(, 20.4.2006). EN DEĞERLİ SERMAYEM TİCARİLEŞİYOR: SAĞLIK, SAĞLIK REFORMLARI VE SAĞLIKTA ÖZELLEŞTİRME Dr. Hasan Hüseyin Yıldırım 1 Giriş Bu çalışmada, sağlık hizmetlerinde reformlarla birlikte özelleştirme uygulamalarında gelinen nokta ve özelleştirilecek sağlık hizmetlerinin sakıncalarından bahsedilmektedir. Öncelikli olarak Türkiye de Dünya Bankası nın desteğinde 1990 ların başında başlayan sağlık reformlarının oluşum biçimi, nedenleri ve amaçları ortaya konulduktan sonra, sağlıkta özelleştirmenin ne olduğu üzerinde kısaca durulmaktadır. Daha sonra sağlık reformlarında görülen özelleştirme mekanizmaları ele alınıp sorgulanmaktadır. Akabinde sağlıkta özelleştirme uygulamalarının etkileri kısaca değerlendirildikten ve sağlıkta özelleştirmenin sakıncalarına değinildikten sonra sonuç ve öneriler kısmına yer verilmektedir. Bilgi Notu Dünya Bankası ve Uluslararası Para Fonu nun (International Monetary Fund/IMF) özellikle gelişmekte olan ülkeler için önerdiği ve sosyal alanlarda (örneğin sağlık, eğitim gibi) devletin küçültülmesi, özelleştirme, kullanıcı katkıları vb gibi politika araçlarına dayalı Yapısal Uyum Programları (YUP) ve Yapısal Uyum Borçları (YUB) ağırlıklı olarak 1987 yılında yayınladığı Health Financing in Developing Countries: An Agenda For Reform (1) adlı çalışmasında açıkça ortaya konulmaktadır. Bu çalışmada özellikle arka kapıdan özelleştirme olarak değerlendirilen kullanıcı katkıları gündeme getirilmektedir. Daha sonraları 1993 de yayınladığı World Development Report: Investing in Health (2) adlı çalışmasıyla gelen tepkiler karşısında politika değişikliğine giden ve yoksullar için temel hizmetler paketi nin devlet tarafından finanse edilmesini savunan DB, esas özelleştirme sevdasından vazgeçmemiştir. Türkiye için ise DB, 1990 yılında hazırladığı Republic of Turkey Health Project (3) adlı çalışmasıyla 1990 lı yılların başından itibaren Türk sağlık sektöründe YUP ve YUB temelli projeler (birinci, ikinci ve üçüncü sağlık projesi) adı altında kredi desteği sağlamaktadır. Bu çerçevede nihai olarak Türk sağlık sisteminin sunum ve finansman unsurları özelleştirilmeye çalışılmaktadır. Türkiye nin sağlıkta reform amacıyla şimdiye kadar proje kredi desteği adı altında (ama YUP ve YUB a hizmet eden) DB den aldığı toplam kredi yaklaşık olarak 240 milyon ABD Dolarıdır (Türkiye DB den birinci sağlık projesi için 75 milyon dolar; ikinci sağlık projesi için 150 milyon dolar ve üçüncü sağlık projesi için ise 14,5 milyon dolar borç almıştır). Ancak 1990 lı yılların başında başlayan Türkiye nin sağlık hizmetlerinde reform çalışmalarının 10 yıllık geçmişine dönüp bakıldığında reformların çeşitli nedenlerden dolayı gerçekleşmediği (Türk sağlık reformlarının neden gerçekleşmediği başka bir çalışmada ele alınacaktır) ve DB den alınan bu kredilerin hem finansal hem de alternatif maliyetinin çok yüksek olduğu ve zaten ağır olan borç yükünü daha da ağırlaştırdığı belirtilebilir. Türk sağlık politikası reformlarını adı konulmayan (dahili piyasa) bir çocuk olarak uluslararası finans çevrelerinin (DB, IMF) borçlarını ve borçlarının faizlerini tahsil etmek ve kasalarındaki paralara yeni müşteriler bulmak amacıyla gelip Ankara yla flört edip ve doğduktan sonra da Ankara nın kucağına bırakıp gittiği bir çocuk olarak nitelendirmek sanırım yanlış olmaz. Bu para çevreleri projeler adı altında Ankara ya eğer siz şu şu projeleri şu şu borçlanma politikaları karşılığında yerine getirirseniz bu çocuk gelişir, büyür, yakışıklı ve de güzel olur. Ülkenize ve milletinize faydalı olur. Ancak diğer taraftan bu çocuğun bakımı, üstü başı, yiyeceği içeceği için verdiği borç paralarla da ülkemizdeki 65 milyon insanın borçlu olması yetmezmiş gibi her doğan çocuğun da borçlu olarak doğmasına neden olmaktadır. Bir önemli konu daha. Siz, sözüm ona sağlıkta reformları gerçekleştirmek suretiyle toplumun sağlık statüsünü yükseltmeyi amaçlıyorsunuz. Ancak çelişkiye düşüyorsunuz. Çünkü sağlıklı olma ve/veya bireyin/toplumun sağlık statüsünün yükselmesi ile varlıklı olma veya fakir olma arasında bir korrelasyon vardır. Türkiye de sağlık reformları sayesinde her
