Kronik Depresyon ve iyile şen Majör Depresyon Olgularında A. Pınar DEMİRARSLAN*, Peykan G. GÖKALP*, Kültegin ÖGEL**, Ali N. BABA ĞOĞLU** ÖZET Bu çalışmanın amacı kronik depresyon ve iyile şen majör depresyon olguların' eşlik eden ki şilik özellikleri ve/ veya ki şilik bozukluklar ı bakım ından karşdaştırmak ve ki şilik etkeninin depresif bozuklu ğun seyri ile ilişkisini araştırmakar. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde yatarak ya da ayaktan tedavi gören 63 kronik depresyon olgusu ile iyile şen majör depresyon grubunda yer alan 48 olgu sosyodemografik özellikleri, depresif bozuklu ğun klinik seyrini, geçmi ş depresyon öyküsünü ara ştıran bir veri formu uygulanarak karşılaştırıldı. Depresif bozuklu ğun şiddetini belirlemek amac ı ile Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HDDÖ) uyguland ı. Her iki grupta da kişilik özellikleri SCID-II (structured clinical interview for DSM-III-R personality disorders) ile değerlendirildi. Kronik depresyon grubunda herhangi bir kişilik bozuklu ğu görülme oranı % 61.9, iyile şen majör depresyon grubunda ise % 58.3 olarak bulundu. Kronik depresyon grubunda en s ık görülen kişilik bozukluklar ın ın obsesif-kompulsif ve kaç ıngan kişilik bozukluklar ı olduğu görüldü. Majör depresyon grubunda ise histriyonik, obsesif-kompulsif, kaç ıngan ve bağıml ı kişilik bozukluklar ı en s ık olarak izlendi. Kronik depresyon grubu içerisinde kişilik bozuklu ğu olan ve olmayan olgular arasında medeni durum, eğitim ve sosyoekonomik düzey bak ım ından anlamlı bir farklılık izlenmedi. Sonuç olarak bizim ara ştırmam ızda kronik depresyon ile majör depresyon olguları arasında kişilik bozukluklar ı bakım ından bir farklılık saptanmam ış ve ki şilik bozukluklar ının kronik seyir ile ili şkili olduğunu düşündürecek veriler elde edilmemi ştir. Anahtar kelimeler: Kronik depresyon, majör depresyon, ki şilik özellikleri Düşünen Adam; 1999, 12 (3 ): 5-13 SUMMARY The objective of this study is to investigate the relationship between the course of depressive disorders and personality factors while comparing cases with chronic depression and major depression in remission wih respect personality features andlor comorbid personality disorders. 63 chronic depressives and 48 major depression in remission were compared by the semistructured interview instrument and Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). Personality features andlor personality disorders were assessed by Structured Clinical lnterview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). Frequency of any personality disorder was found 61.9 % in patients with chronic depression, and 58.3 % in patients with major depression in remission. While in patients with chronic depression, most common personality disorders were obsessive-compulsive and avoidant personality disorders; in patients with major depression, histrionic, obsesive-compulsive, avoidant and dependent personality disorders were the most common personality disorders. In the chronic depression group; no significant difference was found between the patients with a personality disorder and without, in regard of marital status, education and socioeconomic level. As a result, in the current study, no difference was found between the chronic depression and major depression group in regard of personality disorders, also no finding was found which shows that personality disorders are related to chronic course. Key words: Chronic depression, major depression, personality traits *Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 10. Psikiyatri Birimi, ** Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastahklan Hastanesi AMATEM Birimi 5
