ΒETA-TALASEMİ MAJOR HASTALARINDA PSİKİYATRİK KOMORBİDİTE SIKLIĞI VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN YAŞAM KALİTESİ İLE İLİŞKİSİ

TC. SAGLIK BAKANLIGI BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EGİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 13. PSİKİYATRİ Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt Klinik Şef V.: Dr. Ahmet Türkcan ΒETA-TALASEMİ MAJOR HASTALARINDA PSİKİYATRİK KOMORBİDİTE SIKLIĞI VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN YAŞAM KALİTESİ İLE İLİŞKİSİ Uzmanlık Tezi Dr. Burcu Kaya Çelebi İstanbul - 2009 1

TEŞEKKÜR Psikiyatri eğitimim süresince kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma, rotasyonlar sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım tüm klinik şeflerine ve uzmanlara, tezimin hazırlık aşamasında sabrını ve tecrübelerini benden esirgemeyen Uz. Dr. Ahmet Türkcan a, birlikte çalışma fırsatı bulmuş olmaktan çok mutlu olduğum ve tezimi hazırlarken desteklerini hissettiğim arkadaşlarım Müge, Emine, Fulya, Fatma, Serap, Rıdvan, Birim, Sergun, Filiz ve Müberra ya, Örneklem grubumu oluşturmama yardımcı olan, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği şef vekili Dr. Figen Pekün e, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği nden hematolog Dr. Çetin Timur a, Çapa Kızılay Kan Merkezi tüm çalışanlarına ve en önemlisi bu çalışmaya gönüllü katılan ve yaşadıklarını benimle paylaşan tüm hastalara teşekkür ederim. Fikrimi duyduğu ilk andan itibaren, karşılaştığım her engelde beni hep destekleyen Talasemi Dayanışma Derneği (TADAD) kurucusu ve genel başkanı Op.Dr. Duru Malyalı ya, Tezimin istatistiklerini yapmama yardım eden arkadaşım Özlem e, Her yaşta kendisinden çok şey öğrenebildiğim, canım anneme, Hayatımın her anında olduğu gibi tezimin hazırlık sürecinde de varlığını hep hissettiğim eşim Nihat Cem e en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Burcu Kaya Çelebi 2

İÇİNDEKİLER: GİRİŞ ve AMAÇ...8 GENEL BİLGİLER...9 -Tarihçe...9 -Tanım...9 -Epidemiyoloji 9 -Genetik Mekanizmalar ve Fizyopataloji..10 Hemoglobinin yapısı 10 Fizyopatogenez... 11 -β-talasemi Tipleri...12 -β-talasemi Major.12 İskelet sistemi bulguları...13 Karaciğer ve safra sistemi bulguları..13 Endokrin sistem bulguları.13 Kardiyovasküler ve pulmoner sistem bulguları..14 Laboratuvar bulguları...14 Tedavi..14 -Yaşam Kalitesi Kavramı....16 - Psikiyatrik Açıdan β-talasemi Major..23 YÖNTEM VE GEREÇLER...29 -Yöntem...29 -Gereçler.30 -İstatistiksel Değerlendirme Yöntemleri...33 BULGULAR.34 TARTIŞMA.48 3

SONUÇ...57 ÖZET..58 SUMMARY 58 KAYNAKLAR...59 EKLER...66 4

TABLOLAR: Tablo-1. Olguların sosyodemografik özelliklerinin dağılımı...36 Tablo-2. Psikiyatrik öyküdeki özelliklerin dağılımı.37 Tablo 3. Beta-talasemi major ve tedavisine ilişkin özelliklerin dağılımı....38 Tablo 4. DSM-IV e göre I. Eksen psikiyatrik bozukluk tanılarının dağılımı...39 Tablo 5. Psikiyatrik bozukluğu olan olgular ile olmayan olguların sosyodemografik özellikleri arasındaki ilişki...40 Tablo 6. Psikiyatrik komorbidite ile transfüzyon sıklığı ve demir şelasyon tedavisinin tipi arasındaki ilişki 41 Tablo 7. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan SF-36 ölçeğinin 8 alt ölçeğinden aldıkları puanlar ile cinsiyet ve yaş arasındaki ilişki 42 Tablo 8. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan SF-36 ölçeğinin 8 alt ölçeğinden aldıkları puanlar.43 Tablo 9. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan SF-36 ölçeğinin 8 alt ölçeğinden aldıkları puanlar ile psikiyatrik bozukluk komorbiditesi arasındaki ilişki.. 44 Tablo 10. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan HAD ölçeğinden aldıkları puanlar ile cinsiyet ve yaş arasındaki ilişki..45 Tablo 11. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan HAD ölçeğinden aldıkları puanlar ile demir şelasyon tedavisine uyum arasındaki ilişki.46 5

Tablo-12. Çalışmaya alınan hastaların, uygulanan SF-36 ölçeğinin 8 alt ölçeğinden aldıkları puanlar ile HAD arasındaki ilişki.47 Tablo-13. Beta talasemi majorlu hastalarda psikiyatrik bozukluk görülme sıklığı ile ilgili çalışmalar..50 6

GİRİŞ VE AMAÇ Otozomal resesif geçiş gösteren talasemi, hemoglobin tetramerinde yer alan globin zincirlerinin bir ya da daha fazlasının sentezindeki azalma veya tamamen yokluğu sonucu oluşan hemolitik anemi ile karakterize hematolojik bir hastalıktır. Tutulan globin sentez azalması derecesine bağlı olarak klinik şiddet değişkenlik gösterir. Değişik klinik ve biyokimyasal özellik gösteren çeşitli talasemi tiplerinde, hemoglobinin değişik polipeptid zincirlerinde ( alfa, beta, gamma veya delta) yapım kusuru bulunur ve hastalık etkilenen zincire göre isimlendirilir. 1925 yılında Thomas B. Cooley tarafından tanımlanmıştır 1. Günümüzde Akdeniz ülkelerinden başlayarak Orta ve Uzak Doğuya dek uzanım gösteren bir bölgede sık görülen bu hastalık, bulunduğu ülkelerde önemli halk sağlığı sorunu yaratmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü yayınlarına göre dünyada anormal hemoglobin taşıyıcı sıklığı %5,1 dir ve yaklaşık 266 milyon taşıyıcı vardır 2. Dünya nüfusunun %4,5 i talasemi taşıyıcısıdır 3.Talasemi çeşitli ülkelerde ve bir ülkenin farklı bölgelerinde dağılım bakımından heterojenite göstermektedir. Beta Talasemi, Akdeniz ülkelerinde görülen en sık genetik hastalık olarak kabul edilmektedir 4. Akdeniz bölgesinden batıya doğru gidildikçe talasemi insidansı düşmeye başlar. Türkiye de β-talasemi taşıyıcı sıklığı %2,1 olarak bildirilmiştir 5,6. Bölgelere göre ise β-talasemi taşıyıcı sıklığının %0,6 12 arasında değiştiği, yoğunluğun özellikle güney ve batı illerinde olduğu gösterilmiştir 2,5,6. Beta Talasemi major, hayat boyu sık kan transfüzyonu gerektiren ciddi anemi, büyüme geriliği, organomegali, ikter, iskelet anormallikleri ve karakteristik yüz görünümüne sebep olabilen kronik bir hastalıktır. Hastalığın kendisi ve komplikasyonları sürekli ve rahatsız edici bir tedavi rejimini gerektirir (Transfüzyon tedavisi, parenteral demir şelasyon tedavisi, düzenli medikal takip, sık hastaneye başvuru ve operasyon). Hastalığın medikal tedavisine öncelik verilirken medikal tedaviye bağlı beklenen yaşam süresinin uzaması, psikiyatrik problemleri ön plana çıkarmıştır. 7

