Orijinal Araflt rma / Original Investigation 29 Romatoid Artritli Premenopozal Kad nlarda Vücut Kompozisyonu ile Bölgesel KMY De erleri Aras ndaki liflki Relationship Between Body Composition and Regional BMD in Premenopausal Women with Rheumatoid Arthritis Saliha Karatay, Mustafa Y ld r m*, Meltem Alkan Meliko lu, Bedri Seven*, Kadir Y ld r m, Kaz m fienel Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon ve *Nükleer T p Anabilim Dal, Erzurum, Türkiye Özet Amaç: Bu çal flma romatoid artritli (RA) premenopozal kad nlarda vücut kompozisyonu ile bölgesel kemik mineral yo unlu u (KMY) de erleri aras ndaki iliflkiyi araflt rmak için düzenlendi. Gereç ve Yöntemler: Bu çal flmaya 23 RA hastas ile yafl ve cinsiyet aç s ndan onlara efl de er olan 31 sa l kl kontrol dahil edildi. Hastalar n klinik ve laboratuvar de erlendirmeleri kaydedildi. Fonksiyonel özürlülü ün ölçülmesinde Sa l k De erlendirme Anketi (HAQ) kullan ld. KMY de erleri Dual Energy X-Ray Absorptiometri (DXA) ile belirlendi. Bölgesel KMY (üst ekstremiteler ve alt ekstremiteler), L1-L4 lomber omurga KMY si, femur boynu KMY si ve total vücut KMY si analiz edildi. Bölgesel kas kütlesi (üst ekstremiteler ve alt ekstremiteler), total kas kütlesi, bölgesel ya kütlesi (üst ekstremiteler ve alt ekstremiteler), total ya kütlesi ve vücut ya yüzdesi de DXA ile ölçüldü. Bulgular: RA l hastalarda tüm vücut bölgelerindeki KMY de erleri kontrollere göre anlaml derecede düflüktü. Ancak vücut kompozisyonu k s mlar iki grup aras nda farkl de ildi. RA l hastalarda alt ekstremite, femur boynu ve total vücut KMY si vücut a rl ndan ba ms z olarak total ve alt ekstremite kas kütlesi taraf ndan etkilenmiflti. Hastal k karekteristikleri aras nda, hastal k süresi ve HAQ skorlar KMY de erleriyle koreleydi. Sonuç: Bölgesel ve total ya kütlesi KMY de erleriyle iliflkili gözükmemektedir. RA l premenopozal kad nlarda alt ekstremitelerin ve total vücudun kas kütlesi tüm vücut, femur boynu ve alt ekstremite bölgelerindeki KMY nin anlaml belirteçleri olabilir. (Osteoporoz Dünyas ndan 2009;15:29-33) Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, premenopoz, vücut kompozisyonu, kemik mineral yo unlu u Summary Aim: This study was performed to investigate the relationship between body composition and regional bone mineral density (BMD) in premenopausal women with rheumatoid arthritis (RA). Material and Methods: 23 RA patients and 31 age and sex-matched healthy controls were recruited in this study. Clinical and laboratory assessments of patients were recorded. Health assessment questionnaire (HAQ) was used in the assessment of functional disability. BMD values were measured by dual energy X-ray absorptiometry (DXA). The regional BMD (upper and lower extremities), L1-L4 lumbar spine BMD, femoral neck BMD and total body BMD were analyzed. Also, regional lean mass (upper and lower extremities), total lean mass of body, regional fat mass (upper and lower extremities), body fat mass, percentage of body fat were measured with DXA. Results: BMD values of all body sites were significantly lower in RA patients versus the controls, while body composition determinants were no different between the two groups. BMD of lower extremities, femoral neck and total body were affected by lean mass of lower extremities and total body as independent from body weight in RA patients. Disease duration and HAQ scores were correlated with BMD values among the disease characteristics. Conclusion: Regional and total fat mass does not appear as relationship with BMD values. Lean mass of lower extremities and total body may