Kişilik Bozukluklar ın ın Değerlendirilmesi GİRİŞ Depresif bozukluklarda iyile şmenin sanıldığı kadar yüksek oranda olmadığı ve önemli bir kısm ının kronik bir seyir izledi ği bilinmektedir. Bu nednele "kronik depresyon" kavram ı ve kronik seyire yol açan etkenlerin belirlenmesi giderek önem kazanm ıştır. Nöbetler halinde tekrarlayan ya da iyile şen majör depresif nöbet olgular ı ile kronik seyir izleyen depresif olguların klinik, aileyi ve psikososyal aç ıdan farkhlıklan araştınlmaktad ır (1 '2'3). Bu noktada, depresif bozukluklar ve ki şisel ilişkisi özellikle önemlidir. Kronik depresyonun uzun süre bir kişilik bozukluğu olarak kabul edildiği bilinmektedir (4). Kretchmer distimi ve siklotimiyi manik depresif hastaların prepsikotik ki şiliği olarak tan ımlamış, Schneider ise, kronik depresif duygudurumu "depresif psikopati" olarak adland ırm ıştır (4). Psikodinamik okullar kronik depresyonu bir karakter nevrozu olarak ele almıştır. Çoğu s ınıflandırma sisteminde kronik minör depresyon, aral ıklı (intermittent) depresyon ve kronisite bir ki şilik özelliği olarak değerlendirilmiştir (5). Kronik depresyon ilk kez DSM-II'de (diagnostic and statistical manual of mental disorders-ii)'de "nörotik depresyon" olarak yer alm ıştır. DSM-III ile birlikte kavramsal bir değişiklik gerçekle şmiş, distimik bozukluk tanımı, s ınıflandırma sistemlerine girmi ş ve kronik depresyon ki şilik bozuklukları grubunda değil, duygudurum bozuklukları aras ında ele ~maya başlamıştır (6). Ancak bu durumun altta yatan ki şilik bozukluğu sonucu olu şan, hafif şiddette bir hastal ık olduğu görüşü devam etmi ştir. Akiskal önerdiği sınıflandırma sisteminde erken ba şlangıçlı kronik depresyonu "karakterolojik depresyon" olarak adland ırm ış ve bu hastalar ın Schneider' ın depresif ki şilik patolojisini gösterdiklerini belirtmi ştir (7). Bazı kişilik özelliklerinin depresyonun kronikle şmesinde rol oynad ığı düşünülmektedir. Nystrom, histeroid, astenik ya da sensitif ki şilik özelliklerine sahip depresif hastalar ın daha kötü prognoz gösterdiklerini söylemiştir (8'9). Kronik depresif ki şilerin emosyonel dengesizlik, nesnel olamama, stres yaratan durumlardan aşırı etkilenme gibi özellikleri daha fazla gös- terdikleri bildirilmi ştir (8). Akiskal kronik depresiflerin karakter spektrum bozuklu ğu alt tipinde dengesiz (unstable) ki şilik özelliklerinin, bağılı, antisosyal, histriyonik ya da şizoid kişilik bozukluklarının belirgin olduğunu söylemiştir (10). DSM-III'de distimik bozukluk ile birlikte borderline, histriyonik ve bağıml ı kişilik bozukluklarının sık görüldüğü belirtilmi ş, DSM-III-R'de ise bunlara narsistik ve kaçmgan kişilik bozulduklan da eklenmi ştir ( ı n. Kronik depresyon ve kişilik ilişkisinde önemli bir konu da "depresif ki şilik" kavramıdır. Uzun süre, distimik bozukluk depresif ki şilik ile eş anlamlı olarak kullan ılmıştır. ICD-10'da depresif ki şilik distimik bozukluğun "içerdiği tarular" kısmında yer almaktadır. Yap ılan çal ışmalarda distimi ile depresif kişilik aras ındaki ilişkiye dikkat çekilmekle birlikte, bu iki bozuklu ğun örtüşme oran ı düşüktür. Baz ı araştırmac ılar depresif ki şiliğin distimi ve majör depresyonu içeren duygudurum bozukluklar ının bir parças ı olabileceğini ileri sürmektedir (12). Distimik bozuklukta yap ılan komorbidite çal ışmalarında kişilik bozukluldan en fazla ara ştırılmış olan tan ı grubudur (2). Distimik bozukluk ile di ğer birinci eksen tan ılarını kişilik bozuklukları bakım ından karşılaştırmalı olarak araştıran pekçok çal ışma yapılmıştır (13,14,15,16). Distimik bozukluk semptom benzerli ği ve yakın ilişkisi nedeni ile en fazla tekrarlay ıc ı majör depresyon grubu ile karşılaştınlmıştır (1,2,17,18,19). Bu konuda yapılmış olan çalışmalarda kullanılan değerlendirme araçlar ı ve yöntemlerle ili şkili olarak sonuçlar farkl ılık göstermektedir (2). Araştırmaların büyük kısm ında DSM-III'e göre tan ı konmakla birlikte az say ıda araştırma Shcneider'in depresif ki şilik tipolojisini temel almaktad ır (7). Kişilik boyutunun değerlendirilmesinde farkl ı ölçeklerin (kendi bildirimine dayal ı, yarı yap ılandınlmış, yap ılandınlmış ya da diğer ki şilerin bildirimine dayal ı) kullanılması nedeniyle en s ık görülen kişilik bozukluldan araştırmalara göre değişebilmektedir (13' 15' 17' 18). Yapılan çalışmalarda distimik bozuklukta eşlik eden kişilik bozuldu ğu oranı % 15-% 85 aras ında değişen oranlarda bildirilmektedir (16 ' 19). En sık görülen kişilik bozuklukları kaç ıngan, borderline, ba ğımlı ve 6