Talasemi major tanısı almış hastalarda rastlanan psikiyatrik sorunlara ilişkin az sayıda çalışma bulunmaktadır 7. Bu az sayıdaki çalışmalar da genellikle çocukluk yaş grubu ve psikososyal uyum ile ilgilidir. Araştırmacılar talasemili hastalarda %20-80 arasında değişen oranlarda psikiyatrik bozukluk saptandığını bildirmişlerdir 7,8,9,10,11,12. Son zamana kadar sadece birkaç çalışmada Beta talasemi majorlu hastaların yaşam kalitesi değerlendirilmiştir 10,13,14,15.Yaşam kalitesi kavramı, bireyin kendi yaşamının değerlendirilişine özel algı, duygu ve biliş süreçlerinin bir bütünü olarak tanımlanırken, bireysel iyilik durumunun bir anlatımıdır ve yaşamın çeşitli yönlerine ilişkin öznel doyum ifadelerini kapsar 16,17. Kronik hastalıklar kişinin yaşam kalitesini azaltır ve yaşam kalitesi azalan hastalarda da fiziksel, emosyonel ve sosyal iyilik hali de olumsuz yönde etkilenir 17. Beta talasemi majorlu hastalarda görülebilecek psikiyatrik belirtileri tanımak ve bunlarla mücadele etmek, yaşam kalitesini arttırmak ve tedaviye uyum açısından önemlidir. Bu varsayımlardan yola çıkarak yaptığımız çalışmadaki amacımız; beta talasemi majorlu hastaların sosyodemografik özelliklerini ve I. eksen tanılarını araştırmak, bu hastaları yaşam kaliteleri, kaygı ve depresyon düzeyleri açısından değerlendirmek, kaygı ve depresyon düzeyleri ve psikiyatrik bozukluklar ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. 8

Genel bilgiler Tarihçe: Hastalık ilk olarak 1925 yılında Detroit li bir çocuk doktoru olan Thomas B.Cooley tarafından derin anemi, splenomegali ve iskelet sistemi deformiteleri saptanan Yunan ve İtalyan kökenli göçmen çocuklarda tanımlanmıştır. Ve Cooley anemisi olarak adlandırılmıştır 1. 1936 yılında George Whipple ve Lesley Bradford, ilk defa patolojik değişiklikleri tarif etmişler ve bu hastaların çoğunun Akdeniz bölgesinden geldiklerini belirtmişlerdir. Bu nedenle bu hastalığa Yunancada deniz anlamına gelen Talassa sözcüğünden türetilen Tahalassemia adı verilmiştir. Daha sonra bu hastalığın yalnız Akdeniz ülkeleri toplumlarında görülmediği diğer toplumlarda da bulunduğu saptanmıştır 18. Tanım: Talasemi, belirgin etnik gruplarda daha çok rastlanan hemoglobin molekülünün yapımından sorumlu genlerdeki mutasyonlarla karakterize, otozomal resesif geçiş gösteren kalıtsal bir kan hastalığıdır. Talasemiler, sentezinde bozukluk olan globin zinciri veya zincirlerine göre α, β, δ, δβ ve γδβ talasemi olarak sınıflandırılır 2,19,20. En yaygın tipleri alfa ve beta talasemidir 21. Türkiye de en sık görülen tipi beta talasemi dir. β-talasemi, Cooley anemisi, Akdeniz anemisi, von Jaksch anemisi, target hücre anemisi, eritroblastik anemi ve ailesel mikrositoz olarak da isimlendirilir. Epidemiyoloji: Kalıtsal hemoglobin hastalıkları, insanlarda en yaygın görülen tek gen bozukluklarıdır 22,23. Bunlar arasında oldukça geniş genetik bir yelpazeyi kaplayan talasemiler, Akdeniz den başlayıp Ortadoğu üzerinden Güneydoğu Asya ülkelerini içine alan kuşakta yüksek sıklıkla gözlenmektedir. Dünya Sağlık Örgütü yayınlarına göre dünyada talasemi ve anormal hemoglobin taşıyıcı sıklığı %5,1 dir ve yaklaşık 266 milyon taşıyıcı vardır 2. Dünya nüfusunun % 4,5 i talasemi taşıyıcısıdır 3. Talasemi çeşitli ülkelerde ve bir ülkenin farklı bölgelerinde dağılım bakımından farklılık 9

göstermektedir. Beta talasemi geni taşıyıcılığı Avrupa nın güneyindeki populasyonda %12 iken Avrupanın kuzeyinde %0.07-0.2 olarak bulunmuştur 13. Akdeniz ülkelerinde insidansın yüksek (%0,5 14) olması kapalı toplum olmalarından kaynaklanmaktadır 24. Talasemilerin Türkiye de en sık görülen tipi β Talasemidir. Türkiye de ilk olarak 1941 yılında β-talasemi majorlü 2 hasta bildirilmiştir, ancak hastalığın toplumsal bir sağlık sorunu olarak değerlendirilmesi 1950 li yıllarda olmuştur 2,5. Yapılan epidemiyolojik araştırmalarda bölgelere göre insidansın (yoğunluk güney illerinde olmak üzere) %0,6 12 arasında değiştiği gösterilmiştir 2,5,6. Çalışmalarda Türkiye de yaklaşık 1.300.000 talasemi taşıyıcısı olduğu ve yaklaşık 4500 hasta birey bulunduğu bildirilmektedir 21. Türkiye de akraba evliliklerinin sıklığı ve doğum hızının yüksekliği, beklenenin de üzerinde β-talasemili çocuk doğmasına neden olmaktadır. Türkiye de talasemi prevalansı %2,1 olup yörelere göre değişiklik göstermektedir 5,25. Akraba evliliklerinin talasemi sıklığı üzerindeki etkilerini incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada β-talasemi hastalarının anne-babalarında akrabalık bulunma oranının %35 65 olduğu saptanmıştır 26. Amerika Birleşik Devletleri nde farklı ırklar arasındaki evliliklerin sık olmasına bağlı olarak homozigot hastalık insidansı düşüktür 27. Genetik Mekanizmalar ve Fizyopatoloji Hemoglobinin yapısı: Eritrositlerin yapısında yer alan ve oksijen bağlama kapasitesi yüksek olan hemoglobin, oksijeni akciğerden dokulara, karbondioksiti dokulardan akciğerlere taşır. Hemoglobinin bu özelliği organ ve dokuların işlevlerini yapabilmeleri için hayati öneme sahiptir 9,28. Tetramer yapıda olan hemoglobin molekülü globin adı verilen iki çift özdeş olmayan polipeptid zinciri ile oksijen molekülü için bağlanma kapasitesini sağlayan hem halkasından oluşmaktadır. Hemoglobin molekülünde bulunan hem halkası bütün hemoglobinlerde aynıdır. Buna karşılık globin zincirleri, aminoasitlerin cins, sıra ve sayısı açısından farklılık gösterir 29. Normal erişkinlerde iki α ve iki β-globin polipeptid zincirlerinden oluşan hemoglobina (HbA ) total hemoglobinin %95 ini oluşturur. Eritrositlerde bulunan diğer 10

