Non-Penetran Glokom Cerrahisi Dr. Halil Ateş Ege Üniversitesi TOD 36. Bahar Sempozyumu, Mayıs.2011
Göz içi basıncının düşürülmesi glokom progresyonunun önlenmesinde günümüzde en kabul gören tedavi seçeneğidir. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M; Early Manifest Glaucoma Trial GroupReduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002
GİB düşürücü tedavi seçeneği aşağıdaki kriterleri sağlamalıdır; Göz ve Sistemik yan etkinliği olmamalı Hedeflenen GİB seviyesini sağlayabilmeli Hasta konforunu bozmamalı Hasta tedaviye tam uyum gösterebilmeli Gün içi ve tedavi döneminde hep aynı GİB seviyesini koruyabilmeli Eğitimi verilen tüm doktorlar tarafından uygulanabilir olmalı Bengtsson B, Bizios D, Heijl A. Effects of input data on the performance of a neural network in distinguishing normal and glaucomatous visual fields. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005
Seçeneklerimiz şunlardır; İlaç tedavisi/lazer tedavisi Filtran cerrahi Seton cerrahisi Siklodestruksiyon NPGC
1. Non-Penetran Glokom Cerrahisinin Tanımı Globun bütünlüğünü bozmadan, aköz humor ün dışa akım direncini azaltarak GİB düşüşü sağlayan bir glokom cerrahisi türüdür.
2. Neden Non-Penetran Glokom Cerrahisine Gerek Duyuldu? Filtran cerrahilerin komplikasyon olasılığının fazlalığı Başarılı filtran cerrahiye rağmen hasta memnuniyetinin düşüklüğü Komplikasyon tanımının daha kapsamlı ve daha uzun süreli değerlendirilir olması
3. Hangi glokom tiplerine yapılır? Sadece açısı açık olan glokomlara yapılır
4. Relatif Kontrendikasyonlar 1. Dar Açılı Glokom: Dar açılı bir hastanın kataraktı da varsa katarakt ameliyatı ve NPGC kombine yapılabilir. Saf NPGC nin bu tür olgularda başarı şansı düşüktür. 2. Trabeküloplasti Sonrası: Trabeküloplasti sonrası yapılan NPGC inde jukstakanaliküler trabekülum yırtılmaya çok elverişli bir halde olduğu için genellikle iris prolapsusu ile karşılaşılır. Selektif Laser Trabeküloplasti yapılan hastalarda ise bu komplikasyonun daha ender görüldüğü bildirilmektedir. 3. Post-Travmatik Açı Gerilemesi: Trabekülum yırtılmıştır ve genelde NPGC yapılamaz. Ancak bazen yırtılma sınırlı kalır ve cerrahi çalışma alanında yırtılma yoksa NPGC si başarıyla yapılabilir. 4. Daha Önce Filtran cerrahi ve/veya NPGC geçirmiş olgular. 5. Eksfoliatif glokomların açı değerlendirmesi iyi yapılmalı
5. Kontrendikasyonlar 1. Kapalı Açılı Glokom 2. Neovasküler Glokom
6. Non-Penetran Glokom Cerrahisi Tipleri Çeşitli modifikasyonları olmak ile birlikte temelde dört farklı NPGC tipi vardır; Derin Sklerektomi İmplantlı Derin Sklerektomi ( Kollajen, Çaprazlaştırılmış Hyalironik Asit, Non- Absorbe Hema ve diğerleri ) Viskokanalostomi Kanaloplasti
7. Non-penetranlar nasıl GİB nı düşürüyor? Ön kamara sıvısının dışa akımında en fazla direncin olduğu bölgeler çıkartıldığı için, iç ve orta trabeküler ağdan gelen sıvı rahatlıkla akmakta İnceltilmiş Descemet membranından filtrasyon Redilatasyon yapılmış Schlemm kanalı nın tekrar akışa olanak tanıması Trabeküler ağın genişlemesi Uvea-skleral akımda artış Suprakoroidal alana akım
8. Ön kamaradan çıkan sıvı nereye gidiyor? 1. Skleral yatağa giriyor 2. Burada gölleniyor 3. Flepin altında konjunktiva altına sızıyor 4. Schlemm kanalına giriyor ve normal yolunu izliyor 5. İnceltilmiş sklerada subkoroidal alana giriyor
9. Skleral yatağın önemi Derin sklerektomi yapıldıktan sonra yüzeysel flep ile inceltilmiş sklera arasında kalan boşluktur Burası sıvının dağıtım merkezi konumundadır ve daima açık kalması gerekir
4-5 mm 4-5 mm
2mm
%90 1mm
koroid Bu bir komplikasyon değildir, kalınlığı anlamak için İlk keside koroidi bulun
Önce kenar Sonra orta açılmalı
Skleral spur sağlam kalmalı
10. İmplantlar Kollajen implant (Aqua Flow ) Reticulated hyaluronic asit ( Sk-gel ) Non-absorbabl Hema implantı (T-flux) Diğerleri
11. Kollajen implant Staar Aqua Flow Liyofilize domuz sklerası Erimesi 6-9 ay sürüyor
12.Crosslinked sodium hyaluronate Corneal, SK-GEL Üçgen şeklinde, iki formu var; 1. Tabanı 3mm, yüksekliği 4.5 mm 2. Eşkenar üçgen, yüksekliği 3.5 mm Kalınlığı 500 µm İmplantın degradasyonu 2. ayda başlıyor
13.Non-absorbable hydrophilic acrylic İOLTECH, T- Flux %38 su içerikli akrilik T şeklinde, gövdesi 2.75 mm, kollarının açıklığı 4 mm Kol uçları schlemm kanalının ağzına girecek şekilde implante ediliyor. Absorbe olmuyor.
