyi terkten dönen olgular da üçüncü ayın sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise, aynı ilaçlara devam edilerek hasta uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilir. **Tedavi başarısızlığı olan olguların tedavi kararını özel merkezler verecektir. Bu konuda ülkemizde DSÖ nden farklı bir yaklaşım uyguluyoruz. ***Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul SSK Süreyya Paşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İstanbul Heybeliada Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, İstanbul Yedikule GHH, İzmir GHH # Balgam yaymasında basil saptanan ya da kavitesi olan çocuk TB hastalarına da erişkin hastalar gibi, tedavinin başlangıç döneminde dört ilaç verilir. Görme bozukluğunu ifade edemeyecek yaşta çocuklara etambutol verilmemesi uygundur. DSÖ nün önerdiği kategorilere göre tedavi yaklaşımı Türkiye de aynı şekilde uygulanmamaktadır, farklılıklar vardır: Yayma negatif akciğer TB unda ve akciğer dışı TB un daha az ciddi şekillerinde DSÖ, üç ilaçla tedavi önermiştir. Ülkemizde bu hastalar için de dört ilaçla tedavi önerilmiştir. Bu kararın en önemli nedeni ilaç direnci oranlarının yüksek olmasıdır. Tedavi başarısızlığı olan olgularda ÇİD-TB tedavisi yapan bir merkezde yeni bir tedavi başlanır. Ülkemizde ikinci grup ilaçlarla tedavi olanağı olduğu için, tedavi başarısızlığı olan olguların değerlendirilmesi ve tedavi kararları bu merkezlere bırakılmalıdır. 58
Tedavi kararı verirken nelere dikkat etmeliyiz? Tanıyı kesinleştirmek: üç kez sabah balgamı almak. Tüberküloz konusunda deneyimli bir laboratuvarda balgam incelemelerinin yapılması. Kültür ve duyarlılık testi için balgam gönderilmesi. Hastanın, varsa önceki tüberküloz tanısı ve tedavisinin ayrıntısını öyküden ve kayıtlardan öğrenmek. Eski olgu ise, nüks, tedaviyi terkten dönen, tedavi başarısızlığı, kronik şeklinde olgu tanımını yapmak. Nüks ve terkten dönenlerde standart beş ilaçlı tedavi verilirken, tedavi başarısızlığı ve kronik olguların, dirençli tedavi merkezlerine sevki gereklidir. Aile ya da çevresinde, basili almış olabileceği TB hastası var mıdır? Varsa, onun öykü ve kayıtlarından, ilaç direnci, tedavi yanıtı gibi konularda bilgi edinmek. Ek hastalıklarını öğrenmek İlaç yan etkisi açısından risk taşıyıp taşımadığını belirlemek Tedavinin sürdürülmesi ve sonlandırılması için neler yapılması gereklidir? Doğrudan gözetimli tedavi nasıl uygulanacaktır? Bu konuları netleştirmek gereklidir. Doğru tedavi rejimi hangisidir? Kür sağlayıcı tedavi rejimidir. İlaç direnci yüksek ülkelerde bunun için dört ilaçlı tedavi başlanması esastır. Kısa süreli tedavi rejimi seçilmelidir. Rifampisin içermeyen rejimlerde en az tedavi süresi, 12 ay iken; pirazinamid/morfozinamid içermeyen rejimlerde en az tedavi süresi 9 aydır Bu nedenle, tedavide İNH, RİF, PZA/MZA olması zorunludur. Dördüncü ilaç EMB ya da SM olabilir. Hastanın allerjisi, diğer hastalıkları ve diğer tıbbi sorunları dikkate alınmalıdır. Neden standart tedavi gerekir? Ülke çapında, ilaç direnci durumuna ve ülkenin koşullarına göre bir tedavi rejimi olmalıdır. Bu rejim, ülkenin bütün kurumlarında aynen uygulanmalıdır. Özelliği olan, sorunları olan hastalar, bu özel durumlarına uygun ele alınır. Fakat, esas olan daha tedaviye başlarken her hastada kür sağlanmasını hedeflemektir. SORU: Tedaviye başladığınız her hastada, kür sağlayıcı bir ilaç rejimi başladığınızdan emin misiniz? Her hastaya standart tedavi veriyor musunuz? 