be significant determinants of BMD on regions of femoral neck, lower limbs and total body in premenopausal women with RA. (From the World of Osteoporosis 2009;15:29-33) Key words: Rheumatoid arthritis, premenopause, body composition, bone mineral density Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Saliha Karatay, Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Erzurum, Türkiye Tel.: +90 442 231 70 75 E-posta: skaratay73@hotmail.com Gelifl Tarihi/Received: 29.12.2008 Kabul Tarihi/Accepted: 22.06.2009 Osteoporoz Dünyas ndan Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
30 Romatoid Artritli Premenopozal Kad nlarda Vücut Kompozisyonu ve KMY De erleri Osteoporoz Dünyas ndan 2009;15:29-33 Girifl Romatoid artrit (RA), eklem hasar, erozyonlar ve deformitelere neden olabilen, kronik, enflamatuvar bir hastal kt r (1). RA l hastalarda sistemik ve periartiküler osteoporoz s k görülmektedir (2). Osteoporoz k r k riskini, morbidite ve mortalite oranlar n artt rmaktad r (3,4). Genel kemik kayb n n etyopatogenezinde, kronik enflamasyon, kemik y k m na neden olan sitokinlerde art fl, kemik kayb n etkileyebilen glukokortikoid gibi ilaçlar n kullan - m, fiziksel yetersizlikler gibi çeflitli faktörler etkili olmaktad r (5-7). Günümüzde osteoporoz, kemik mineral yo unlu unun (KMY) dual enerji X-ray absorptiometri (DXA) ile ölçülmesiyle belirlenmektedir (4). Kemik kütlesini ve KMY yi etkileyen bir çok faktör bulunmaktad r (8). Bu faktörler aras ndaki önemli bir etken vücut a rl d r. Vücut a rl büyük ölçüde, ya kütlesi, kas ve kemik kütlesi taraf ndan oluflturulmaktad r. Bu nedenle vücut kompozisyonunun KMY de erlerini etkiledi i düflünülmektedir. Ancak ya miktar ya da kas kütlesinden hangisinin KMY yi daha çok etkiledi i kesin olarak belli de ildir. Ayr ca fiziksel aktivitelerin de vücut kompozisyonunu ve KMY de erlerini etkiledi i bilinmektedir. Douchi ve arkadafllar (9) sedanter kad nlarda vücut ya kütlesinin daha fazla oldu unu ve bunun da egzersizli kad nlardan farkl olarak KMY ile korele oldu unu rapor etmifltir. RA gibi hastan n fiziksel aktivitelerini etkileyebilen ve dizabiliteye yol açabilen hastal klarda da vücut kompozisyonu etkilenebilir. RA da KMY de erleri birçok çal flmayla araflt r lm flt r. Çal flmalar n ço unda hem bölgesel hem de total KMY de- erleri sa l kl kontrollere göre daha düflük olarak bulunmufltur (2,5,6). Bu KMY de erlerine ya miktar ya da kas kütlesinin etkileri de göz önünde bulundurulmal d r. Sa l kl kiflilerde vücut kompozisyonu ile KMY aras ndaki iliflkiyi araflt ran çok say da çal flma olmas na karfl n (9-11), RA da bu say oldukça s n rl d r. RA da vücut kompozisyonunu araflt ran çal flmalar ya kar fl k yafl grubundaki kad nlar ya da postmenopozal dönemdeki kad nlar içermektedir (12,13). Premenopozal RA hastalar ndaki durum ise yeterince araflt r lmam flt r. Oysa baz faktörler yaflam n belirli dönemlerinde KMY yi di er dönemlere göre daha fazla etkileyebilir. Bu nedenlerle bu çal flma premenopozal dönemdeki RA hastalar nda vücut kompozisyonu ile bölgesel KMY de erleri aras ndaki iliflkiyi araflt rmak için düzenlenmifltir. Gereç ve Yöntemler American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine (14) sahip 23 premenopozal RA hastas ile 31 premenopozal dönemdeki sa l kl kad n bu çal flmaya dahil edildi. Çal flmaya kat lan tüm bireyler çal flma protokolü hakk nda bilgilendirildi ve Helsinki Deklerasyonuna uygun flekilde yaz l onamlar al nd. RA hastalar ve sa l kl kontrollerden menopozda olanlar, mensturasyon düzensizli i olanlar, sigara kullananlar, alkol ba ml l olanlar, kemik kütlesini