2 (, 20.4.2006). dünyaya gelen çocuk borçlu, sonuç olarak da fakir bir birey olarak dünyaya gelmektedir. Dolayısıyla reformlar bir kısır döngü olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık, Sağlık Reformları ve Sağlıkta Özelleştirme Özelleştirme teriminin anlamı konusunda görüş birliğine varıldığı söylenemez. Ancak özelleştirmenin tanımlarına bir göz atıldığında en geniş anlamıyla özelleştirme; bir ekonomide kamu sektörü/özel sektör karışımında özel sektörün rolünün göreceli olarak arttırılması ile ilgili her türlü faaliyeti içeren bir kavram olarak tanımlanabilir. Bu mülkiyet devri olduğu gibi, başka anlamları da içerecek bir kavramdır da. Aşağıda özelleştirme biçimleri ele alındığında kavramın içeriği daha net bir şekilde algılanabilecektir. Özelleştirme uygulamaları sunum, finansman ve düzenleme gibi alanların birinde veya bir karmasında özel sektörün rolünün göreceli olarak artması şeklinde ortaya çıkan faaliyetlerdir. Yazının bundan sonraki kısımları bu tanım çerçevesinde şekillenmektedir. 1970 lerin ortalarında dünya ekonomisinin içine girdiği krizle beraber kamusal mekanizmaların beraberinde getirdiğine inanılan sorunların serbest piyasa ilkeleriyle çözülebileceğine inanılmıştır. 1980 lerde ve 1990 ların başlarında özellikle SSCB nin dağılma sürecine girmesi ile birlikte yalnız kalan dünya devi ABD de cumhuriyetçi Bush ile İngiltere nin muhafazakar kanadının lideri Thatcher tarafından günümüze de sosyo-ekonomik anlamda yön verecek argümanlarını seslendirmeye başladılar. Evet bu argüman; özelleştirme, serbest piyasa koşullarının sosyal hayatın her sürecine hakim kılınması vb bileşenlerle ortaya konulan Yeni Dünya Düzenidir (YDD). Çok geçmeden YDD nin meyveleri her alanda olduğu gibi sağlık alanında da verilmeye başlandı. Bu salgın ve bu salgını bulaştırmakla mükellef DB ve IMF (ikisinin direksiyonu da ABD nin elindedir) yapısal uyum programları (YUP) ile her alana reformlar adı altında özellikle gelişmekte olan ülkelere bulaşmaya başladı. Bu salgından Türkiye ekonomi, bankalar, eğitim, tarım gibi kesimler yanında bir de sağlık alanında nasibini almıştır. Sağlıkta reformların nedenleri her ne kadar maliyetlerin artışı, toplumun sağlık bakım sistemine ilişkin memnuniyetsizlikleri, medyanın etkisi, nüfusun önemli bir kesiminin sağlık sigortasından yoksun olması, teknolojik gelişmeler vb olarak ortaya konuluyorsa da, aslında sağlıkta reformlarının esas nedeni sis perdesi arkasında duran uluslararası finans çevrelerinin (uluslararası güç odaklarının/db, IMF vb) etkisidir. Diğer taraftan sağlık reformlarının amaçlarının da; eşitliği sağlamak, artan maliyetleri sınırlamak, sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak, verimliliği artırmak ve sağlık hizmetlerini daha ulaşılabilir ve kullanılabilir kılmak gibi meze nedenlerin orta yerinde duran asıl içki şişesi, yukarıda kısaca bahsedilen YDD ye, sağlık sektörü bağlamında hizmet etmek için ayak uydurmaktan başka bir şey değildir. Daha önce de belirtildiği gibi yapısal uyum programlarının doğasında özelleştirme ve devletin küçültülmesi vardır (özellikle de sosyal alanlarda). YUP un himayesinde gerçekleştirilmeye çalışılan sağlık hizmetlerinde reform çabaları özelleştirme çalışmalarına odaklanmaktadır. Yapısal uyum ve istikrar programlarının temel argümanlarından biri olan özelleştirme politikalarının sağlık hizmetlerinde uygulanması ile, sağlık hizmetleri piyasasının evrensel nitelikteki piyasa başarısızlıkları ve hakkaniyet ilkesi çerçevesinde devletin bu piyasaya müdahalesinin gerekliliği ilkesi zedelenmiş olacaktır. Yukarıda belirtilen çerçevede olaya bakıldığında özelleştirmenin ülkeden ülkeye farklılık gösteren ekonomik, politik, sosyal ve ideolojik gibi çok çeşitli nedenleri olduğu söylenebilir. İdeolojik neden olarak yukarıda da değinildiği gibi 1970 lerin sonlarında ülke yönetimlerinde söz sahibi olmaya başlayan yeni sağ bakış açılı yönetimler (özellikle İngiltere de Thatcher liderliğinde iktidara gelen Muhafazakar Parti) kaynak tahsisi konusundaki tercihleri (ideolojileri) serbest piyasa ekonomisi ve araçları olmuştur. Bu ideolojik tercihe göre ekonomik problemlerin temelinde kamu sektörünün büyüklüğü ve bu büyüklüğün beraberinde getirdiği hantallık ve verimsizlik yatmaktadır. Dolayısıyla özelleştirmeye bir kurtarıcı gözüyle bakılmaktadır. Özelleştirmenin temel nedenlerinden birisi de ekonomik ve mali neden olarak gösterilen kamu harcamalarının sürekli artmasıdır. Kamusal mülkiyetli işletmelerin verimliliğinin, etkiliğinin, esnekliklerinin ve yaratıcılıklarının düşük olduğu ileri
