Araştırma Makalesi / Research Article. Ürün ÖZER, Ejder Akgün YILDIRIM, Şahap Nurettin ERKOÇ

Araştırma Makalesi / Research Article Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 283-288 DOI 10.5152/npa.2015.7459 Major Depresyon Olgularında İntihar Düşünce ve Davranışının Bağlanma Biçimi ile İlişkisi Relationship of Suicidal Ideation and Behavior to Attachment Style in Patients with Major Depression Ürün ÖZER, Ejder Akgün YILDIRIM, Şahap Nurettin ERKOÇ Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Bağlanma kuramı çocuğun bakım verenle kurduğu ilişkiyi temel alarak yetişkinlikte yakın ilişkileri anlamayı amaçlar. Bağlanma biçimleri, güvenli ve güvensiz bağlanma biçiminin alttipleri olan saplantılı, korkulu ve kayıtsız şeklinde sınıflandırılmıştır. Güvensiz bağlanmanın depresyon ve intihar ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir. Çalışmamızda major depresyon olgularında intihar düşünce ve davranışının bağlanma biçimi ile ilişkisi araştırılmıştır. Yöntem: DSM-IV-TR ölçütlerine göre major depresif bozukluk tanısı alan 62 olgu çalışmaya alınarak geçmişte intihar girişimi olan 31 ve olmayan 31 olgu olarak gruplandırıldı. Hasta grubuyla yaş, cinsiyet ve eğitim açısından uyumlu 60 sağlıklı gönüllüden kontrol grubu oluşturuldu. Gruplara sosyodemografik ve klinik veri formu, DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri (YİYE), İntihar Düşüncesi Ölçeği ve İntihar Davranış Ölçeği uygulandı. Bulgular: Depresyon olgularında YİYE kaçınma ve kaygı puanları kontrol grubundan yüksek bulundu, intihar girişimi olan ve olmayan olgular arasında kaçınma ve kaygı puanları açısından fark saptanmadı. Kontrol grubunda güvenli bağlananların oranı depresyon olgularına göre yüksek bulundu. Korkulu bağlanma biçiminde intihar girişimi oranının diğer gruplardan daha yüksek olduğu görüldü. Depresyon olgularında YİYE kaygı puanı ile HAM-D intihar maddesi, İntihar Düşüncesi Ölçeği ve İntihar Davranış Ölçeği puanları arasında pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı. Sonuç: Depresyon olguları daha kaygılı ve kaçıngan bağlanmakta, daha fazla güvensiz bağlanma göstermektedir. Korkulu bağlanma biçimine sahip depresyon olgularında intihar girişimi daha sık görülmektedir. Anahtar kelimeler: Bağlanma, depresyon, intihar girişimi ABSTRACT Introduction: The attachment theory aims to understand close relationships in adulthood based on the relationship of a child with the caregiver. Attachment styles are classified as secure, preoccupied, fearful and dismissing, which are the subtypes of insecure attachment style. Insecure attachment is suggested to be related to depression and suicide. In this study, the relationship of suicidal ideation and behavior to attachment style is investigated in patients diagnosed with major depression. Methods: Sixty-two patients diagnosed with major depressive disorder according to the DSM-IV-TR criteria were taken and divided into two groups, 31 patients with and 31 patients without a past suicide attempt. Sixty healthy volunteers matched with the patients for age, gender and education and comprised the control group. Sociodemographic and clinical data form, Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Experiences in Close Relationships Scale (ECR), Scale of Suicidal Ideation and Suicidal Behavior Scale were applied to the groups. Results: In the patients with depression, ECR anxiety and avoidance scores were found to be higher compared with those in the control group. There were no differences in the anxiety and avoidance scores between the patients with and without suicide attempt. The rate of participants who showed secure attachment style in the control group was higher than that of those with depression. In the patients with fearful attachment style, the suicide attempt rate was found to be higher than the other groups. A positively significant relationship was detected between ECR anxiety score and scores of HDRS suicide item, Scale of Suicidal Ideation and Suicidal Behavior Scale. Conclusion: Patients with depression were more anxious and more avoidant and showed more insecure attachment. In patients with depression with fearful attachment style, suicide attempts were more common. Keywords: Attachment, depression, suicide attempt GİRİŞ Ruh