Kolonik Darl klara Endoskopik Yaklafl mlar

ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Kolonik Darl klara Endoskopik Yaklafl mlar Endoscopic Management Of Colonic Strictures BAHADIR EGE 1, SEZA LEVENTO LU 2, TOLGA D NÇ 3, MERTER GÜLEN 4, BÜLENT MENTEfi 2 1 Özel Koru Hastanesi Genel Cerrahi Klini i, Ankara - Türkiye 2 Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Hastanesi, Genel Cerrahi Ad, Ankara - Türkiye 3 Ankara Numune E itim Ve Araflt rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini i, Ankara - Türkiye 4 Ac badem Hastanesi Genel Cerrahi Klini i, Ankara - Türkiye ÖZET Amaç: Günümüzde acil kar n ameliyatlar n n en s k nedenlerinden biri olan intestinal obstrüksiyon, intestinal içeri in gastrointestinal sistem içerisinde, tam ya da k smi olarak distale do ru geçememesidir. Çal flmam zda, kolonda darl k ve obstrüksiyon geliflen hastalara uygulad m z balon dilatasyon ve stent sonuçlar m z literatür eflli inde tart flmay amaçlamaktay z. Yöntemler: T kay c kolon veya rektum tümörü olan ayr ca radyoterapiye ba l darl k nedeni ile genel cerrahi servisine yat r lan, balon dilatasyon ve kolonik stent uygulanan 15 hasta çal flmaya dahil edildi. Kolonda darl k saptanan hastalara balon dilatasyonu, malignite saptanan hastalara ise ya elektif cerrahiye haz rl k için ya da paliyasyon amaçl stent yerlefltrildi. Bulgular: Hastalar n genel yafl ortalamas 53.8 di. fllem uygulanan 15 hastan n 8 i (%53) erkek; 7 si (%47) kad nd. Hastan n 10 (%66) unda stenoz saptand ve balon dilatasyonu uyguland. Balon dilatasyonu uygulanan 10 hastan n 6 s (%60) rektum kanserine, 2 si (%20) serviks kanserine, bir hasta iskemik kolite (%10), ABSTRACT Objevtive: Intestinal obstruction-one of the important cause of the emergency abdomen surgery- is complet or incomplet passage of the intestinal content through the distal parts of the gastrointestinal system. Aim of this study is to discuss our outcomes of colonic dilatation and stent application that was performed to the colonic stenosis with the literature. Methods: 15 patients who undervent colonic stenting or balloon dilatation cause of obstructive rectum cancer or stenosis caused by radiotheraphy. Balloon dilatation was performed to the patients with the diagnosis of colonic stenosis; stent was applied to the patients with malignancy for preoperative preperation or palliation. Results: Mean age of the patients was 53,8. 8 (%53) of 15 patients were male, 7 (%47) patients were female. Balloon dilatation was performed to the 10 (%66) patients who have colonic stenosis. Of the 10 patients; 6 (%60) have stenosis caused by radiotheraphy for rectum cancer, 2 (%20) for cervix cancer, 1 (%10) for multiple myeloma Baflvuru Tarihi: 02.05.2014, Kabul Tarihi: 23.06.2014 Dr. Bahad r Ege O uzlar Mah. 1377 Sok. Koru Hastanesi, Ankara - Türkiye Tel: 0505.3191085 e-mail: mdbahadirege@gmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2014;24:81-85