kendine zarar veren ki şilik bozuklukları olmuştur (18). Bu ki şilik bozukluklar ı kronik olmayan depresyon grubu ile karşılaştırıldığında distimik bozukluk grubunda daha fazla oranda izlenmektedir (19). Genel olarak distimik hastalarda "anksiyöz" ki şilik bozuklukları olarak adland ırılan C kümesi ki şilik bozukluklarının daha belirgin oldu ğu ileri sürülmektedir (20). Depresif bozukluklar ve ki şilik özellikleri aras ındaki ilişkiyi araştıran çalışmalann baz ı önemli yöntem güçlükleri vard ır. Depresif semptomlarin ki şilik yap ısı üzerinde etkili oldu ğu, nörotisisizm puanlar ında yükselme, daha fazla içe dönük olma, paranoid özelliklerde artma gibi de ğişikliklere yol açtığı söylenmektedir (21). Kişilik özelliklerinin depresif durum s ırasında değerlendirilmesi depresyondan ba ğıms ız ele al ınmasını engellemektedir. Kronik depresyonun uzun süreli seyri dü şünüldüğünde, bu sorun daha belirgin olarak ortaya ç ıkmaktad ır. Örneğin, erken ba ş- lang ıçlı bir distimik bozukluk seyri s ırasında saptanan kaç ıngan ki şilik bozukluğunu bu depresif süreçten ayr ı değerlendirmek oldukça güçtür. Kişilik özelliklerini depresif bozuklu ğun iyile şmesinden sonra de ğerlendiren çal ışmalar da yap ılmıştır (22,23). Depresif bozukluklarda yap ılmış bir izlem çalışmas ında da depresif hastalar ın kontrol grubuna oranla nörotisisizm puanlar ı= daha yüksek oldu ğu ve bu durumun kronik seyirle ili şkili olduğu bildirilmiştir (24). Bizim çal ışmam ızda kronik depresyon ve iyile şen majör depresyon olgular ının kişilik bozukluğu görülme oran ı, en sık görülen ki şilik bozuklukları ve ki şilik özellikleri bakımından karşılaştırılmas ı ve kişilik bozukluğu ile depresyonun seyri aras ındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Örneklem Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi'nde ayaktan ya da yatarak tedavi gören 63 kronik depresyon olgusu ile majör depresif nöbet tan ısı alan 48 olgu örneklemi olu şturmaktad ır. Olguların I. eksen tanılarının değerlendirilmesi DSM-IV depresif bozukluklar tan ı ölçütleri esas al ınarak yap ılmıştır. DSM-IV tan ı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk (tek nöbet, yineleyici ya da kronik) ve distimik bozukluk tanısı alan olgular çal ışmaya al ınmıştır. Halen distimik bozukluk üzerine eklenmi ş majör depresif ata ğı olan olgular çifte depresyon (double depresyon) olarak de ğerlendirilip çal ışmaya alınmıştır (25). Kronik depresyon grubunun belirlenmesinde depresif belirtilerin en az iki y ıldır sürüyor olmas ı ve iki aydan uzun iyile şme döneminin bulunmamas ı koşulu aranm ıştır. Kronik depresyon grubunda erken ve geç başlang ıçl ı distimik bozukluk, çifte depresyon ve kronik majör depresyon olgular ı ele al ınmıştır. Majör depresyon grubu ise DSM-IV tan ı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk (tek nöbet ya da yineleyici) tan ısı alan, belirtilerin en az bir y ıldır sürdüğü olgulardan oluşmuştur. Her iki grupta da depresif bozuklu ğun organik bir nedene bağlı olduğu olgular, iki uçlu mizaç bozukluğu tan ısı alan ve kronik psikotik olgular çal ışma dışı bırak ılm ıştır. Araştırma hakkında bilgi Vermucten sonra kat ılmay ı kabul eden tüm olgularai sosyodernografik özellikleri, depresif bozuklu ğun klinik özelliklerini, seyrini, geçmiş depresyon öyküsünü ve kronik seyire yol açmas ı olas ı etkenleri ara ştıran araştırmac ı tarafından haz ırlanmış 52 soruluk veri toplama formu uygulanmıştır. Ayn ı araştırmac ı tarafından DSM-IV'e göre depresif bozukluk tanıları konmuş ve depresyonun şiddetini belirlemek için Hamilton Depresyon De ğerlendirme Ölçeği (HDDÖ) uygulanm ıştır. Her iki grupta da ilk değerlendirme görü şmesinde, kişilik özelliklerini belirlemek amac ı ile SCID-II (structured clinical interview for DSM-III-R personality disorders) kullan ılmıştır (26). işlem Çalışmaya kabul edilen kronik depresyon tan ıs ı alan 63 hasta ile majör depresif nöbet tans ı alan 60 hasta ile ilk görüşmeden iki ay sonra kohtrol görü şmesi yapıldı. DSM-IV'e göre depresif bozukluk tan ı ölçütlerini kar şılamayan ve HDDÖ'nde toplam puanla- 7
