SİGARA KULLANAN VE KULLANMAYAN BİREYLERİN PERİODONTAL DURUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ÖZET: Birçok araştırma periodontal sağlıkla sigara kullanımı arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu gerçeği araştırmak amacıyla Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Kliniğine başvuran sistemik açıdan sağlıklı sigara kullanmayan 61 birey (kontrol grubu), sigara kullanan 68 birey (deney grubu) olmak üzere toplam 129 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Her bireyden tedavi öncesi ve sonrasında gingival, plak i ve cep derinliği ölçümleri mevcut periodontal durumlarını belirlemek için kaydedilmiştir. Araştırmamızın sonuçlarına göre test grubunda plak i değerlerinin kontrol grubundan daha yüksek olduğu, gingival değerlerinin de daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Sigara kullanımının mikrobiyal dental plağın artışına neden olduğu, dişetindeki iltihabı değişiklikleri baskılayarak dişeti kanamasını azalttığı, ayrıca alveolar kemik kaybı, cep derinliği ve diş kaybı insidansın arttırdığı yönünde bilgiler bulunmaktadır. Bu durum araştırmamızı destekler niteliktedir. Sonuç olarak sigara içmenin periodontal durumu olumsuz etkilediği gözlemlenmiştir. AMAÇ: Sigaranın genel sağlık üzerine olumsuz etkileri uzun yıllardır bilinen bir gerçektir. Son yıllarda sigara içmenin periodontal hastalıklar için de bir risk faktörü olabileceği yönündeki görüşler ileri sürülmeye başlanmıştır. Bu görüşten yola çıkarak sigaranın periodontal dokular açısından ne denli risk oluşturduğunu araştırmak çalışmamızın amacını teşkil etmektedir. GİRİŞ: Periodontal hastalıklar, bakteriyel enfeksiyonlar olarak bilinmektedir. Bu hastalıkların oluşmasında bir çok predispozan ve direkt faktörler rol oynamaktadır. Fakat en önemli etyolojik ajan konakçıyla iç içe bulunan ve bir biyofilm tabakası olarak kabul edilen dental plaktır. Sigara kullanımının diş taşı oluşumunu artırdığı ve periodontitisle de ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak zayıf periodontal sağlıkla sigara kullanımına ayrıca yaş, oral hijyen, cinsiyet, ırk ve sosyoekonomik durumlar da etkide bulunabilmektedir. 1 Yapılan çalışmalarda sigaranın ağız dokularım oluşturan yumuşak ve sert dokular üzerine çeşitli olumsuz etkileri belirlenmiştir. Konağın klinik cevabına (yara iyileşmesi, plak birikimi, cep derinliği),mikroskobik olarak konak cevabında rol oynayan hücre gruplarına (nötrofil,fibroblast,trombosit,lökosit)ve bunların salgıladıkları mediatörlere (IL-1,IL-2,IL- 4)karşı negatif etkileri yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. MATERYAL - METHOD Bu araştırmada Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Kliniğine çeşitli şikayetler ile başvuran bireyler arasından seçilen 129hasta yer almıştır. Hasta seçiminde herhangi bir sistemik hastalığın bulunmamasına dikkat edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalar 2 gruba ayrılmıştır: 1. Sigara içen grup (Deney grubu) :Günde yaklaşık 16,57 adet sigara içen ve sigara içme süreleri ortalama 13,56 yıl olmak üzere yaşlan 28-56 arasında değişen toplam 68 hastadan oluşmaktadır. Ayrıca bu gruptaki bireylerin kronik sigara kullanıcıları olmalarına dikkat edilmiştir. 2. Sigara içmeyen grup(kontrol grubu ): Yaşlan 36-57 arasında değişen toplam 61 hastadan oluşmaktadır.