etkileyebilecek glukokortikoid, methotrexate, oral kondraseptif, tiroid hormonu, antikonvülzan gibi ilaçlar önceden ya da halihaz rda kullananlar, a r fiziksel egzersiz yapanlar çal flmaya dahil edilmedi. Vücut a rl ve boy ölçülerek vücut kütle indeksi (VK ) hesapland (kg/m 2 ). KMY ve vücut kompozisyonu parametreleri DXA ile ölçüldü (DXA, Hologic QDR-4500W, S/N 48403). Çal flmada bölgesel KMY (üst ekstremiteler ve alt ekstremiteler), L1-L4 lomber omurga, femur boynu ve total vücut KMY si, analiz edildi. Bölgesel (üst ekstremiteler ve alt ekstremiteler) ve total kas ile ya kütleleri, vücut ya yüzdesi de yine DXA ile belirlendi. statistiksel analiz Windows program nda SPSS 10.0 paket program yla düzenlendi. Gruplar aras karfl laflt rmalarda Mann-Whitney U testi kullan ld. KMY de erleri, vücut kompozisyonu ve klinik parametreler aras ndaki korelasyonlar Pearson ve Parsiyel korelasyon testleriyle analiz edildi. p<0,05 de erleri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Bulgular RA hastalar ve sa l kl kontrollerin demografik özellikleri ve KMY de erleri Tablo 1 de gösterildi. RA hastalar nda tüm bölgelerdeki KMY de erleri sa l kl kontrollere göre göre anlaml derecede daha düflüktü. Gruplar aras nda VK skorlar, kas kütlesi, ya kütlesi ve vücut ya yüzdesi aç s ndan anlaml bir fark yoktu (p>0,05). Tablo 2 de RA hastalar ndaki bölgesel KMY de erleri ile demografik ve klinik veriler aras ndaki korelasyon sonuçlar gösterildi. VK skorlar ve vücut a rl, tüm bölgelerdeki KMY de erleriyle pozitif yönde koreleydi. Hastal k süresi ve HAQ skorlar ise bölgesel KMY de erleriyle negatif koreleydi. Tablo 3 te RA hastalar ndaki bölgesel KMY de erleri ile vücut kompozisyonu parametreleri aras ndaki korelasyon bilgileri verildi. Total vücudun ve alt ekstremitelerin KMY de erleri, bölgesel ve total kas kütlesiyle koreleydi. Buna ek olarak, solda alt ekstremite ve femur boynu KMY de- erleri, alt ekstremite ya kütlesiyle de koreleydi. Tablo 4 te parsiyel korelasyon sonuçlar gösterildi. RA hastalar nda alt ekstremite KMY de erleri, vücut a rl - na göre düzeltme yap ld ktan sonra bile bölgesel kas kütlesiyle pozitif koreleydi. Ancak hastal k süresi ve HAQ skorlar dikkate al nd nda korelasyon kayboluyordu. Tart flma Bu çal flmada RA hastalar nda sa l kl kontrollere göre, lomber omurga, femur boynu, bölgesel ve total KMY de- erlerinin tümünde anlaml bir azalma tespit edildi. RA hastalar nda KMY de erlerini araflt ran çok say da çal flma bulunmaktad r. Bu çal flmalar n ço unda RA l hastalar n lomber omurga, femur boynu ve distal radiyus bölgelerinde kontrollere göre daha düflük kemik kütlesine sahip olduklar rapor edilmifltir (2,5,6). Azalm fl KMY de erleri, in flamatuvar sitokinler, hastal k aktivitesi, dizabilite, kullan lan ilaçlar gibi birçok faktöre ba lanm flt r (15,16). Bizim çal flmam zda gruplar aras nda kas kütlesi, ya miktar ve vücut ya yüzdesi aç s ndan anlaml bir fark bulunamad. RA da vücut kompozisyonunu araflt ran
Osteoporoz Dünyas ndan 2009;15:29-33 Romatoid Artritli Premenopozal Kad nlarda Vücut Kompozisyonu ve KMY De erleri 31 çal flmalarda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir (12,13,17,18). Bu farkl l klar n muhtemel nedenleri, çal flmalardaki vakalar n yaflam stili, g da al m, menopoz durumlar ve yafl da l mlar ndaki heterojenlik olabilir. Bizim çal flmam za vücut kompozisyonu ve KMY de erlerindeki menopoz etkilerini d fllamak amac yla premenopozal dönemdeki kad nlar dahil edilmifltir. Bu çal flmada alt ekstremitenin ve tüm vücut kas kütlesinin; alt ekstremite, femur boynu ve total KMY de erleriyle korele oldu