Otistik Bozuklu ğu Olan Çocuklar ın Annelerinde Birinci Eksende Yer Alan Psikiyatrik Bozukluklar ın Araştırılması * ÖZET. pecya

Transkript

1 Otistik Bozuklu ğu Olan Çocuklar ın Annelerinde Birinci Eksende Yer Alan Psikiyatrik Bozukluklar ın Araştırılması * Türkay DEMİR **, Nahit Motavalh MUKADDES ***, Demet ERALP DEM İR **, Sumr BILGE **** ÖZET Bu çalışmada DSM-IV'e göre otistik bozukluk tan ıs ı alan çocukların annelerinde birinci eksende yer alan bozukluklar ın araştırılması amaçlanmıştır. Bunun için İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ABD bünyesindeki Yayg ın Gelişimsel Bozukluklar ve Psikozlar poliklini ğine başvuran otistik çocuklar ın anneleriyle SCID-I kullan ılarak yapılandırılm ış tanısal görüşme yap ılm ıştır. Psikiyatrik belirtiler ayrıca özbildirime dayalı bir ölçek olan BTL-90 kullan ılarak taranmıştır. Otistik çocuklar ın annelerinde en sık görülen birinci eksen tatlıları majör depresif bozukluk (% 23), distimik bozukluk (% 16.7) ve sosyal fobi (% 16.7) olarak bulunmu ştur. Bu bozukluklar ından genetik bir bozukluk olan otizmin otistik birey d ışındaki aile üyelerinde belirli bir genetik yatk ınlığın başka biçimlerdeki d ışavurumları olup olamayacak, tartışılm ıştır. Anahtar kelimeler: Otistik bozukluk, anneler, birinci eksen bozukluklar ı Düşünen Adam; 2000, 13(2): SUMMARY In this study, axis 1 disorders are investigated in the mothers of children with autistic disorder according to DSM-I V. To this end, structured diagnostic interviews carried out with the mothers of autistic children who were followed up at the "Psychoses and Pervasive Developmental Disorders Unit" in the Child and Adolescent Psychiatry Department of Istanbul Faculty of Medicine. Psychiatric symptoms are also investigated using Symptom Check List-90-R. The most frequent axis I disorders seen in the mothers of autistic children were major depressive disorder (23 %), dysthymic disorder (16.7 %) and social phobia (16.7 %). The idea that these disorder might be dillerent mamfestation of a certain genetic predisposition seen in the family members of autistic individuals was discussed. Key words: Autistic disorder, mothers, axis I disorders GİRİŞ VE AMAÇ İkizlerle yap ılan çalışmalar ve aile çal ışmaları otistik bozuklukta genetik etmenlerin önemini ortaya koymuştur. Bu yüzden, otistik bozuklu ğa yol açan genetik etmenlerin di ğer aile üyelerinde de baz ı psikiyatrik dışavurumları olabileceği varsay ım ı ilgi çekmi ştir (1 '2'20). Otistik bozuldu ğu olan bireylerin ailelerindeki psikiyatrik bozukluklar ın araştırılması, gerek bu ailelerde y ığışım gösteren bozulduldarm olup olmadığını anlamak için (nedensellik aileden çocuğa doğru), gerekse otistik bir çocuk sahibi olmanın aileler üzerindeki etkisini incelemek için (nedensellik çocuktan aileye do ğru) gerekli görülmü ştür. Aile üyelerinde yayg ın geli şimsel bozukluklar ından 8. Ulusal Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kongresi, Sapanca, 1998'de sözlü bildiri olarak sunulmu ştur.*, Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi **, İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dal ı ***, Şişli Etfal Hastanesi **** 82