Kronik Depresyon ve iyile şen Majör Depresyon Olgularmda n 13'den dü şük olan olgular "iyile şen majör depresif bozukluk" grubu olarak kabul edildi. Yapılan ikinci görü şmede düzelme izlenmeyen 4 olgu ve görü şme için ulaşılamayan 8 olgu çalışma dışı bırakıldı. Kronik depresyon grubunda yer alan 63 hasta ile iyileşen majör depresyon grubunu olu şturan 48 hasta veri toplama formu, HDDÖ ve SCID-II ölçekler esas al ınarak karşılaştınldı. istatistiksel çalışmalar için SPSS istatistik paket program ı kullanıldı. Grupların karşdaştınlmasında kategorik de ğişkenler için Ki-kare, sürekli de ğişkenler için t testleri uygulanm ıştır. BULGULAR Örneklemi olu şturan olgular ın cinsiyet dağılımına bakıldığında olguların büyük çoğunluğu kadındır. Kronik depresyon grubunun % 57.1'ini, iyile şen majör depresyon grubunun % 79.2'sini kad ınlar olu ş- turmaktadır. Kronik depresyon olgulannda kad ın/ erkek oran ı birbirine yak ınken, majör depresyon olgulannda kadın hastaların çoğunlukta oldu ğu izlenmiştir (Tablo 1). Kronik depresyon olgular ının yaş ortalamas ı 40.34± 1.44, majör depresyon olgular ının yaş ortalamas ı 34.95±1.44 olarak bulunmu ştur. Kronik depresyon olgular ının % 74.6'sının, iyileşen majör depresyon olgularının % 68.8'inin evli olduğu görülmektedir. Medeni durum aç ıs ından iki grup aras ında istatistiksel aç ıdan anlamlı bir farkl ıl ık izlenmemektedir. Kronik depresyon grubunda olguların % 50.8'inin, majör depresyon grubunda % 60.4' ünün ilkokul mezunu olduğu, meslek dağılımında ise her iki grupta da olgular ın yaldaşık yarısının ev kadınlarından oluştuğu görülmü ştür; Gelir dağılımına bakıldığında her iki grupta da olguların büyük çoğunluğunun düşük ve orta gelir düzeyinde oldukları izlenmi ştir (Tablo 1). Kronik depresyonu olan 63 hastadan olu şan grubun kendi içinde alt tiplerine bak ıldığında 45 olgu geç başlangıçh distimik bozukluk, 9 olgu erken ba şlangıçl ı distimik bozukluk, 5 olgu çifte depresyon ve 4 olgu da kronik majör depresyon tan ısı almıştır. Tablo 1. Kronik depresyon ve iyileşen majör depresyon olgularında sosyodemografik özellikler Cinsiyet Kadın Erkek 36 27 57.1 42.9 38 10 79.2 20.8 Medeni durum Bekar 9 14.3 5 10.4 Evli 47 74.6 33 68.8 Boşanm ış 3 4.8 3 6.3 Ayrı yaşıyor 4 6.3 2 4.2 Dul 0 0 5 10.4 Eğitim Eğitimsiz 2 3.2 3 6.3 Okur-yazar 2 3.2 0 0 ilkokul 32 50.8 29 60.4 Ortaokul 10 15.9 3 6.3 Lise 9 14.3 9 18.8 Yüksekokul 8 12.7 4 8.3 Meslek Yok 3 5.0 4 8.5 işçi 3 5.0 5 10.6 Memur 6 10.0 4 8.5 Serbest 12 20.0 10 21.3 Ev kad ını 26 43.3 21 44.7 Emekli 6 11.7 22 4.3 Malulen emekli 7 1.7 0 0 Şu an çal ışm ıyor 0 0 1 2.1 Ekonomik durum Düzenli gelir yok 2 3.2 2 4.2 0-asgari ücret 11 17.5 4 8.3 10-20 milyon TL 21 33.3 Il 22.9 20-40 milyon TL 21 33.3 18 37.5 40 milyon TL üstü 8 12.7 13 27.1 X2=7.9, SD=4, p>0.05. durumun süresi erken ba şlangıçlı distimik bozuklukta ortalama 17.44 y ıl, geç başlarıgıçl ı distimik bozuklukta 7.22 y ıl olarak bulunmu ş- tur. Bu süre çifte depresyon olgulannda 6.0 y ıl ve kronik majör depresyon olgulannda ise 2.75 y ıldır. Depresyonun şiddeti klinik görü şmeye göre değerlendirildiğinde kronik depresyon olgulanmn ço ğunluğunun hafif şiddette depresif belirtiler gösterdi ği, majör depresyon grubunda ise orta şiddette depresif belirtilerin en fazla oranda izlendi ği görülmüştür. Kronik depresyon grubunda herhangi bir ki şilik bozulduğu görülme oranı % 61.9, iyileşen majör depresyon grubunda ise % 58.3'dür. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ı değildir. Kronik depresyon grubunda en sık görülen kişilik bozukluklar ı obsesifkompulsif ve kaç ıngan kişilik bozulduldandır (Tablo 2). Majör depresyon grubunda ise histriyonik, obse- 8
Kişilik Bozukluklar ın ın Değerlendirilmesi Deıııirarslan, Gökalp, Ögel, Babaoğlu Tablo 2. Kronik depresyon grubunda en s ık görülen ki şilik bozukluklar ı Tablo 5. Majör depresyon grubunda en s ık görülen kişilik özellikleri Kronik depresyon Kronik depresyon n Obsesif-kompulsif ki şilik bozukluğu 10 15.9 Histriyonik ki şilik bozukluğu 9 14.3 Kaçmgan kişilik bozukluğu 8 12.7 Tablo 3. Majör depresyon grubunda en s ık görülen ki şilik bozukluklar ı Kronik depresyon Histriyonik ki şilik bozukluğu 9 18.8 Obsesif-kompulsif ki şilik bozukluğu 8 16.7 Kaç ıngan kişilik bozukluğu 5 10.4 Bağımlı kişilik bozukluğu 5 10.4 Tablo 4. Kronik depresyon grubunda en s ık görülen kişilik özellikleri n Kronik depresyon Obsesif-kompulsif ki şilik özelliği 21 33.3 Paranoid ki şilik özelliği 18 28.6 Histriyonik ki şilik özelliği 13 20.6 Bağımlı kişilik özelliği 12 19.0 Kaç ıngan ki şilik özelliği 11 17.5 Narsistik ki şilik özelliği 11 17.5 sif-kompulsif, kaç ıngan ve bağımlı kişilik bozukluklan en sık olarak izlenmi ştir (Tablo 3). SCID-II ölçe ği ile değerlendirme s ıras ında bir kişilik bozukluğu saptanamayan ancak baz ı kişilik özelliklerini e şik altı düzeyde gösteren olgular da belirgin olan kişilik özellikleri ara ştınlmıştır. Kronik depresyon ve