82 EGE ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2014 1 i (%10) multiple myeloma ba l radyoterapi alan ve neticesinde darl k geliflen hastalard. Stent uygulanan 5 hastan n 2 si (%40) cerrahi öncesi stentleme, 2 si (%40) ileri evre rektum kanserine ba l palyasyon ifllemiydi. Bir hasta ise radyoterapiye ba l darl olan ve mükerrer balon dilatasyonuna ra men tekrar darl k geliflen hastayd. Uygulanan ifllemlerin hiçbirinde komplikasyon geliflmedi Sonuç: Kolonik darl klar n tedavisinde uygulanan balon dilatasyon h zl, minimal invaziv, baflar oran yüksek, düflük komplikasyon oran na sahip, düflük morbiditeli, düflük maliyetli ve gerekti inde tekrarlanabilirli i ile baflar l bir tedavi yöntemidir. Ayr ca, ileri evre t kay c tümörlerde gerek palyasyon, gerekse de obstrüksiyonla gelen tümörlere elektif küratif cerrahi flans verilmesinde stent uygulamas, yüz güldüren sonuçlar ile etkin bir seçenek olarak görünmektedir. Anahtar Kelimeler: Balon dilatasyon, Kolonik stent, Kolonik darl k and 1 (%10) for ischemic colitis. Stent application was performed to the 5 patients. 2 (%40) patients who underwent colonic stenting for preoperative preperation, 2 of them(%40) were the patients who have advanced level rectum ca. 1 patient who has applied stent for the stenosis after multiple balloon dilatation. There were no complication with the procedures. Conclusion: Balloon dilatation that is performed for the treatment of colonic stenosis is rapid, minimal invasive, cost effective, repetitius and successful technic with high treatment and low complication rates. Stent procedure is not only an effectice technic for paliation of advanced level of rectum cancer but also for the preperation of curetive treatment of obstructive tumors before elective surgery. Key words: Balloon dilatation, Colonic stent, Colonic stenosis Girifl NICE (The National Institute of Clinical Excellence) klavuzuna göre; acil barsak t kan kl ile gelen hastalarda kolona endoskopik stent konulma ifllemi, acil cerrahiye alternatif olarak gösterilmektedir. 1 Kolonoskopi ile yap lan stentleme ifllemi kabul gören güvenli bir tedavi seçene idir. 2 Uygulanacak kolonoskopi, bu hastalarda hem tan hem de tedavi arac olabilmektedir. 3 Ayr ca kolorektal cerrahiye ba l olarak geliflen anastomoz darl klar nda (%5-22) ve radyoterapiye ba l geliflen darl klarda balon dilatasyon, etkin ve tekrarlanabilir bir flekilde, güvenle uygulanmaktad r. 4,5 Tümörlerde ise kendili inden geniflleyen stent uygulamas, cerrahi öncesinde ve palyasyonlarda baflar l bir flekilde kullan labilmektedir. 6 Çal flmam zda, kolonda darl ve t kan kl olan hastalara uygulad m z balon dilatasyon ve stentleme ifllemlerinin sonuçlar n literatür eflli inde tart flmay amaçlamaktay z. Gereç - Yöntem Nisan 2011 ve Nisan 2013 tarihleri aras nda t kay c kolon, rektum tümörü (1/3 proksimal ve 1/3 orta) ve radyoterapiye ba l darl k nedeni ile genel cerrahi servisine yat r lan, balon dilatasyon ve kolonik stent uygulanan 15 hasta çal flmaya dahil edildi. Bu hastalar n demografik özellikleri, semptomlar, darl a neden olan patolojileri, darl n seviyesi ve uygulanan ifllemler önceden haz rlanm fl standart formlara kaydedildi. Tüm hastalara detayl klinik muayene yap ld. Ayakta direk kar n grafisi (ADKG) ve bilgisayarl tomografi (BT) çekilerek t kan kl a sebep olan patolojinin yerleflim yeri, boyutu ve evresi belirlendi. Balon dilatasyon ve stent ifllemine uygun olan hastalara lavman (Fleet Enema 133 Ml/ Kozmed Ltd. ST) ile distal barsak