2 Yer Alan P sikiyatrik Bozukluklar ın Araştırılmas ı daha sık görüldüğünü bildiren çal ışmalar da, normal ya da çe şitli balamlardan e şleştirilmi ş kontrol gruplarına göre bir farkl ılık bulunmadığın ı bildiren çalışmalar da vard ır (m). Bazı çalışmalarda duygudurum bozukluklar ının otistiklerin ailelerinde s ık görüldüğü bildirilmiş, ayrıca anoreksiya nervoza, selektif mutizm, şizoaffektif bozukluk ve obsesif kompulsif bozuklukla otizmin ailesel olarak birlikte bulunuşundan söz edilmi ştir. Ancak belirli baz ı bozuk-luklann otistiklerin akrabalar ında daha s ık görüldü-ğü savlanna kar şın neyin kal ıtsal bir geçi ş gösterdiği ya da nas ıl bir geçi şin söz konusu olduğu konusunda kesin bilgiler yoktur (9-11). Erken dönemdeki çal ışmalarda şizofreninin otistik bireylerin birinci derece akrabalarmda daha s ık bulunduğu yolunda bulgular elde edilmişse de, bunlar sonraki araştırmalarda doğrulanmam ıştır (9 ' 15). Otistik bozukluğun çocukluk çağı şizofrenisi, çocukluk çağı psikozu gibi genel terimlerden ayr ılıp DSM- III'ten itibaren ba şka bir grupta (yayg ın gelişimsel bozukluklar) ele al ınmas ından beri şizofreniyle otizm aras ındaki sınırlar daha kal ın çizgilerle aynlm ış ve aile çal ışmaları da bu sürece katk ıda bulunmuştur. Bu çal ışmada otistik çocuklar ın annelerindeki birinci eksen bozukluklan ara ştınlmıştır. Baz ı çalışmalarda gözlendiği gibi anksiyete bozuklukları, duygudurum bozukluklar ı türünden belirli bir bozukluk grubu akılda tutulmam ış; yap ılandırılmış bir tanısal görü şmeyle bütün psikiyatrik tan ı olas ılıkların ın araştırılmas ı planlanm ıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya İstanbul T ıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatri Anabilim dal ındaki "Yayg ın Gelişimsel Bozukluklar ve Psikozlar" poliklini ğinde izlenen hastaların anneleri alınmıştır. Annelerle görü şmeler, çocuğun bu poliklinikte görüldü ğünü bilen ancak kesin tan ısını bilmeyen iki görü şmeci (TD ve DD) tarafından yapılmıştır. Diğer çal ışmac ılar anneler ve çocuklarla yine çal ışma ekibince haz ırlanan ayrıntılı bir görüşme formu arac ılığıyla çocuğun durumuna ilişkin tanısal görü şme yapmışlardır. Bu çalışmaya yaln ızca DSM-IV'e göre otistik bozukrluk tan ıs ı alan çocukların anneleri al ınmıştır. Çal ışmaya kat ılan tüm annelere çal ışmayla ilgili bilgi verilmi ş ve yazılı onaylan al ınmıştır. İki anne pratik nedenlerle çalışmaya katılamayacağını bildirmiştir. DSM-III-R Yap ılandınlmış Klinik Görüşme Formu- Sağlıklı Kişi (Structured Clinical Interview for DSM-III-R, Non-Patient) (SCID-I-NP): Tan ısal görüşmelerde Spitzer, Williams ve Gibbon taraf ından geliştirilen yap ılandınlmış görü şme formu kullan ıldı (23). Formun Türkçe versiyonu Sorias ve arkada şları tarafından hazırlanm ıştır (22). SCID formu DSM-III- R ölçütlerini esas aldığı için konan imdat. DSM-IV ile de karşılaştınlmış ve DSM-IV'e uygunluklar ı açıs ından denetlenmi ştir. Belirti Tarama Listesi-90 (Symptom Check List 90- R): Bu ölçek Derogatis ve arkada şları tarafından geliştirilmi ş ve Türkçede geçerlilik ve güvenilirlik çalışmas ı Fidaner ve Fidaner (7) ve Dağ (5) tarafından yapılmıştır. Somatizasyon, obsesyon ve kompulsiyon, kişiler aras ı ilişkilerde duyarl ılık, depresyon, anksiyete, öfke ve hostilite, fobik anksiyete, paranoid düşünce ve psikotizm olmak üzere dokuz 44 bölümü vardır. BULGULAR Deneklerin ortalama ya şı 31.3±4.7 idi (dağılım aralığı 24-42). Nte ikisi ev han ınııydı, üçte biri daha önceleri bir i şte çal ışmışlard ı, halen çal ışmaya devam edenler ise üç ki şiydi (% 10). Deneklerin yar ısı lise (10 kişi) ya