iki hemoglobin, hemoglobinf (HbF) ve hemoglobina2 (HbA2) dir. Bu hemoglobinlerdeki α-globini aynıdır, ancak β-globin yerine HbF de γ, HbA2 de ise δ- globin bulunur. HbF fetal dönemdeki temel hemoglobindir. Normal erişkinlerdeki HbF oranı %2 den, HbA2 oranı ise %3 den daha azdır 18,30. Fizyopatogenez: β- Talasemide temel moleküler bozukluk, Hemoglobin A nın (HbA; α2β2) β-globin zincirinin hiç yapılmamasına ya da az yapılmasına neden olur. β - talasemilerin moleküler düzeyde üç tipi tarif edilmiştir. Bunlar : 1. β-globin mrna sının hiç sentezlenemediği durumlar 2. Fonksiyon görmeyen mrna nın sentezlendiği durumlar 3. Fonksiyonel β- globin mrna sının translasyon mekanizmasındaki bozukluktan dolayı kullanılamadığı durumlardır 30,31. Beta talasemide, β-globin mrna yapımının azalmasından dolayı β-globin zincir sentezinde değişik derecelerde olmak üzere azalma olur 30,31. Buna bağlı olarak klinik şiddet de geniş değişkenlik gösterir 32. Globin desteğinin azalması hemoglobin tetramerlerinin yapımını azaltır ve eritrositlerin oksijen taşıma kapasitesini azaltan hipokromik ve mikrositer yapıya neden olur. Alfa zincir yapımı normal hızda devam ettiği için alfa zincir lehine bir zincir dengesizliği oluşur. Homozigot β-talasemililerde serbest α zincirleri intrasellüler inklüzyonlar oluşturarak kemik iliğindeki eritroid serinin olgunlaşmakta olan prekursörleri içinde birikirler. Bu hücrelerin bir kısmı kemik iliğinde olgunlaşmadan parçalanır ( ineffektif eritropoez). Dolaşıma geçen alfa zincir inklüzyonları ihtiva eden olgunlaşmış kırmızı seri hücreleri yaşam sürelerini tamamlamadan, özellikle dalağın mikrosirkülasyonundan geçerken hemolize uğrar. Anormal kırmızı seri hücreleri dalak tarafından dolaşımdan kaldırıldığı için dalak hipertrofiye uğrar. Böylece gelişen splenomegali anemiye katkısı olan hipersplenizme neden olur. Kanın oksijen taşıma kapasitesindeki azalma sonucu böbreklerden artan eritropoetin salınımı kemik iliğinde kompensatuar olarak eritroid hiperplaziye neden olur. Kemik iliği aktivitesinin artışına bağlı olarak kafatası ve ekstremite kemiklerinde deformiteler oluşur 18. 11

β-talasemi Tipleri: β-talasemi de klinik bulgularının şiddeti, hastalığa neden olan mutasyonlara bağlı olarak, çok geniş bir değişkenlik gösterir. β- talasemi tipleri şunlardır: 1. β-talasemi minor: β-talasemi geninin heterozigot (Hb A/ β tal) taşınması durumuna β-talasemi minor denilmektedir. Talasemili minörlü bireylerde düşük düzeyde hipokromik mikrositer anemi görülmektedir 6,31.Genellikle klinik olarak asemptomatiktirler 33.Tesadüfen veya ailedeki semptomatik anemi araştırılırken ortaya çıkar. Bu bireylerde hastalığın seyrinden çok hastalığa ait genin taşınabilirliği önem kazanmaktadır. 2. β-talasemi intermedia: Orta şiddetteki formdur. Mevcut olan hemolitik aneminin kliniği β-talasemi minore göre daha ağır boyutlarda olmasına rağmen çoğunlukla düzenli transfüzyon tedavisi gerektirmez. 3.β-Talasemi major: En ciddi tipi olup ciddi anemi ve transfüzyona bağlı demir birikiminin yol açtığı yaşamı tehdit edici komplikasyonları vardır. β-talasemi Major Hastalığın ağır formu olan β-talasemi major, transfüzyon gerektiren anemi ile karakterizedir. Yenidoğan döneminde hemoglobinin %70 90 ını HbF oluşturduğu için β-globin sentezi bozuk olduğu halde klinik semptom gözlenmez. Çünkü HbF β globin içermez. Genellikle anemi, HbF den HbA ya geçiş sürecinin başladığı 3. ile 6. aylar arasında belirir. Hastalar, ilerleyici solukluk, karın çevresinde artma, irritabilite, ateş, diyare, kusma şikâyetleri ile başvuruda bulununca tanı alırlar. Hb düzeyleri hastaların çoğunda ilk altı ay ile bir yıl arasında transfüzyon gerektirecek düzeylere iner. 12

Hastalığın klinik seyri, uygun ve zamanında yapılan transfüzyona ve demir şelasyon tedavisinin alınıp alınmamasına bağlıdır. İskelet sistemi bulguları: İskelet sistemi değişiklikleri eritroid kemik iliğinin hiperplazisinden kaynaklanır. Kemik iliği boşluğunun genişlemesi ve uzun kemik kortekslerindeki incelmeden dolayı patolojik kırıklar oluşur. Yüz bölgesindeki kemiklerin etkilenmesi ile burun kökünde basıklık ve maksiller çıkıntıların belirginleşmesi şeklindeki tipik görünüm oluşabilir 18,34. Maksiler kemikteki deformitelere bağlı olarak diş sorunları ile ısırma ve çiğneme bozuklukları gelişir. Kemik lezyonlarının şekli ve şiddeti yaşla birlikte değişkenlik gösterir. Yaygın osteoporoz görülebilir. Ekstramedüller hematopoeze bağlı iskelet sistemi değişiklikleri belirgin olabilir. Omuz, diz gibi eklemlerde ödem, sinovit, artralji, artropati ve kas zayıflığı da hemosiderozis ve hiperürisemiye sekonder oluşabilir 34. Ekstrameduller hematopoietik dokuların lokalizasyonuna bağlı olarak nörolojik bulgular görülebilmektedir 34. Karaciğer ve safra sistemi bulguları: Eritrosit yıkımındaki artışa ve ekstramedüller hematopoezise bağlı olarak hepatosplenomegali erken dönemde ortaya çıkar. Diğer kronik hemolitik anemilerde olduğu gibi hiperbilirubinemiye bağlı olarak safra kesesinde pigment taşları ve safra yollarında inflamasyon sıklığı artar 35.Ayrıca uygun düzeyde demir şelasyon tedavisi almayan hastalarda sürekli alınan transfüyona bağlı olarak karaciğerde demir birikimi önemli mortalite sebebidir. Endokrin sistem bulguları: Yakın takip edilen ve düzenli transfüzyon-şelasyon tedavisi alan hastalarda bile normal büyüme gelişmenin sağlanması zordur. Kronik anemi ve şelasyon tedavisinin yeterli kullanılmaması adolesan döneminde gelişme geriliğine yol açar. Transfüzyona bağlı endokrin organlarda demir birikimi pubertal gelişmenin gecikmesi veya hiç 13

olmaması, diabetes mellitus, adrenal yetmezlik, tiroid ve paratiroid fonksiyon bozukluklarına neden olabilir 34,36. Kardiyovasküler ve pulmoner sistem bulguları: Kardiyak komplikasyonlar kronik hemolitik anemiye ve myokardiyal demir birikimine bağlı oluşabilir. Talasemi major hastalarında önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Laboratuvar bulguları: Periferik kan yaymasında belirgin hipokromi ve mikrositer anemi temel bulgudur. Ek olarak poikilositoz, anizositoz ve target hücreleri mevcuttur. Ayrıca çok sayıda çekirdekli eritrositler (normoblast) görülür. Hemoglobin düzeyi 3 4 g/dl kadar düşük olabilir. Transfüzyon yapılmazsa Hb düzeyi 5 gr/ dl nin altındadır. Hb eritroforezinde %50-90 HbF görülmesi tanı koydurucudur. Homozigot β0 talasemi hastalarında HbA bulunmaz. Tedavi: Transfüzyon tedavisi: Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu hemoglobin seviyesini 10 gr /dl nin üzerinde tutmak içindir. Transfüzyonlar her 2 5 haftada bir gereklidir. Demir şelasyon tedavisi: Hemosiderozis, uzamış transfüzyon tedavisinin istenmeyen ve fatal neticesidir. Çünkü her 200 ml eritrosit süspansiyonunda 200 mg demir vardır ve fizyolojik olarak atılamaz. Demir ancak demir bağlayan ajanlarla düşürülebilir. Kronik şelasyon programı, eğer hasta bu rejime ayak uydurabilirse hastalığın kötü prognozunu geri çevirebilir. Oral ajanların demir şelasyon tedavisine kompliyansı arttırdığı belirtilmektedir 34. 14

Splenektomi: Talasemi hastalarında oluşabilen splenomegali ve sekonder hipersplenizm nedeni ile sıklıkla splenektomi gerekir. Kemik iliği transplantasyonu: HLA uyumlu sağlıklı akrabalar varsa özellikle de hemosiderozis semptomları yoksa kemik iliği transplantasyonu düşünülebileceği belirtilmektedir 37. 15