unu tespit ettik. Üstelik bu iliflkiler vücut a rl ndan da ba ms zd. fiahin ve arkadafllar - n n (19) 51 postmenopozal dönemdeki RA hastas nda yapt klar bir çal flmada da total kas kütlesinin femur boynu ve total KMY de erleriyle korele oldu u rapor edilmifltir. Ijuin ve arkadafllar n n (20) bir çal flmas nda ise premenopozal kad nlarda vücut kas kütlesiyle alt ekstremite, tüm vücut ve pelvis KMY leri aras nda anlaml bir iliflki bulunmufltur. Bu iliflki postmenopozal kad nlarda tespit edilememifltir. Bizim sonuçlar m z Matsuo ve arkadafllar n n (21) bölgesel kas kütlesiyle bölgesel KMY de erleri aras nda anlaml bir korelasyonu gösterdikleri raporlarla da uyumludur. Fiziksel aktivitenin erkeklerde kad nlardan, premenopozal dönemde de postmenopozal dönemden daha fazla oldu u bilinmektedir. Fiziksel aktivite erkeklerde oldu u gibi premenopozal kad nlarda da kas kütlesini ve KMY yi artt rmaktad r (20,22,23). Yürümeyle en çok etkilenen, vücut a rl n da tafl yan, alt ekstremitelerin kas kütlesidir. Yürümenin kalça KMY de erlerini artt rd da bilinmektedir (24,25). Bu nedenle, alt ekstremitelerin kas kütlesi, a rl k bindirme ve kemiklere yap flma yerlerindeki biyomekanik etkiler nedeniyle KMY de erlerine katk da bulunabilir. Giles ve arkadafllar (26) taraf ndan son zamanlarda yay nlanan bir çal flmada RA hastalar nda vücut kompozisyonu parametreleriyle dizabilitenin iliflkisi araflt r lm flt r. 197 hastan n dahil edildi i çal flmada dizabilite HAQ skorlar yla ölçülmüfl ve HAQ skorlar n n bölgesel ya ve kas kütleleriyle korelasyon gösterdi i rapor edilmifltir. Çeflitli yafl gruplar na ait kad n ve erkek RA hastalar n n dahil edildi i bu çal flmada bölgesel KMY de erleri incelenmemifltir. Bizim çal flmam zda HAQ skorlar de erlendirilmifl ve bu skorlar n vücut kompozisyonu yan nda bölgesel ve total KMY de erleriyle de iliflkisi incelenmifltir. HAQ skorlar n n, femur boynu ve bölgesel KMY de- erleriyle negatif korelasyona sahip oldu u bulunmufl- Tablo 1. RA hastalar ve kontrollerin demografik, klinik özellikleri, bölgesel ve total KMY de erleri (ortalama ± SS) RA Grubu Kontrol Grubu p Yafl (y l) 45,86 ± 6,0 42,58 ± 8,1 p>0,05 A rl k (kg) 75,39 ± 16,0 78,00 ± 13,3 p>0,05 VK (kg/m 2 ) 31,90 ± 6,9 32,13 ± 6,0 p>0,05 Hastal k süresi (ay) 70,42 ± 75,4 - - HAQ 4,60 ± 4,2 - - Vücut ya kütlesi (kg) 29,54 ± 11,6 29,87 ± 8,8 p>0,05 Vücut kas kütlesi (kg) 41,54 ± 5,2 43,53 ± 5,0 p>0,05 Vücut ya yüzdesi (%) 39,19 ± 7,6 38,74 ± 6,1 p>0,05 Sol üst ekstremite KMY (g/cm 2 ) 0,664 ± 0,081 0,730 ± 0,052 p<0,01 Sa üst ekstremite KMY (g/cm 2 ) 0,697 ± 0,092 0,768 ± 0,067 p=0,01 Sol alt ekstremite KMY (g/cm 2 ) 1,008 ± 0,113 1,098 ± 0,082 p<0,05 Sa alt ekstremite KMY (g/cm 2 ) 1,006 ± 0,134 1,096 ± 0,080 p<0,05 Total vücut KMY (g/cm 2 ) 0,979 ± 0,112 1,073 ± 0,055 p<0,05 L1-L4 KMY (g/cm 2 ) 0,860 ± 0,166 0,977 ± 0,102 p<0,05 Femur boynu KMY (g/cm 2 ) 0,718 ± 0,130 0,818 ± 0,100 p<0,05 VK : vücut kütle indeksi, HAQ: health assessment questionnaire, KMY: kemik mineral yo unlu u Tablo 2. RA hastalar nda demografik, klinik özelliklerle, bölgesel ve total KMY de erleri aras ndaki Pearson korelasyon sonuçlar Sol Üst Ekstr. Sa Üst Ekstr. Sol Alt Ekstr. Sa Alt Ekstr. Total Femur KMY KMY KMY KMY KMY L1-L4 KMY Boynu KMY Yafl -0,547-0,408-0,338-0,473-0,440-0,361-0,359 A rl k 0,598 # 0,586 # 0,568 0,555 0,324 0,225 0,385 VK 0,534 0,510 0,461 0,462 0,251 0,177 0,380 Hastal k süresi -0,336-0,284-0,577-0,561-0,231-0,091-0,605 # HAQ -0,511-0,490-0,702 # -0,644 # -0,433-0,347-0,667 # VK : vücut kütle indeksi, HAQ: health assessment questionnaire, KMY: kemik mineral yo unlu u p<0,05, # p<0,01