5. TB TEDAVİSİNİN TAKİBİ, SONLANDIRILMASI Tedavinin düzenli ve sürekli olmasında sorumluluk kime aittir? Hastaları suçlamak kolaycılıktır, sorunu da çözmez. Bizim için, hastanın tedavisini düzenli alması ve başarıyla tamamlaması bir görevdir. Çünkü, toplum sağlığı açısından, bu konu ile uğraşan profesyonel kişiler olarak bizden beklenen budur. Bu nedenle, sorumluluk sağlık çalışanlarının, başta da sağlık ekibinin yöneticisi olan hekimlerindir. Düzenli ve sürekli bir tedavi için ne yapılmalıdır? Bütün hastalarda doğrudan gözetimli tedavi (DGT) esas alınmalıdır. Hastanede DGT mutlaka her hastaya, her doz tüberküloz ilacı için yapılmalıdır. Yapılmaması, yanlış tıbbi uygulama yani malpraktistir. Taburcu olan ya da ayaktan tedaviye başlanan hastalarda da verem savaşı dispanserleri, sağlık ocakları ve diğer kurumlarla işbirliği yaparak DGT yi her hastada uygulamalıdırlar. 59
Bütün çabalara karşın DGT uygulanmayan hastalar olursa, haftalık ilaç vermek, ev ziyaretleri, aile bireylerinin tedaviye katılımını sağlamak gibi yöntemlerle düzenli tedavi sürdürülmelidir. Tedavi sürerken kontrole gelen hastada yapılacaklar: Başlangıçtaki klinik bulgularının tek tek ne kadar düzeldiği, yeni semptomunun olup olmadığı, kilo alması, vb. sorgulanmalıdır. Yan etkilere ait semptom varsa, gereken testler yapılmalıdır. Hasta muayene edilir. Hastanın başlangıçta bozuk olan ya da semptomlarının gerektirdiği testler yapılmalıdır. Hastanın akciğer filmi çekilebilir, eski filmleri ile karşılaştırılır. Hastanın balgamı incelenmelidir. Mikroskopi sonuçları hemen alınır. Kültür sonuçları da sonraki kontrollerde alınır. Bütün bu bulgularla hastanın iyileşmesi, sorunları, tedavinin düzeni belirlenir. Hasta ile birlikte değerlendirme ve plan yapılır. Bu bilgilerin tümünün kaydı yapılmalıdır. Bakteriyolojik konversiyon Hastaların büşük çoğunluğu ikinci ayın sonunda bakteriyolojik olarak negatifleşir. Negatifleşme olmuşsa, ikinci ay sonunda idame tedaviye geçilir. Negatifleşmeyenlerin dört ilaçlı tedavisi sürdürülür. Üçüncü ayın sonunda, negatifleşme olmuşsa ve duyarlılık testi sonuçlarında ilaçlara duyarlı gelmişse, idame tedaviye geçilir. Eğer negatiflik sağlanamamışsa, hastanın durumu yeniden ele alınır. Gerekirse dirençli tedavi yapan bir merkeze danışılır. Yan etkiler Yan etkilerin bir kısmı yaşamı tehdit edebilir: karaciğere ait yan etkiler, böbrek yetmezliği, aşırıduyarlılık reaksiyonları, trombositopeni, vb. Bu durumlarda gerekli bilimsel davranış gösterilmelidir. Bu açıdan, hastanın yakınmalarının nedeni araştırılmalı, gereken tetkikler ihmal edilmemelidir. Tedavinin sonlandırılması Tedavinin sonlandırılmasında kullanılan terimleri bilmemiz gereklidir: kür, tedavi tamamlama, tedavi başarısı, tedavi başarısızlığı, tedaviyi terk, nakil giden ve ölüm. Bunlar içinde kür kavramı önemlidir: tedavinin idame döneminde ve son ayında bakteriyolojik negatifliğin gösterilmesi olarak tanımlanır. Tedavisi başarısız ise, yani beşinci ay sonunda balgam negatifleşmemişse, bu hastanın dirençli tedavi yapan bir merkeze sevki gereklidir. SORU: Hastanede bütün hastalarınıza gözetimli tedavi veriyor musunuz? Taburcu olan her hastanızı ya da tedavi başlanan her hastanızı verem savaşı dispanserine sevk ediyor musunuz? Yoksa reçetelerini yazıp siz mi izliyorsunuz? 