14. Ek işlemler Antimetabolit Nd:YAG laser goniopucture
15. Avantajları Kontrollü GİB düşüşü sağlar Komplikasyon oranı düşük Görme keskinliğini etkilemez Katarakt oluşumuna neden olmaz Bleb olmadığı için hasta konforu sağlar Ön kamaraya girilmez, endoftalmi riski çok düşük Malign glokom riski çok düşük
16. Dezavantajları Öğrenmesi zor Pahalı Açı değerlendirmesi zorunlu Teknik henüz gelişme döneminde
17. Komplikasyonlar İntraoperatif Yüzeyel flep sorunları Derin flepin kalın/ince olması İç duvarın soyulamaması Mikroperforasyon İris prolapsusu Descement membran dekolmanı Postoperatif Hipertoni/hipotoni Mmc komplikasyonları
Eksfoliatif? Plato iris? Prostatlı amca?? Mikro perforasyon
İlk Yayın 10 göz, 5 ay incelendi GİB ı 29.5 mmhg dan 12.4 mmhg a düştü. PAAG da Non-Penetran Derin Sklerektomi ve Kollajen İmplant Cerrahisi ( ilk dönem sonuçları ) Halil Ateş, Kutay Andaç Türk Oftalmoloji Gaz. 1997
Kollajen implant 54 göz 24 ay takip Mutlak başarı % 66, Başarı %97.3 Görme keskinliğinde bir sıradan dan fazla kayıp olan grup %5 Non-penetrating deep sclerectomy and collagen implant surgery in glaucoma patients with advanced field loss Halil Ateş, Kutay Andaç, Önder Üretmen Int Ophthalmol 1999
T- FLUX 23 göz, ortalama takip 16.21 (SD 3.93) ay GİB pre-op 26.26 (SD 4.3) mmhg dan son muayenede 16.09±4.34 mmhg ya düşmüş (p= 0.000). Mutlak başarı 1. ayda %95.2, 12. ayda ise % 56.5 Başarı %95.6 ve %91.3 DEEP SCLERECTOMY with a NON- ABSORBABLE IMPLANT (T- FLUX) Halil Ateş, Önder Üretmen, Kutay Andaç Can J Ophthalmol. 2003
SK-Gel 38 göze uygulanan SK-Gel, 37.21 aylık ortalama takip sonunda 27.14 mm Hg olan preoperatif GİB, 17.24 mmhg a düştü. Mutlak başarı %36.5, başarı %83.6 bulundu. Kullanılan ilaç sayısı ameliyat öncesi 2.3 iken ameliyat sonrası 0.6 bulundu. Sodyum Hyaluronat İmplantlı (SK-Gel) Derin Sklerektomi Sonuçlarımız Halil Ateş, Kutay Andaç J Cataract Refract Surg.