temizli i uyguland. fllemler sedasyon analjezisi alt nda gerçeklefltirildi. Propofol bolus enjeksiyonu yar ayarl standart protokole uygun flekilde 70 yafl alt hastalarda 60mg, 70-89 yafl aral ndaki hastalarda 40 mg olacak flekilde yap ld. Ek doz propofol uygulamas her seferinde 20 mg olmak üzere total doz 200 mg geçmeyecek flekilde verildi. Standart kolonoskop (Fujinon EPX-4400, System EG- 530 WL, Japan) ile kolonik darl k görülene kadar ilerlendi. Stenoz saptanan hastalarda, 18 mm ye kadar geniflleyebilen 8 mm çap ndaki balon dilatatör, stenotik sahadan geçirilerek ortalama 4 atm bas ç ile fliflirilip, 3 dakika süre ile iki defa dilatasyon ifllemi uyguland. Kolonoskopun dilate edilen alandan geçirilebilmesi ve

Vol. 24, No.3 KOLON K DARLIKLARA ENDOSKOP K YAKLAfiIMLAR 83 barsak içeri inin darl n distaline geçiflinin izlenmesi ile dilatasyonun etkin oldu u görüflüne sahip olundu. Malign darl klarda ise; ifllem öncesinde yap lan tetkikler neticesinde, tümör boyutlar na uygun olan, geniflleyebilen tam kapl metalik stent (Wallflex, Boston Scientific) temin edildi. Yerleflim ifllemi için, skopi alt nda 0.035 inç çap ndaki kaygan klavuz tel tümör içerisinden geçirildi. Stent tümör distal s n r n 3 cm geçecek flekilde aç ld. Proksimalden gelen barsak içeri inin görülmesi ve kolonoskopun proksimale do ru ilerleyebilmesi ile stentin etkin bir flekilde yerlefltirildi i kanaatine var ld. Kolonoskopik bulgular dijital ortamda JPEG (Joint Photographic Experts Group) ve/veya MPEG (Moving Picture Experts Group) format nda kay t edildi. Tüm hastalara giriflim sonunda olas perforasyon kontrolü için ADKG çekildi. Hastalar ifllem sonras dönemde; 1. hafta, 3. hafta ve 2. ayda kontrole ça r ld. Daha önce balon dilatasyon ile tedavi edilmifl ancak semptomatik olan darl klarda endoskopik kontrol sonras nda, balon dilatasyon ikinci kez uyguland. Kolonik tümör kaynakl barsak t kan kl kl nedeni ile gelen hastalara kolonoskopik stent uygulamas gerçeklefltirildi. Ameliyata kadar geçen sürede köprüleme yap ld. Barsak pasaj n n sa lanmas ile kolonik ödemin gerilemesi sonucunda hastalar barsak temizli i yap larak operasyona al nd. Tamam na laparoskopik kolon ve/veya rektum cerrahisi gerçeklefltirildi. Operasyon öncesi ifllem uygulanan hastalar, ameliyat haz rl klar yap ld ktan ve klinik olarak stabil hale geldikten sonra ortalama 2.5 gün içerisinde operasyona al nd lar. Stent bulunan segmentide içerecek flekilde onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon yap ld. Bulgular Hastalar n genel yafl ortalamas 53.8 di. fllem uygulanan 15 hastan n 8 i erkekti. Stenoz saptanan hastalarda konstipasyon en s k flikayet iken, t kan kl k geliflen hastalarda ise distansiyon ortak flikayetti. Tüm hastalarda Tablo 1. Balon dilatasyonu uygulanan hastalar n etiyolojik da l mlar. Balon Dilatasyonu Uygulanan Hastalar n Rektum Ca nedeni ile radyoterapi 6 Serviks Ca nedeni ile radyoterapi 2 Multiple Myelom nedeni ile radyoterapi 2 skemik kolit sonras 1 Toplam 10 Tablo 2. Stent uygulanan hastalar n da l mlar. Stent Uygulanan Hastalar n Elektif cerrahi öncesi 2 leri evre rektum ca palyasyonu 2 Mükerrer balon dilatasyonuna ra men darl k 1 Toplam 5 kar n a r s mevcuttu. Hastalar n 10 unda stenoz saptand