32 Romatoid Artritli Premenopozal Kad nlarda Vücut Kompozisyonu ve KMY De erleri Osteoporoz Dünyas ndan 2009;15:29-33 Tablo 3. RA hastalar nda vücut kompozisyonu parametreleriyle, bölgesel ve total KMY de erleri aras ndaki Pearson korelasyon sonuçlar RA Grubu Vücut Kompozisyonu Bölgesel KMY Total KMY Femoral KMY Sol üst ekstremite ya kütlesi 0,378 0,208-0,073 Sa üst ekstremite ya kütlesi 0,361 0,221-0,067 Sol alt ekstremite ya kütlesi 0,546 0,270 0,423 Sa alt ekstremite ya kütlesi 0,424 0,303 0,466 Total ya kütlesi - 0,213 0,248 Vücut ya yüzdesi (%) - 0,105 0,168 Sol üst ekstremite kas kütlesi 0,433 0,289 0,176 Sa üst ekstremite kas kütlesi 0,438 0,348 0,305 Sol alt ekstremite kas kütlesi 0,637 # 0,394 0,562 # Sa alt ekstremite kas kütlesi 0,681 ϕ 0,462 0,583 # Total kas kütlesi - 0,465 0,593 # KMY: kemik mineral yo unlu u, p<0,05, # p<0,01, ϕ p=0,001 Tablo 4. RA hastalar nda parsiyel korelasyon test sonuçlar Sol Alt Ekstremite Kas Kütlesi Sa Alt Ekstremite Kas Kütlesi Vücut a rl için düzeltildikten sonra Sol alt ekstremite KMY 0,562 0,535 Sa alt ekstremite KMY 0,567 0,598 # Hastal k süresi ve HAQ skorlar için düzeltildikten sonra Sol alt ekstremite KMY 0,366 0,364 Sa alt ekstremite KMY 0,418 0,490 KMY: kemik mineral yo unlu u p<0,05, # p<0,01 tur. HAQ hasta fonksiyonlar ndaki de iflikliklere duyarl bir fonksiyonel dizabilite indeksidir (27). HAQ ölçümleri, üst ve alt ekstremite fonksiyonlar n da sorgular. Bu nedenle, yüksek skorlarla belirlenmifl alt ekstremite fonksiyonlar ndaki yetersizlik, bölgesel KMY de azalmaya katk da bulunabilir. lginç olarak, hastal k süresi yaln zca alt ekstremite ve femur boynunun KMY de erleri ve kas kütlesiyle negatif korele bulunmufltur. RA da eklem hasar n n ve kemik kayb n n genelde erken evrelerde, özellikle de hastal n ilk 1-2 y l içerisinde meydana geldi i bilinmektedir (5). Genellikle ilk ve en yayg n tutulan eklemler, el bilekleri ve parmak eklemleridir (1). Alt ekstremite büyük eklemleri s kl kla daha geç etkilenmektedir. Bu nedenle artm fl hastal k süresi, alt ekstremite kas kütlesinde atrofiyle sonuçlanabilir. Buna ba l olarak da, femur boynu ve alt ekstremite KMY si azalabilir. Ek olarak, yürüme gibi alt ekstremite büyük eklemlerini etkileyebilen fiziksel aktivitelerde azalma da KMY deki azalmaya katk da bulunabilir. Sonuç olarak, RA l premenopozal kad nlarda tüm bölgelerdeki KMY de erleri sa l kl premenopozal kad nlara göre anlaml derecede düflüktür. Vücut kompozisyonu parametreleri ise iki grup aras nda anlaml de ildir. Alt ekstremite ve total vücut kas kütlesi, alt ekstremitenin, femur boynunun ve tüm vücudun KMY de erlerini etkileyebilen faktörlerdir. Bu konunun klinik anlam n aç klamaya yönelik daha kapsaml çal flmalara ihtiyaç bulunmaktad r. Kaynaklar 1. Scott DL, Steer S. The course of established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:943-67. 2. Deodhar AA, Woolf AD. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a review. Br J Rheumatol 1996;35:309-22. 3. Nolla JM, Fiter J, Gómez-Vaquero C, Alegre JJ, Valverde J, Roig-Escofet D. Value of clinical factors in selecting postmenopausal women with rheumatoid arthritis for bone densitometry. Ann Rheum Dis 2001;60:799-801. 4. Geusens P. Osteoporosis: clinical features. Review Minerva Med 2008;99:167-75. 5. Laan RFJM, Buijs WCAM, Verbeek ALM. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis. Influence of disease activity and functional capacity. Ann Rheum Dis 1993;52:21-6. 6. Karatay S, Erdal A, Levent A, Y ld r m K; fienel K. Bone mineral density and disease activity in patients with rheumatoid arthritis treated with low dose prednisolone. Pain Clinic 2002;14:235-41. 