NPGC sonrası Aksial uzunluk farkları 30 göz 12 ay izlenmiş Birinci ayda tüm hastaların aksial uzunluklarında azalma kaydedildi (-0.15 +/- 0.27 mm ( -1.37 ile +0.12 mm) Azalmalar genç ve daha yüksek pre-op GİB olan hastalarda daha fazlaydı. 12. Ay sonunda ise anlamlı bir fark görülmedi. İmplant materyalleri arasında da anlamlı bir fark yoktu Axial length changes accompanying successful nonpenetrating glaucoma filtration surgery Önder Üretmen, Halil Ateş, Kutay Andaç, Belgin Deli Ophthalmologica 2003
NPGC sonrası Refraktif değişiklikler 34 göz ( 12 visko+10 T-flux+10 TE) NPGC flap alanı TE grubuna göre daha büyük olmasına rağmen 3 ve 6. aylardaki otokeratometri ve topografi ölçüm sonuçlarında indüklenmiş astigmatizma TE > NPGC NPGC grubunda implantlı grupta implantsıza göre indüklenmiş astigmatizma daha fazla indüklenmiş astigmatizma arası fark vizyonu etkileyecek kadar büyük değil (fakat istatistik açıdan anlamlı) Surgically induced corneal refractive change following glaucoma surgery: nonpenetrating trabecular surgeries versus trabeculectomy Sait Eğrilmez, Halil Ateş, Serhat Nalçacı, Kutay Andaç, Ayşe Yağcı J Cataract Refract Surg. 2004
Viskokanalostomi-Fakoviskokanalostomi 40 hastaya viskokanalostomi veya fakoviskokanalostomi yapıldı Visko grubunda GİB düşüşü %34, Visko-fako grubunda %38 basınç düşüşü sağlandı Preop a göre sonuçlar anlamlı, kendi arasında anlamsız. Comparison of outcomes of viscocanalostomy and phacoviscocanalostomy Önder Üretmen, Halil Ateş, Suzan Güven, Kutay Andaç Can J Ophthalmol. 2003
Dr. Hondur-Önol-Hasanreisoğlu nun Meta-analizine tekrar dönersek; Ortalama takip 3 yıl Toplam 40 DS çalışması derlenmiş (<21mmHg) DS (implantsız,anti-met.) %48.6 İmplantlı DS %68.7 Anti-met. DS %61.1 Başarısızlara goniopuncture oranı %4.6-40, bunlarda GİB azalma oranı %38.5 Toplam 14 VK çalışması derlenmiş (<21mmHg) VK (implantsız,anti-met.) %51.1 VK (implant ve/veya anti-met.) %36.8 Başarısızlara goniopuncture oranı %4.1-56, bunlarda GİB azalma oranı %38.2
Kanaloplasti
Bir mikrokateter ve gerginlik sağlayıcı sütür vasıtasıyla schlemm kanalının ve trabeküler ağın yeniden işlevselleştirme tekniğidir. Kollabe olan schlemm kanalı viskodilatasyon ile genişler, gerginlik sütürü ile trabekülum kas lifleri sıkılaştırılır, kollaktör kanalların akım yönü venöz sisteme doğru işlemeye başlar.
itrack Mikrokateter Tel Işık Lümen Atravmatik Tip
Filtran bir cerrahi değildir. Konvansiyonel akım yolu işlerleştirilmiştir. Bleb oluşmaz. Bleb ve filtrasyon olmadığından antimetabolit kullanmaya gerek yoktur. Nonpenetrandır Fako cerrahisine adisyon gösterir. Postop bakım farmakolojisi kısadır.
iultrasound 80 MHz ultrason Tarama hızı: 5 to 7 frames/sec Aksial rezolisyon: 25 mikron Lateral rezolisyon: 50 micron Real-time intraoperatif ölçüm skalası
11-12 Aralık 2010 TOD Glokom Birimi CC Sempozyumu, İzmir
164 olguluk seride 24 ay sonunda preop basınca göre %38 basınç düşüşü sağlanmış
44 olguda fako ile kombine yapmış 12 aylık takip sonucu preop basınç değerine göre %44 basın düşüşü sağlamış
Cerrahi Başarı için Prognostik Faktörler: 1. Sütür gerginliği: Lewis ve ark. geniş serili çalışmalarında cerrahi başarıyı etkileyen en önemli faktörün sütür gerginliği olduğunu bildirmişlerdir. Sütürün trabeküler ağda ölçülebilir gerginlik yaratacak kadar sıkı bağlandığı hastaların posoperatif 12. ayda ortalama GİB ni 14.5±3.0 mmhg olarak saptamışlardır 2. Hifemanın varlığı: Koch ve ark. postoperatif erken dönemde görülen hifemanın drenaj kanalarının açık olduğunun delili olarak iyi bir prognostik faktör olduğu kanısına varmışlardır 3. Kanaloplastinin katarakt cerrahisi ile kombine prosedür olarak kullanımı: Kanaloplastinin fakoemülsifikasyon ile kombine edilerek yapıldığı gözlerde, tek başına kanaloplastinin yapıldığı gözlere göre daha etkili GİB düşüşleri bildirilmiştir
Kıssadan-hisse Bilim, inanışların temizliğini yapar Saul Bellow
MERAKLISI İÇİN NOT: Konuşmanın ayrıntılarına ulaşmak için web adresi: www.glokom-net.org