majör depresyon gruplar ında en s ık görülen kişilik özellikleri ise Tablo 4 ve 5'de gösterilmi ştir. Kronik depresyon grubu içerisinde ki şilik bozukluğu olan ve olmayan olgular t testi ile kar şılaştınldığında iki grup aras ında medeni durum, e ğitim ve sosyoekonomik düzey bak ımından anlaml ı bir farklılık izlenmemiştir. İki grubun sürekli depresif durumun özellikleri bakımından karşılaştınlması Tablo 6'da görülmektedir. durumun süresi ki şilik bozukluğu olan grupta 8.44 y ıl, olmayan grupta Obsesif-kompulsif ki şilik özelliği 17 35.4 Paranoid kişilik özelliği 16 33.3 Histriyonik ki şilik özelliği 16 33.3 Bağımlı kişilik özelliği 13 27.1 Narsistik ki özelliği 10 20.8 Tablo 6. Kişilik bozukluğu olan ve olmayan kronik depresif olguların depresif durumun özellikleri bak ımından karşılaştırılmas ı durumun süresi Kişilik bozuklu ğu Kişilik bozukluğu olan olmayan n ort. n ort. 39 8.44 24 8.08 Başlangıç yaşı 39 28.15 24 31.67 Hamilton depresyon ölçeği değeri X2=11.41, SD=8, p>0.05. 39. 20.95 24 20.09 8.08 yıl olarak bulunmu ştur. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ı değildir. Depresyonun şiddeti bakımından da iki grup aras ında anlaml ı bir farkl ılık izlenmemiştir. durumun başlangıç yaşı kişilik bozukluğu olan grupta ortalama 2815'dir. Kişilik bozukluğu olmayan gruba göre (ort. 31.67) daha erken ba şlamasına karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ı değildir. Kişilik bozukluğu -olan ve olmayan olgularda sürekli depresif durum ile majör depresif nöbet ili şkisi ise Tablo 7'de gösterilmiştir. durum boyunca e şlik eden ba şka bir psikiyatrik bozuklu ğun varlığı araştınldığında kişilik bozukluğu olan grupta % 75.4 oran ında, kişilik bozukluğu olmayanların tümünde başka bir psikiyatrik bozukluk saptanmarru ştır. Kronik depresif durumun ba şlangıcında kişilik bozulduğu olan olgular ın % 81.1'inin, ki şilik bozulduğu olmayan olguların % 66.7'sinin hekime ba şvurduğu görülmüştür. durum boyunca tedavi görme oran ı birinci grupta % 87.2, ikinci grupta % 87.5'dir (Tablo 8).
Tablo 7. Kişilik bozukluğu olan ve olmayan kronik depresif olgular ın majör depresif nöbet ilişkisi bak ımından karşılaştırılmas ı durum içinde majör depresif nöbet Kişilik bozukluğu Kişilik bozukluğu olan olmayan n % n % Var 14 35.9 7 35.0 Yok 25 64.1 13 65.0 durum ba şlang ıc ında majör depresif nöbet Var 13 33.3 6 28.6 Yok 26 66.7 15 74.4 X2=5.17, SD=4, p>0.05. Kişilik bozukluğu olan grupta şimdiki depresif durum başlangıcında tedaviye dek geçen sürenin 11.59 ay, kişilik bozulduğu olmayan grupta ise 31.95 ay olduğu görülmüştür. Aradaki fark istatistiksel olarak anlaml ıd ır (SD=60.98, p<0.05). Kişilik bozukluğu ile distimik bozukluğun başlangıç yaşının ilişkisine bakıldığında, kişilik bozukluğu olan olguların büyük çoğunluğunun (% 74.4) geç ba şlang ıçlı distimi olduğu, yalnızca % 12.8'inin (n=5) erken başlangıçlı distimi grubunda yer ald ığı görülmüştür. TARTIŞMA Kronik depresyon ve majör depresyon olgulann ın karşılaştınldığı bu çalışmada kronik depresif olgularda kad ın/erkek oran ı birbirine yakınken, majör depresif olgularda kad ınların çoğunlukta olduğu görülmüştür. Kronik seyire yol açan etkenleri ara ştıran çalışmalarda cinsiyetin rolü tart ışmalıdır. Kadınlarda daha yüksek oranda kronisite görüldü ğünü ileri süren çal ışmaların yanısıra bunu doğnılamayan araştırmalar da vard ır (3). Bu çal ışmada ömeklemin toplumu yans ıtmamas ı, sadece kliniğe başvuran olgulardan seçilmesi kronisitede cinsiyet etkeninin belirlenmesini güçle ştirmiştir. Kronik depresyon olgulannda ya ş ortalamas ı 40.34 olarak bulunmuştur. Iyileşen majör depresyon olgularının yaş ortalamas ı ise daha dü şüktür (34.95). Burada iki grup aras ındaki fark istatistiksel olarak Tablo 8. Kişilik bozukluğu olan ve olmayan kronik depresif olgular ın tedavi özellikleri bak ımından karşılaştırılmas ı durum içinde tedavi Kişilik bozuklu ğu olan Kişilik bozukluğu olmayan Var 34 87.2 21 87.5 Yok 5 12.8 3 12.5 durum ba şlangıcında tedavi Var 30 81.1 16 66.7 Yok 7 18.9 8 33.3 X2=3.09, SD=4, p>0.05. anlaml ı değildir ve çal ışmanın diğer değişkenlerini etkilemediği düşünülmektedir. Her iki grupta da olgular ın çoğunun evli olduğu görülmüştür. Evli olman ın depresyonun seyrini kötüleştiren etkenlerden biri oldu ğu söylenmektedir (7'8). Bu çalışmada