nvazif Olmayan Tan Yöntemleri Lütfi ÇÖPLÜ Pnömonisi olan hastalarda etken mikroorganizmay saptamak çok zordur. Hastalar n yar ya yak n nda etken mikroorganizman n saptanamad bilinmektedir. nvazif olmayan incelemeler zaman nda ve etkili olarak kullan l rsa etkeni kolay ve ucuz olarak belirlemede çok yararl olabilir. Pnömonili hastalar n tan s nda kullan lan invazif olmayan yöntemlerin bafl nda balgam yaymas gelir. Ayr ca serolojik yöntemlerin de pnömoni tan s nda halen önemini korudu u söylenebilir. Balgam ncelemesi Toplum kökenli pnömonilerin tan s nda ve etken mikroorganizman n saptanmas nda önemli bir yere sahiptir. Ancak balgam incelemesine bafllamadan önce balgam örne inin yeterli olup olmad de erlendirilmelidir. Tükürük veya orofaringeal sekresyonlar n balgamla kar flmas veya balgam olarak incelenmesi tan da güçlüklere ve yan lg lara yol açabilir. Balgam Gram boyas ile boyand nda x100 büyütmede görüfl alan nda 10 veya daha fazla skuamöz epitel hücresi bulunmas örne in yetersiz oldu unu gösterir. Ayr ca bu tip örneklerden yap lan kültürlerin de transtrakeal aspirasyon örneklerinden yap lan kültürlerle benzerlik göstermedi i unutulmamal d r. x100 büyütmede görüfl alan nda 25 veya daha fazla nötrofil bulunmas ve skuamöz epitel hücrelerinin say s n n 10 dan az olmas örne in alt solunum yollar ndan geldi inin göstergesi olarak kabul edilebilir. Balgam yaymas nda Gram pozitif boyanan diplokoklar n görülmesi pnömokok infeksiyonunu düflündürür. Daha önce belirtilen özellikleri (x100 büyütmede görüfl alan nda 25 ten fazla nötrofil ve 10 dan az skuamöz epitel hücresi) tafl yan balgam yaymas nda pnömokok saptanmas nda özgüllük %85 ve duyarl l k %62 olarak bulunmufltur (1,2). Balgam incelemesinin tan sal de eri quellung reaksiyonu nun kullan lmas ile artabilir. Bu testin temeli antikapsüler antiserumun polisakkarid yap s ndaki kapsülle reaksiyon gösterme-
nvazif Olmayan Tan Yöntemleri 97 sidir. Balgam yaymas n n Gram boyas ile incelenmesi pnömokok d fl ndaki mikroorganizmalar n saptanmas nda da yararl olur. Gram negatif boyanan küçük kolobasil fleklinde mikroorganizmalar n görülmesi H. influenzae infeksiyonunu düflündürür. Gram boyas ile yap lan balgam yaymas n n duyarl l pnömokoklara göre daha düflüktür ve %40-80 aras nda de iflmektedir. Balgam yaymas nda stafilokoklar Gram pozitif boyanan dörtlü veya üzüm salk m fleklinde kümeler yapar. Mikst morfoloji gösteren mikroorganizmalar görülmesi anaerobik infeksiyon göstergesidir. Virüs pnömonisi, mikoplazma pnömonisi ve lejyoner hastal nda ise balgam yaymas nda çok az mikroorganizma görülür. AIDS li hastalarda s k görülen P. carinii pnömonisinde monoklonal antikor kullan m veya Giemsa boyas, Gomorinin metanamin gümüfl boyas ve Toluidin mavisi gibi özel boyalar ile balgam yaymas nda etken mikroorganizma, olgular n %50 sinden fazlas nda saptanmaktad r. Bu yöntemler sayesinde hastalar n ço una invazif inceleme yap lmas na gerek duyulmamaktad r. Balgamda Antijen Aranmas Solunum yolu sekresyonlar nda antijen aranmas uzun süreden beri kullan lmaktad r. Özellikle S. pneumonia, P. carinii, Legionella pneumophila ve virüslerin neden oldu u pnömonilerin tan s nda yeri vard r. Daha önce de belirtildi i gibi quellung reaksiyonu antikapsüler antiserum kullanarak balgamda pnömokok kapsülünü saptamaya