Yaşam Kalitesi Kavramı Dünya Sağlık Örgütü (WHO; World Health Organization), sağlığı, yalnızca hastalığın bulunmayışı olarak değil, fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik halinin varlığı şeklinde de tanımlanmasını öngörür. Yaşam kalitesi (quality of life; QoL), kişinin kendi durumunu, hedefleri, beklentileri, ilgileri, standartları ile bağlantılı olarak yaşadığı kültür ve değerler sistemi içinde algılayış biçimi olarak tanımlanmıştır. Yaşam şartları içerisinde elde edilebilecek kişisel doyumun seviyesini etkileyen hastalıklara ve günlük yaşamın fiziksel, ruhsal, toplumsal etkilerine verilen kişisel tepkileri gösteren bir kavramdır. Bu kavram kişinin beden sağlığı, ruh sağlığı, bağımsızlık düzeyi, sosyal ilişkileri, çevresi ile olan ilişkileri ve kişisel inançlarından etkilenmektedir. Çünkü yaşam kalitesi genel anlamda, bireysel iyi oluşu tanımlamak için sosyolojik, psikolojik, ekonomik ve kültürel etmenlerle belirlenir 16,17. Kişisel iyilik halini belirleyen, kişi için önemli olan yaşam alanıdır. İyilik hali kalite ve kantite olarak kişiden kişiye değişirken, aynı kişi için bile her an değişebilmektedir 38. Yaşam kalitesi, bireyin yaşamında kendisi için önemli olan alanlarda doyum ve mutluluğu olarak değerlendirilmektedir 39,40. Kişinin hayat görüşü ve değer yargıları önemlidir. Skantze ve arkadaşları çalışmalarında, yaşam kalitesinin sadece öznel olarak değerlendirilebileceğini öne sürmüşlerdir 41,42.Hastaların subjektif yaşam değerlendirmelerinin, dış dünyadan çok, iç dünyalarına bağlı olduğunu gözlemlemişlerdir. Yaşam standırdı yaşam kalitesine ulaşmak için bir araçtır 43. Skantze ve Malm ın geliştirdikleri modele göre yaşam kalitesi, kişisel özellikler, yaşam standardı, sağlık ve subjektif yaşam değerlendirmeleri arasındaki etkileşimle belirlenen dinamik bir kavramdır 41,42. Yaşam kalitesi kavramın oldukça geniş kapsamlı olması ile birlikte araştırmacılar çoğu zaman bu kavramının araştırılmasının, kişinin kendi yaşam kalitesinin subjektif algısına odaklanması konusunda hemfikirdirler. Çeşitli sosyolojik çalışmalarda belirlendiği gibi kişinin objektif yaşam durumu (eğitim düzeyi ve yüksek gelir durumu gibi) uygun olmasa da, kişinin subjektif iyilik hali yüksek olabilmekte ve böylece bu görüş desteklenmektedir 44,45,46. 16

Lehman ın yaşam kalitesi modeli, kişisel özellikler ile yaşamın çeşitli alanlarındaki sübjektif ve objektif yaşam kalitesi göstergelerinin karışımını içermektedir. Objektif göstergeler, işlevsel normları ve yaşam tarzını yansıtırken, subjektif göstergeler, kişinin yaşamı hakkındaki duygularını, beklentilerinden etkilenmesini, önceki tecrübelerin ve mevcut şartların algısını kapsamaktadır 45,47,48. Patrick ve Erickson a göre yaşam kalite ve kantite olarak ayrılabilen iki boyuta sahiptir 49,50. Yaşam kantitesinin, mortalite oranları veya yaşam beklentisi gibi biyomedikal bilgi ile ilgili olduğu ifade edilmiştir. Yaşam kalitesi ise sadece ölçülebilir göstergelerin kullanımı ile ifade edilemeyen en önemlisi de genelde subjektif bir değerlendirmeyi tanımlamaktadır. Aynı zamanda sağlık durumu ve yaşam koşulları gibi objektif göstergeleri de içermektedir 45. Patrick ve Erickson yaşam kalitesini, ölüm ve yaşam süresi, yetersizlik, fonksiyonel durum (sosyal, psikolojik veya fiziksel), sağlık algısı ve sosyo-kültürel dezavantajları içeren temel bir kavram olarak tanımlamışlardır 49,50. Yaşam kalitesinin ölçümü ilk 1800 lü yılların başlarına dayanmaktadır. Bentham, tanımlayıcı psikoloji ile ilgili yazısında iyi olma durumunun ölçümleri ile ilgili yaklaşımlara yer vermiştir. Ona göre, doğa, insanoğlunu ağrı ve haz gibi iki ana duygunun egemenliği altına sokmuştur. Daha sonra terminolojide bunların yerini yeti yitimi ve yaşam kalitesi terimleri almıştır. Yaşam kalitesi kavramını ilk kez Thorndike, sosyal çevrenin bireyde yaşayan tepkisi olarak tanımlamıştır. Bunu izleyerek 1920 ve 1930 da Thurstone ve Lilert, günümüzde de kullanılmakta olan yaşam kalitesi ölçeklerini geliştirmişlerdir. Andrew ve Withey yaşam kalitesi kavramını, bireylerin iş yaşamlarında ve kişiler arası ilişkilerde doyum bulması, Weinstein ve Frankel ise bireyin kendi yaşamında doyum bulması ve mutluluk kapasitesi olarak tanımlamışlardır 51,52. Yaşam kalitesi kavramını açıklamak ve sınırlamak için sosyal, psikolojik göstergeler ve yaşam olayları gibi farklı tanımlamalar kullanılmıştır. Shin, Johnson ve Patterson yaşam kalitesinin tüm yönlerini değerlendirmede gerekli olduğu varsayılan özellikleri saptayarak farklı bir yaklaşım geliştirmişlerdir 53,54. Bu özellikler; genel sağlık, emosyonel durum, bireyin memnuniyeti, kendine saygı, performans durumu, diğerleri ile karşılaştırma, önceki bilgi ve tecrübeler ve ekonomik durumu kapsamaktadır. 17

Yaşam kalitesinin özel bir formu olan Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi-SİYK kavramı, hastalıklar ve hastalıkların tedavisiyle etkilenebilen durumlarla ilgilidir. Fiziksel, psikolojik ve sosyal alanlarda bireyin deneyimleri, inançları, beklentileri ve algılamalarından etkilenen sağlık algılarını içermektedir 55. Yaşam kalitesi bireyin tüm gereksinimlerini karşılaması, yaşamdan doyum sağlaması, eğlenmeye zaman ayırması, emosyonel ve fiziksel durumun istenen düzeyde olması, kişiler arasındaki ilişkilerini sürdürebilmesi olarak da tanımlanır. Hastalığın günlük işlevlere getirdiği kısıtlamalar, günlük etkinliklerde başkalarının yardımını gerektirir ve hastanın yaşam kalitesini azaltır. Son yıllarda yaşam kalitesi kavramıyla sağlık alanında sıkça karşılaşılmaktadır. Özellikle yaşam kalitesi kronik hastalıklarda önem kazanmaktadır. Teknolojinin ilerlemesi ile birlikte hastalıkların tedavisinde başarılı adımlar atılmış, buna bağlı olarak yaşam süresi uzamış ve kronik hastalıklar ile daha uzun süre birlikte yaşama zorunluluğu doğmuştur. Hastalıkların biyolojik yönden tedavisinde bu gelişmeler sağlanırken, hastaların psikososyal sorunları ile daha fazla ilgilenme gerekliliği gündeme gelmiştir. Ek olarak, hastalıklar için etkili ilaçlar piyasaya sürüldükçe, bu ilaçlar arasındaki farkı da belirleyen hastanın tedavi sırasındaki konforu olmuştur. Böylece hastaların yaşam kalitesi giderek daha fazla ilgi çeker bir duruma gelmiştir. Yaşam kalitesi, yaşam doyumu, öznel iyi olma, mutluluk, işlevsel yeterlilik, sosyal iyilik bileşenlerden oluşmaktadır 56,57. Kronik hastalıklarda yaşam kalitesi ile morbidite ve mortalite arasında yakın bir ilişki saptanmıştır. Bundan dolayı hastaların yaşam kalitesini arttıracak tedavi yöntemleri üzerinde yoğunlaşılması gerekir 39,58,59. Son dönemde yaşam kalitesi hakkındaki yayınlar hızlı bir gelişme göstermektedir. 1981 de Campbell yaşam kalitesi ile ilgili 12 alan belirlemiştir. Bunlar; toplumsallık, eğitim, aile yaşantısı, arkadaşlık, komşuluk, evlilik, milliyet, barınma durumu, sağlık, kendilik duygusu, yaşam standardı ve iş durumudur 58. Flanagan yaşam kalitesini belirleyen alanları 15 yön içeren 5 ana dalda sınıflandırmaktadır 60. 18