da yüksek okul (6 ki şi) mezunuydu. Ilkokul mezunu olanlar ın say ısı 10, ortaokul mezunu olanların sayısı ikidir, iki denek hiç okula gitmemi ştir. Otistik çocuklar ın yaşları 2-8 yaş aralığında olup ortalama ya şları 4.6±1.3'tür. Annelerin otistik çocu ğun doğumundaki ortalama ya şlanysa 26.7±4.4'tür (dağılım aral ığı: 20-37). Ortalama evlilik süresi 11 y ıldır. Toplam çocuk say ılan 1.7±0.7, otistik çocu ğun sıras ı ile 1.5±0.7'dir. Deneklerden ikisi (% 6.7) kronik ya da önemli bir bedensel sağlık sorunu tan ımlamıştır. Herhangi bir ruhsal sağlık sorunu bildirenlerin oran ıysa alt ıda birdir (n=5, % 16.7). Denekler e şleriyle ilgili olarak % 13.3 oran ında (n=4) kronik ya da önemli sa ğlık sorunu bildirdiler. Yaln ızca bir denek e şiyle ilgili herhangi bir ruhsal sorundan söz etti. Di ğer çocuklarının fiziksel sağlığıyla ilgili sorun bildiren ol- 83

3 Yer Alan Psikiyatrik Bozukluklar ın Araştırılmas ı Tablo 1. Annelerdeki birinci eksen tan ıların ın dağılım ı. Geçmi şte (n-%) Var (n-%) Eşik alt ı (n-%) Majör Dep. B Distimik B Sosyal Fobi Basit Fobi Obsesif-K. B. 3.3 Yaygın A. B. 3.3 Andif. Som. B Uyum B Diğer B Tablo 2. BTL-90 alt ölçek puanlar ı. ort ss min maks Fobik anksiyete Psikotizm Anksiyete Paranoid dü şünce Hostilite Somatizasyon Ki şileraras ı duy Obsesif-kompulsif Depresyon Genel belirti düzeyi Pozitif belirti düzeyi Pozitif belirti toplam ı ort: ortalama, ss: standart sapma, min: en küçük değer, maks: en yüksek de ğer mazken, bir denek di ğer çocu ğunda ruhsal sorun bildirdi. Annelerde en s ık görülen birinci eksen =Ilan depresif bozukluklar ve sosyal fobi idi. Tamlann dağıl ımı Tablo l'de görülmektedir (Tablo 1). Yaşamboyu herhangi bir psikiyatrik bozukluk tan ısı almayanlar % 43.3 oran ında (n=13), bir psikiyatrik bozukluk tan ıs ı alanlar % 30 oran ında (n=9) iki psikiyatrik bozukluk tan ısı alanlar % 26.7 (n=8) oran ındadır. Özbildirime dayal ı olarak psikiyatrik belirtilerinin dağılımı BTL-90 ile ara ştırılmıştır ve sonuçlar Tablo 2'de özetlenmiştir. Buna göre en yüksek puan ortalamalarının depresif ve obsesif-kompulsif belirtilerle ilgili olduğu görülmektedir. Ancak bütün alt ölçek puanlar ında ortalama l'in alt ındadır ve genel belirti düzeyi de 0.69'dur. Ayr ıca pozitif belirtilerin ortalama şiddeti de dü şük olup 1.53'tür. Bu so- nuçlara göre denekler kendileri için çok say ıda psikiyatrik belirti bildirmemi şler ve bildirdikleri belirtilerin de kendilerini hafif-orta düzeyde etkiledi ğini ifade etmi şlerdir (Tablo 2). TARTIŞMA Otistik bozuklu ğu olan çocuklar ın anneleriyle yapılan bu çalışmada yap ılandınlmış tanısal görüşmeler sonucunda en s ık görülen psikiyatrik bozuklukların depresif bozukluklar ve sosyal fobi oldu ğu belirlenmi ştir. Majör depresif bozuklu ğun yaşam boyu prevalans ı % 23, nokta prevalans ı % 6.7'dir. Distimik bozukluk ve sosyal fobi be şer denekte saptanmıştır ve oran her ikisi için de % 17'dir. Depresif bozukluklar otistik bireylerin aile üyelerinde en s ık gözlenen psikiyatrik bozulduklardand ır. Bu, birçok çalışman ın ortak bulgusud ıır (8,10,12,13). Depresif bozukluklar ın s ık görülmesinin önemli nedenlerinden birisi olarak kronik bir psikiyatrik bozukluğu olan çocu ğun varlığı vurgulanm ıştır. Bununla birlikte baz ı çalışmalarda kronik ba şka rahatsızlıklarla karşılaştırıldığında otistik çoculdann anababalannda daha s ık depresyona rastland ığı