yönelik bir testtir. Ancak günümüzde kullan lmamaktad r. Balgamda pnömokok polisakkarid antijenlerini aramada, ELISA, lateks partikül aglütinasyon ve counter immünelektroforez (CIE) yöntemleri yararl olmaktad r. Bu yöntemlerin duyarl l %70-90, özgüllü ü ise %80 dir. Ancak bu testlerde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta kolonizasyon ile infeksiyon ayr m n n zor olmas d r. Ayr ca a z ve bo azdaki streptokoklarla çapraz reaksiyonlar da görülebilir. Balgam n Direkt Floresan Antikor Yöntemi ile Mikroskopik ncelenmesi Balgam n direkt floresan antikor (direct fluorescent antibody-fda) boyama yöntemi ile incelenmesi solunum yolu patojenlerinin h zl tan s için yararl bir yöntemdir. FDA ile balgamda L. pneumophila araflt r labilir. Bu yöntemin özgüllü ü %90 n üstündedir. Ancak bu yöntemin duyarl l %25-75 aras nda de iflmektedir. Bu nedenle FDA yöntemi ile non-pneumophila Legionella türlerinin saptanmas n n zor oldu u söylenebilir. Balgamda FDA ile L. pneumophila araflt rmas n n di er bir sak ncas da üst solunum yollar sekresyonlar ndan balgama kontamine olan Bacteriodes türleri, Pseudomonas türleri ve Bordetella pertussis gibi bakterilerle L. pneumophila n n çapraz reaksiyon
98 Solunum Sistemi nfeksiyonlar vermesidir. Bu nedenle FDA ile L. pneumophila incelemesinin balgam yerine transtrakeal aspirasyon, bronkoalveoler lavaj veya bronkoskopik akci er biyopsi örneklerinde yap lmas önerilmektedir. P. carinii pnömonilerinde en s k kullan lan tan yöntemlerinden birisi de balgam, bronkoalveoler lavaj veya akci er doku örneklerinin FDA kullanarak incelenmesidir. Virüs pnömonisinden (influenza, parainfluenza, adenovirüs ve RSV) flüphe edilen hastalarda balgam, transtrakeal aspirasyon ve bronkoalveoler lavaj örneklerinin FDA yöntemi ile incelenmesi erken tan da yararl olabilir (3,4). Balgam Kültürü Balgam kültürünün pnömoni tan s ndaki rolü tart flmal d r. Öncelikle pnömonisi olan hastalar n ancak %60 yeterli balgam örnekleri verebilmektedir. Yap lan araflt rmalar bakteriyemisi olan pnömokoksik pnömonili hastalarda balgam kültürünün olgular n %45-50 sinde negatif oldu unu göstermifltir. Bu veri de balgam kültürünün pnömoni tan s ndaki rolünün k s tl oldu unu desteklemektedir. Balgam kültürlerinin di er bir dezavantaj da orofarinks floras ile kontamine olmalar d r. Yap lan bir araflt rmada, balgam kültürlerinin %32 sinde orofarinksten bulaflan Gram negatif bakteri üremesi saptanm flt r. Ayr ca araflt rmalar balgam kültürü sonuçlar n n, kan kültürü ve serolojik test sonuçlar ile iyi bir korelasyon göstermedi ini ortaya ç kartm flt r. Balgam kültürünün tan sal de erini art rmak için baz parametrelere uyulmas gerekir. Daha önce de belirtildi i gibi mikroskobik incelemede x100 büyütmede görüfl alan nda 25 ten fazla nötrofil ve 10 dan az skuamöz epitel hücresi bulunmas gerekmektedir. Bu özellik örne in tükürük olmad n n kan t d r. Bazen balgam yaymas nda çok say da alveoler makrofaj görülmesine ra men skuamöz epitel hücrelerinin say s 10 dan fazla olabilir. Bu durumda da balgam yeterli kabul edilmez. Balgam kültürlerinden faydal sonuçlar al nmas için, al nan örneklerin h zl bir flekilde laboratuvara gönderilmesi gerekir. Beklemifl balgamlarda kontamine olmufl orofaringeal floraya ait mikroorganizmalar n ço almas sonucu