ve balon dilatasyonu uyguland. Balon dilatasyonu uygulanan 10 hastan n 6 s nda rektum kanseri için verilen radyoterapiye ba l darl k, 2 sinde serviks kanseri için verielen radyoterapiye ba l darl k, birinde multiple myeloma tedavisi için verilen radyoterapiye ikincil geliflen darl k vard. skemik kolit nedeniyle geliflen darl k ise bir hastada mevcuttu (Tablo 1). Bu hastalar n takip süresince balon dilatasyon ihtiyac ortalama 2.8 di. Stent uygulanan 5 hastan n 2 si cerrahi öncesi stentleme iken, 2 si ileri evre rektum kanserinde pasaj sa lamak için yap lm flt. Bir hasta ise radyoterapiye ba l darl olan ve mükerrer balon dilatasyonuna ra men tekrar darl k geliflen hastayd (Tablo 2). Cerrahi öncesi stentleme uygulanan 2 hastan n biri rektum kanseri di eri ise sigmoid kolon kanseri idi. Stentleme iflleminden sonra bu 2 hasta operasyona al nd ve stenti de içerecek flekilde onkolojik rezeksiyon yap ld. Uygulanan ifllemlerin hiçbirinde komplikasyon geliflmedi. Tart flma Akut mekanik intestinal t kan kl n en s k nedeni, geçirilmifl kar n cerrahisine ba l olan yap fl kl klard r. Ancak sebep, t kan kl n yerine göre (ince barsak veya kolon) farkl l k gösterir. 7 Cerrahi sonras geliflen anastomoz darl klar hem hastalar için hem de cerrah için zorluk oluflturmaktad r. Buna sebep genellikle iskemi, fistül, kanama, inflamasyon, cerrahi teknik ve radyoterapidir.8,9 Kolonoskopi, bu hastalara hem tan, hem de tedavi f rsat tan maktad r. 3,10 Kolonoskopi ile Resim 1. Anastomoz darl (A), darl a balon dilatasyon uygulanmas (B), dilatasyon sonras darl n görünümü (C).

84 EGE ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Eylül 2014 Resim 2. Tümoral darl ktan klavuz tel geçirilmesi (A), klavuz tel üzerinden stentin ilerletilmesi (B), stent aç ld ktan sonra tümöral darl n görünümü (C). t kan kl n nedeni ortaya konulduktan sonra nedene yönelik olarak detorsiyon, balon dilatasyon ve stentleme gibi tedavi edici ifllemler ugulanabilir. 11 Geniflleyebilen kolorektal stentler, bu bölgenin malign tümörlerinde kullan labilmektedir. Acil stoma aç lmas na gerek kalmadan t kan kl gidermekte, barsak dekompresyonunu sa layarak barsak haz rl na olanak sa lamaktad r. Kolon ve rektumun en fazla acil giriflimlerinden biri olan kolon t kan kl klar nda, bu dönemdeki ameliyat gereksinimini ve buna ba l gerçekleflecek ameliyatlar n mortalitesini ve morbiditesini azaltmaktad r. 12,13 1985 y l nda ilk kez uygulanan kolonoskopi eflli inde dilatasyon ve stent uygulamalar n n, kolorektal kanserlerde palyasyon, acil ameliyat erteleme ve küratif ameliyata olanak sa lama d fl nda radyasyona ba l strüktürlerde de kullan m vard r. 14,15,16 Bu çal flmada 5 hastaya stent ifllemi uygulanm fl olup bunlardan ikisi palyasyon amaçl iken, ikisi cerrahi öncesi, biri ise mükerrer dilatasyona ra men tekrar geliflen darl n giderilmesi için uygulanm flt r. Palyasyon sebebi ile stent uygulanan iki hasta; yafllar ileri, genel durumlar düflkün, yandafl hastal klar nedeniyle cerrahi tedavide yüksek mortalite riski olan hastalard. fllem sonucunda dekompresyon baflar ile sa lanm fl olup hastalar komplikasyonsuz evine gönderilmifltir. Hastalar n, hastal klar n n son dönemlerinde cerrahi ve komplikasyonlar ile u raflmalar