ise iki grup aras ında medeni durum aç ısından farkl ılık izlenmemi ştir. Olguların sosyoekonomik düzeylerine bak ıldığında her iki grupta da olgular ın yarısından çoğunun düşük ve orta gelir düzeyinde olduklar ı görülmektedir. Bu bulgu kronik depresyonun daha çok dü şük sosyoekonomik düzeyde görüldüğü görüşü ile uyumludur (3,4). Tüm bu bulgular de ğerlendirildiğinde sosyodemografik özellikler aç ısından iki grup aras ında belirgin ve ayırdedici bir özellik saptanmadığı söylenebilir. Kronik depresyon çe şitli kişilik bozukluklar ı ile birlikte görülebilmektedir. Distimik bozuklukta e şlik eden ki şilik bozuklu ğu oranı % 15-85 aras ında değişen oranlarda bildirilmektedir (14' 15). Bizim çalışmam ızda distimik bozuklukta en az bir kişilik bozukluğu bulunma oranı % 61.9 olarak bulunmuştur. Bu oran majör depresyon grubu için % 58.3'dür. Kronik depresyonda s ık görülen ki şilik bozuklukları konusunda araştırmalar farkl ı sonuçlar bildirmektedir (14,16,17,19). Genel olarak kaç ıngan, borderline, ba ğımlı ve kendine zarar veren ki şilik bozuklukları distimik bo- 10
zuklukta s ık görülmektedir. Bu çal ışmada kronik depresyon grubunda en s ık görülen ki şilik bozukluğu obsesif-kompulsif, histriyonik ve kaç ıngan kişilik bozukluklardır. Majör depresyon grubunda ise histriyonik, obsesif-kompulsif, kaç ıngan ve ba ğımlı kişilik bozukluklar ı daha s ık görülmektedir. Histriyonik, bağıml ı ve kaç ıngan ki şilik bozukluklar ının s ık görülmesi literatür ile uyumludur (14,16,17,18). Farkl ı olarak bizim çal ışmamızda her iki grupta da obsesif-kompulsif ki şilik bozukluğu yüksek oranda görülmektedir. Obsesif-kompulsif, ba ğımlı ve kaçlngan ki şilik bozukluklan gibi anksiyöz, C kümesi kişilik bozukluklarının distimik bozuldukta daha s ık görüldüğü söylenmektedir (19). Depresif bozukluklarda ki şilik özelliklerini araştıran çalışmaların pekçok güçlüğü vardır. Hastay ı depresif nöbet öncesinde de ğerlendirip, ki şilik özelliklerini varsa kişilik bozulduğunu saptamak en uygun yöntem olmakla birlikte çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Hasta depresif nöbet içerisinde, kendi bildirimine dayal ı ölçeklerle de ğerlendirildiğinde genellikle depresif duygulan ım ını, olumsuz kendilik alg ısını yans ıtmaktadır. Depresif durumun çok daha uzun süre, bazen y ıllarca sürdüğü kronik depresyonlarda ise bu etkilenme daha belirgindir. Uzun süreli depresyonu olan ki şide saptanan ki şilik özelliklerinin ne kadarının gerçekten depresif durum öncesinde de var olan ki şilik özellikleri, ne kadar ının depresif durum boyunca ortaya ç ıkmış özellikler olduğunu ay ırdetmek oldukça güçtür. Ki şi genellikle depresif nöbet öncesi dönemini hatırlamakta güçlük çekmektedir. Bu ki şilerin genellikle depresif dü şünce içerikleri ile uyumlu olarak kendilerini hastal ık öncesi dönemde de "yetersiz, güvensiz, başarısız" vb. şeklinde tan ımlama eğiliminde oldukları izlenmiştir. Baz ı kronik depresif ki şilerin ise depresyon öncesi dönemde kendilerini olduklarından çok daha "iyi, ba şarılı, girişken, mutlu" olarak hat ırladıklan görülmektedir. Çalışmada, ki şilik bozukluklar ını değerlendirmek için DSM-II-R sistemine göre tan ı koyan SCID-II ölçeği kullanılmıştır. Kendini bildirim ölçekleri kullan ıldığında, klinik görü şmelere oranla ki şilik bozukluğu tanısının daha yüksek oranda konuldu ğu bildirilmektedir (21). SCID-II'de bu sorunun ya şandığı ölçeklerden birisidir. Bu çal ışmada da hastalar ın büyük çoğunluğunda bir ya da daha fazla ki şilik bozulduğu saptanmıştır. Ayrıca uygulama s ıras ında yaşanan bir ba şka sorun da hastan ın sürekli olarak o s ırada varolan depresif nöbeti üzerine yo ğunlaşması ve önceki dönemi ile soruları yanıtlamakta güçlük çekmesi ya da isteksiz davranmas ıdır. Kronik seyir izleyen depresif olgularda ki şilik bozukluklarının daha s ık görüldü ğünü bildiren çalış- (2,16,19,21). malar vard ır Bizim araştırmamızda iki grup aras ında ki şilik bozulduğu s ıklığı açıs ından anlamlı bir farkl ılık izlenmemiştir. Bunun yan ısıra depresif semptomlar ın kişilik yap ısı üzerinde etkili olduğu, nörotisisizm puanlannda yükselme, daha fazla içe dönük olma, paranoid özelliklerde artma gibi değişikliklere yol açtığı söylenmektedir (21 '24). Bizim ara ştırmam ızda nörotisisizm ve içe dönüklük gibi kişiliği boyutsal aç ıdan