Murat Kuru, Tamer ltınok Resim 1. Özofagus 1.darlıkta para (,) Giriş Özofagusa kaçan yabancı cisimler ülkemizde ve dünyada ciddi morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Gastrointestinal yabancı cisimlerin %28-68 i özofagusta yerleşmektedir (%70 i krikofaringeus kası seviyesinde, %15 i torasik özofagus, %15 i gastroözofageal bileşkede) [1]. Özofagusdaki yabancı cisimler anatomik olarak özofagusun dar bölgelerinde görülür (Resim 1a-b). Trakeobronşiyal sistemde olduğu gibi çocukluk çağında önemli bir sorun oluşturmaktadır. Yutulan yabancı cismin özellikleri bölgesel ve kültürel değişiklikler gösterir. irçok künt veya keskin nesne kaza ile veya yemek sonrası özofagusda kalabilmektedir. Künt objeler (para, çeşitli küçük metal ve plastik oyuncaklar, piller) büyük boyutlarına rağmen var olan darlıklar dışında özofagusda durmaz, sivri uçlu cisimler (toplu iğne, çengelli iğne, tel, balık kılçığı, tavuk kemiği, diş protezi, kürdan) ise küçük boyutta olsalar bile özofagusun herhangi bir ye- 142 Derman Tıbbi Yayıncılık
Resim 2. Servikal özofagusda yumurta kabuğu rinde takılıp kalabilirler (Resim 2). Özofagus yabancı cisimleri genellikle 10 yaşın altındaki çocuklarda ve en sık olarak da 2 yaş civarındaki erkek çocuklarda görülür [2]. İleri yaşlarda görülen yabancı cisimlerde morbidite ve mortalite riski daha fazladır [3]. Çocuklarda düzgün kenarlı, erişkinlerde keskin kenarlı yabancı cisimler daha fazla görülmektedir. Erişkinlerde, keskin kenarlı yabancı cisimlerin fazla görülmesinin nedeni, kemik veya tel gibi sivri uçlu cisimlerin yeterince çiğnenmeden alınan gıdalar içinde gizlenmesidir. Özellikle yaşlılarda damak protezi kullanımı da lokmanın tam çiğnenmesine ve ağız içi duyunun tam olmasına engel olmaktadır. irçok yabancı cisim gastrointestinal sisteme zarar vermeksizin spontan olarak barsak yoluyla çıkar. Özofagusu geçen yabancı cisim olguların %10-20 sinde non-operatif müdahale ve sadece %1 veya daha azında cerrahi müdahale gerekir [1] (Resim 3a-b-c). Olası yaşamı tehdit edebilecek komplikasyonların önüne geçebilmek için özofagusta yabancı cisimlerin doğru teşhis edilerek hemen tedavileri gerekmektedir. Teşhis anamnez ve C Resim 3. Özofagus 1.darlığı geçmiş paranın seyri (,,C) Derman Tıbbi Yayıncılık 143
klinik muayene, radyoloji ile endoskopi triadına bağlıdır. Semptom ve bulgular Doğru öykü alınması çok önemlidir. Hastalar genellikle semptomatiktir, yutulan nesnenin şekline, yapısına, yerleşim yerine, hastanın yaşı ve yabancı cismin yol açtığı komplikasyonlara bağlı olarak değişik semptomlar görülebilir. oğulma hissi, yutkunma ile ağrı ya da rahatsızlık, disfaji, kusma, kanlı veya kansız aşırı sekresyon şikayetleri ile başvururlar. Çocukluk çağında bu semptomlar olmayabilir fakat yiyeceği istememe, kusma ve sekresyon artışı görülebilir. Perforasyon gibi bir komplikasyon yoksa, anatomik yapıyı ya da özofagus fizyolojisini bozan patolojisi olmayanlarda klinik muayene normal olabilir. Radyoloji Radyoloji radyoopak materyallerin tanı ve anatomik lokalizasyonlarının belirlenmesinde yardımcıdır. ncak yabancı cisimlerin sadece %64 ü radyoopaktır [4]. Toraks, boyun ve abdomeni içeren iki yönlü grafiler gereklidir. Radyoopak maddelerin mediastinal yapılar arasında kalıp gözden kaçma olasılığı olduğundan lateral grafi kesinlikle çekilmelidir. Radyografide yabancı cismin görülmemesi yabancı cismi ekarte ettirmez. Lateral grafiler de yabancı cismin tanımlanması ve komplikasyonları (özofagus perforasyonu gösteren pnömomediastinum ve mediastinal koleksiyon) görülebilmesinde yardımcıdır. Radyoopak olmayan madde aspirasyonunda veya şüphesinde kontrast madde ile çekilecek olan grafilerin de rolü önemlidir. lkalen