n n önüne geçilmesi Resim 3. skemiye ikincil geliflen darl k (A), radyoterapiye ikincil geliflen darl k (B). aç s ndan da baflar l bir sonuç al nm flt r. Ayr ca hastal klar n küratif olarak tedavi etmeyecek olan büyük bir cerrahi giriflim fikrinin, hastalar n ruh haline verece i olumsuz etkilerinin de önüne geçilmifltir. Elektif onkolojik cerrahi tedavi ile sa kal m na katk sa lanacak iki hastaya uygulanan stent ifllemi ile t kan kl k aç larak dekompresyon sa lanm fl olup elektif ameliyat haz rl için gerekli zaman kazan lm flt r. Akut malign kolonik t kan kl k mortalite ve morbiditesi yüksek acil cerrahi durumlardan biridir. Yap lan bir retrospektif çal flmada acil malign kolonik t kan kl kla gelen hastalarda kolonik stentleme, dekompresyon ve sonras nda elektif tek basamakl cerrahiye baflar l köprü oluflturma (bridge to surgery) oran n n ortalama %95 oldu u bulunmufltur. 17 Bir baflka çal flmada sol kolonda tümöre ba l t kan kl olan hastalarda kolonik stentlemenin elektif cerrahiye güvenli bir köprü oluflturdu u (bridge to surgery) ve tek basamakl (one-stage-surgery) cerrahi flans n artt rd, stoma gereksinimini ve yara yeri enfeksiyon oran n ise azalt l gösterilmifltir. 18 Kolonoskopik dilatasyon, tufle mesafesinde olmayan anastomoz darl klar ndaki ilk uygulanacak yöntemdir. 8 Dilatasyon ifllemi ile beraber biyopsi al narak malignite olas l ekarte edilmelidir. 6 Çal flmam zdaki hastalarda, anastomoz darl klar n n ço unlu u rektum kanseri nedeniyle verilen radyoterapiden kaynaklanmaktayd. fllem uygulanan hastalardan biyopsiler al narak malignite olas l ekarte edildi. Endoskopik balon dilatasyonu tufle mesafesinde olmayan darl klarda baflar ile uyguland. Bu hastalarda genellikle anastomoz hatt nda oluflan iskemiye ikincil ve/veya radyoterapiye ba l geliflen kolit ve bunun oluflturdu u inflamasyona sekonder olarak darl k geliflti ini düflünmekteyiz. Endoskopik balon dilatasyonun güvenle uygulanan, baflar oran n n %69-97.6; perforasyon oran n n %0-3.8 oldu unu bildiren çal flmalar mevcuttur. 4,19 Bizim çal flmam zda da balon dilatasyon baflar ile uygulanm fl herhangi bir komplikasyon meydana gelmemifltir. Hastalar n takip sürelerinde tekrarlayan semptomatik darl kla geliflmifl ve bu hastalara balon dilatasyon tekrar uygulanm flt r. Hasta bafl na yap lan balon dilatasyon say s ortalama 2.8 olarak bulunmufltur. Sonuç Kolorektal cerrahi giriflimler ve radyoterapi sonras kolon ve rektumda darl k geliflebilmektedir. Kolonoskopik

Vol. 24, No.3 KOLON K DARLIKLARA ENDOSKOP K YAKLAfiIMLAR 85 kontrol erken tan konulmas ve endoskopik tedavinin uygulanmas aç s ndan çok önemlidir. Bu darl klar n tedavisinde uygulanan balon dilatasyon minimal invaziv, baflar oran yüksek, düflük komplikasyon oran na sahip ve gerekti inde tekrarlanabilirli i ile baflar l bir tedavi yöntemidir. Bununla beraber, ileri evre t kay c tümörlerde gerek palyasyatif tedavi, gerekse de t kan kl kla gelen tümörlere elektif küratif cerrahi flans verilmesinde kolonik stent uygulamas, yüz güldüren sonuçlar ile etkin bir seçenek olarak görülmektedir. Kaynaklar 1. NICE guidelines. Colorectal cancer: The diagnosis and management of colorectal cancer. Available from:url:http:// www.nice.org.uk/nicemedia/ pdf/csgccfullguidance.pdf 2. Buckley M. Pooled analysis of the efficacy and safety of self expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004;99:2051-7. 