bildirilmiştir. Bu durum, otistik çocu ğun, aile üyelerine diğer kronik bozukluklara (kistik fibroz, Down sendromu) göre daha fazla yük bindirdi ği, ya da bozukluğun yaratt ığı stresin ötesinde iki bozukluk aras ında içsel bir bağ olduğu biçimindeki savlarla aç ıklanmaya çalışılmıştır ("). Serotonin kan düzeyi gibi baz ı değişkenlerin otistik çocukların ana-babalar ını alt gruplara ay ırabileceğini düşündüren bir çal ışmada, Cook ve arkada şları otistik çocuklar ın ana-babalanm hiperserotonemik olanlar ve olmayanlar diye ikiye ay ırmış ve hiperserotonemik ana-babalar ın depresyon ölçe ği puanlann ın anlaml ı biçimde yüksek olduğunu bulmuşlardır. Obsesif kompulsif belirtilerin sorguland ığı ölçekte ise iki grup aras ında farkl ılık bulunmam ıştır. Bununla birlikte hiperserotonemik ana-babalann Down sendromlu çocukların ana-babalar ından anlamlı biçimde daha fazla obsesif kompulsif belirti bildirdikleri belirlenmi ştir (4). Piven ve arkada şlarının anababalarla yapt ığı çalışmada en s ık gözlenen bozukluklar depresif bozukluklard ır. Majör depresif bozuklu ğun oranı % 27, 84

4 Yer Alan Psikiyatrik Bozukluklar ın Araşt ırılmas ı distimik bozuklu ğun oran ı % 16 olarak belirlenmi ş- tir. Bunlardan sonra en s ık görülen bozukluk yayg ın anksiyete bozuklu ğudur. Daha sonra sosyal fobi ve basit fobi gelmektedir (15). Bu sonuçlar, yayg ın anksiyete bozulduğunun yeri d ışında bizim çalışmam ızla büyük ölçüde uyumludur. Ancak Piven ve arkadaşların ın çal ışmasında anne ve babalar ın psikiyatrik durumları ayrı ayrı ele al ınmamıştır. İki çalışma arasındaki en belirgin farkl ıl ıksa Piven ve arkada şlarının % 12.3 oran ında "alkolizm" bildirmelerine karşın, çalışmam ızdaki deneklerde alkol kötüye kullanımı ya da bağımlılığa rastlanmamas ıdır. Bu farkl ılık Bat ı kültüründe hem alkolle ilgili sorunların daha yayg ın olmas ına, hem de stresle ba şa ç ıkma yolu olarak alkol kullan ımının daha s ık görülmesine bağlı olabilir. Piven ve arkada şlarının bildirdiklerine yak ın sonuçların elde edildiği bir çalışma Smalley ve arkadaşlannca yap ılan ve otistiklerin birinci derece akrabalannda birinci eksen tan ılarını araştıran çalışmadır (21). Bu çalışmaya göre ana-babalarda en s ık görülen birinci eksen tan ısı majör depresif bozukluktur (% 37.5), ard ından sosyal fobi gelmektedir (% 20). Yazarlar bu bozukluklar ın genetik bozukluklar, tuberoz skleroz ve epilepsi hastalann ın'ana-babalanndan oluşan kontrol grubuna göre anlaml ı ölçüde fazla görüldüğünü bildirmişlerdir. Ayrıca sosyal fobi olgularının tümünün, depresif bozukluklannsa üçte ikisinin otistik çocuğun doğumundan önce ba ş- ladığını bildirmi şlerdir. Bu çal ışma sosyal fobinin otistiklerin akrabalar ında yüksek oranda görüldü ğünü bildiren ilk çal ışma olmuştur. Ard ından Piven ve Palmer'in daha yeni bir çal ışmasında birden fazla otistik çocuğu olan ana-babalarda birinci eksen bozulduldan ara ştmlmıştır. Ailede birden fazla otistik çocuk bulunmas ın ın çoğul etiyolojiye sahip olduğu dü şünülen otizmde genetik etmenin a ğır bastığı olguların seçimini sağlayacağı varsayılmıştır. Çalışman ın kontrol grubu Down sendromlu çocuklar ın ana-babaland ır. Bu çalışman ın sonuçlar ına göre anababalarda majör depresif bozuklu ğun yaşamboyu oran ı % 33, sosyal fobininki % 14.6'd ır (19). Alkol kötüye kullan ımı yazarların önceki çal ışmalarına göre biraz daha dü şük bulunmu ştur ve di ğer