piller radyografik olarak paralarla karışabilir (Resim 4a-b). Yassı pillerde, parada olmayan kenar Resim 4. Özofagus 1. darlıkta yassı pil, çift halka görünümü (,) çentiği ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Endoskopik inceleme öncesi komplike olmayan vakalarda boyun ve toraks bilgisayarlı tomografisine gerek yoktur. Düz akciğer grafisi, özofagus duvarındaki hasarı gösteren pnömomediastinum, plevral ve mediastinal sıvı bulguları ile tedavi planında da yardımcı olur. İkinci aşamada T veya MR ile değerlendirme yapılmalıdır [5]. Tedavi Yabancı cismin çıkartılmasında en uygun yöntemin ne olduğu tartışmalı olmakla birlikte, özofagoskopi en uygun girişim olarak görülmektedir. En önemli avantajları di- 144 Derman Tıbbi Yayıncılık
rekt yabancı cismin görülmesi, özofagustaki hasarın ve altta yatan hastalığın değerlendirilmesidir. Sadece gözlem, Foley sonda ve/veya bir buji ile nesneyi mideye itme metodları, Magill forseps ile yabancı cismin çıkarılması, intravenöz glukagon verilmesi masrafsız oluşu, genel anestezi ihtiyacının olmaması ve özofagoskopinin potansiyel komplikasyonlarını engellemesi sebebi ile bazı kliniklerce önerilmektedir (Resim 5). u metodlar yabancı cismin künt ve küçük olduğu durumlarda endikedir. Resim 5. Magill klemp ve foley sonda Fakat bu işlemler, gecikme riski, tekrar grafi ihtiyacı ve özofagoskopi başarısını tehlikeye atma olasılıklarını da beraberinde getirir. Gözlem, sadece 1. darlığın distaline geçmiş bozuk para gibi düzgün kenarlı cisimlerin bağırsak yoluyla atılabilmesi nedeniyle endikedir. ncak 24 saat içinde özofagusu terk etmeyen cisimlerde müdahale gerekmektedir [6]. Foley sonda, çoğunlukla metal para veya yassı pillerin özellikle 1. darlıkta yerleşmiş olanlarında, yabancı cismin yanından özofagusa itilerek, yabancı cismin distaline geçildikten sonra sondanın balonu şişirilerek geri çekilir. öylece balon yardımı ile proksimale kaydırılan yabancı cisim ağız içinden alınır. ncak 1. darlıkta yerleşen yabancı cisimlerde Magill forsepsle yabancı cismi görüp tutarak tek hamlede çıkarmak bize göre daha pratik bir yöntemdir. Tanı ve tedavi amaçlı özofagoskopi yabancı cismin çıkarılmasında tecrübesi olan bir endoskopist veya göğüs cerrahı tarafından yapılmalıdır. Perforasyon, aspirasyon ve aortoözofageal fistül riski geçen zamanla doğru orantılıdır. Keskin kenarlı cisimler ve piller acil olarak çıkarılmazsa komplikasyon oranı %35 e kadar çıkabilir [1]. Özellikle distal özofagusda lokalize (1. darlığı geçmiş) yabancı cisimlerin çıkarılmasında yukarıda bahsedilen yöntemler uygulanmamalıdır. u gibi durumlarda özofagoskopi mutlaka genel anestezi altında hasta entübe iken yapılmalıdır. Çünkü yabancı cisim ne kadar distalde ise komplikasyon oranları o derecede artmaktadır. Genelde kabul gören özofagoskop rijit ve açık uçlu olan tiptir (Resim 6). Rijit özofagoskopun avantajları kısaca; 1-Farenks ve üst özofagusun rahatça görünmesi (yabancı cisimlerin %70 i bu bölgede bulunmaktadır.) 2-Yabancı cisim forseps ve ekipmanlarının rahatça geçmesi Derman Tıbbi Yayıncılık 145
Resim 6. Değişik boyutlarda özefagoskop ve forseps Resim 7. Özofagus 1. darlıkta mandal yayı (, ) 3-Obstruksiyon noktasının proksimalinin kolayca aspirasyonudur. İşlemi yapan cerrahın olası komplikasyonların tedavisini de bilmesi gerekmektedir. Özofagoskopla görülen yabancı cisim uygun forseps ile sıkıca tutularak lümen içerisinden çıkarılmalıdır. Özofagusun lümeninden büyük olan yabancı cisimlerin çıkarılmasında yabancı cisim forseps ile tutulduktan sonra özofagoskop ile beraber çıkarılmalıdır (Resim 7a-b). u durum özellikle ağzı açık çatal iğne, mandal yayı gibi sivri bir ucu açıkta olan cisimlerin çıkarılmasında önemlidir. Sivri