3 (, 20.4.2006). sürülmektedir. Bunlardan hareketle de kamusal mülkiyetli işletmelerin özelleştirilmesi gerektiği dile getirilmektedir. Bu nedenler yanında kamu sektörü yöneticilerinin özelleştirme konusundaki istekleri, bütçe açıklarını kapatmak için gelir elde etme kaynağı olarak özelleştirmeye yeşil ışık yakılması da özelleştirme nedenleri arasında sayılmaktadır. Sağlık sektörü de özelleştirme rüzgarlarından nasibini alan sosyal sektörlerden biridir. Daha önce de belirtildiği gibi bir sosyal sektör olarak sağlığın özelleştirmeye konu olması ağırlıklı olarak YDD ve bu düzenin icraatçı birimleri olan IMF ve DB nin politikaları ile gündeme gelmiştir. Bunun sonucu olarak sağlıkta özelleştirmeye taraf olanlar ve karşı olanlar olmak üzere iki kanat ortaya çıkmıştır. Sağlıkta özelleştirme yanlıları; sağlık hizmetlerinde özel sektörün ve piyasa argümanlarının rollerinin artması neticesinde söz konusu hizmetlerde verimlilik, etkililik ve kalitenin artacağı ve maliyetlerin düşeceğini, piyasa yoluyla sağlık hizmetlerinin tüketicilerin tercih ve taleplerine daha duyarlı hale gelebileceğini ve bu yolla aynı zamanda kaynak da yaratılabileceğini ileri sürmektedirler. Sağlıkta özelleştirme karşıtları ise gerekçelerini sağlık hizmetleri piyasasının kendine has özellikleri ve bu özelliklere dayalı olarak oluşan piyasa başarısızlıkları ve hakkaniyet ilkesi çerçevesinde ortaya koyarak açıklamaktadırlar. Piyasa karşıtlarına göre sağlık hizmetlerinde; kamu malı, bilgi asimetrisi, dışsallıklar, ölçek ekonomisi, piyasaya girişteki sınırlıklar vb gibi nedenlere dayalı olarak piyasa başarısızlıkları ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan bu piyasa başarısızlıkları karşısında devletin/kamunun talep (tüketici) tarafını korumak için sağlık piyasasına hizmet sunucu, finansör veya düzenleyici olarak müdahale etmesi kaçınılmaz olmaktadır. Bu konu ile ilgili daha fazla bilgi için Yıldırım a (4) başvurulabilir. Piyasa karşıtları ayrıca bir toplumun temel amacının sadece verimlilik olmadığını aynı zaman da hakkaniyetin de bir amaç olduğu üzerinde vurgu yapmaktadırlar. Sağlık Reformlarında Görülen Özelleştirme Biçimleri Sağlık reformlarında görülen çok çeşitli özelleştirme biçimleri vardır. Temelde ulusal özelleştirme ve uluslar arası özelleştirme (küresel özelleştirme) olarak iki grupta ele alınabilir. Ulusal özelleştirme bağlamında uygulamada en sık başvurulan yöntemler aşağıda ele alınmaktadır. Bunlar: 1. Hizmet sözleşmeleri (contracting-out) 2. Kullanıcı katkıları (user charges / hizmet finansmanının özelleştirilmesi) 3. Döner sermaye uygulamaları (çifte özelleştirme / double privatization olarak nitelendiriyoruz) 4. Dahili piyasa (internal market/hizmet üretiminin özelleştirilmesi) 5. Bütçeden sağlığa ayrılan payın azaltılması 6. Teşvikler (özel hastanelere, kliniklere, laboratuvarlara, özel sağlık sigortalarına verilen teşvikler, muafiyetler gibi) 7. Mülkiyet devri (denasyonalizasyon) Ulusal Boyutta Özelleştirme Mülkiyet Devri Sağlıkta özelleştirmenin en uç noktasını teşkil eden kamu sağlık kurumlarının mülkiyetinin özel sektöre devredilmesi çabaları 1990 ların başında henüz dar çevrelerce dile getirilirken, günümüzde artık Sağlık Bakanı sayın Osman Durmuş çıkıp aleni olarak hastanelerin satılması konusunda, pazarlamasını yapmaktadır. Bakan Osman Durmuş, 3 Şubat 2000 Perşembe günü yayın hayatına başlayan Sağlık 2000 Dergisi nin tanıtım kokteylinde Koşuyolu Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Dr. Siyami Ersek Hastanesi ve Yüksek İhtisas Hastanesi başta olmak üzere devlet hastanelerini satışa çıkardığını dile getiriyordu, büyük bir iftiharla. Ayrıca Sağlık Bakanı sayın Osman Durmuş, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı sayın Yaşar Okuyan a da SSK hastanelerini özerkleştir veya sat önerisini götürdüğünü söylüyordu. Görüldüğü kadarıyla Osman Durmuş un bu önerisi tutmuş gibi. Son günlerde Yaşar Okuyan SSK da sağlık hizmetlerinin sunum ve finansmanının birbirinden ayrılması gerektiğini her fırsatta dile getiriyor. Aslında Türk sağlık sisteminde özelleştirme girişimleri ve uygulamaları yeni değildir. Yukarıda da bahsedildiği gibi DB ve IMF nin YUP çerçevesinde/güdümünde ortaya konulan reformların amaçlarına bakıldığında sağlıkta mülkiyete dayalı özelleştirmenin temellerinin atıldığı görülmektedir.