pnömokok izolasyonunun güç olaca unutulmamal d r. Öksürük ile ç kart lm fl balgam anaerobik kültür için uygun de ildir. Çünkü bu flekilde elde edilen balgam a z bofllu undaki aneroblar n kontamine etmesi söz konusu oldu undan sonuçlar n güvenirli i çok azd r. Legionella pnömonisinden kuflkulan lan hastalar n ço undan kültür için yeterli balgam al namaz. Bu nedenle transtrakeal aspirasyon, bronkoalveoler lavaj veya akci er biyopsisi gibi örneklerden kültür yap labilir. Bu örneklerin kültürü buffered charcoal yeast extract (BCYE) agarda yap lmal d r. E er hasta-
nvazif Olmayan Tan Yöntemleri 99 lardan yeterli balgam al nabilir ise, balgam BCYE agara veya cefamandole, polymxin B, anisomycin ihtiva eden BCYE agara ekilmelidir. Legionella infeksiyonlar n n kesin tan s kültür ile yap l r. Ancak bu zor bir yöntemdir ve kültür ortam nda kolonilerin belirmesi için en az befl gün gerekir. Virüsler için kültür sadece belirli merkezlerde yap labilir. Ayr ca maliyetin çok yüksek olmas nedeniyle uygulanmas önerilmez. Ancak baz özel durumlarda, örne in bir influenza salg n nda etkeni belirlemek için veya antibiyotiklere cevap vermeyen ciddi pnömonisi olan hastalarda yap labilir. Immün sistemi bask lanm fl hastalarda virüsler daha s k olarak pnömoniye yol açabilir, bu durumda CMV, respiratuar sinsisyal virüs, varisella-zoster virüs, herpes simpleks gibi etkenler için kültür söz konusu olabilir. Hücre kültürlerinde virüs replikasyonu inokülasyondan 48 saat sonra floresans monoklonal antikorlar kullanarak saptanabilir. CMV ve herpes simpleks gibi virüsler immün sistemi bask - lanm fl hastalarda oral sekresyonlarda da bulundu undan virüs kültüründe üremesinin pnömoni yönünden anlaml olabilmesi için transtrakeal aspirasyon, bronkoalveoler lavaj veya bronkoskopi ile f rçalama (protected brush) yöntemi ile al nm fl örneklerde üremenin saptanmas gerekir. Serolojik Yöntemler Pnömoni tan s nda çok uzun zamandan beri kullan lmaktad r. Etken mikroorganizman n do rudan yöntemlerle zor saptand hastal klarda yararl olabilir. Serolojik yöntemlerle etkenin belirlenmesi için, infeksiyonun akut dönemi ile iyileflme döneminde al nan serum örneklerinde antikor titrelerinde 4 kat art fl olmas gerekir. Etkenin belirlenmesi için geçen bu süre uzundur. O nedenle serolojik yöntemlerin tedavinin belirlenmesinde klinisyene yararl olmad söylenebilir. Legionella pnömonisi tan s nda indirekt immünofloresans antikor testi kullan lmaktad r. Antikor titresinde dört kat art fl, geçirilmifl infeksiyonu gösterir. Ancak bu art fl klinik tablonun ortaya ç kmas ndan 4-6 hafta sonra gösterildi- i için pratik olarak fazla önemi yoktur. Antikor titresi uzun süre yüksek seyretti i için 1:256 veya daha yüksek titreler geçirilmifl Legionella infeksiyonunu göstermede yararl olabilir. M. pneumoniae pnömonisi seyri s ras nda hastalar n %50 sinde so uk antikorlar geliflir. Ancak so uk antikorlar n baflka hastal klarda da geliflebilece i unutulmamal d r. Mikoplazma infeksiyonlar nda kompleman fiksasyon testi ile antikor belirlenmesi, tercih edilen serolojik yöntemdir. C. pneumoniae infeksiyonlar n n tan s nda duyarl l ve özgüllü ü en yüksek olan test microimmunoflourescence testidir. IgG titresindeki dört kat art fl veya IgM titresinin 1:16 veya daha yüksek olmas akut infeksiyonu gösterir.
