POSTPARTUM KANAMALAR Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Gebelikte Fizyolojik Maternal Adaptasyon 1. Maternal kan hacmi, plazma volümünde ve kırmızı kan hücrelerindeki artıştan dolayı %40-50 arasında genişler. 2. Termde gebe uterusa kan akışı dakikada 500-800mL/dk dir. 3. Myometrial hücreler farklı yönlerde dizildiği için, bu hücrelerin kasılması kan damarlarınısıkıştırır. 4. Hiperkoagülabilite
Postpartum Komplikasyonlar 1 ERKEN GEÇ HEMORAJİ TRAVMA ASE ÜRİNER RETANSİYON HEMORAJİ İNFEKSİYONLAR TROMBOEMBOLİZM ÜRİNER/FEKAL İNKONTİNANS DİĞERLERİ (tiroidit,kmp,psikiyatrik)
Postpartum Komplikasyonlar 2 Vajinal Doğum (NVD) Kanama Laserasyon Konsepsiyon ürünlerinin retansiyonu İnkontinans Simfizyal ayrılma Sezeryan (C/S) Kanama İnfeksiyon Tromboembolizm P.akreta Rüptür
Postpartum Kanama (PPK) Maternal ölümlerin % 25-50 i sebebi obstetrik kanamalar PPK obstetrik kanamaların % 80 i oluşturmakta, PPK de, hasta klinik bulgular ortaya çıkmadan kan hacminin %20 sini kaybedebilir, PPK önlenebilir, PPK için risk tayini yapılabilinir,
TANIM Doğum sonrası genital yoldan kanama miktarı NVD >500 ml, C/S > 1000 ml Semptomatik veya hipovolemi belirtilerine sebep olan kanama Major kanama: >2500 ml veya >5 ünite kan transfüzyonu gerektiren veya koagulopatiye neden olan kanama Primer :< 24 saat Sekonder: 24 saat 12 hafta
TANIM NVD 500 ml C/S 1000 ml Mükerrer C/S 1500 ml Acil C/S- Histerektomi 3500 ml 1. Hipovolemi semptomları gösterecek, 2. Doğum sonrası hematokritte %10 düşüşe neden olan, 3. Transfüzyon ihtiyacı olacak kadar kan kaybı. Vajinal %4 C/S %6
%2-11 sıklıkta görülür. EPİDEMİYOLOJİ Hayatı tehdit edici kanama sıklığı % 0,1 dir. En sık maternal mortalite sebebidir; Tüm maternal mortalitenin %22 Postpatum maternal mortalitenin %50 Ölümlerin %90 ı önlenebilir.
Primer : 4T ETİYOLOJİ Uterin Atoni ( Tonus) Doku (Tissue) Travma Koagulasyon Defektleri ( Thrombin) Sekonder: Endometrit Rest Plasenta
PPK Etiyoloji ve Risk Faktörleri 4T Etiyoloji Risk Faktörleri Uterusun aşırı gerilmesi Çoğul gebelik Makrozomi Polihidroamniyoz Fetal anomaliler (ciddi hidrosefali) Tonus Uterin kas yetmezliği Uzamış veya ani doğum eylemi Yüksek parite (x20 artmış risk) Önceki gebelikte PPH öyküsü Uterin enfeksiyon/ koryoamniyonit Uzamış membran rüptürü (PROM) Ateş Uterin disfonksiyon / fonksiyonel ve şekil anomalileri Fibroid uterus p.previa Uterin Anomali Uterusu gevşeten ilaçlar Anestezik ilaçlar,nifedipin, NSAID, beta mimetikler,mgso4 Doku Plasenta / membran resti Özellikle < 24 hafta doğumda inkomplet plasenta Yüksek Parite Anormal plasenta (P. Accerata, P. İncreata, P Percreata) Önceki uterin cerrahi USG de anormal plasenta
Servikal / vajinal / perineal yırtıklar Partus Presipitatus / doğumda yapılan manüpilasyonlar Operatif doğum Özellikle mediolateral epizyotomi Travma C/S kesisinin genişlemesi Uterin rüptür Malpozisyon Fetal manüpülasyon Derine angajman Yüksek parite Geçirilmiş C/S ve histereskopik cerrahi, fibroid cerrahisi Uterin Inversiyon Fundal plasenta Kordun aşırı çekilmesi Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü (Von Willebrand hst, hemofili A, hipofibrinojenemi) Önceden Varolan Durumlar Herediter Koagülopati Karaciğer hastalığı öyküsü Gebelikte Kazınılan Koagülopatiler Trombin ITP Preeklamsiye ve HELLP snd bağlı durumlar DIC (Önceki eklamtik toksemi, dekolman, amniyotik sıvı embolisi, ciddi enfeksiyon, Masif transfüzyon, IU exitus) Antikoagülasyon Ateş artmış BK, ekimoz Yüksek kan basıncı Fetal ölüm Antepartum hemoraji, ani kolaps DVT, PE öyküsü, aspirin, heparin
Postpartum Kanama Nedenleri (en sık) Uterus atonisi Plasenta retansiyonu Doğum kanalı yırtıkları Plasenta insersiyon anomalileri Uterus inversiyonu Koagulopatiye bağlı kanamalar