7. Walsh NC, Crotti TN, Goldring SR, Gravallese EM. Rheumatic diseases: the effects of inflammation on bone. Immunol Rev. 2005;208:228-51. 8. Hassager C, Chritiansen C. Influence of soft tissue body composition on bone mass and metabolism. Bone 1989;10:414-9. 9. Douchi T, Matsuo T, Uto H, Kuwahata T, Oki T, Nagata Y. Lean body mass and bone mineral density in physically exercising postmenopausal women. Maturitas 2003;45:185-90. 10. Winters KM, Snow CM. Body composition predicts bone mineral density and balance in premenopausal women. J Womens Health Gend Based Med 2000;9:865-72. 11. Orozco P, Nolla JM. Associations between body morphology and bone mineral density in premenopausal women. Eur J Epidemiol 1997;13:919-24.
Osteoporoz Dünyas ndan 2009;15:29-33 Romatoid Artritli Premenopozal Kad nlarda Vücut Kompozisyonu ve KMY De erleri 33 12. Silva RG, Pippa MG, Zerbin CA. Evaluation of body composition and bone mineral density in women with rheumatoid arthritis. Rev Assoc Med Bras 2007;53:135-41. 13. Madsen OR, Egsmose C, Hansen B, Sørensen OH. Soft tissue composition, quadriceps strength, bone quality and bone mass in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1998;16:27-32. 14. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24. 15. Franck H, Gottwalt J. Associations with subregional BMDmeasurements in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2008;29:47-51. 16. Madsen OR. Significance of physical activity for bone mass and fracture risk in patients with rheumatoid arthritis. Ugeskr Laeger 2002;164:4528-31. 17. Rall LC, Walsmith JM, Snydman L, Reichlin S, Veldhuis JD, Kehayias JJ, et al. Cachexia in rheumatoid arthritis is not explained by decreased growth hormone secretion. Arthritis Rheum 2002;46:2574-7. 18. Westhovens R, Nijs J, Taelman V, Dequeker J. Body composition in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:444-8. 19. Sahin G, Guler H, Incel N, Sezgin M, As I. Soft tissue composition, axial bone mineral density, and grip strength in postmenopausal Turkish women with early rheumatoid arthritis: Is lean body mass a predictor of bone mineral density in rheumatoid arthritis? Int J Fertil Womens Med 2006;51:70-4. 20. Ijuin M, Douchi T, Matsuo T, Yamamoto S, Uto H, Nagata Y. Difference in the effects of body composition on bone mineral density between pre- and postmenopausal women. Maturitas 2002;43:239-44. 21. Matsuo T, Douchi T, Nakae M, Uto H, Oki T, Nagata Y. Relationship of upper body fat distribution to higher regional lean mass and bone mineral density. J Bone Miner Metab 2003;21:179-83. 22. Kirchengast S, Peterson B, Hauser G, Knogler W. Body composition characteristics are associated with the bone density of the proximal femur end in middle- and old-aged women and men. Maturitas 2001;39:133-45. 23. Plasqui G. The role of physical activity in rheumatoid arthritis Physiol Behav 2008;94:270-5. 24. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Robinson V, Kemper HC. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000333. 25. Greendale GA, Barrett-Connor E, Edelstein S, Ingles S, Haile R. Lifetime leisure exercise and osteoporosis The Rancho Bernardo study. Am J Epidemiol 1995;10:951-9. 26. Giles JT, Bartlett SJ, Andersen RE, Fontaine KR, Bathon JM. Association of body composition with disability in rheumatoid arthritis: impact of appendicular fat and lean tissue mass. Arthritis Rheum 2008;59:1407-15. 27. Fries JF, Spitz P, Kraines RG. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980;23:137-45.