sağlığı çalışanları için birinci dereceden müdahaleyi gerektiren acil bir durum olan intihar (1) gelişmiş ülkelerde, özellikle genç yaşlarda en sık ölüm nedenlerinden biridir (2). Türkiye de tamamlanmış intihar ve intihar girişimi sıklığı diğer Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri nden düşük olmakla birlikte, 2005 te kaba intihar hızı 100.000 de 3,75 olarak bildirilmiştir (3). İntihar girişimlerinin tamamlanmış intiharlardan 10-30 kat daha sık olduğu ve kadınlarda daha fazla görüldüğü ifade edilmiştir (1,3). İntihar nedeni olarak biyolojik, psikolojik ve sosyokültürel etkenler ele alınmakta (1,3), risk etkenleri olarak cinsiyet, yaş, medeni durum, ailesel etkenler, eğitim, meslek ve ekonomik durum, çevresel koşullar ve yaşam olaylarına yer verilmektedir (1,2,3,4,5). Bunların yanı sıra geçmişte depresyon ve intihar girişiminin olması ve ailede intihar öyküsü de risk etkenleri arasında sayılmaktadır (3,5,6). Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Ürün Özer, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye E-posta: urunozer@gmail.com Geliş Tarihi/Received: 07.10.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 16.04.2014 Çevrimiçi Yayın Tarihi/Available Online Date: 03.07.2015 Copyright 2015 by Turkish Association of Neuropsychiatry - Available online at www.noropskiyatriarsivi.com Telif Hakkı 2015 Türk Nöropsikiyatri Derneği - Makale metnine www.noropskiyatriarsivi.com web sayfasından ulaşılabilir. 283

Özer ve ark. Depresyonda İntihar ile Bağlanma İlişkisi Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 283-288 284 İntihar DSM-IV-TR de major depresyon ve sınırda kişilik bozukluğunun belirtileri arasında ele alınmıştır (7). Ölümle sonuçlanan intiharların %50-70 inin depresyon hastalarında olduğu öne sürülmüş, intihar girişimi olan hastalarda major depresyonun en sık konulan tanılardan biri olduğu bildirilmiştir (1,3,6,8,9). Bağlanma, kişilerin yaşamında önem sahibi olan ötekilere karşı geliştirdiği duygusal bir bağ olarak tanımlanır (10). Yaşamın ilk yıllarında bakım veren ile kurulan bu bağ, çocuğun kişiliğinin önemli bir kısmını oluşturur ve bu özellikler hayat boyu değişime karşı direnç göstererek beşikten mezara insan davranışını önemli ölçüde belirler (11,12,13,14). Bağlanma figürü ile ilişkisi doğrultusunda bebek kendisi ve başkaları hakkında olumlu ve olumsuz içsel çalışan modeller geliştirir. Gelişimi süresince tekrarlayan etkileşimler ile pekişen bu modeller erişkinlik yaşamı boyunca da kısmen korunarak bağlanma biçimini belirler (13,15,16). Bağlanma biçimleri öncelikle güvenli ve güvensiz bağlanmanın alt tipleri olan kaygılı/kararsız ve kaygılı/kaçıngan bağlanma olarak tanımlanmıştır (13,15,16,17). Bunlara ek olarak Main ve Solomon (18) tarafından dağınık/ düzensiz bağlanma biçimi ortaya konmuştur. Bowlby ye (14) göre içsel çalışan modeller bağlanma figürü modeli ve benlik modeli olmak üzere iki ana boyut içermektedir. Bundan yola çıkarak Bartholomew ve Horowitz (19) benlik ve başkaları modellerinin bağlanma biçimlerini belirleyen temel boyutlar olduğunu ileri sürmüş ve bağlanma biçimlerini güvenli, saplantılı, korkulu ve kayıtsız olarak sınıflandırmıştır. Olumlu benlik ve başkaları modellerinin birleşimi güvenli, olumlu benlik ve olumsuz başkaları modellerinin birleşimi kayıtsız bağlanma biçimlerini ortaya çıkarmakta, olumsuz benlik ve olumlu başkaları modellerinin birleşimi saplantılı, olumsuz benlik ve başkaları modellerinin birleşimi ise korkulu bağlanma biçimlerine yol açmaktadır (15,19). Brennan ve Shaver (20) bu boyutların analizleri sonucunda bağlanma kaygısı ve bağlanmadan kaçınma boyutlarının bağlanma biçimlerini belirlemede kullanılabileceğini belirtmiştir. Bağlanma biçimi psikopatoloji için genel bir risk faktörü olarak kabul edilmekle birlikte (21,22) depresyonun güvensiz, özellikle de korkulu ve saplantılı bağlanma biçimleriyle ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (11,23,24,25,26,27,28). Güvensiz bağlanmanın intihar düşüncesi ve davranışı ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (21,29,30). Bağlanmanın, intihar ve depresyon ile olan ilişkisi çeşitli çalışmalarda vurgulanmasına rağmen, sadece major depresyon olgularından oluşan homojen bir grupta, depresyondaki intihar düşünce ve davranışının bağlanma (boyutsal ve kategorik olarak) ile ilişkisi doğrudan çalışılmamıştır. Çalışmamızda major depresyon tanısı alan olgularda intihar düşünce ve davranışının bağlanma ile ilişkisini incelemek amaçlanmıştır. Major depresyon olgularında güvensiz bağlanma biçiminin intihar riskini arttırabileceği, özellikle korkulu bağlanma biçimine sahip kişilerin hem kendine hem çevresine yönelik olumsuz inançları nedeniyle en fazla intihar riski olan grup olabileceği varsayılmıştır. YÖNTEM Grupların Seçimi ve Oluşturulması Çalışmaya Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Psikiyatri Polikliniği ne başvuran, DSM- IV-TR ölçütlerine göre major depresif bozukluk tanısı alan ve HAM-D puanı 16 ve üzeri olan 80 hasta ardışık olarak dahil edildi. Çalışmamız için aynı kurumun etik kurulundan onay alındı. Katılımcılarda 18-65 yaş arasında ve okuryazar olma koşulu arandı. Dışlama ölçütleri halen ya da son 1 ay içinde alkol ya da psikoaktif madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı, klinik olarak saptanmış mental retardasyon ya da yaygın gelişimsel bozukluk, demans ve genel tıbbi duruma bağlı bir psikiyatrik bozukluk tanısı almak olarak belirlendi. Bilgilendirme metnini okuyarak çalışmaya katılmayı kabul eden ve yazılı bilgilendirilmiş olurları alınan hastalar çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan 80 hastadan DSM-IV-TR ölçütlerine göre bipolar bozukluk, psikotik bozukluklar ve dissosiyatif bozukluklar ek tanısı alan hastalar daha sonra çalışma dışında bırakılarak 62 hastanın sonuçları değerlendirildi. Hastalar geçmişte intihar girişimi olan ve olmayan olarak iki gruba ayrıldı. Sağlıklı kontrol grubu, hastane çalışanları ve yakınlarından oluşan, hasta grubuyla yaş, cinsiyet ve eğitim açısından uyumlu 60 sağlıklı gönüllüden oluşturuldu. Değerlendirme Ölçekleri Gruplara sosyodemografik ve klinik veri formu, DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri (YİYE), İntihar Düşüncesi Ölçeği ve İntihar Davranış Ölçeği uygulandı. Sosyodemografik ve klinik veri formu: Çalışmanın amacına yönelik olarak araştırmacılar tarafından hazırlanmış, hastaların sosyodemografik özellikleri ve tıbbi öykülerine ilişkin soruları içeren görüşme formudur. DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): DSM-IV ölçütlerine göre eksen I bozukluk tanılarını araştıran ölçek Özkürkçügil ve ark. (31) tarafından Türkçe ye uyarlanmıştır. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D): Depresyon belirtilerinin şiddetini ölçmek amacıyla geliştirilen ölçeğin Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çalışması Akdemir ve ark. (32) tarafından yapılmıştır. 17 maddelik ölçekte maddeler 0-4 ve 0-2 arasında işaretlenmektedir ve yüksek puan o belirtinin şiddetli olduğunu gösterir. Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri (YİYE): Brennan ve ark. (20) tarafından geliştirilen ölçek, Bartholomew ve Horowitz in modeline benzer şekilde kaygı ve kaçınma boyutlarını ölçerek kişileri dört bağlanma kategorisi içinde sınıflandırır. Güvenli bağlanma biçimi düşük düzeyde kaygı ve kaçınma boyutunda yer alırken, bunun zıt kutbundaki korkulu bağlanma biçimi her iki boyutun yüksek düzeyleriyle tanımlanmaktadır. Saplantılı bağlanma biçimi yüksek kaygı ve düşük kaçınma ile, kayıtsız bağlanma biçimi ise düşük kaygı ve yüksek kaçınma ile belirlenmektedir (Şekil 1). Toplam 36 maddeden oluşan ölçekte her boyut 18 er madde ile ölçülmektedir. Katılımcılar her bir maddenin kendilerini ne derece tanımladığını yedi basamaklı ölçek kullanarak değerlendirirler. Ölçek Türkçe ye Sümer (33) tarafından uyarlanmıştır. İntihar Düşüncesi Ölçeği: İntihar düşüncesinin şiddetini belirlemeyi amaçlayan ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Dilbaz ve ark. (34) tarafından yapılmıştır. 17 sorudan oluşan ve soruların evet/hayır şeklinde yanıtlandığı ölçekten alınan toplam puan 0-17 arasında değişmekte olup, yüksek puan belirgin intihar düşüncesinin varlığı anlamına gelmektedir. İntihar Davranış Ölçeği: Yaşam boyu intihar davranışı, intihar düşüncesi ve intiharın tekrar edilebilirliğini sorgulayan ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirliği Bayam ve ark. (35) tarafından yapılmıştır. Dört maddeden oluşan ve 0-14 arasında puan alınan ölçekte en yüksek puan en ciddi intihar davranışını belirtir.

Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 283-288 Özer ve ark. Depresyonda İntihar ile Bağlanma İlişkisi Tablo 1. İntihar girişimi olan, olmayan depresyon olguları, kontrol grubunun sosyodemografik verilerinin karşılaştırılması Girişim yok (n: 31) Girişim var (n: 31) Kontrol (n: 60) n: 122 n (%) n (%) n (%) χ 2 p Cinsiyet Kadın 26 (83,9) 29 (93,5) 54 (89,3) 1,578 0,475 Erkek 5 (16,1) 2 (6,5) 13 (10,7) Medeni durum Bekar 6 (19,4) 9 (29) 18 (30) Evli 20 (64,5) 17 (54,8) 36 (49,3) 4,093 0,712 Boşanmış/ayrı yaşıyor 5 (16,1) 5 (16,1) 5 (8,3) Eğitim durumu İlköğretim 8 (25,8) 5 (16,1) 18 (30) 2,078 0,389 Lise ve üstü 23 (74,2) 26 (83,9) 42 (70) Çalışma durumu Çalışmıyor/Ev hanımı 18 (58,1) 16 (51,6) 8 (13,3) Düzenli çalışıyor 10 (32,3) 14 (45,2) 43 (71,7) Diğer 3 (9,7) 1 (3,2) 9 (15) Var 25 (80,6) 23 (74,2) 40 (66,7) Birlikte yaşadığı kişiler Çekirdek aile 28 (90,3) 20 (64,5) 47 (78,3) 26,561 0,001* Fisher Exact testi, Ki-Kare, *p<0,01 Geniş aile 1 (3,3) 7 (22,6) 5 (8,3) 7,536 0,111 Diğer/Yalnız 2 (6,5) 4 (12,9) 8 (13,3) İstatistiksel Analiz Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel analizinde SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, ABD) 16 for Windows kullanıldı. İki grup arasında normal dağılım gösteren parametrelerin karşılaştırılmasında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi, beklenen frekanslar karşılanmadığında Fisher Exact testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 ve p<0,01 düzeyinde değerlendirildi. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametreler için Oneway Anova testi ve farklılığa neden olan grubun belirlenmesinde Post hoc yöntemlerinden Bonferroni testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametreler için Kruskal Wallis ve farklılığa neden olan grubun belirlenmesinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Düşük kaygı Güvenli Düşük kaçınma Saplantılı Yüksek kaygı BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 122 katılımcı 62 major depresyon tanılı olgu ve 60 sağlıklı gönüllüden oluşmaktaydı. Major depresyonlu olgularda intihar girişimi olanların sayısı 31 di. İntihar girişimi olan olguların 29 u (%93,5) kadın, 2 si (%6,5) erkek, intihar girişimi olmayan olguların 26 sı (%83,9) kadın, 5 i (%43,3) erkek ve kontrol grubunun 54 ü (%89,3) kadın, 13 ü (%10,7) erkekti. İntihar girişimi olan olgularının yaş ortalaması 31,48±9,71 intihar girişimi olmayan olguların yaş ortalaması 37,85±8,74 saptandı, intihar girişimi olan grubun yaş ortalaması intihar girişimi olmayan gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05). İntihar girişimi olan ve olmayan iki grup arasında cinsiyet ve eğitim düzeyi açısından anlamlı fark saptanmadı. Çalışma durumu açısından değerlendirildiğinde, kontrol grubunda düzenli çalışanların oranı intihar girişimi olan ve olmayan depresyon olgularından anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,01). Karşılaştırmada elde edilen diğer bulgular Tablo 1 de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan 62 depresyon olgusunun hastalık süresi 0,25-33 yıl arasında değişmekte olup ortalama hastalık süresi 6,88±7,58 yıl olarak belirlendi. Hastalık süresi açısından intihar girişimi olan ve olmayan iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). İntihar girişimi Kayıtsız Yüksek kaçınma Korkulu Şekil 1. Kaygı ve kaçınma boyutlarına göre dörtlü bağlanma modeli 20. kaynaktan yararlanılmıştır. olan olguların girişim sayısı 1-10 arasında değişmekte olup ortalama girişim sayısı 2,51±1,80 olarak bulundu. İntihar girişimi olan olgularda hastaneye yatışı bulunanların oranı intihar girişimi olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p<0,01). İki grup arasında psikiyatri dışı hastalık açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). İntihar girişimi olan ve olmayan katılımcıların HAM-D toplam puan ve HAM-D intihar maddesinin puanları karşılaştırıldığında, HAM-D toplam puan açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). İntihar girişimi olan grubun HAM-D intihar maddesinin puanları (2,67±1,04) intihar girişimi olmayanlardan (1,16±1,12) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p<0,01). İntihar girişimi olan gru- 285