değerlendiren bir ölçek kullanılmamıştır. Ancak paranoid özelliklerin yüksek oranda görülmesi literatür bilgileri ile uyumludur. Paranoid özeliklerin hem kronik depresyon, hem de majör depresyon grubunda benzer oranda görülmesi bu durumun daha çok depresif duygudurumun ki şilik yapısı üzerindeki etkisi ile ili şkili olduğunu dü şündürmektedir. Depresyonla birlikte değişen kognitif içeri ğin kendilik alg ısı ve dış dünyayı değerlendirmede olumsuz etkisi bilinmektedir. Depresyon geli ştikçe olumsuz otomatik dü şüncelerin şiddet ve s ıklığı artmakta, bu durum depresif duygudurumu artt ırmakta ve bir süre sonra k ıs ır döngüye yol açmaktad ır (27). Bu durumun ki şinin benlik saygısını azaltarak d ış dünya ile ilişkilerinde daha güvensiz hissetmesine neden oldu ğu düşünülmektedir. Kronik depresyon grubunda ki şilik bozukluğu olan ve olmayan olgular kar şılaştırıldığında sürekli depresif durumun ba şlangıç yaşı, süresi ve depresyonun şiddeti bakımından anlaml ı bir farkl ılık izlenmemektedir. Bu bulgular e şlik eden ki şilik bozukluğu durumunda depresif durumun erken ba şlangıçlı ve daha uzun süreli olduğu şeklindeki yayg ın görüşlerle uyumlu değildir. Ancak bu ara ştırmada iki gruptaki hasta sayılarının eşit olmamas ının bu verilerin de ğerlendirilmesini olumsuz etkiledi ği dü şünülmektedir. 11
durumun ba şlangıcında ve süreç boyunca majör depresif nöbet görülme s ıklığı bakımından iki grup aras ında bir farkl ılık izlenmemektedir. Her iki grupta da kronik depresif durumun bir majör depresif nöbetin ard ından başlaması ve süreç boyunca majör depresif nöbetlerin izlenmesi daha dü şük orandad ır. Bu durum ki şilik bozulduğu varlığının distimik bozukluk ile majör depresyon ili şkisi bağlam ında etkili olmadığını düşündürmektedir. durumun ba şlangıcında hekime ba ş- vuru oran ı kişilik bozuklu ğu olan grupta anlaml ı olarak daha yüksek bulunmu ştur. Kişilik bozulduğu olan grupta tedavi ba şvurusuna dek geçen sürenin de daha kısa olduğu görülmüştür. Bu bulgu ki şilik bozukluğu varlığında tedavi aray ışının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Ki şilik bozuklu ğu durumunda ki şilerin psikiyatrik yardım almaya daha e ğilimli olduklan ya da varolan ki şilik bozukluğunun depresif yaşantıyı daha da zorla ştırarak tedavi aray ışını hızlandırdığı düşünülebilir. Kişilik bozulduğu olan hastalarda ikincil psikiyatrik komplikasyonlann daha s ık görüldüğü şeklindeki görü şlerin aksine bu çal ışmada iki grupta da e şlik eden bir başka psikiyatrik bozukluk izlenme oranlar ı düşüktür. Ki şilik bozukluğu olan ve olmayan grup hastalığın başlang ıç yaşı açısından karşılaştınldığında her iki grupta da olgular ın büyük çoğunluğunun geç başlangıçlı distimik bozukluk olduğu görülmektedir. Bu bulgu erken ba şlangıçlı distimik bozukluğu kişilik bozuklukları ile ilişkilendiren görü şlerle uyumlu değildir. Ancak bu durumun geni ş örneklemlerle yapılan çal ışmalar ile daha sağlıklı değerlendirilmesi mümkündür. Bu çal ışmanın önemli eksikliklerinden biri gerek kronik depresyon grubunda, gerekse majör depresyon grubunda kişilik özelliklerinin depresif durum içinde değerlendirilmi ş olmasıdır. Depresif bozukluğun kişilik üzerindeki olası etkileri düşünüldüğünde böyle bir değerlendirme ile gerçek ki şilik yapısının belirlenmesi güç olmaktad ır. Majör depresif bozukluldarda kişilik değerlendirmelerini remisyon dönemlerinde yaparak bu sorunu k ısmen ortadan kaldırmak mümkündür. Kronik depresyonlarda ise remisyon dönemleri k ısa sürelidir ve genellikle depresif belirtilerde k ısmi dü- zelme izlenmektedir. Bu durum kronik depresif süreçte ki şilik özelliklerinin nas ıl değerlendirileceği sorusunu gündeme getirmektedir. Bu konuda kendini bildirim ölçeklerinin yan ısıra ailenin bildirimlerini dikkate alan ölçeklerin ve psikometrik incelemelerin daha yararl ı olabileceği görüşündeyiz. SONUÇ Bizim araştırmamada kronik depresyon ile majör depresyon olgular ı arasında kişilik bozukluklar bakım ından bir farkl ılık saptanmamış ve kişilik bozukluklarının kronik seyir ile ili şkili olduğunu dü şündürecek veriler elde edilmemi ştir. Ancak bu konuda geniş örneklemler üzerinde yap ılacak olan, kişilik yap ısının kapsaml ı değerlendirmelerini içeren, ileriye yönelik izleme çal ışmalarının depresif bozuklukların seyri ve ki şilik ilişkisinin daha iyi tan ımlanmas ına ve tedavide çok boyutlu bir yakla şımın geliştirilmesine katkısı olacağı görü şündeyiz. KAYNAKLAR 1.Klein DN, Taylor EBJ: Double depression and episodic major depression: Demographic, clinical, familial, personality and socioenviromental characteristics and short-term outcome. Am J Psychiatry 145:1226-31, 1988. 