Tablo2 Başlama sebebi Ailedeki sigara içimi Arkadaş Çevresi Stres Diğer Var Yok 36 kişi 29 kişi 16 kişi 50 kişi 18 kişi Tablo2'de araştırmamıza katılan 129 vakanın sigaraya başlama sebepleri ve aile öyküleri sayısal olarak gösterilmiştir. Sondlama,cep derinliği,dişlerin vestibül ve palatinal/lingual yüzeylerinde mesial, orta, distal olmak üzere toplam 6 bölgesinden periodontal sond (V/ilUams Sondu) kullanılarak milimetrik olarak Modifıye Stillman tekniğiyle ölçüldü. Ölçüm esnasında sondun dişin uzun aksına paralel olmasına ve aşın kuvvet uygulanmamasına dikkat edildi. Klinik ataşman kaybı ise, mine-sement smmndan periodontal cep tabanına kadar olan mesafe milimetrik olarak ölçülerek elde edildi. Periodontoloji kliniğinde kullanılan rutin anket formuna sigara içen bireyler için aşağıdaki maddeler eklendi: 1-Kaç yıldır kullandığı 2-Günlük kullanım miktarı 3-Sigara kullanan aile bireylerinin olup olmadığı 4-Başlama sebepleri Yapılan araştırma kapsamında, çalışmaya dahil edilen her hastaya öncelikle oral hijyen motivasyonu(modelleme ve anlat göster methodu ile),diş yüzeyi temizliği ve kök yüzey düzleştirmesinden oluşan başlangıç periodontal tedavileri ortalama üç seans olmak üzere uygulandı. Plak skorlan Silness & Löe (1964),gingival skorları Löe &Silhess lerine göre ölçülmüştür. Hastaların değerleri ve anket formuna verdiği cevaplar istatistiksel olarak değerlendirildikten sonra bilgisayar programına aktarılmıştır. BULGULAR Fazl periodontal tedavi sonrası kaydedilen klinik periodontal parametre değerleri istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya ait bulgular tablolarla açıklanmıştır: Tablo2'de sigara kullanım süresine bağlı olarak klinik değerler kaydedilmiştir. Buna bağlı olarak: 1) Tedavi öncesi değerlendirmelerde periodontitis hastalannda plak skorlannda artış gözlenmiştir. 2) 10 yıldan fazla sigara içen hastaların tedavi öncesi ve sonrası cep derinliği ölçümleriyüksek bulunmuştur. Tablo2 Gingivitis Periodontitis içme süreleri 1-10 10-1-10 10- n 29 25 4 10 PI 1,34 1,38 1,64 U8
- - - i 1,54 1,07 1,24 1,09 Cep derinliği 2,31 2,58 3,10 3,66 Mobilite 1,52 " 1,79 Klinik ataşman - 3,01 3,25 kaybı Plak(T.S) 0,59 0,77 0.62 0,78 (T.S) Cep derinliği(t.s) 0,52 0,36 0,94 0,88 2,07 2,12 2,26 2,84 Tablo3 'te günlük sigara kullanımına bağlı olarak klinik parametreler değerlendirilmiştir: 1) Tedavi öncesi değerlendirmelerde günlük 20'den fazla sigara kullanan periodontitis vakalarında plak i ve cep derinliği skorları yüksek bulunurken diğer parametreler arasında önemli bir fark görülememiştir. 2)Tedavi sonrası değerlendirmelerde gingivitis hastalannda cep derinliği ölçümlerinin belirgin bir şekilde azaldığı görülmüştür. 3)Tabloya göre günlük sigara kullanım miktarındaki artış skorlarını olumsuz yönde etkilediğini görmekteyiz. Tablo3 Gingivitis Periodontitis Günlük 1-10 10-20 20-1-10 10-20 20- sigara kullanımı n 17 32 5. 3 6 5. Plak 1,25 U7 1,46 1,44 1,55 1,75 1,36 1,18 1,04 1,45 1,16 1,09 Cep - derinliği 2,39 2,3 2,76 3,18 3,39 3,76 Mobilite - - - 1,1 3,62 3,76 Klinik - - - 1,85 3,57 3,4 ataşman seviyesi Plak 0,51 0,34 0,75 0,8 0,65 0,94 i(t. S) (T.S ) 0,43 0 ; 25 0,44 0,89 0,87 0,83 Cep derini i ği(t. <^ 2,12 1,64 2,21 3,03 3,33 3,61
Tablo4 te cinsiyete bağlı olarak sigara içen ve içmeyen bireylerin klinik parametreleri değerlendirilmiştir. Buna göre: 1) Sigara içen gingivitis ve periodontitis kadın-erkek hastaların skorları ve cep derinliği ölçümlerinde önemli bir fark bulunmamıştır. 2) Sigara içen periodontitisli kadın hastalarda klinik ataşman seviyesi ve mobilite değerlerinde önemli artışlar gözlenmiştir. Tablo 4 Gingivitis Periodontitis Sigara içme + + + + - cinsiyet Kadm Erkek Kadm Erkek Kadm Erkek Kadm Erkek n 26 29 38 18 3 10 1 4 Plak i 1,28 ' 1,26.1,02 1,44 1,3 1,7 2,07 2,61 1,35 1,08 1,12 1,25 1,39.U5 1,28 1,23 Cep derinliği 2,34 2,33 2,18 2,04. 3,45 3,53 3,09 3,35 Mobilite - - - - 1,33 1,17 0,8 1,15 Klinik ataşman kaybı Plak i (T.S) - - - - 3,43 2,95 2,3 2,75 0,47 0,42 0,57 0,61 0,62 0,74 0,96 0,93 (T.S) Cep derinliği (T. S) 0,43 0,40 0,63 0,67 0,96 0,95 0,98 0,78 1,96 2,10 2,1 1,88 3,16 3,14 2,89 3,07 Tablo 5 a ve b de fırçalama alışkanlığına bağlı olarak sigara içen ve içmeyen bireylerin klinik parametreleri değerlendirilmiştir. Buna göre: 1) Sigara içen bireylerin cep derinliği ve plak i skorlarının içmeyen bireylere oranla daha yüksek, gingival skorlarının ise daha düşük olduğu görülmüştür. 2) Sigara içen ve hiç fırçalamayan bireylerde plak i ve cep derinliği değerlerinin daha yüksek olduğu görülmüştür. 3) Tedavi sonrası fırçalama alışkanlığına bağlı olarak bireylerin değerlerinde önemli bir fark gözlenmemiştir. 4) Sigara içmeyen, hiç fırçalamayan bireylerde cep derinlikleri ve plak skorları yüksek bulunurken diğer parametreler açısından gruplar arasında belirgin farklar gözlenmemiştir. 5) Sigara içen ve içmeyen bireylerin tedavi sonrası skorları arasında anlamlı bir fark görülmemiştir.