4 (, 20.4.2006). Sağlıkta özerkleşmeden bahsedilmektedir. Ancak özerkleşmeye sis perdesi arkasından yüklenen gerçek anlam bilimsel olmaktan ziyade, özelleştirme sevdasından başka bir şey değildir. Bu saptamanın uygulaması çok geçmeden 1990 ların ortasında Yüksek İhtisas Hastanesi nde görüldü. Hastane özerkleştirildi. İşin ilginç olan yanı da odur ki, şimdi de yukarıda satılık listesinde adı geçen hastanelerden birisi de Yüksek İhtisas Hastanesi dir. Evet önce özerkleştir, sonra sat gitsin!... Bu birinci tespit ve mülkiyet devriyle sonuçlanan sağlıkta özelleştirmenin bir örneği. Hizmet Sözleşmeleri Özelleştirme denince insanların aklına hemen mülkiyet devri geliyor. Ancak daha önce de belirtildiği gibi özelleştirme kavramı, kamu/özel karışımında özel sektörün rolünün göreceli olarak artmasını sağlayıcı her türlü girişimi kapsar. Mülkiyet devri olmadan da çeşitli piyasa argümanlarının sağlık sistemine entegre edilmesi yolu ile ortaya çıkan çeşitli özelleştirme uygulamaları vardır. Bunlardan birisi; hizmet sözleşmeleridir (contracting-out). Hizmet sözleşmeleri yolu ile hastanelerin o güne kadar kendi imkanlarıyla yürüttüğü çamaşır, mutfak, temizlik vb gibi hizmetler ihale yoluyla özel sektöre verilmektedir. Başka bir ifade ile hizmet sunumu özel sektörce gerçekleştirilmekte ve bu hizmetin finansmanı da devlet tarafından sağlanmaktadır. Amaç her zaman olduğu gibi ilgili alanlarda verimliliği ve etkililiği sağlamaktır. Ancak bu amaçların başarılıp başarılmadığı konusunda oldukça yoğun tartışmalar yapılmakta, hatta hizmetlerin kalitesinin düştüğü de belirtilmektedir. Bu tür özelleştirme uygulaması Türk sağlık sisteminde oldukça rastlanan durumlardır. Kullanıcı Katkıları Diğer bir özelleştirme uygulaması ise; sağlık hizmetlerinde kullanıcı katkılarıdır (user charges). Kullanıcı katkıları, her hangi bir sağlık hizmeti (poliklinik, klinik, ilaç vs) ihtiyacı durumunda ortaya çıkan parasal bedelin belli bir kısmının sağlık güvencesi olan kişilere ödettirilmesidir. Kişi belli bir miktarı cebinden ödemek zorundadır. Örneğin memurların ilaç bedellerinin %10 nunu kendi ceplerinden ödemeleri gibi. Buradaki amaç ek kaynak yaratmak, maliyetleri sınırlamak ve gereksiz kullanımları önlemektir. Ancak gereksiz kullanımları değil, gerekli kullanımları önlediği araştırmalarla ortaya konulmuştur. Kullanıcı katkıları arka kapıdan özelleştirme (5) olarak nitelendirilmektedir. Kullanıcı katkılarının bir politik araç olarak özellikle gelişmekte olan ülke sağlık sistemlerinde yoğun olarak kullanılmaya başlaması yukarıda da belirtildiği gibi DB nin dayatmaları sonucu olmuştur. Ve özellikle fakir kesimin sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliklerini ve sağlık hizmetlerini uygun yerde ve zamanda kullanabilirliklerini önemli ölçüde sınırladığı da araştırmalarla ortaya konulmuştur. Bu yüzden kullanıcı katkılarının sosyal adalet ilkesini zedelediği söylenebilir. Döner Sermaye Uygulamaları Diğer bir özelleştirme uygulaması ise döner sermaye (DS) uygulamasıdır. DS uygulamalarını çifte özelleştirme olarak niteliyoruz. Çünkü söz konusu uygulamada özellikle üniversite hastanelerinde hekim hocalar, kamunun tüm imkanlarını (asistan, hemşire, ebe, intörn, sekreter, hizmetli, alet, araçgereç vs.) hiçbir bedel ödemeden (kira, yanında çalışanlara ücret vb. ödemeden) kullanarak parası olan hastaları muayene edip, para kazanmaktadır. Bundan daha iyi özelleştirme olur mu? Ve ilginçtir ki DS yoluyla elde edilen gelirler de tüm personel arasında adaletli bir şekilde dağıtılmamaktadır. Dahili Piyasa Diğer bir özelleştirme çeşidi ise İngiltere de ki 1991 NHS reformlarının temeli olan, birçok ülkeye de transfer edilen ve Türk sağlık reformunun ana çerçevelerinden biri olan ve son günlerde de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı sayın Yaşar Okuyan ın da ağzında çiğnediği ancak bileşiminde ne olduğunu