3. Targownik LE, Spiegel BM, Sack J, et al. Colonic stent vs. emergency surgery for Self-expanding metallic stents for re-management of acute left-sided malignant living ma-lignant colorectal obstruct colonic obstruction: a decision analysis. Ann Surg Gastrointest Endosc 2007;246:24-30. 4. Placer C, Urdapilleta G, Markinez I, et al. Benign anastomotic strictures after oncologic rectal cancer surgery. Results of treatment with hydrostatic dilation. Cir Esp 2010;87:239-43. 5. Mukai M, Kishima K, Iizuka S, et al. Endoscopic hook knife cutting before balloon dilatation of a severe anastomotic stricture after rectal cancer resection. Endoscopy 2009;41:193-4. 6. Donatelli G, Ceci V, Cereatti F, et al. Minimally invasive treatment of benign complete stenosis of colorectal anastomosis. Endoscopy 2008;40:263-4. 7. Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, et al. Intra-abdominal adhesions. Dtsch Arztebl Int 2010;107:769-75. 8. Delaunay K, Barthelemy C, Dumas O, et al. Endoscopic therapy of benign colonic post-operative strictures: report on 27 cases. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:610-13. 9. Hirono S, Ueno M, Takifuji K, et al. Successful interventional dilatation of a complicated stricture of the anastomotic colon: report of a case. Int Surg 2007;92:311-3. 10. Vitale MA, Villotti G, D Alba L, et al. Preoperative colonoscopy after self-expandable metallic stent placement in patients with acute neoplastic colon obstruction. Gastrointest Endosc 2006;63:814-9. 11. Baron TH. Interventional palliative strategies for malignant bowel obstruction. Curr Oncol Rep 2009;11:293-7. 12. Gandrup P, Lund L, Balslev I. Surgical treatment of acute malignant large bowel obstruction. Eur J Surg 1992;158:427-30. 13. Ruol, Gougoutas C, Paty PB, et al. Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic variables for asymptomatic patients. J Am Coll Surg 2003;196:722-8. 14. Athreya S, Moss J, Urquhart G, et al. Colorectal stenting for colonic obstruction: the indications, complications, effectiveness and outcome- 5-year review. Eur J Radiol 2006;60:91-94. 15. Shim CS, Cho JY, Jung IS, et al. Th rough-the-scope double colonic stenting in the management of inoperable proximal malignant colonic obstruction: a pilot study. Endoscopy 2004;36:426-31. 16. Guan YS, Sun L, Li X, Zheng XH. Successful management of a benign anastomotic colonic stricture with self-expanding metallic stents: a case report. World J Gastroenterol 2004;10:3534-6. 17. Morino M, Bertello A, Garbarini A, et al. Malignant colonic obstruction managed by endoscopic stent decompression.followed by laparoscopic resections. Surg Endosc 2002;16:1483-1487. 18. Huang X, Lv B, Zhang S, Meng L. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a metaanalysis. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):584-91. 19. Giorgio P, Luca L, Rivellini G, et al. Endoscopic dilation of benign colorectal anastomotic stricture after low anterior resection: A prospective comparison study of two balloon types. Gastrointest Endosc 2004;60: 347-50.