uçlar mümkün olduğunca özofagoskop lümeni içine çekilerek kontrol altına alındıktan sonra diğer bacağı özofagoskop lümeni dışında iken yabancı cisim özofagoskopla birlikte yavaş yavaş dışarıya çıkarılır (Resim 8a-b). İşlem sırasında cisimde kopma ayrılma ihtimali nedeniyle her olguda çıkarılan cisim bütünlüğüne bakılmalıdır. unu takiben özofagoskop, tercihen flexible olanı tekrar özofagus içine yerleştirilerek, yabancı cismin çıkarıldığı yere tekrar bakılarak başka bir cisim veya parçası, tümör veya striktür gibi özofagus patolojisi varlığı araştırılır. Özofagoskopi sonrası düz ve lateral akciğer grafileri çe- 146 Derman Tıbbi Yayıncılık
Resim 8. Özofagusda ağzı açık çatal iğne (, ) kilir ve pnömomediastinum ve/veya pnömotoraks varlığı ekarte edilir. Klinik pratiğimizde, işlem sonrası şuuru açık hastada, yaşına göre bir miktar sıvı içirtilerek (tercihen % 0.9 SF) sonrası mediastende seviyelenme (perforasyon açısından) araştırması için düz grafi kontrolu yapmaktayız. Komplikasyonlar 1-Perforasyon: Özofagoskopi sırasında perforasyon nadirdir. Özofagus duvarında keskin kenarlı veya sivri uçlu bir cisim ile perforasyon oluştuğunda servikotomi ya da torakotomi ile cismin çıkarılması ve özofagus onarımı hemen yapılmalıdır. Radyografik olarak özofagusta pil mevcut ise acilen çıkarılmalıdır. Pil yutulduktan 1 saat sonra mukozal hasar meydana geldiği ve yaklaşık 4 saat sonra tam kat yaralanma ortaya çıktığı gösterilmiştir [7]. 2-ulunamayan yabancı cisimler: Uygun diagnostik girişimlerin yapılmadığı veya geç yapıldığı vakalarda yabancı cisim görülmeyebilir. Hastanın geç başvurusu veya geç dönemde yapılan özofagoskopi sonrası cismin özofagus duvarına submukozal olarak gömülmesi, granulasyon dokusu veya apse oluşumu ile mediastene migrasyonu gibi nedenlerle yabancı cismin endoskopik olarak görülmesi mümkün olmayabilir. u tür vakalarda cerrahi uygun bir girişim olacaktır. azen de yapılan tüm girişimlere rağmen yabancı cisim atlanabilir. u durumda bronkoskopi yapılarak trakeobronşiyal sisteme bakılması yararlı olabilir. 3-Ülserasyon ve özofagus fistülü: Uzun süre kalan künt cisimler basıya bağlı ülserasyon ve sonuçta komşu yapılarla özofagus arasında fistüle neden olabilir. Sonuç Komplikasyonları yönünden oldukça ciddi olan ve mortal seyreden özofagus yabancı cisimlerinin tanı ve tedavisinde yabancı cismin niteliği çok önemlidir. ozuk para gibi yabancı cisimler, özellikle 1. darlığın distaline geçmiş olanlar, 24 saat gözlemlenebilirken, yassı pil gibi perforasyon ve toksisite nedeni olabilecek cisimler hemen çıkarılmalıdır. Erişkinlerde sık görülen özofagusda gıda takılmalarında altta yatan bir neden mutlaka araştırılmalıdır. Kaynaklar 1. thanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N. Management of esophageal foreign bodies: a retrospective re- Derman Tıbbi Yayıncılık 147
view of 400 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:653-6 2. Yabancı Cisim spirasyonları, Yıldızeli., Yüksel M. Kitap: Yüksel M, Kaptanoğlu M. Pediyatrik Göğüs Cerrahisi İstanbul: Turgut Yayıncılık ; 2004 : s 151-164. 3. Temple DM, McNeese MC. Hazards of battery ingestion.pediatrics 1983;71:100-3 4. ran, Hauser, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160:468-72. 5. Eisen GM, aron TH, Dominitz J, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-6. 6. T-Ping C, Nunes C, Guimaraes GR, et al. ccidental ingestion of coins by children: management at the ENT Department of the Joao XXIII Hospital. raz J Otorhinolaryngol 2006;72:470-4. 7. Kürkçüoğlu İC, Eroğlu, Karaoğlanoğlu N. ccidental ingestion of alkaline battery in children. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:193-4 148 Derman Tıbbi Yayıncılık