5 (, 20.4.2006). bilmediği sakız haline gelen dahili piyasa (hizmet sunumu ile hizmet finansmanın birbirinden ayrıldığı ve bu iki kanat arasındaki hizmet alışverişinin de sözleşmelere dayandırılmasıdır) uygulamalarıdır. Daha önce de ifade edildiği gibi gerçekte dahili piyasaların menşei, Prof. Alain Enthoven in ABD deki özel hastaneler için geliştirdiği kontrollü rekabet (managed competition) felsefesine dayanır. İngiltere bu düşünceyi alıp NHS de yeni bir tür sağlık bakım piyasası oluşturmak için uyarlamıştır. Günümüzde sağlık reformlarının temellendiği en önemli düşüncedir dahili piyasa. NHS dahili piyasası; finansmanı devlet (vergiler) tarafından sağlanan satın alma ajan(lar)ının sorumlu olduğu nüfus adına, kamu ve özel sektördeki bir birleriyle rekabet eden bir çok hizmet sunucusundan sözleşmeler karşılığı sağlık hizmeti satın alması mekanizmasına dayanmaktadır. Görüldüğü gibi dahili piyasa da; sağlık hizmetlerinde özel sektörün varlığına ve piyasanın temeli olan rekabet kavramına dayanmaktadır. Ancak dahili piyasa her zaman maliyet sınırlamasını, kaliteyi, verimliliği, daha fazla tüketici tercihini ortaya çıkaracağı yönünde garanti vermeyen bir özelleştirme mekanizmasıdır. Kaldı ki gelişmekte olan ülkelerin (örneğin Türkiye gibi) dahili piyasa mekanizmalarının tüm gereklerini yerine getirebilmeleri kısa dönemde imkan dahilinde görülmemektedir. Teşvikler Sağlık sektöründe devletin özel sektöre çeşitli adlar altında verdiği teşvikler, sağladığı vergi ve gümrük muafiyetleri vb araçlar da sağlık hizmetlerinde özel sektörün rolünün göreceli olarak artmasına, yani özelleştirmeye işaret eden konulardır. Uluslararası Boyutta Özelleştirme Küresel Özelleştirme: DTÖ ve GATS * Dünya Ticaret Örgütü nün (DTÖ) önderliğinde Hizmet Sözleşmeleri Genel Anlaşması (GATS) çerçevesinde ülkelerin kamu hizmetlerinin dış yatırımlara ve piyasalara açılması öngörülmektedir. Bu çerçevede ülkelerin kamu hizmetlerinin karşılıklı serbestleştirilmesi için bir dizi yapısal reformların gerçekleştirilmesi ve bu yapısal dönüşümlerin temel referans kaynağının da uluslararası ticaret hukukunun olması gerektiği belirtilmektedir. Bu girişim küreselleşme çerçevesinde uluslararası bir aktör olan DTÖ nün yukarıdan aşağıya bir yaklaşımla sağlık da dahil olmak üzere tüm sistemleri uluslararası düzeyde özelleştirme girişiminden başka bir şey değildir. GATS çerçevesinde hizmet arzı biçimleri dört ana başlık altında ele alınmaktadır Bunlar: Sınır ötesi ticaret, yurt dışında tüketim, ticari varlık, gerçek kişilerin hareketliliği (Barış ve McLeod, 2000; Demirkan, 2001; WTO, 2001). Sınır ötesi ticaret: Bir ülkede üretilen hizmetin, bir başka ülkede satılması. Örnek olarak, uluslar arası posta ve iletişim hizmetleri, teleeğitim ve teletıp (telemedicine) gibi teknoloji yolu ile gerçekleştirilen ticaret verilebilir. Yurt dışında tüketim: Üye ülkede üretilen bir hizmetin, aynı ülkede geçici olarak bulunan başka bir üye ülke yurttaşına sunulması. Örneğin sağlık turizmi gibi veya dışarıda sağlık hizmetleri almak isteyenlerin tüketimi gibi. Ticari varlık: Bir ülkenin, diğer üye ülkenin topraklarında oluşturulan ticari varlık. Örnek, yabancı bankaların başka ülkelerde şube açması. Örneğin yabancı girişimcilerin hastane veya sağlık merkezleri açmaları gibi. Gerçek kişilerin hareketliliği: Bir üye ülkenin bir servis sağlayıcısı tarafından sağlanan hizmetlerin, başka bir üye ülkenin farklı bir üye ülkedeki yurttaşları üzerinden ticarete konu edilmesi. Bu madde ile dünya çapında faaliyet gösteren lojistik şirketlerinin ülkelerdeki sığınmacı ya da göçmenleri tüm hakları ihlal ederek istihdam etmesi meşrulaştırılıyor. Örneğin muhasebeciler, hekimler, öğretmenler gibi. Geçici veya kalıcı olarak tıbbi ve sağlık personelinin başka ülkelere göç etmesi sağlık hizmetlerine ilişkin bir örnek olarak verilebilir. * Daha fazla bilgi için, Yıldırım ve Yalçın a (2001a) başvurulabilir.