Özer ve ark. Depresyonda İntihar ile Bağlanma İlişkisi Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 283-288 Tablo 2. İntihar girişimi olan, olmayan major depresyon tanılı olguların ve kontrol grubundaki katılımcıların YİYE den aldıkları puanların karşılaştırılması n: 122 Girişim yok (n: 31) Girişim var (n: 31) Kontrol (n: 60) YİYE Ort±SS Ort±SS Ort±SS F/χ 2 p Kaçınma 80,74±11,73 81,38±14,93 74,15±10,99 9,764 b 0,008* Kaygı 83,38±17,41 88,67±20,98 63,28±21,10 19,861 a 0,001* One way Anova, Kruskal-Wallis, 01, a F değeri, b χ 2 değeri, **p<0,01. YİYE: yakın ilişkilerde yaşantılar envanteri; Ort: ortalama; SS: standart sapma Tablo 3. Çalışmaya katılanlarda YİYE ye göre bağlanma biçimlerinin karşılaştırılması Girişim yok (n: 31) Girişim var (n: 31) Kontrol (n: 60) n: 122 n (%) n (%) n (%) χ 2 p Korkulu 3 (9,7) 8 (25,8) 3 (5) Kayıtsız 18 (58,1) 10 (32,3) 27 (45) Güvenli 1 (3,2) 3 (9,7) 24 (40) 31,773 0,001* Saplantılı 9 (29) 10 (32,3) 6 (10) Ki-Kare, *p<0,01 286 bun İntihar Düşüncesi ve İntihar Davranış Ölçeklerinden aldığı puanlar (sırasıyla 10,87±3,24 ve 6,00±2,40) intihar girişimi olmayanlardan (sırasıyla 7,12±3,77 ve 2,77±2,78) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptandı (p<0,01). Çalışmaya katılan tüm olguların YİYE den aldıkları kaçınma puan ortalaması 77,66±12,66, kaygı puan ortalaması 74,84±23,19 saptandı. İntihar girişimi olan, olmayan ve kontrol grubunda bulunan katılımcıların YİYE den aldıkları puanlar karşılaştırıldığında, kontrol grubunun kaçınma puanı intihar girişimi olan ve olmayan gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük (p<0,01) bulundu, intihar girişimi olan ve olmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Kontrol grubunun kaygı puanı intihar girişimi olan ve olmayan gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük (p<0,01) bulundu, intihar girişimi olan ve olmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Bu karşılaştırmada elde edilen bulgular Tablo 2 de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan tüm olguların YİYE den aldıkları kaçınma ve kaygı puan ortalamaları kesme noktası olarak kabul edildi ve bu doğrultuda çalışmaya katılan olguların YİYE kaçınma ve kaygı puanlarına göre bağlanma biçimleri dört kategoride belirlendi. Gruplar arasında bağlanma biçimlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede bir fark saptandı (p<0,01). Kontrol grubunda güvenli bağlananların oranı intihar girişimi olan ve olmayanlara göre daha yüksek bulundu. Korkulu bağlanma biçimine sahip olan grupta intihar girişimi olanların oranının diğer gruplara göre daha yüksek olduğu gözlendi. Bu karşılaştırmada elde edilen bulgular Tablo 3 te gösterilmiştir. Yakın ilişkilerde yaşantılar envanteri kaygı puanı ile HAM-D intihar maddesinin puanı, İntihar Düşüncesi Ölçeği ve İntihar Davranış Ölçeği puanları arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki saptandı (p<0,05). TARTIŞMA Çalışmamızda bağlanmayı kaygı ve kaçınma puanlarını ölçerek iki boyutta değerlendiren ve bu boyutlar üzerinden yapılan kümeleme yöntemiyle kişileri dört bağlanma kategorisi içinde sınıflandıran YİYE kullanılmıştır (33). Çalışmamızda sağlıklı kontrol grubunun hem kaçınma hem de kaygı puanları depresyon olgularından anlamlı derecede düşük bulunmuştur. İntihar girişimi olan ve olmayanlar arasında kaçınma ve kaygı puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Diğer taraftan, çalışmaya katılanlar YİYE den aldıkları puana göre bağlanma biçimlerine ayrıldıklarında sağlıklı kontrol grubunda güvenli bağlananların oranı intihar girişimi olan ve olmayan depresyon olgularına göre daha yüksek bulunmuştur. Korkulu bağlanma biçimine sahip olanlar arasında intihar girişimi olanların oranının daha yüksek olduğu görülmüştür. Bağlanmadan kaçınma boyutu kişinin yakın ilişkilerde bulunmaya isteklilik düzeyini ve başkalarına ilişkin beklentilerinin niteliğini yansıtır (33). Kaçınma puanı yüksek olan bireyler bağlanma sistemini uyaran durumlarda etkisizleştirme stratejilerini kullanarak yakınlık arayışını ketlerler. Bu kişiler yakınlık kurma, bağlanma ve bir başkasının desteğine olan ihtiyacı reddederler ve abartılı kendilik değerini bir savunma olarak kullanırlar (36). Kaygı boyutu ise yakın ilişkilerde hissedilen reddedilme ve terk edilmeye aşırı duyarlılıktan kaynaklanan bağlanma kaygısını gösterir (33). Kaygı boyutu yüksek olan bireyler kişilerarası ilişkilerde tehdit algısı