bozuklukların görülme oran ı da bizim sonuçlar ımıza yakındır. Gerek sözü edilen üç çal ışmada, gerekse bizim ça- lışmamızda deneklerin depresif bozukluklar ının otistik bozulduğu olan çocu ğun durumunun farkedilmesiyle ilişkisi sınırlı görünmektedir. Smalley ve arkadaşlarının çalışmas ında ana-babalar ın üçte ikisi majör depresif epizodlann ilkini otistik çocu ğun doğumundan önce geçirmi şlerdir. Diğer iki çal ışmada da durum benzerdir. Çal ışmamızda ilk majör depresif bozukluk epizodunun deneklerin ço ğunda (4/7) otistik çocuğun doğumundan önce ortaya ç ıktığı belirlenmi ştir. Birçok anne ayr ıca, çocuğun durumunu öğrendikten sonraki dönemde genellikle depresif belirtilerle giden uyum güçlükleri tan ımlamışlardır. Çal ışmada kullarulan araç olan SCID-I'in yaln ızca haldeki uyum bozulduğu tanısına olanak tan ımas ından dolay ı uyum bozukluğu görülme oran ı dü şük bulunmu ştur. Yukarıda sözü edilen son iki çalışmada, kullan ılan araç (SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) uygun iken, yüksek psikiyatrik morbiditeye ve özellikle majör depresif bozukluk oran ına karşın hiç distimik bozukluk tan ısı konmamış olmas ı şaşırtıc ıdır, ancak bu durum yazarlarca tart ışılmamıştır. Bizim çal ışmamızda distimik bozuldu ğun başlama zaman ına bakıldığında başlang ıc ın beş denekten üçünde otistik çocuğun doğumundan sonra oldu ğu gözlenmektedir. Bunun majör depresif bozuklu ğun otistik bozuklukla daha içsel bir bağlantısı olduğu ve distimik bozukluğunda kronik psikiyatrik bozuldu ğu olan bir çocuk sahibi olmaya bağlı ikinci bir durum oldu ğu biçiminde yorumlanmas ın ın doğru olup olmadığı araştırılmaya değer görünmektedir. Aynı deneklerde ki şilik özelliklerini ve bozuklukların ı araştırdığımız çalışmanın sonuçları da burada elde edilen sonuçla ili şkili görünmektedir. Annelerde en s ık görülen iki ki şilik bozulduğu kaçıngan kişilik bozukluğu ve şizoid ki şilik bozukluğudur (6). Kaç ıngan ki şilik bozukluğu sosyal fobiyle içsel bir bağlantısı olan bir bozukluktur ve iki psikiyatrik durum çok yüksek oranda komorbidite göstermektedir. Bu psikiyatrik durumlar ın sosyal beceri eksikliğinin temel bir öğe olarak yer ald ığı bozukluklar olması dikkat çekicidir. Otistik bozukluk ve sosyal fobi/ kaç ıngan kişilik bozukluğu altta yatan ayn ı genetik yatkınlığın farkl ı ifadeleri olarak dü şünülebilir. Diğer bir varsay ım ise otistik bireylerin ailelerinde yığışım gösterdiği bildirilen bili şsel eksikliklerin ve belirli ki şilik özelliklerinin (14,16-18) onları anksiyete bozukluklarına yatkın luldığıdır. 85

5 Otistik Bozukluğu Olan Çocuklar ın Annelerinde Birinci Eksende Yer Alan Psikiyatrik Bozukluklar ın Araştırılması Konunun önde gelen uzmanlar ından Volkmar' ın editörlüğünü yaptığı yakın tarihli bir kitapta Volkmar ve arkada şlan otizmin çocuk psikiyatrisindeki bozukluklar aras ında en sağlam sınırlarla belirlenmi ş bozukluklardan birisi oldu ğunu ve birçok ba şka bozukluk-ta görüldü ğünün aksine "normalin içine do ğru uzanmad ığını" öne sürmektedirler (24). Ancak şimdilik az say ıda çalışmanın konusunu olu şturmuş olsa da, özellikle J. Piven'in ara ştırmalanyla geçerlili ği yoklanan "geni ş anlam ıyla otizm fenotipi" yaklaşımı otizmi de (diğer yayg ın gelişimsel bozuklularla s ı- nırlı olmayan bir anlamda) psikiyatride giderek güncellik kazanan spektrum bozukluklar ı düşünüşü içinde değerlendirmeyi gündeme