6 (, 20.4.2006). Sözkonusu hizmet arzı biçimleri uluslararası özelleştirmenin (küresel özelleştirmenin) mekanizmaları olarak değerlendirilebilir. Sağlık Sektöründe Özelleştirme Uygulamalarının Etkilerinin Değerlendirilmesi Sağlıkta özelleştirme uygulamalarının başarılı olup olmadığının değerlendirilmesinde temel referans noktası özelleştirme ile hedeflenen amaçların ne ölçüde gerçekleştiği veya gerçekleşmediğinin ortaya konulmasıdır. Özelleştirmenin amaçları ise daha önce de bahsedildiği gibi; verimlilik, etkililik, kalite, maliyet sınırlama (kontrolü), tüketici tercihi ve hakkaniyeti sağlamaktır. Yapılan araştırmalar sağlık hizmetlerinde maliyet kontrolü konusunda kamusal ağırlıklı sistemlerin daha başarılı olduğunu göstermektedir (6). Tüketici tercihleri konusunda ise kamu sektörünün tüketici tercihlerine cevap veremediği noktasında düğümlenmekte ancak bu tez tam anlamıyla gerçeği yansıtmamaktadır. Çünkü tüketici tercihinin esnekliğinin boyutu özellikle finansmanla ilgili olduğundan eğer siz sağlık sisteminde finansman problemini çözemediyseniz, özel sektör de tüketici tercihlerine cevap vermekte zorlanabilecektir. Özel sektörün hakkaniyet amacını istendik seviyede yerine getiremeyeceği söylenebilir. ABD sağlık sistemi ile İngiltere sağlık sistemi karşılaştırılarak kamu ağırlıklı olan İngiltere sağlık sisteminin daha hakkaniyetli olduğu yapılan çalışmalarla ortaya çıkmaktadır. Özel sektör ağırlıklı bir sağlık sisteminde kaynak tahsisi araçları hakkaniyetli olmayacaktır. Herkes ihtiyacı kadar değil, parası kadar hizmet alabilecektir. Bu konuları tamamlayıcı nitelikte bilgi özelleştirmenin sakıncaları bölümünde verilecektir. Sağlık Sektöründe Özelleştirmenin Sakıncaları Özelleştirilecek ve/veya özelleşmiş bir sağlık sisteminin çok çeşitli sakıncaları olabilir. Sağlık hizmetlerinde özelleştirme süreci toplumun önemli bir kesimini özellikle de fakir kesiminin yetersiz bir şekilde donatılmış, sistemin dışına itilmiş ve artçıl kamusal sağlık hizmetleri sunum birimlerine mahkum edilmesi demektir. Diğer taraftan özel sektör olabildiğince genişleyecek, maliyetler artacak ve bu özel sağlık sektörü hizmet sunum birimlerinden sadece parası olanlar yararlanabilecektir. Ayrıca sağlık hizmetlerinin kullanıcı katkıları yoluyla finansmanı adaletsiz ve regresif (regressive) bir özelliğe sahiptir (7). Dolayısıyla bu da toplumsal adaleti zedelemektedir. Segal (8) sağlık hizmetlerinde özel sektörün giderek genişlemesinin üç temel noktada sakıncaları olabileceğini ileri sürmektedir. Bunlar; ekonomik, ideolojik ve politiktir. Ekonomik etkiler; kamu kaynakları ile eğitilen personelin özel sektör tarafından çekilmesi, özel sektördeki gereksiz işlemlerin (çünkü sağlıkta arzın kendi talebini yaratması ilkesi istismara oldukça açıktır) yapılması sonucu maliyet enflasyonuna (tıbbi) neden olması, yine aynı şekilde özel sektörün cazibeli çalışma ve ücret koşulları kamu sektöründeki bir çok personelin buraya transferine olanak sağlaması, devletin özel sektörü çeşitli araçlarla sübvanse etmesi (vergiler, muafiyetler, teşvikler vb) sonucu kamu bütçesinin zorlanabilmesi olarak belirtilebilir. Yazar ideolojik etki olarak özellikle özel sağlık sektörünün tedavi edici ağırlıklı yatırım yapacaklarına vurgu yaparak, devletin özel sektörün genişlemesine izin vermeyi de ideolojik etki olarak ortaya koymaktadır. Diğer taraftan yazar, özel sektörün gittikçe genişlemesi sonucu özel sektör mensuplarının örgütlenmeye gidecekleri, bu örgütlenme sonucu karşı tarafın (toplumun, tüketicilerin) politik olarak güçsüz kalacakları yönünde görüş belirtmektedir. Sağlık sisteminde reformların odağını oluşturan özelleştirmenin sakıncaları, Maynard ve Bloor (9) tarafından da aşağıdaki gibi belirtilmektedir. 1. Bilindiği üzere sağlık reformlarının amaçlarından birisi de maliyetlerin sınırlandırılması veya kontrolüdür. Şimdiye kadar ülke sağlık sistemlerinin yaşamış olduğu deneyimler, maliyet sınırlaması konusunda global bütçeleme (ödeyici tek/tekli finansman yöntemi) yönteminin çoklu finansman (çoklu ödeyici) yönteminden daha etkin ve yararlı olduğunu göstermektedir. 2. Sağlık hizmetlerinde serbest piyasa uygulamaları; eşitliği (equality), hakkaniyeti (equity), verimliliği (efficiency) ve maliyet sınırlamayı (cost containment) sağlamayabilir. 3. Sağlık sektöründe kar amaçlı ticari sigortalar eşitsizlik, verimsizlik ve maliyet enflasyonu yaratır. Sağlık alanındaki sigorta mekanizmaları ya kamu, ya aşırı derecede düzenlenmiş ya da kar amaçsız olmalıdır.