Flanagan ın insan yaşamındaki önemli alanlar sınıflaması: Fiziksel ve ekonomik iyilik 1. Maddi iyilik hali ve finansal güvenlik 2. Sağlık ve kişisel güvenlik Diğer insanlarla ilişkiler 1. Eş ile ilişkiler 2. Çocuk sahibi olma ve büyütmek 3. Ana-baba, torun veya diğer akrabalarla ilişkiler 4. Arkadaşlarla ilişkiler Sosyal, toplumsal ilişkiler 1. Diğerlerine yardım ve destek 2. Yerel ve idari işlere katılım Kişisel gelişme ve görevleri yerine getirme 1. Entellektüel gelişim 2. Anlama ve planlama 3. Mesleki rolü sürdürme 4. Yaratıcılık ve kendini ifade etme Eğlence, dinlenme 1. Başkaları ile sosyal ilişkiler 2. Pasif ve gözlemsel eğlence, dinlenme eylemleri 3. Aktif eğlenceye katılım Albrecht ve Fitzpatrick, yaşam kalitesi kavramı için 4 tane kullanım alanı tanımlamışlardır 45,61 : 1. Hastaların klinik bakımlarının planlanmasında 2. Sağlık hizmeti araştırmalarında ve klinik çalışmalarda sonuç ölçütü olarak 3. Toplumların sağlık ihtiyaçlarını temin etmek için 4. Kaynak tahsis etmek için Sağlık hizmeti araştırmalarında ve klinik çalışmalarda, geleneksel klinik ve biyokimyasal değerlendirmelere yaşam kalitesi ölçütlerinin eklenmesi sağlık çalışanlarının tedavi ve ortamın etkilerini daha iyi ve kapsamlı olarak anlayabilmelerini sağlayacaktır 56. 19

Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesi (SİYK) (Health-Related Quality of Life) ; SİYK bireyin sağlığını etkileyen veya sağlığından etkilenen yaşam alanlarındaki doyum ve mutluluğudur. SİYK sağlık hizmet durumunun alanına giren etkenlerle doğrudan ilişkisi nedeniyle yaşam kalitesinden ayrılır 59. Genel olarak SİYK değerlendirilmesi, sağlıkla ilgili değişkenlerin (örneğin hastalık veya tedavi), genelde (genel SİYK) veya belli bir hastalığı olanlarda (duruma özel SİYK) önemli olan yaşam olaylarıyla ilişkisini yansıtmaya çalışmaktadır 55,62. Yaşam kalitesinin sağlıkla ilgili değerlendirmeleri biyolojik, genel ve hastalığa özgü olmak üzere üç ana bölümde ele alınmaktadır. 1. Biyolojik sağlık durumu: Organ sistemleri üzerine odaklanmıştır. Hangi laboratuar testleri ve değerlendirmelerin yapılacağına tanı sürecinde karar verilmektedir. 2. Genel sağlık durumu: Biyolojik, fizyolojik veya işlevsel bozuklukları ve belirtileri dikkate alarak bireyin, yaşamı tehdit eden bir durumdan tümüyle iyi olma haline kadar uzanan bir yelpazeyi içermektedir. Tüm yaş, sosyoekonomik durum ve cinsiyete uygun sağlık durumunu belirtmektedir. Bu konudaki sorular en az 4 kavramı değerlendirmektedir. A. Fiziksel İşlevsellik: Bireyin temel gereksinimlerini karşılamak için, günlük işlevlerini yerine getirmedeki yeterliliğidir 63,64. Fiziksel sınırlılık, fiziksel kabiliyetler, yatakta geçirilen gün sayısı, ağrı ve fiziksel iyi olma hali sorgulanmaktadır. B. Ruh Sağlığı: Bu alandaki ölçümler, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik rahatsızlıkların sıklığını ve şiddetini, kişinin psikolojik olarak iyi olma hali ile yaşamdan tatmin olma kavramlarını nasıl algıladığını ve bilişsel işlevsellik düzeyini araştırmaktadır. Depresyon, anksiyete veya kızgınlık, fiziksel hastalıklar ile birlikte olabilen ve bireyin işlevsel performansını, belirtileri, sağlık algılarını ve yaşam kalitesini etkileyen duygusal durumlardır. C. Sosyal ve Rol İşlevselliği: Kişiler arası işlevsellik ile rol işlevselliği ayrı ayrı değerledirilmelidir. Sosyal işlevsellik, olgun sosyal ilişkiler geliştirebilme ve devam ettirebilme olarak tanımlanmaktadır. Rol işlevselliği ise kişinin kendi yaşamındaki 20

normal rolünün gerektirdiklerini (iş durumu, okul durumu, ev durumu) yerine getirip getiremediğini tanımlamaktadır. D. Genel Sağlık Algıları: Algılanan sağlık bireyin sağlık durumundan etkilenen öznel değerlendirmeleridir 59,63. Özellikle ruhsal ya da fiziksel açıdan bakmadan, kişinin tüm sağlığı ile ilgili inanç ve değerlendirmeleridir. Bu alandaki sorular her kişinin kişisel sağlık değerleri, ihtiyaçları ve tutumlarını yansıtmaktadır. Örneğin bazı insanlar çeşitli kronik hastalıklar nedeniyle sıkıntı çekerken kendilerini sağlıklı saymakta, bazıları ise nesnel bir hastalık belirtisi yokken kendilerini hasta olarak algılamaktadırlar. 3. Hastalığa özgü sağlık durumu: Bu alandaki sorular çoğunlukla hastalık ve işlevsellik üzerine odaklanmıştır 38,58. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi boyutları: BOYUT Fiziksel işlev Mental sağlık Sosyal işlev Rol işlevi Bilişsel işlev Enerji Genel sağlık Ağrı Semptomlar Cinsel işlev Uyku TANIM Günlük yaşam aktiviteleri, ağır aktiviteler Anksiyete, depresyon, iyi olma hali, Davranışsal ve duygusal kontrol Sosyal ilişkilerin miktarı ve kalitesi Günlük aktiviteleri ve iş yapabilme kabiliyeti Dikkat, hafıza, konsantrasyon Enerji ve halsizlik Sağlığın bütünsel olarak kişi tarafından değerlendirilmesi Ağrının şiddeti ve sıklığı Mide bulantısı, baş ağrısı, baş dönmesi gibi Performans ve doyum Miktar ve kalitesi Yaşam kalitesi ölçme girişimleri, kavramın çok yönlü ve kültüre bağlı olduğu bilgisini güçlendirmiştir. Yıllar süren çalışmalardan gelen verilerle Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini belirlemek için altı geniş yaşam alanın değerlendirilmesi gerektiğini bildirmiştir. Bu alanlar; 1.fiziksel durum, 2.ruhsal durum, 3.bağımsızlık düzeyi, 4.sosyal ilişkiler ve çevre, 6.maneviyat, din ve kişisel yaşam alanlarıdır 65. 21

Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi hasta merkezlidir, hastanın görüşlerini vurgular. Hastaları sadece olgular olarak değil, hastalıkla ilgili olmayan yaşam alanları olan bireyler olarak da ele alır. Hastanın sorunlu yaşam bölümünü tanımlamaya yardım eder. Klinik ve biyokimyasal değerlendirmelere yaşam kalitesi ölçütlerinin eklenmesi, sağlık çalışanlarının tedavi ve ortamın etkilerini anlamalarını sağlayacaktır 16. 22

Psikiyatrik Açıdan β-talasemi Major Sağlık çalışanları ile hastalar arasında etkili iletişimi kurmak zor ama iyi sağlık hizmeti vermede çok önemli bir süreçtir. Kronik hastalığa sahip çocuklar, ebeveynlerinden ayrılma, ağrı, deformite, ölüm korkusu, davranışları etkileyen ve aktivitelerde kısıtlanma gerektiren tedaviler gibi çeşitli sorunlarla yüz yüze gelirler. Hastalık, normal gelişim sırasında oluşan çocuğun problemlerin üstesinden gelme yeteneğini bozar. Bunun için kronik fiziksel bozukluğu olan çocukların genel populasyona göre daha yüksek oranlarda psikososyal adaptasyon problemleri yaşamaları şaşırtıcı değildir 66,67,68. Talasemi tanısı, tekrarlayan kan transfüzyonları, sayısız enjeksiyon gereksinimi, ve hatta bazen cerrahi tedavi ihtiyacı (splenektomi) nedeni ile fiziksel ve psikolojik travma anlamına gelmektedir. Hastalığın psikiyatri dışı tedavisine öncelik verilirken bu tedavi ile sağlanan uzamış yaşam süresi ruhsal problemleri ön plana çıkarmıştır. Talasemide psikososyal gelişim, hastalığın herediter doğasından dolayı etkilenebilir. Erken başlangıç yaşı, hastaneye yatış gerekliliği, tedavinin katılığı, uzun süreli tedavi kullanımı, tedaviye düzenliliğini sağlamak zorunda olmak sebebi ile talasemide psikolojik problemler beklenir. Okuldan uzak kalmanın sıklığı, etkilenen sosyal hayat, ekonomik problemlerin yükü, talasemili çocukların ve ailelerinin duygusal ve kişilerarası ilişkilerde sorunlar yaşamalarına sebep olur. Her yaş grubu ve gelişim basamağına göre hastanın hastalığı ile ilgili verilen bilgiyi anlaması ve yorumlaması çeşitlilik gösterir. Bu kavrayış her hastanın hastalığa adaptasyonunda belirleyici rol oynar. Talasemide tedavi her zaman invazivdir. Çocuklar bir taraftan iğne ile ilgili hoş olmayan duygular, bir taraftan anemi ve aneminin sonucu olan güçsüzlükle yüz yüze gelirler. Bu ikilemi çözebilen ve transfüzyonu doğal ve gerekli olarak kabul eden ve bu durumun özsaygılarını etkilemesine izin vermeyenlerin tedaviye daha istekli katıldıkları belirtilmektedir 68. Pradhan ve arkadaşları yaptıkları çalışmada tedaviye uyumsuzluğun ölümcül olduğu talasemide psikiyatrik belirtilerin fark edilmesinin ve tedaviye katılım konusundaki isteğin artırılmasının önemini vurgulamışlardır 68. 23

Talasemili çocukların ruhsal ihtiyaçları bağımsızlık ve kimlik için çabalayan ergenlerden açıkça farklılık gösterir. Ergenler değişen bedenlerine daha duyarlı olmaları sebebi ile psikiyatrik bozukluk gelişmesi konusunda daha fazla risk taşırlar 11,69. Fiziksel deformite, büyüme geriliği, gecikmiş puberte, zaman tüketen demir şelasyon tedavisi, transfüzyona bağlı oluşan hemosiderozisin, kalp, karaciğer, dalak ve endokrin organlar gibi pek çok sistemdeki ikincil sonuçları bireylere ek yük getirir. Talasemili erişkinler ise meslek, eş bulma, aile kurma, ailelerinin ilerlemiş yaşı nedeni ile sosyal desteğin azalması ile ilişkili problemlerle yüz yüze gelirler. Talasemili hastalarda beden görünümünde değişiklik olmasa bile günlük tedavi ve düzenli kan transfüzyonu gibi hastalığın sabit hatırlatıcılarının hastaların özsaygılarını etkileyebileceği kabul edilmektedir 66. Özsaygının, algılanan sosyal destek ve beden imgesi ile ilgili olduğu gösterilmiştir 70. Beden imgesinin ergenlerdeki ruhsal belirtilerin önemli bir belirleyicisi olduğu belirtilmektedir 12. Garrick ve arkadaşları ergenlerdeki olumsuz beden imgesinin somatik semptomatoloji ile ilişkili olduğunu vurgulamışlardır 71. Araştırmacılar talasemili çocukların, %80 e kadar değişen oranlarda ruhsal problemler yaşadıklarını bildirmişlerdir 9,10,72.İlgili çalışmalarda anksiyete ve bununla ilişkili belirtiler, duygusal problemler, özellikle depresyon, bedenselleştirme, davranış problemleri ana bulgulardır 8,9,10,72. Sosyo-kültürel faktörler bu bulguların sıklığını değiştirebilir. Daha küçük yaştaki çocukların ruhsal sıkıntılarını davranım bozukluğu ya da somatizasyon göstererek ifade ettikleri, daha büyük çocuklarda ise hastalığın doğası gereği depresif belirtilerde artış olduğu belirtilmektedir 10. Talasemili çocuklar kendilerini yaşıtlarından farklı hissederler ve hayatları ile ilgili olumsuz düşünceler, suçluluk duyguları gözlenebilir. Talasemili çocuğun geleceği ile ilgili kaygılar, aile üyeleri arasındaki ilişkinin kötüleşmesine katkıda bulunabilir ve izolasyonu artırabilir 15. Aydın ve arkadaşlarının, 12 19 yaşları arasındaki 25 β-talasemi major hastasını dahil ettikleri kontrollü çalışmada, bir psikiyatrist tarafından yapılan görüşmelerde DSM-IV tanı ölçütlerine göre değerlendirilen hastaların %80 inde en az bir psikiyatrik bozukluk olduğunu saptamış ve bu psikiyatrik bozuklukların talasemili hastaların 24