ortaya çıktığında aşırı uyarılma yaşarlar ve tehdit durumlarının olası olumsuz sonuçlarını abartılı olarak algılarlar. Bu bireylerin sevme/sevilmeye aşırı duyarlı, eşlerine aşırı bağımlı olduğu ve başkalarından destek, güvence ve onay alma ihtiyacı duyduğu belirtilmektedir (36). Yazında major depresyonun güvensiz bağlanma, özellikle de korkulu ve saplantılı bağlanma biçimleri ile ilişkili bulunduğu bildirilmiştir (11,23,24,27,28). Güvensiz bağlanma biçiminin depresyonun gidişini de olumsuz etkilediği belirtilmiştir (29,37). Temel bakım veren kişinin kaybı, reddedici tutumu ya da yetersizliğinin çaresizlik, umutsuzluk duygularına, kendiliğin değersiz ve sevilmez, ötekilerin ise ulaşılamaz olarak algılanmasına yol açtığı ve bu doğrultuda şekillenen içsel çalışan modellerin depresyona neden olabileceği öne sürülmüştür (11). Ebeveynlerden yeterli ya da uygun bakım almamanın depresif belirtilerle ilişkili olduğu bulgusu bunu destekler niteliktedir (38,39). Çalışmamızda sağlıklı kontrol grubunun kaçınma ve kaygı puanlarının depresyon olgularından anlamlı derecede düşük olması yazınla uyumludur. İntiharın bağlanma biçimleri ile ilişkisini inceleyen çalışmalarda güvensiz bağlanma intihar düşüncesi ve davranışı ile ilişkili bulunmuştur (21,29,30). Wright ve ark. (40) saplantılı, Stepp ve ark. (21) kaygılı, Lessard ve ark. (30) korkulu ya da saplantılı bağlanma biçimlerinin intihar düşünceleri ve davranışları ile ilişkili olduğunu ileri sürmüştür. Başka bir çalışmada, kaçıngan bağlanma biçiminin artmış intihar girişimi riskini öngördüğü saptanmıştır (29). Çalışmamızda yazın bulgularıyla örtüşecek şekilde sağlıklı kontrol grubunda güvenli bağlananların oranı daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda

Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 283-288 Özer ve ark. Depresyonda İntihar ile Bağlanma İlişkisi korkulu bağlanma biçimine sahip olanlar arasında intihar girişimi olanların oranının daha yüksek saptanması, korkulu bağlanma biçiminin intihar riskiyle ilişkili olduğu şeklinde yorumlanabilir. Korkulu bağlanma biçimi tam olarak güvenli bağlanma biçiminin karşıtıdır, kaygı ve kaçınma boyutunda yüksek puanların olmasıyla tanımlanmaktadır. Bu bağlanma biçimi bireysel değersizlik duyguları ile başkalarının güvenilmez ve reddedici olduğuna ilişkin beklentileri yansıtır (33). Yazında düşük aile desteği ve sosyal destek, yalnızlık ve umutsuzluğun intihar riskini artıran etkenler olduğu bildirilmiştir (41,42,43,44,45,46). Korkulu bağlanma biçimine sahip bireylerde değersizlik duyguları ve düşük benlik saygısının yanı sıra çevrenin olumsuz algılanmasının çevreden yardım arayışını azaltabileceği, böylelikle düşük sosyal destek, yalnızlık ve umutsuzluğa neden olarak intihar eğilimini arttırabileceği ileri sürülebilir. Çalışmamızda YİYE kaygı puanı ile intihar riskini yordayan HAM-D intihar maddesinin puanı, İntihar Düşüncesi ve İntihar Davranışı Ölçekleri arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir korelasyon saptanmıştır. Bu durum artan kaygı puanlarının artan intihar riski ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Çalışmamızda major depresyonda bağlanma ve intihar ilişkisini sınayabilmek için depresyonla komorbid görülebilen ve intihar riskiyle ilişkili olabilecek diğer ruhsal bozukluklar çalışma dışında tutularak homojen bir grup elde edilmeye çalışılmıştır. Bu nedenle intihara neden olabilecek diğer klinik örüntülere ilişkin bilgi edinilememiştir. Çalışmamızda depresyon olgularının hastalık süresi aralığının geniş olması bir kısıtlılık olarak kabul edilebilir fakat intihar girişimi olan ve olmayan gruplar arasında hastalık süresi açısından anlamlı fark bulunmaması bu değişkenin çalışmanın sonuçları üzerindeki olası etkisini azaltmaktadır. Çalışmamızda olguların çoğunluğunun kadın olması ve intihar davranışları açısından önemli olabilecek eksen II özelliklerin değerlendirilmemiş olması da çalışmanın kısıtlılıkları olarak görülebilir. Sonuç olarak, çalışmamızın bulgularına göre depresyon olguları boyutsal olarak daha fazla kaygılı ve kaçıngan bağlanma özellikleri göstermekte ve güvensiz bağlanma bu grupta daha fazla görülmektedir. Geçmiş intihar girişimleri ile bu iki boyut arasında doğrudan bir ilişki bulunmamakla birlikte, kaygı boyutu ile intihar düşünceleri ve davranışlarının ilişkili olduğu söylenebilir. Korkulu bağlanma biçimine sahip olanlarda intihar girişimi daha yüksek oranda görülmektedir. Bulgularımız, depresyon olgularında intihar düşünce ve davranışının ortaya çıkmasında bağlanmanın rol oynadığını düşündürmektedir. Depresyon olgularının tedavi ve izlem sürecinde bağlanma özelliklerinin dikkate alınması ve bağlanma biçiminin belirlenmesi intihar riskini öngörmek açısından yararlı olabilir. Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. KAYNAKLAR 1. Sudak HS. Özkıyım. In Sadock BJ, Sadock VA (Ed.) Kaplan&Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Aydın H, Bozkurt A (Çeviri Ed.) 8. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti, 2007: 2442-2452. 2. Demirel Özsoy S, Eşel E. İntihar (Özkıyım). Anadolu Psikiyatri Dergisi 2003; 4:175-185. 3. Berber S. Özkıyım (İntihar). In Öztürk MO, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Yenilenmiş 11. Baskı, Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri 2008: 428-447. 4. Devrimci-Özgüven H. Özkıyım Riskinin Değerlendirilmesi: In Yazıcı O, Oral ET, Vahip S (Ed.) Depresyon Sağaltım Kılavuzu. 1. Baskı, Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, 2008: 35-54. 5. Can SS, Sayıl I. Yineleyici intihar girişimleri. Kriz Dergisi 2004; 12:53-62. [CrossRef] 6. Kutcher S, Chehil S. Suicide Risk Management A Manual for Health Professionals. 1st Ed, Oxford: Blackwell Publishing, 2007: 1-33. [CrossRef] 7. Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı Yeniden Gözden Geçirilmiş Tam Metin (DSM-IV-TR). Köroğlu E (Çeviri Ed.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2007. 8. Devrimci-Özgüven H, Sayıl I. Suicide attempts in Turkey: Results of the WHO-EURO Multicenter Study on Suicidal Behaviour. Can J Psychiatry 2003; 48:324-329. 9. Sağınç H, Kuğu N, Akyüz G, Doğan O. Yatarak tedavi gören hastalarda intihar öyküsünün araştırılması. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000; 1:83-88. 10. Ainsworth MD. Attachments across the life span. Bull N Y Acad Med 1985; 61:792-812. 11. Çalışır M. Yetişkin bağlanma kuramı ve duygulanım düzenleme stratejilerinin depresyonla ilişkisi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2009; 1:240-255. 12. Tüzün O, Sayar K. Bağlanma kuramı ve psikopatoloji. Düşünen Adam Dergisi 2006, 19:24-39. 13. Hazan C, Shaver PR. Attachment as an organizational framework for research on close relationships. Psychological Inquiry 1994; 5:1-22. [CrossRef] 14. Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds, I. Aethiology and psychopathology in the light of attachment theory. An expanded version of the Fiftieth Maudsley Lecture, delivered before the Royal College of Psychiatrists, 19 November 1976. Br J Psychiatry 1977; 130:201-210. [CrossRef] 15. Sümer N, Güngör D. Yetişkin bağlanma stilleri ölçeklerinin Türk örneklemi üzerinde psikometrik değerlendirmesi ve kültürlerarası bir karşılaştırma. Türk Psikoloji Derg 1999; 14:71-106. 16. Bretherton I. The origins of Attachment Theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psychology 1992; 28:759-775. [CrossRef] 17. Lamb ME, Thompson RA, Garder WP. Security of infantile attachment as assessed in the strange situation : Its study and biological interpretation. The Behavioral and Brain Sciences 1984; 7:127-171. [CrossRef] 18. Main M, Solomon J. Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In Greenberg MT, Cicchetti D, Cummings EM (Ed.) Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention. Chicago: University of Chicago Press, 1990: 121-160. 19. Bartholomew K, Horowitz LM. Attachment styles among young adults: A test for four-category model. J Pers Soc Psychol 1991; 61:226-244. [CrossRef] 20. Brennan KA, Shaver PR. Attachment styles and personality disorders: Their connections to each other and to parental divorce, parental death, and perceptions of parental caregiving. J Pers 1998; 66:835-878. [CrossRef] 21. Stepp SD, Morse JQ, Yaggi KE, Reynolds SK, Reed LI, Pilkonis PA. The role of attachment styles and interpersonal problems in suicide related behaviors. Suicide Life Threat Behav 2008; 38:592-607. [CrossRef] 22. Heider D, Bernert S, Matschinger H, Angermeyer MC, Haro JM, Alonso J. Parental bonding and suicidality in adulthood. Aust N Z J Psychiatry 2007; 41:66-73. [CrossRef] 23. Bifulco A, Kwon J, Jacobs C, Moran PM, Bunn A, Beer N. Adult attachment style as mediator between childhood neglect/abuse and adult depression and anxiety. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41:796-805. [CrossRef] 24. Reis S, Grenyer BFS. Fearful attachment, working alliance and treatment response for individuals with major depression. Clin Psychol Psychother 2004; 11:414-424. [CrossRef] 25. Bifulco A, Moran PM, Ball C, Bernazzani O. Adult attachment style. I: Its relationship to clinical depression. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002; 37:50-59. [CrossRef] 26. Bifulco A, Moran PM, Ball C, Lillie A. Adult attachment style. II: Its relationship to psychosocial depressive vulnerability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002; 37:60-67. [CrossRef] 27. Murphy B, Bates GW. Adult attachment style and vulnerability to depression. Person, Individ 1997; 22:835-844. [CrossRef] 28. Carnelley KB, Pietromonaco PR, Jaffe K. Depression, Working models of others, and relationship functioning. J Pers Soc Psychol 1994; 66:127-140. [CrossRef] 29. Grunebaum MF, Galfalvy HC, Mortenson LY, Burke AK, Oquendo MA, Mann JJ. Attachment and social adjustment: Relationships to suicide attempt and major depressive episode in a prospective study. J Affect Disord 2010; 123:123-130. [CrossRef] 287

Özer ve ark. Depresyonda İntihar ile Bağlanma İlişkisi Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 283-288 30. Lessard JC, Moretti MM. Suicidal ideation in an adolescent clinical sample: attachment patterns and clinical implications. J Adolesc 1998; 21:383-395. [CrossRef] 31. Özkürkçügil A, Aydemir O, Yıldız M. DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999; 12:233-236. 32. Akdemir A, Dönbak Örsel S, Dağ İ, Türkçapar MH, İşcan N, Özbay H. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HDDÖ) nin geçerliği-güvenirliği ve klinikte kullanımı. 3P Dergisi 1996; 4:251-259. 33. Sümer N. Yetişkin bağlanma ölçeklerinin kategoriler ve boyutlar düzeyinde karşılaştırılması. Türk Psikoloji Derg 2006; 21:1-22. 34. Dilbaz N, Holat H, Bayam G, Tüzer T. İntihar düşüncesi ölçeğinin geçerlilik ve güvenirliği. 31. Ulusal Psikiyatri Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışma Kitabı 1995; 40-41. 35. Bayam G, Dilbaz N, Bitlis V, Holat H, Tüzer T. İntihar davranışı ile depresyon, ümitsizlik, intihar düşüncesi ilişkisi: İntihar Davranış Ölçeği geçerlik, güvenirlik çalışması. Kriz Dergisi 1995; 3:223-225. [CrossRef] 36. Shaver PR, Schachner DA, Mikulincer M. Attachment style, excessive reassurance seeking, relationship processes, and depression. Pers Soc Psychol Bull 2005; 31:343-359. [CrossRef] 37. Conradi HJ, Jonge P. Recurrent depression and the role of adult attachment: A prospective and a retrospective study. J Affect Disord 2009; 116:93-99. [CrossRef] 38. Grotmol KS, Ekeberg O, Finset A, Gude T, Moum T, Vaglum P, Tyssen R. Parental bonding and self-esteem as predictors of severe depressive symptoms. J Nerv Ment Dis 2010; 198:22-27. [CrossRef] 39. Handa H, Ito A, Tsuda H, Ohsawa I, Ogawa T. Low level of parental bonding might be a risk factor among women with prolonged depression: a preliminary investigation. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63:721-729. [CrossRef] 40. Wright J, Briggs S, Behringer J. Attachment and the body in suicidal adolescents: A pilot study. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2005; 10:477-491. [CrossRef] 41. Palabıyıkoğlu R. İntihar davranışında ailenin rolü ve önemi. Kriz Dergisi 1993; 1:62-66. [CrossRef] 42. Palabıyıkoğlu R, Azizoğlu S, Özayar H, Ercan A. İntihar girişiminde bulunanların aile işlevlerinin değerlendirilmesi. Kriz Dergisi 1993; 1:56-62. 43. Palabıyıkoğlu R, Azizoğlu S, Özayar H, Berksun O. İntihar girişimi olan ve olmayan depresiflerin aile işlevselliği. Kriz Dergisi 1993; 1:114-123. [CrossRef] 44. Durak Batıgün A. İntihar olasılığı: Yaşamı sürdürme nedenleri, umutsuzluk ve yalnızlık açısından bir inceleme. Türk Psikiyatri Derg 2005; 16:29-39. 45. Sayar K, Köse S, Acar B, Ak I, Reeves RA. Predictors of suicidal behavior in a sample of Turkish suicide attempters. Death Stud 2004; 28:137-150. [CrossRef] 46. Atay İM, Gündoğar D. İntihar davranışında risk faktörleri: Bir gözden geçirme. Kriz Dergisi 2004; 12:39-52. 288