7 (, 20.4.2006). 4. Sağlık hizmet kullanımının kontrolü, temel hizmet veren ve kişi başı ödeme (capitation) yöntemi ile ücretlendirilen kapı doktoru (gatekeeper) aracılığıyla olmalıdır. 5. Sağlık sektörünün yönetiminde piyasa güçlerinin kullanılması ek maliyetler ve kötü sonuçlar doğurabilir. YUP un olumsuz sonuçları (özellikle sağlık, eğitim, beslenme vb) dünya örnekleri ile belgelenmiş bir durumda iken, Türk sağlık politikasına her aşamada yön verenlerin (Başbakanlık, Sağlık Bakanlığı, DPT, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü vb) halen IMF ve DB projelerini (sağlık hizmetlerinde özelleştirmeye doğru bir gidiş) uygulamaya koymaları ve alternatifi yokmuş gibi savunmaları acı ama kaçınılmaz bir gerçektir. Özellikle sağlık alanında IMF ve DB gibi finans çevrelerinin sağlığa ilişkin politika araçlarının, ilaç şirketlerinin, özel sağlık sigortası şirketlerinin ve medikal şirketlerinin güçlü lobi faaliyetlerinin himayesinde şekillendiği unutulmamalıdır. Serbest piyasa koşullarının temel espirisi; üretim araçlarının özel mülkiyeti ve bireysel çıkarların maksimize edilmesidir. Bu espiri sağlık hizmetlerinin kendine has özellikleri ve bu özelliklere dayalı olarak ortaya çıkan piyasa başarısızlıkları ve toplumların hakkaniyet amaçlarıyla da taban tabana zıt bir espiridir. Dolayısıyla pür anlamda piyasa argümanlarının sağlık hizmetleri piyasasında yeri olamaz. Sonuç ve Öneriler Gelişmemiş ülkeler (örneğin Türkiye) sermaye birikimini kısa yoldan temin etmek için dışsal borçlanma yoluna gitmektedirler. Ancak kısa dönemli politik amaçlara ve çıkarlara hizmet amacıyla böyle bir politik tercih rasyonel olarak kullanılmadığı taktirde uzun dönemde gelişmemiş ülkeyi bağımlı hale getirmekte, ülke rasyonel büyüme hedeflerini gerçekleştiremediği gibi ekonomileri, borç veren ülkeler ve/veya kuruluşlar tarafından yönetilir hale gelebilmektedir. Dünya Bankası ndan sağlıkta reform amacı ile alınan kredilerin; 10 yıllık sağlık reformu sürecinde elde edilen sağlıkta; verimlilik, etkililik, ulaşılabilirlik, eşitlik ve kalite gibi hedeflere katkısı ne olmuştur? Başka bir ifadeyle bu 10 yıllık süreçte sağlıkta reform amacıyla dış borçlanmanın Türk toplumunun sağlık statüsüne ve Türk ekonomisinin büyümesine, kalkınmasına ve gelişmesine katkısının ne olduğunun cevabının yetkililer tarafından verilmesi gerekir. Türkiye nin sağlık sisteminde arzulanan hedeflere (toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi) ulaşabilmesi ve sağlıkta reformları başarılı bir şekilde yapabilmesi için; ülke gerçekleri göz önünde bulundurularak doğru politikaların tespit edilmesi, bu politika alternatifleri arasından bilimsel bilgiye dayalı bir seçim yapılması, bu seçimin yine bilimsel bilgi ışığında uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesi sağlanmalıdır. Bunun için de aşağıdaki şartların yerine getirilmesi gerekir: Sürdürülebilir sağlık politikası hedeflerinin olması gerekir. Sağlık Bakanlığı nın gerek kurumsal bazda ve gerekse istihdam ettiği kişiler bazında liderlik fonksiyonunu üstlenmesi gerekir. Bilgiye dayalı kararların alınması gerekir. Sektörlerarası işbirliği ve koordinasyon ilkesi benimsenmelidir. Politik ve ekonomik istikrar sağlanmalıdır. Ülke gerçeklerinin göz ardı edilmemesi gerekir. Kaynakların alternatif kullanımları bilimsel gerçekler ışığında şekillendirilmelidir. Uluslararası finans çevrelerinin arzın-talep yaratması ilkesi çerçevesinde çalıştıkları unutulmamalıdır. Yapısal uyum programları çerçevesinde alınan yapısal uyum borçlarının bir kısır döngü oluşturduğu unutulmamalıdır. Türkiye