2. Klein DN, Anderson RL, et al: DSM-III-R axis II comorbidity in dysthymia and major depression. Am J Psychiatry 152:2, 1995. 3. Hirschfeld RMA, Klerman GL, Andreasen NO, et al: Psychosocial predictors of chronicity in depressed patients. Br J Psychiatry 148:648-54, 1986. 4. Klein DN: Diagnosis and classification of dysthymic disorder, diagnosis and treatment of chronic depression. Kocsis JH, Klein DN (eds). The Guilford Press, Newyork, 1995; p.9. 5. Gunderson JG, Philips KA, et al: The diagnostic interview of depressive personality. Am J Psychiatry 151:1300-4, 1995. 6. American Psychiatric Association, diagnostic and statistical manuel of mental disorders. Second Edition, Washington DC, 1980. 7. Akiskal HS: A proposed clinical approach to chronic and "resistant" depression; evoluation and treatment. J Clin Psychitary 46:32-6, 1985. 8. Akiskal HS: Factors associated with incomplete recovery in primary depressive illness. J Clin Psychiatry 43:266-71, 1982. 9. Scott J, Barker WA, Eccleston D: The newcastle chronic depression study patients characteristic and factors with chronicity. Br J Psychatry 152:28-33, 1988. 10. Kupfer&Spiker DG: Refractory depression: Production of non-response by clinical indicators. J Clin Psychiatry 42:307-17, 1981. 11.Klein DN: Diagnosis and classification of dysthymic disorder, diagnosis and treatment of chronic depression. Kocsis JH, Klein DN (ed). The Guilford Press, Newyork, 1995; p.9. 12.Flick SN, RO-Bryne PP, Cowley DS, et al: DSM-III-R personality disorders clinic: Prevalance, comorbidity, clinical corralates. J Affect Dis 27:71-79, 1993. 13. Hirschfeld RMA, Klerman GL, Lavori P, et al: Premorbid personality assessment of first onset of major depression. Arch Gen Psych 46:345-50, 1989. 12
Kişilik Bozukluklar ın ın Değerlendirilmesi 14.Peselow ED, Sanflipo MP, Fieve RR, et al: Personality traits during depression and after clinical recovery. Br J Psych 164:349-54, 1994. 15. Oveholser JC, Kabakoff R, Noman WG: The assesment of personality characteristic in depressed and dependent psychiatric inpatients. J Personality Dis 1:40-50, 1989. 16.Zimmerman M, Pfohl B, Coryell W: Diagnosis personality disorders in depressed patients: A comparison of patient and informent interviews. Arch Gen Psychiatry 45:733-37, 1988. 17. Fava M, Alpert JE, Ph D, et al: Patterns of personality disorder comorbidity in patients with early-onset versus late-onset major depression. Am J Psych 153:1300-12, 1996. 18. William C, Sanderson PhD, Amon T, et al: Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalance and temporal relationships. Am J Psychiatry 147:1025-28, 1990. 19.Markowitz JC: Comorbidity of dysthymic disorder, diagnosis and treatment of chronic depression. Kocsis JH, Klein DN (ed). The Guilford Press, Newyork, 1995; p.47. 20. Markowitz JC, Moran ME, Kocsis JH, et al: Prevalence and comorbidity of dysthymic disorder. J Affect Dis 24:63-71, 1992. 21. Hirschfeld RMA, Klerman GL, Clayton PJ, et al: Assessing personality affects of the depressive state on trait measurement. 140:695-99, 1983. 22.Pilkonis PA, Frank E: Personality pathology in recurrent depression: Nature, prevalence and relationship to treatment response. Am J Psychiatry 145:435-41, 1998. 23.Pepper CM, Klein DN, Anderson RL, et al: DSM-III-R axis II comorbidity in dysthymia and major depression. Am J Psychiatry 152:239-47, 1995. 24. Uluşahin A, Uluğ B: Clinical and personality corralates of outcome in depressive disorders in a Turkish sample. J Affect Dis 42:1-8, 1997. 25. Keller MB, Shapiro RW: Double depression: superimposition of acute depressive epizodes on chronic depressive disorders. Am J Psychiatry 139:434-42, 1982. 26. Sorias S: DSM-III-R yap ıland ınlmış klinik görü şme Türkçe versiyonu SCID-II ki şilik bozuklukları Formu. Ege Üniv Yayınlan, Bornova, 1990. 27. Rush AJ, Weissenberger J, Eaves G: Do thinking pattemspredict depressive symptoms? Cognitive Therapy Res 10:285-291. 13