100 Solunum Sistemi nfeksiyonlar C. psittaci infeksiyonlar n n tan s nda da microimmunoflourescence testi kullan lmaktad r. Tularemi pnömonisinde tan, aglütinasyon testi ile serolojik olarak konulabilir. Q-fever pnömonisinde kompleman fiksasyon testi tan koydurucudur. Ayr ca microimmunoflourescence, micro-agglutination ve enzyme-linked immunosorbent testleri de kullan labilir. nfluenza A ve B, respiratuar sinsisyal virüs, adenovirus ve parainfluenza virüs infeksiyonlar n n tan s nda serolojik testler s k kullan lmaktad r. Son y llarda invazif mantar infeksiyonlar n n tan s nda da serolojik testler kullan lmaya bafllam flt r. Genetik Testler Klinik örneklerden etken mikroorganizmalar n nükleik asitlerinin saptanmas pnömoni tan s nda yararl olabilir. lk olarak herpes simpleks virüs, sitomegalovirüs, M. pneumoniae, Legionella türleri ve Mikobakteri gibi etkenlerin saptanmas nda nükleik asit hibridizasyon teknikleri kullan lm flt r. Legionella ve Mikoplazma infeksiyonlar n n tan s için DNA problar da kullan lm fl ancak rutin kullan ma girmemifltir. Polimerase chain reaction (PCR) teknikleri kullanarak mikroorganizmalar n nükleik asitlerinin saptanmas son y llarda en fazla ilgi çeken tan yöntemlerindendir. PCR ile L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Cytomegalovirus, P. carinii gibi rutin yöntemlerle tan s güç olan mikroorganizmalar daha kolay bir flekilde saptanabilir. PCR tekni i en çok balgam örneklerinde uygulanmaktad r. Ancak L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae için bo az sürüntülerinde de uygulanmas - n n yararl oldu u gösterilmifltir. PCR tekni inin avantajlar çoktur. nfeksiyonlar n erken döneminde bile duyarl l çok yüksektir. Konakç cevab ndan etkilenmesi de söz konusu de ildir. Avantajlar n n yan s ra dezavantajlar da vard r. Duyarl l n n yüksek olmas laboratuvar kontaminasyonunu önemli hale getirmifltir. Ayr ca infeksiyonla kolonizasyon ay r m yap lamamaktad r. Latent infeksiyonlarda, geçirilmifl infeksiyonlarda pozitif test sonucunun ortaya ç kmas bazen tan da karmaflaya yol açmaktad r. Do al inhibitörlerin varl ise yalanc negatif sonuçlar n ortaya ç kmas na neden olmaktad r. Bu nedenlerle PCR tekni i birçok merkezde rutin uygulamaya girmemifl olup araflt rma amac yla kullan lmaktad r. Kan Kültürü Kan kültürlerinin özellikle toplum kökenli pnömonilerin tan s nda çok yararl olmad belirtilmektedir. Yap lan araflt rmalar, hastaneye yat r lan toplum kökenli pnömonili hastalarda kan kültürü pozitifli inin en çok %16 oran nda oldu unu göstermifltir. Ancak kan kültürü pozitifli i, etkenin saptanmas n n yan s ra olguda bakteriyeminin ve tedavi fleklinin belirlenmesi bak m ndan özellikle ciddi pnömoni nedeniyle hastaneye yat r lan hastalarda önemlidir. drarda Antijen Aranmas Pnömonisi olan baz hastalarda etkeni saptamak amac yla balgamda oldu u
nvazif Olmayan Tan Yöntemleri 101 gibi idrarda da antijen aranabilir. L. pneumophila pnömonisinde antijenüri oldu u için idrarda Legionella antijenlerini saptamak için radioimmunoassay ve enzyme linked immunoassay testleri gelifltirilmifltir. Radioimmunoassay testinin duyarl l k ve özgüllü ü %90 n üstündedir. Ancak bu testin sadece L. pneumophila n n neden oldu u pnömonili hastalarda pozitif olaca unutulmamal d r (5). Kaynaklar 1. Swartz MN. Approach to the patient with pulmonary infections. In Fishman AP (Ed). Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Company, New York, 1998:1905-1937. 2. Waterer GW, Baselski VS, Wunderink RG. Legionella and community acquired pneumonia: A review of current diagnostic tests from a clinician s viewpoint. Am J Med 2001;11:41-48. 3. Blasi F, Cosentini R. Nonivasive methods for the diagnosis of pneumonia. In Torres A, Woodhead M (Ed). Pneumonia, European Respiratory Monograph. ERS Journal Ltd:Sheffield 1997;3(2):157-174. 4. Donowitz GR, Mandell GL. Acute pneumonia. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (ed). Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone: Philadelphia 2000: 717-742. 5. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-382.