Tablo 5 a Gingivitis Sigara içen Sigara içmeyen Fırçalama 0 2 2üstü Düzensiz 0 2 2 üstü Düzensiz Sıklığı n 4 29 2 19 4 29 5 15 Plak i 1,59 1,28 1,07 1,26 1,02 0,94 0,54 1,05 1,05 1,17 1,0 1,36 1,40 1,10 1,15 1,21 Cep derinliği 2,51 2,3 2,15 2,38 2,05 2,08 1,93 2,19. Plak i(t.s.) (T.S). Cep derinliği(t.s) 0,3 0,40 0,14 0,51 0,79 0.49 0,36 0,59 0,57 0,42 0,46 0,57 0,76 0,6 0,73 0,71 2,13 2,07 1,9 2,03 2,18 1,93 1,21 1,93 1) Sigara içen ve fırçalama alışkanlığı olmayan bireylerin plak i, cep derinliği, klinik ataşman seviyesi değerleri yüksek bulunmuştur. 2) Sigara içen ve içmeyen bireylerin tedavi öncesi skorları karşılaştırıldığında klinik ataşman seviyesi ve cep derinliği ölçümleri daha yüksek bulunmuştur. 3) Tedavi sonrası klinik parametreler değerlendirildiğinde sigara içen bireylerde cep derinliği ve gingival skorlarının daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Tablo 5b Sigara içen Periodontitis Sigara içmeyen Fırçalama 0 2 2 üstü Düzensiz 0 2 2 üstü Düzensiz sıklığı n 1 8 2 3 2 3 1 2 Plak i 2,1 1,53 1,55 1,59 1,74 1,66 1,41 2,13 1,22 1,24 1,1 1,16 1,22 1,06 1,43 1,23 Cep derinliği 5,15 3,45 3,27 3,32 3,8 3,55 3,31 2,33 Mobilite 1,1 1,2 1,9 1,76 1,25 1,33 1,2 1,14 Klinik 4,5 3,25 3,65 3,00 4,00 3,57 3,42 3,32 ataşman kaybı Plak i (T.S.) 0,9 0,68 0,71 0,60 1,23 0,62 0,43 0,63
(T.S.) Cep derinliği(t.s) 1,07 0,96 0,87 1,01 0,77 0,77 0,7 0,61 3.98 3,1 3,99 3,1 3,48 3,5 3,01 2,33 Gruplara ait plak i, gingival, cep derinliği, ataşman kaybı, mobilite ortalama değerleri tablolarda verilmiştir. Bu ortalama değerlere bağlı olarak plak i, gingival ve cep derinlikleri açısından gruplar arası önemli farklar bulunmuştur. Diğer parametreler arasında belirgin bir fark bulunmamıştır. TARTIŞMA Sigara kullanımının periodontal sağlığı ne yönde etkilediği (klinik-histolojik)uzun yıllar üzerinde durulmuş konulardan biridir. 3 Sigara içenlerde gingivitis ve periodontitisin daha şiddetli olduğu pek çok araştırıcı tarafından rapor edilmiştir. Sigara içenlerin ağız hijyenlerine daha az dikkat ettikleri, plak birikimlerinin daha fazla olduğu ve bu nedenden dolayı periodontal hastalığa yatkın oldukları kanısı yaygındır. 5 Sigara içeriğindeki nikotinin vazokonstrüktif etkisine bağlı olarak dişetinde kan akımı azalır. Diş etine yeterli oksijen ve kan hücrelerinin ulaşmasına engel olur. Bu durumda dişetinin kendini koruyucu ve tamir edici özellikleri zayıflar. Lokal oksijen basıncının azalması anaerobik bakterilerin kolonizasyonuna ve büyümelerine neden olur. Sigaradaki suda çözünebilen komponentlerin ve tütün metabolitlerinin PMNL kemotaktik ve fagositik yeteneğini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. Marrigio ve arkadaşları Sigara içen periodontitisli bireylerin DOS'da yüksek oranda PMNL apoptozisi belirlemişler ve nikotinin bu hücreler üzerine apoptotik etkisi olduğunu bulmuşlardır. Quteish Taani bir araştırmasında sigara kullanımı ve periodontal sağlığı incelemiştir. Çok geniş bir hasta grubunu içeren