6. KAYIT VE ANALİZ TB tedavisinde olguların kayıtları standart terimlerle yapılır. Tedavi sonlandırmada da standart terimler kullanılır. Böylece kulllanılan bir terim, dünyanın bütün ülkelerinde ve ülkemizdeki bütün kurumlarda aynı anlamda kullanılmaktadır. Kayıtların düzenli olması, bunların il ve ülke çapında düzenli aralıklarla toplanması ve analiz edilmesi, yürütülen verem savaşı programının durumunu, gelişimini ve ihtiyaçlarını net olarak gösterebilir. Dünya Sağlık Örgütü, değişik ülkelerin hasta sayılarını, bunların tedavi sonuçlarını düzenli raporlar halinde yayımlayabilmektedir. Bunun gerçekleşmesi, kayıt ve analiz sistemine dayanmaktadır 60
Kohort analiz nedir? Belirli bir zaman dilimi içinde tanı konulan bütün hastaların incelenmesidir. Örneğin, 2003 yılının ilk üç ayında tanı konulan hastalar. Bu hastaların 2004 yılının ilk üç ayının bitimindeki tedavi sonuçları. Üçer aylık ve yıllık kohort analizlerle TB hastaları, sayı ve özellikleri belirlenirken, aynı hastaların tedavi sonuçları da 12 ay sonraki analizlerle belirlenmektedir. ÖNERİLEN KAYNAKLAR 1. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Ankara 2003. (Bu kitaba, www.verem.org.tr web adresinden de ulaşabilirsiniz). 2. Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 2002. 3. WHO. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Third Edition. World Health Organization, Geneva, 2003. WHO/CDS/TB/2003.313. 4. World Health Organization. Stop TB, Communicable Diseases. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control. World Health Organization. Geneva, 2002. WHO/CDS/TB/2002.297. 5. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603 662. 6. A Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 2):S221-47. 7. British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax 1998; 53:536-548. 8. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis. JAMA 1998; 279:943-948. 9. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trebucq A. Management of tuberculosis, A guide for low income countries. 5th edition, 2000, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 10. Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, Kam KM, Khomenko AG, Migliori GB, Baez J, Kochi A, Dye C, Raviglione MC. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA. 2000; 283:2537-2545. 11. Mitchison DA. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemotherapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 1998; 2:10-15. 12. Farmer PE, Bayona J, Becerra M, et al. The dilemma of MDRTB in the global era. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:869-876. 13. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F, et al. Bölge verileriyle Türkiye de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-187. 14. Özkara Ş. Sağlık kurumlarında tüberküloz bulaşması ve alınması gereken önlemler. Toraks Dergisi 2002; 3:89-97. 15. Sevim T, Ataç G, Güngör G, et al. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients. Int J Tuberc Lug Dis 2002; 6:320-325. 16. Tahaoglu K, Torun T, Sevim T, Atac G, Kir A, Karasulu L, Ozmen I, Kapakli N. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl J Med. 2001; 345:170-174. 61