getirmektedir. KAYNAKLAR 1.Bailey A, LeCouteur A, Gottesman I, et al: Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med 25:63-77, Bolton P, Macdonald H, Pickles A, et al: A case-control family history study of autism. J Child Psychol Psychiatry 35: , Bouma R, Schweitzer R: The impact of chronic childhood illness on family stress: a comparison between autism and cystic fibrosis. J Clin Psychol 46: , Cook EH JR, Charak DA, Arida J, et al: Depressive and obsessive-compulsive symptoms in hyperserotonemic parents of children with autistic disorder. Psychiatry res 52:25-33, Dağ İ: Belirti Tarama Listesi (SCL-90-R)'nin üniversite ö ğrencileri için güvenirli ği ve geçerlili ği. Türk Psikiyatri Dergisi 2:5-12, Demir T, Demir D, Motavall ı N, Bilge S: Otistik bozukluğu olan çocuklann annelerindeki ki şilik özellikleri ve kişilik bozukluklar ı. 8. Ulusal Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kongresi, Sapanca, Fidaner H, Fidaner C: SCL-90 ruh sal ğığı testinin uygulanmas ı ve metodolojik sorular. XX. Psikiyatrik ve Nörolojik Bilimler Kongresine sunulmu ş bildiri. Bursa, Fisman S, Wolf LC, Noh S: Marital intimacy in parents of exceptional children. Can J Psychiatry 34: , Folstein SE, Piven J: Etiology of Autism: Genetic influences. Pediatrics 87 Supplement (5): , Gillberg C, Gillberg IC, Steffenburg S: Siblings and parents of children with autism: a controlled population-based study. Dev Med Child Neurol 34: , Kerimoğlu E, Özatalay E: Etyoloji. Otizm, Ed: Kerimo ğlu E içinde, Ankara Üniversitesi Bas ımevi, Ankara 23-47, koegel RL, Schreibman L, Los LM, et al: Consistent stress profiles of children with autism. J Autism Dev Disord 22: , Konstantareas MM, Homatidis S: Assessing child symptom severity and stress in parents of autistic children. J Child Psychol Psychiat 30: , Landa R, Piven J, Wzorek MM, et al: Social language use in parents of autistic individuals. Psychol Med 22: , Piven J, Landa R, Gayle J: Psychiatric disorders in the parents of autistic individuals. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: , Piven J, Palmer P, Jacobi D, et al: The broader autism phenotype: evidence from a family study of multiple-incidence autism families. Am J Psychiatry 154: , Piven J, Palmer P, Land R, et al: Personality and language characteristics in parents form multiple-incidence autism families. Am J Med Genet 74: , Piven J, Palmer P: Cognitive deficits in parents from multipleincidence autism families. J Child Psychol Psychiatry 38: , Piven J, Palmer P: Psychiatric disorder and the broad autism phenotype: Evidence from a multiple-incidence autism families. Am J Psychiatry 156:557-63, Smalley S, Asarnow R, Spence M: Autism and genetics: a decade of research. Arch Gen Psychiatry 45: , Smalley S, McCracken J, Tanguay P: Autism, affectie disorders, and social phobia. Am J Med Genet 60:19-26, Sorias S, Sayg ıl ı R, Elbi H ve ark.: DSM-III-R Yap ılandınlmış Klinik Görü şmesi Türkçe Versiyonu, (SCID) Kullan ım Kılavuz, Ege Üniversitesi Yay ınevi, İzmir, Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M: Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). New York State Psychiatric Institute-Biometrics Research, New York, Volkmar FR, Klin A, Marans WD, et al: Autistic disorder. Psychoses and Prevasive Developmental Disorders in Childhood and Adolescence, Ed: Volkmar FR içinde, APA, Washington DC, ,