özsaygılarını etkilediğini göstermişlerdir. Aile Değerlendirme Ölçeğinden elde edilen verilerin incelendiği bu çalışmada, talesemili grup ve kontrol grubunun aldıkları puanlar arasında tüm alt ölçeklerde anlamlı farklılıklar saptanmış ve farklılığın özellikle genel fonksiyonlar, roller, duygusal tepki verebilme alt ölçeklerinde olduğu bildirilmiştir 12. Roller ve duygusal tepki verebilme alt ölçeklerinden alınan puanların bu hastaların ailelerindeki rol dağılımından memnun olmadıklarını ve aile içinde kendilerini yeterince ifade edemediklerini gösterdiği belirtilmiştir. Offer Benlik İmajı Ölçeği tüm alt ölçeklerinde ise talasemili hastaların aldıkları puanların kontrol grubuna göre düşük olduğu saptanmıştır. Benlik kavramı (self-concept) kişinin kendine ilişkin algıları, duyguları, tutumları olarak düşünülür 73. Benlik kavramı kişinin sosyal çevresindeki önemli diğer kişilerden gelen geribildirimlere göre biçimlenir. Yani, kişinin kendisini değerlendirmesi ve diğer kişilerin performansıyla kendi performansını karşılaştırmasıyla oluşur 74. Çalışmada iki grup arasındaki farklılık, özellikle emosyonel düzey, beden imgesi, meslek ve eğitim hedefleri ve ruh sağlığı alt ölçeklerinde daha belirgin bulunmuştur. Bireylerin kendi bedenlerine karşı olumlu ve olumsuz duygularını değerlendiren beden imgesi puanlarının düşük bulunması beden algılarının çok olumlu olmadığını gösterdiği belirtilmiştir ve bu durum karakteristik yüz görünümü, kısalık, büyüme geriliği gibi fiziksel belirtilerle ilişkilendirilmiştir. Bireyin mesleğe hazırlığını, gelecekle ilgili planlarını ve genel olarak çalışma ve iş konusundaki tutumlarını ölçen Meslek ve Eğitim Hedefleri alt ölçeğinde alınan düşük puanların, bu çocukların okul performanslarında ve gelecek hayatları ile ilgili plan yapma konusunda çok başarılı olmadıklarını gösterdiği belirtilmiştir. Tedavi için hastaneye sık başvurma gerekliliğinin sosyal ve mesleki hayatlarındaki başarıyı düşürdüğü ifade edilmiştir. Shaligram ve arkadaşlarının 8 16 yaş arasındaki 39 transfüzyona bağımlı talasemi hastasını dahil ettikleri ve ruhsal sorunlarla yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi değerlendirdikleri çalışmada, hastaların %44 ünde ruhsal sorunlar saptanmıştır 10. Çocukluk çağı psikopataloji değerlendirme ölçeği (CPMS) ile değerlendirilen ve ruhsal sorun saptanan hastalardaki ana bulguların anksiyete ile ilişkili belirtiler (%67) ve depresif belirtiler (%62) ve davranış problemleri (%49) olduğu gözlenmiştir. Bu çalışmada saptanan ruhsal sorunların, Avrupa Yaşam Kalitesi Ölçeği (EQ 5D) ile değerlendirilen yaşam kalitesindeki bozulma ile ilişkili olduğuna dikkat çekilmiştir. 25

Bu zamana kadar sadece birkaç çalışmada beta talasemi majorlu hastaların yaşam kalitesi değerlendirilmiştir 13,14,15. Talasemili hastalarda yaşam kalitesini etkileyen faktörler arasında hemoglobin, hematokrit düzeyi gibi biyokimsayal parametreler, transfüzyon sıklığı, anemi belirtilerinin şiddeti, şelasyon tedavisinin yan etkileri ve eşlik eden ek hastalıklar sayılabilir. İnvaziv tıbbi girişimler ve bunların komplikasyonları hala tüm ailenin yaşam kalitesini etkilemektedir 15. Yapılan çalışmalarda kan transfüzyonları sırasında %64 oranında febril reaksiyon, %2,5 oranında ise alerjik reaksiyon geliştiği, şelasyon tedavisinin en sık görülen yan etkilerinin ise kas-iskelet sistemi ağrısı (%38,5) ve gastrointestinal yan etkiler (%23) olduğu, talasemik yüzün çocukların %89,7 sinde ortaya çıktığı, talasemi ve tedavisinin yan etkilerine bağlı konjestif kalp yetmezliği, hepatit gibi komplikasyonların hastaların %35,8 inde görüldüğü saptanmıştır 10. Yaşanan bu durumların, bozulmuş yaşam kalitesi ve ruhsal sorunların belirleyicisi olması ile birlikte, Shaligram ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, tedavi edilmeyen ruhsal sorunların da düşük yaşam kalitesi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir 10. Hastalığın kronik seyrinin kümülatif etkisi ve tedavi yüküne rağmen beta talasemi major tanısı almış hastalarda, psikiyatrik değerlendirmelere ilişkin çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Literatürdeki çok az çalışma da genellikle bu hastaların çocukluk ve preadolesan yaş grubu ile sınırlıdır. Araştırmacılar talasemili hastalarda %20 80 arasında değişen oranlarda psikiyatrik bozukluk saptandığını bildirmişlerdir 6,8,10,72. Tsiantis, talasemili çocukların diğer kronik hastalıklara sahip çocuklara göre daha fazla psikiyatrik belirti sergilediklerini saptamış ve beta talasemili çocukların ailelerinin aşırı korumacı tutumlarına dikkat çekmiştir 13,75. Beratis, 7 12 yaş arasındaki 57 talasemili hasta ile yaptığı çalışmada psikiyatrik bozukluk sıklığını %56 olarak bulmuş ve en sık görülen psikiyatrik bozukluğun ise karşıt olma karşıt gelme bozukluğu (%23) olduğunu ve erkek hastalarda daha sık saptandığını belirtmiştir 72. Çalışmada karşıt olma karşıt gelme bozukluğu saptanan olguların serum ferritin düzeylerinin daha yüksek olduğu gösterilmiş ve bu durumun demir şelasyon tedavisine uyumsuzlukla ilişlikli olduğu bildirilmiştir. Karşı koyma davranışı aşırı bağımlılık ve aciz hissetmeye karşı bir savunma olabilceği gibi aynı zamanda ego otonomisini ayakta tutmaya yönelik bir girişimdir. Talaseminin ömür boyu süren bir hastalık olması, karışık ve zahmetli tedavi yaklaşımına boyun eğme 26

zorunluluğunun bağımlılık ihtiyacını ve savunmasızlık hissini arttırarak karşıt olma karşıt gelme bozukluğu gelişimine sebep olabileceği ifade edilmektedir 72. Aydınok ve arkadaşları, 6 18 yaş arasındaki 38 talasemi hastası ile yaptıkları çalışmada, uygulanan Çocuklarda Davranış Değerlendirme Ölçeği (CBCL) ve DSM-IV tanı ölçütlerine göre yapılan psikiyatrik görüşmeler sonucunda hastaların %24 ünde psikiyatrik bozukluk olduğunu saptamışlar ve en sık görülen komorbid bozulukların major depresyon, anksiyete bozukluğu, tik bozukluğu ve enürezis nokturna olduğu belirtmişlerdir 8. Hasta ve ailesindeki ruhsal sorunlar ile tedaviye uyum arasındaki ilişkinin araştırıldığı, talasemili çocukların annelerinin de SCL 90-R ile değerlendirildiği ilgili çalışmada, tedaviye uyumlu grupta psikiyatrik bozukluk sıklığını daha fazla bulmuşlardır. Hastalık hakkında daha bilinçli olan çocukların ve ailelerin tedaviye daha uyumlu oldukları fakat psikiyatrik açıdan daha fazla desteklenmeleri gerektiği ifade edilmişlerdir. 8 Talasemili ve epileptik çocukların karşılaştırıldıkları bir çalışmada iki kronik hastalık grubunda da psikopatoloji yüksek yaygınlıkta görülmüştür 66. Epileptik çocuklarda irritabilite yaygınken talasemili çocuklarda üzüntü ve ölüm isteği yaygın bulunmuştur. Özsaygı iki grupta da az çok düşük bulunmuş, ancak talasemide özsaygının tedaviye katılım isteğini etkilediği saptanmıştır. Sağlıklı kontrol grubu ile yapılan bir çalışmada ise fonksiyonel baş etme stratejileri kullanan talasemili ergenlerin normal psikolojik ve sosyal gelişim gösterdikleri ve özsaygı ve kendini tanımlama ile ilgili testlerde sağlıklı akranlarına benzer puanlar aldıkları gözlenmiştir 76. Ghanizadeh ve arkadaşlarının 7-18 yaş arasındaki 110 Talasemili çocuk ve ergende K-SADS-PL (Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli) kullanarak yaptıkları çalışmada en sık görülen psikiyatrik bozuklukların major depresif bozukluk ve seperasyon anksiyetesi bozukluğu olduğunu ancak depresif semptomların sık (%49) görülmesine karşın bu belirtilerin major depresif bozukluk tanı kriterlerini karşılama konusunda sınırlı kaldığını ifade etmişler, ve hastaların üçte birinden fazlasının somatik yakınmaları olduğunu, %60 ından fazlasında ise irritabilite saptandığını belirtmişlerdir 11. 27