Komplikasyonlar ARDS Koagülopati Akut Tubuler Nekroz Fertilite kaybı Sheehan Sendromu Cerrahi komplikasyonlar Kan transfüzyonu komplikasyonları Şok Koma
Postpartum Kanamayı Önleme Stratejileri: Doğumun 3. evresini kısaltmak: Uterin atoniye bağlı kan kaybı önlenir. Uterotonik ajan kullanılması: Ön omuz doğduktan sonra Oksitosin 20 iü/1000 ml RL iv inf. (Synpitan Forte Amp 5 IU, Postuitrin Fort Amp 5 IU) Ergometrine 0.5 mg im (Metiler amp. 0,2 mg/1 ml, Uterjin amp. 0,2 mg/1 ml) Misoprostol 400 mcg po (Cytotec 200 mcg tbl) Kordonun klemplenmesi: Kordon erken klemplenir ve kontrollü olarak çekilir Uterin masaj uygulaması. Cochrane 2007
Postpartum Kanama Sınıflaması Kaybedilen Kan Volümü ml (%) Kan Basıncı (Sistolik Değişim) Semptom / Bulgular Şok Derecesi <500 cc (<%10) Normal Yok Normal kayıp 500-1000 cc (%10-15) 1000-1500 cc (%15-25) 1500-2000 cc (%25-30) 2000-3000 cc (%35-45) Normal Alert LİNE Action LİNE Hafif düşüş (80-100mmHg) Ortalama düşüş (70-80 mmhg) Anlamlı düşüş (50-70 mmhg) Çarpıntı, taşikardi, baş dönmesi Taşikardi,terleme,nabız basıncı,solunum sayısı, postural hipotansiyon Solukluk, oligüri,hipotansiyon,ta şikardi,takipne Kollaps, hava açlığı, anüri,şok,koma Kompanse Hafif Orta Ciddi
Akut Müdahalede 30 lar kuralı Sistolik kan basıncı 30 mm Hg Nb 30 atım/dk SS > 30 solunum /dk Hb %30 Diürez < 30 ml/st
Postpartum Kanama Yardım Çağır: Multidisipliner Yaklaşım Başebe Anestezist Girişimsel Radyolog Hematolog Kan merkezi ve ameliyathaneye haber ver. İletişim ve kayıtlar için hemşire görevlendir.
Ressüsitasyon Monitorizasyon: Bilinç, Nb, TA, SO2 Diürez takibi 2 büyük damar yolu ( 14 G) Maske ile O2 Ayak elevasyonu Laboratuar: Hemoglobin, Dar rutin 6 ü Cross- match Aptt, İNR, D-dimer, Fibrinojen Arteryal kan gazı Santral venöz yol
Replasman Sıvı: Her iki damar yolundan 1000 cc kristalloid ve kolloid ES: Hayatı tehdit edici kanamada gerekirse O Rh-, hb> 8,0 gr/dl TDP / her 4 ünite ES,DİC, masif hemoraji, F V Cryoprecipitate: Fibrinojen < 10 gr /lt, DIC Trombosit Suspansiyonu: PLT<50.000/ml Kaybedilen sıvılar ilk 1 saatte yerine konulmalı.
Etiolojiye Yönelik Yaklaşım Bimanuel uterus kompresyonu Uterin atonide: Oksitosin 5 ü iv bolus Ergometrine 0.5 mg im (60 sn iv inf.) Oksitosin 40ü/500 ml 125 ml /st inf. Prostaglandin F2a ( Carboprost) 250 mcgr im Misoprostol 800-1000 mcgr rectal GAA da kavitenin değerlendirilmesi Alt genital yol travmasının onarımı Koagulasyon defektlerinin düzeltilmesi
Bimanuel Uterin Masaj Hemen uterin masaja başlanması ve uterin kontraksiyon sağlanana kadar devam edilmesi gereklidir. Her 15 dk bir uterus palpe edilmelidir, kontraksiyon yoksa ilk 2 saat devam edilmelidir. Uterusun yumuşamadığından emin olunmalıdır. Lalonde 2006 500 ml ve üzeri kan kaybı daha az, postparum 30.ve 60. dk kanama miktarı daha az, ek uterotonik ihtiyacı daha az saptanmıştır. 2008 The Cochrane Collaboration
Uterin Packing Etkili, güvenli, hızlı Tampon etkisi ile kanamayı durdurur veya cerrahi öncesi zaman kazandırır. Medikal tedaviye yanıtsız uterin atoni ve plasenta yatağı kanamalarında uygulanır. Birbirine bağlı, batikonlu rulo gaz, endometrial kavite ve vajene yerleştirilir. 24-36 saatte çıkarılır. Geniş spektrumlu antibiotik Rashmi Bagga, MD, Vanita Jain,MedGenMed. 2004
Tamponad Testi Myometriumun gerilmesi ile myometrial kan akımı azalır. Myometrial duvara yapılan baskının oluşturduğu mekanik stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturulabilir. Plasenta Previa, Plasenta Acreate, Multiple myomlu gebelikte medikal tedaviye üstündür. Ciddi koagülopati pıhtılaşma problemi çözülene kadar kanama kontrolü ile kan kaybının azalmasını sağlar. Başarı oranı %70- %100 Erken veya uzun dönem komplikasyonlar bildirilmemiştir.