çalışmasının sonucunda oral hijyenin içenlerde daha zayıf olduğunu belirtmiştir. Plak ve kalkulus skorları içenlerde yüksek bulunurken; gingival, kanama i ve cep derinlikleri ölçümleri açısından önemli bir korelasyon gözleyememiştir. Kamma ve arka d aşları Yaşlan 22-38 arasında değişen sistemik açıdan sağlıklı ve erken başlayan periodontitisli 22 bireyin subgûıgival floralarım, kültür alarak ve immunoflorasans ile karşılaştırılmalı olarak inceledikleri çalışmalarında; klinik olarak bütün hastaların deney bölgelerinde %98 oranında pozitif plak, %94 oranında sondlama ile kanama, %34 oranında süpürasyon tesbit etmişlerdir. 7 Kaldahl ve arkadaşlarının çalışma sonuçlarına göre eskiden sigara içenler periodontal terapiye, çok veya az içenlerden ve içmeyenlerden daha iyi sonuçlar vermişlerdir. Bu da geçmişte sigara içmenin periodontal yıkımın şiddeti için devamlı faktör olmasına rağmen terapinin sonucunu direkt etkilemediğini göstermiştir. Eskiden içenler ve içmeyenler tedaviyi takiben benzer klinik cevaplar göstermişlerdir.
Yapılan araştırmada hastalardan elde ettiğimiz verilere göre plak değerleri yönünden önemli bir fark bulunurken, gingival ve cep derinlikleri açısından bir fark bulunamamıştır. Bu da mevcut litaratürlerle uyumludur. Buradan hareketle sigara kullananlarda kötü bir ağız hijyeni varlığından bahsedilebilir. SONUÇ VE ÖNERİLER Araştırmanın sonuçlarına göre test grubunda(sigara içen ve içip bırakmış hastalar) plak i değerlerinin kontrol grubundan(sigara içmeyen hastalar) daha yüksek olduğu, gingival değerlerinin de daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Yani sigara içmenin periodontal durumu olumsuz etkilediği gözlemlenmiştir. Yapılan çalışmalar sonucunda sigaranın periodontal dokulara etkisi kısaca şöyle özetlenebilir: 1 -Sigara kullananlarda cep derinliği jtemik ve ataşman kaybı daha fazladır. 2-Periodontal hastalığa yakalanma riski sigara kullananlarda 2,5 ile 6 kat artmıştır. 1 ' n 3-Sigara kullanımı dişetinin iltihabı belirtilerim maskelemekte, bunun sonucunda artmış olan iltihaba rağmen sondlamadaki kanama daha az görülmektedir. Dişeti daha fibröz kıvamdadır ve rengi soluk pembeye dönüşmektedir. 4-Fibroblast fonksiyonlarını olumsuz olarak etkilemesinden dolayı yara iyileşmesinde gecikme ve komplikasyonlar artmaktadır. 13 ' 1 5-Periodontal yıkım sonucu diş kaybı artmaktadır. 7 - Sonuç olarak, sigara kullanan bireylerin oral hijyen yönünden daha zayıf olduklarını bir kez daha vurgulayabiliriz. Azalmış gingival değerlerini de kronik sigara kullanımının yanı sıra nikotinin farmakolojik etkisine bağlayabiliriz. Bununla beraber farklı ortam koşullarını ve parametreleri içeren uzun süreli takip ve gözleme dayalı çalışmalara gereksinim vardır. Sigaranın periodontal sağlık üzerine etkileri göz önünde bulundurularak diş hekimlerinin oral hijyen motivasyonlarının yanı sıra hastalan sigara bıraktırma merkezlerine yönlendirerek basan sağlanabileceği konusunda çeşitli araştırmalar mevcuttur.