Çalışmalar arasındaki bu farklılıklara, kültürel faktörler ve buna bağlı olarak hastaların psikiyatrik yakınmalarla fiziksel problemleri kolay ayıramamaları ve psikiyatrik belirtilerini fiziksel yakınmalar şeklinde ifade etmelerinin neden olması mümkün gibi görünmektedir. Bundan başka depresif belirtiler orijinal hastalığın doğal veya kaçınılmaz parçası olarak kabul edilebilir ve depresyon teşhisi hastalığın depresyonu taklit eden belirtileri ile komplike olabilir. Örneğin yorgunluk hem talasemi hem de depresyona bağlı oluşabilecek özelliktedir 11. Mikelli ve Tsiantis in, Beck Depresyon Envanteri (BDI) ve Kısa Form (SF 36) ölçeklerinden elde edilen sonuçları karşılaştırdıkları çalışmada, talasemili ergenlerde, depresif semptomlarla yaşam kalitesi arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur 13. Talasemililerin kontrol grubuna göre BDI de daha yüksek, SF -36 da ise daha düşük puanlar aldıkları, kızların erkeklere göre daha az depresif semptom sergilediği ve daha iyi yaşam kalitesine sahip oldukları belirtilmiştir 13. Yine bu çalışmada, yaşla birlikte depresif belirtilerde azalma olduğu gösterilmiş ve bunun yaş ilerledikçe hastalığa uyum sağlanması ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir 13 Fiziksel yakınmaları olan ergenlerle yapılan bir çalışmada en yaygın görülen psikiyatrik semptom hostilite olarak bulunmuştur 77. Fiziksel hastalığı olan hastalarla yapılan bir başka çalışmada neredeyse hastaların üçte birinde irritabl mizaç saptanmıştır ve irritabilitenin fark edilmemesinin tıbbi durumun kötüleşmesine sebep olduğu, pahalı ve gereksiz tanı testleri ve tedavilere kadar gittiği belirtilmiştir 78,79. Ruhsal sorunların diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi talasemililerde de tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilediğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır 80. Mazzone ve arkadaşlarının yaptığı, 28 talasemili çocuğun kognitif davranışçı aile terapisi (CBFT) ile izlendiği çalışmada somatik yakınmalar, fiziksel belirtiler, seperasyon anksiyetesi yaşayan çocukların, 1 yıl süreli terapi sonrasında değerlendirildiklerinde demir şelasyon tedavisine iyi uyum gösterdikleri saptanmıştır 15. Kognitif davranışçı aile terapisi nin, talasemi majorlu çocuklarda hastalığın emosyonel yükünü azaltarak, tedaviye uyumu arttırarak, bakım verenlerin yaşam kalitesini yükselterek etki eden uygun psikososyal yaklaşım olabileceği belirtilmiştir. 28

YÖNTEM VE GEREÇLER Yöntem: Çalışmaya Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Ünitesi ve Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Ünitesi nde ayaktan tedavi gören ve Çapa Kızılay Kan Merkezi nden kan temin eden β-talasemi major tanısı almış, 15 yaş ve üzerindeki 43 hasta dahil edildi. Ardışık olarak görüşülen ve çalışmaya alınma koşullarını karşılayan hastalara çalışmanın amacı anlatıldı. Hasta bilgilendirme ve onay formu doldurulduktan sonra hastaların temel demografik ve klinik bilgileri değerlendirildi. Bu bilgiler hastaların kendilerinden edinildi. Hastane Anksiyete ve Depresyon (HAD) ve Yaşam kalitesi ölçeği olan Kısa Form 36 (SF 36) formları verilerek hastalar tarafından dolduruldu. DSM-IV Eksen I bozukluklar için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I) ölçeği ile psikiyatrik görüşme yapıldı. Uygulanan materyaller sonucunda psikiyatrik komorbidite saptanan talasemili hastalar ile psikiyatrik komorbiditesi olmayan hastalar yaşam kalitesi açısından karşılaştırıldı. Anksiyete ve depresyon düzeyleri ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki araştırıldı. Kendilerinde psikiyatrik bozukluk saptanan talasemi hastalarına gerekli psikiyatrik yardım önerilerinde bulunuldu. Çalışmaya alınma ölçütleri: 1) 15 yaşından büyük olmak 2) Araştırmaya katıldığına dair bilgilendirilmiş olmak ve yazılı onay vermiş olmak 29

Dışlama ölçütleri: 1) Okuma yazma bilmemek 2) Klinik gözlemle fark edilebilecek derecede kavrama yeteneğini etkileyen mental retardasyon olması 3) Yaşam kalitesini etkileyebilecek kronisite kazanmış başka bir fiziksel hastalığın olması Çalışmaya alınma ölçütlerini karşılamayan veya katılmayı reddedenler çalışmaya alınmamıştır. Gereçler; Çalışmaya alınan hastalara sırası ile uygulanan ölçekler : 1. Sosyodemografik bilgi formu 2. DSM-IV Eksen I bozukluklar için yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I) 3. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD) 4. Kısa Form 36 (The MOS 36- item short form health survey; SF-36) Sosyodemografik bilgi formu; Olguların sosyodemografik özellikleri ve klinik özelliklerini değerlendirmek amacı ile hazırlanmıştır. Form; yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, medeni durum, çalışma durumu, aylık gelir gibi sosyodemografik özellikler, transfüzyon sıklığı, demir şelasyon tipi, splenektomi varlığı, geçmiş psikiyatrik öykü gibi klinik ve tedavi ile ilgili özellikler ve halen kullanılmakta olan sigara, alkol ve diğer psikoaktif madde varlığını içermektedir (Ek-1 de verilmiştir). DSM-IV Eksen I bozukluklar için yapılandırılmış klinik görüşme(scid-i); DSM-IV e göre I.Eksen psikiyatrik bozukluk tanılarının araştırılması için First ve arkadaşları tarafından 1997 de geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir 81. Yapılandırılmış görüşme, tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde 30

uygulanmasını sağlayarak, DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak, semptomların sistematik olarak araştırılması, tanıların geçerlilik ve güvenilirliğinin arttırılması için geliştirilmiştir. Türkçe formun uyarlaması ve geçerlilik çalışmaları 1999 yılında Öztürkçügil ve arkadaşları tarafından yapılmıştır 82. SCID-I'in Kapsadığı I. Eksen Bozukluklar; 1. Mizaç Bozuklukları 2. Psikotik Bozukluklar 3. Madde Kullanım Bozuklukları 4. Anksiyete Bozuklukları 5. Somatoform Bozukluklar 6. Yeme Bozuklukları 7. Uyum Bozuklukları SCID-I, I. eksen tanısının yaşam boyu herhangi bir zamanda olup olmadığını (prevalans) ve son bir ay içinde bozukluğun semptomlarının varlığını ve yokluğunu tarar. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği; Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği, hastada depresyon ve kaygı yönünden riski belirlemek, depresyon ve kaygı düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek amacı ile Zigmond ve Snaith tarafından geliştirilmiş kendini değerlendirme ölçeğidir 86,87. Anksiyete (HAD-A) ve depresyon (HAD-D) alt ölçekleri vardır. Ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları Aydemir ve arkadaşları tarafından yapılmıştır 88. Güvenilirlik çalışmasında, Cronbach alfa katsayısı anksiyete alt ölçeği için 0.85, depresyon alt ölçeği için 0.78 olarak bulunmuştur. Madde-toplam puan korelasyon katsayıları anksiyete alt ölçeğinde 0.81 0.85 arasında, depresyon alt ölçeğinde ise 0.73 0.77 arasında değişmektedir. Birlikte geçerlilik yönteminde, anksiyete alt ölçeği ile Sürekli Kaygı Ölçeği arasındaki korelasyon katsayısı 0.75 ve depresyon alt ölçeği ile Beck Depresyon Ölçeği arasındaki korelasyon katsayısı 0.72 olarak bulunmuştur. Ölçek toplam 14 soru içermektedir Soruların yarısı anksiyete seviyesini, diğer yarısı depresyon seviyesini ölçmektedir (Ölçek Ek-2 de verilmiştir). 31