mümkün olduğunca cari işlemler açıklarını kapatmak ve vadesi gelen borçlarını ödemek için tekrar borçlanmaktan ve sağlıkta reformları gerçekleştirme adına açık finansman borçlanma politikalarından (DB den bugün al yarın öde) vazgeçmelidir. Kredilerle yapılmaya çalışılan reformların bir muhasebesi yapılmalı, hedeflenen amaçlarla gelinen noktalar karşılaştırılmalıdır. Türkiye de sağlık politikasına yön verenlerin Türkiye gerçeklerini, sağlık hizmetleri piyasasının özelliklerini, ve hakkaniyet ilkesini göz ardı ederek sadece DB ve IMF nin YUP politika araçları temelli olarak sağlık reformlarını gerçekleştirmeye çalışmaları Türk toplumunun sağlık statüsünü hem orta hem de uzun vadede tahrip edici nitelikte olabilecektir. Aslında özelleştirme yanlılarınca iddia edildiği gibi, temel sorunsal sağlık hizmetlerinin kamusal güdümlü olması ve bu yapının beraberinde getirdiği varsayılan verimsizlik, kalitesizlik, tüketici
8 (, 20.4.2006). tercihlerine duyarsızlık değildir. Olaya bilimsel açıdan bakıldığında temel sorunsalın diğer alanlarda olduğu gibi sağlıkta da gerek makro (sistem) ve gerekse mikro (sağlık kurumları) ölçekte yaşanan yönetim sorunu ve görev ihmallerinin olduğu bütün çıplaklığıyla görülecektir. Mevcut durumdaki (kamusal güdümlü bir sağlık sistemi) yönetsel ve görev ihmalleri problemleri çözüldüğü taktirde büyük ölçüde sorun kalmayacaktır. Yeter ki, bilimselliği zihin haritalarımızda hak ettiği yere yerleştirelim ve gerektiği yer ve zamanda kullanalım. Aslında bir toplumun sağlık statüsünün yükseltilmesi için gerek hizmetlerin finansmanında, gerek hizmetlerin sunumunda ve gerekse de hizmetlerin regülasyonunda herkesin hakkaniyet (equity) ilkesi çerçevesinde hizmetlere ulaşabilirliğini ve hizmetleri kullanabilirliğini sağlayıcı bir sağlık sistemi çerçevesi, sürdürülebilir sağlık politikası hedefleri ve araçları, 1978 de Dünya Sağlık Örgütü nün (World Health Organization/WHO) önderliğinde gündeme gelen Alma-Ata Bildirgesi nde saklıdır. Amerika yı yeniden keşfetmeye gerek yok... Sağlıkta özelleştirmeye hayırın bilimsel temelleri hakkaniyete ve piyasa başarısızlıklarına dayanmaktadır. Son Söz Olarak; İnsanoğlunun en değerli sermayesi ve elverdiği ölçüde de diğer sermayeleri elde etmenin de tek aracı olan sağlık sermayesini, serbest piyasanın acımasız kucağına itmeye hiç kimsenin hakkı yoktur. Eğer yaparsa, ötekilerin, temel hak ve özgürlükerinden olan yaşama hakkına kast etmiş olur.. Kaynaklar (1) WB, Health Care Financing in Developing Countries: An Agenda for Reform. Washington D.C. 1987. (2) WB, World Development Report 1993: Investing in Health. Oxford University Press. 1993. (3) WB, The Republic of Turkey Health Project. Washington D.C. 1990. (4) Yıldırım, H.H. Piyasa, Sağlık Bakımı ve Piyasa Başarısızlıkları. Amme İdaresi Dergisi. 1999 Mart; 32 (1): 123-134. (5) Birch, S. Increasing Patient Charges in the National Health Service: A Method of Privatizing Primary Care. Journal of Social Policy. 1986; 15 (2): 163-184. (6) Saltman, R.B. ve Figueras, J. Analyzing The Evidence On European Health Care Reforms. Health Affairs. 1998; 17 (2): 85-108. (7) Sen, K. ve Koivusalo, M. Health Care Reforms and Developing Countries-A Critical Overview. International Journal of Health Planning and Management. 1998; 13: 199-215. (8) Segal, M. There Must be Legislation to Control the Private Subsector. World Health Forum. 1984; 5: 206-208. (9) Maynard, A. ve Bloor, K. Health Care Reform: Informing Difficult Choices. International Journal of Health Planning and Management. 1995; 10: 247-264