Tamponad Testi Anestezi altında, Litotomi pozisyonunda Sengstaken- Blakmore Özefagus kateteri 70-300 ml ılık SF Balon batından palpe edilinceye veya servikal kanaldan görülünceye kadar şişirilir. Diğer tamponad testi araçları: 24 F Foley kateter Rush Hydrostatic balon kateteri Kondom Bakri balon kateteri
Tamponad Testi Değerlendirme Tamponad Testi Pozitif Serviks veya kateter lümeninden kanama az veya yok İleri cerrahi tedaviye gerek yok 12-24 saat Oxytocin 20-40 ü /1000 ml iv inf I.V. Geniş Spektrumlu Antibiotik 1 gün sonra balon kademeli olarak çekilir Tamponad Testi Negatif Serviks veya kateter lümeninden kanama devam etmekte İleri cerrahi tedaviye gerek var
Medikal Tedavi Yetersizse: 1. Selektif Arteryal Embolizasyon 2. Uterin Hemostatik Sütür Uygulaması 3. Arter Ligasyonu 4. Histerektomi
Selektif Arteryal Embolizasyon 1979 da ilk kez postpartum kanamada Cerrahi öncesi uygulanır. Anestezi gerekmez. İnternal iliak, Uterin veya ovaryan dalı Vital bulguları stabil, persiste kanamalı hastalar, kan kaybı ciddi değilse Koagulopatiden etkilenmez Fertilite koruyucu Gelatin Sponge / pig gelatine foam uygulanır %70-100 etkili
En yaygın yaklaşımda, femoral arter kataterize edilir, kateter floroskopi eşliğinde anterior internal iliak veya uterin artere geçirilir. Sonra, uterusa arteriyel akış durana kadar floroskopi altında oklüzif madde enjekte edilir.
Embolizasyon Komplikasyonları Hematom Enfeksiyon İskemi Kontrast maddeye bağlı yan etkiler Mesane nekrozu
Uterus Hemostatik Sütür Teknikleri A. B-Lynch B. Modifiye B-Lynch A. Hayman Tekniği C. Hemostatik Multiple Square sütür tekniği A. Cho Tekniği
B-Lynch Sütürü Bimanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı olasılığı değerlendirilir. Kolay uygulanabilir Fertilite koruyucudur. Uterin alt segment insizyon skarı yoksa uygulanır. Uterin kavite değerlendirilir. 70 mm yuvarlak iğneli, 2 No lu Monocril/ Poligecaprone 25 7. gün gerilim kuvveti %60, tam emilim 21. gün
Sütür Komplikasyonları Piyometra Uterusun kısmi iskemik nekrozu Uterin kavitede sineşi
Arter Ligasyonu Hemodinamik olarak stabil hastaya İnternal iliak, Uterin veya ovaryan dalı Fertilite koruyucu C/S sonrası kanama %40-100 başarı Komplikasyon: Damar pakesi zedelenmesi Ureter hasarı
Uterin A. in Over dalı Ligasyonu Uterin A. Ligasyonu
İnternal İliak A. Ligasyonu
Histerektomi Son seçenek Konservatif yöntemler yetersiz kaldığında gecikmeden uygulanmalıdır. Plasenta Previa varlığında TAH uygulanır. Uterin atonide STH uygulanabilir. %70 i C/S sonrası, %30 u ise vajinal doğumu takiben olmaktadır. Anormal plasentasyon, Atoni, Rüptür, Sepsis
Subtotal veya Total Histerektomi (Porro Operasyonu)
Histerektomi Komplikasyonları: MORTALİTE: % 4-8 MORBİDİTE: %5-22 GİS yaralanması Fistül oluşumu Pelvik hematom Sepsis Üriner Sistem yaralanması Vasküler yaralanmalar Doğurganlığın kaybedilmesi
Chandraharan E & Arulkumaran S. Management algorithm for atonic postpartum haemorrhage. J Psychosom Obstet Gynaecol June 2005
Sonuç Postpartum kanama önceden tahmin edilemez! Postpartum kanama tedavisi antenatal dönemde başlar! Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır! Post partum kanamada ilk saatler çok önemlidir! Etyolojisi aydınlatılıp tedavisi erken başlatılmalıdır! Doğum onamı formu imzalatmayı unutmayın!