PLASENTASYON ANOMALİLERİ. Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN

Transkript

1 PLASENTASYON ANOMALİLERİ Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN

2 PLASENTA AKREATA Desidua bazaliste oluşan defekte bağlı olarak plasentanın anormal invazif implantasyonu olarak tanımlanmakta lerde 30 bin doğumda bir larda 19 bin doğumda bir 1980 de 7 bin doğumda bir Günümüzde doğumda bir Mortalite??? C/S artışına bağlı Postpartum histerektominin en sık nedeni Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

3 SINIFLAMA plasenta myometriumu invaze eder Plasenta, kas içine invaze olmadan myometriuma yapışır plasenta tüm myometrium tabakasını ve genellikle diğer pelvik organları, özellikle de mesaneyi invaze eder

4 Maternal/fetal risk >36 h, invazyon derecesi Cerrahi sonrası skar gelişimi Anormal vaskülarizasyon Lokalize hipoksi Defektif desidualizasyon ve Aşırı trofoblastik invazyon

5 1/6 plasenta previa +eski C/S

6 RİSK FAKTÖRLERİ Plasenta previa Geçirilmiş C/S Myomektomi Çoğul gebelik Grandmultiparite ACCRETA! Uterin cerrahi öyküsü (myomektomi, C/S, endometrial ablasyon, D&C) IVF gebeliği Pelvik radyasyon İleri maternal yaş, sigara

7 C/S sayısı Plasenta previa Plasenta Normal konumda Primer veya >

8 Çift kat & tek kat fark yok Kontinü & kilitli (%58-%30)

9 TANI Genellikle US Sensitivite % 86 Spesifisite % 95 MRI Tanının doğrulanması Akreta varlığı ve invazyon derecesini belirleme Khan M. Et al Placenta 2013;34:963-6

10 1. TRİMESTER USG Alt uterin segmentte yerleşmiş gestasyonel kese Aşağı ve anterior yerleşimli kese (C/S skar ektopik) Plasental yatakta multiple vasküler alanlar

11 İlk trimester US: skarda ektopik gebelik C/S skarında gest kese Tedavi edilmezse genellikle plasenta akreataya ilerler Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

12 Skar gebeliği Kaviteye doğru büyürse plasenta adezyon anomalisi sık Batına doğru büyürse rüptür sık 29 C/S skar gebeliği ve erken plasenta akreata histolojisi incelenmiş Histopatolojik bulgular aynı

13 Plasenta ile myometrium arasında hipoekoik sınır N retroplasental, myometrial damarlar + En sık Hipoekoik retroplasenter zonun kaybı

14 Daha yuvarlak Daha yumuşak sınırlı Akım içermez En prediktif İrregüler, daha lineer Yüksek ekojen sınır yok Gnl. türbulan akım içerir

15 Mesane ve myomet. arası sınır ekojen ve yumuşaktır Sınırda kesintiler ve bozulmalar olur

16 Retroplasenter myometrial kalınlığın < 1mm olması USG

17 Renkli doppler de Difüz ve fokal laküner akımlı dilate vasküler kanallar ve göllenmeler Plasentadan mesaneye bağlantılı hipervaskülarite

18 Acreta Percreta

19

20

21

22 ANTENATAL TANI Tedavi opsiyonları ve komplikasyonlar konusunda bilgilendirme ve onam C/S Histerektomi Plasenta bırakılacaksa Komplikasyonlar anlatılmalı (sepsis ve gecikmiş hemoraji) Multidisipliner yaklaşım Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

23 ANTENATAL DÖNEMDE ALINACAK ÖNLEMLER Hct Kan grubu Demir (oral/iv) Betamethason Tersiyer merkezle irtibat

24 OPTİMAL DOĞUM ZAMANLAMASI Kanaması olmayan akreta hf Kanamalı akreata hf Steroid yap, AS da fetal akc maturasyon tespiti yok Anne açısından > 35 hf kanama %93 Op. Süresi kısa, Transfüzyon az, YBÜ gereksinimi az Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92: Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

25 Extirpatif Metod C/S Histerektomi İŞLEMLER Konservatif tedavi 1 basamaklı konservatif cerrahi Anterior previa ile birlikte plasenta akreta Vertikal fundal insizyon Plasentadan kaçınma ve masif PPH riski az

26 EKSTİRPATİF METOD Tanısız akreta Elle zorlayarak çıkarma Masif PPH ve peripartum histerektomi riski çok yüksek Diğer prosedürler uygulanabiliyorsa kaçınılması gereken bir yöntem Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:

27 C/S HİSTEREKTOMİ Günümüzde ACOG tarafından önerilen, Maternal mortalite Percreta olgularında mortalite % 7 Plasenta çıkarılmaya çalışılmadan uygulandığında komplikasyon Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92: Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

28

29

30 Cilt insizyonu yapmadan tüm kan elemanları (Eritrosit, TDP ve PLT) hazır olmalı Balon oklüzyon veya embolizasyon kateter kararı verilmeli Anestezi seçimi bireyselleştirilmeli Rejyonel anestezi bebeğe faydalı ama ekspojür ve manüplasyonlar ile retraktör yerleştirilmesi açısından kötü Servikse ring forseps yerleştir Perez-DelboyA, Wright JD. BJOG 2014;121:163 70

31 Kan uterin kaviteye girer 1-2 cm üstünden transeksiyon imkanı

32 Midline vertikal insizyon (exposure) Pelvisin inspeksiyonu Plasental anomalinin tanımlanması, Plasentadan uzakta histerotomi (Fundal veya posterior uterin duvar) Bebeği doğurt, plasentayı ayırma, parçalama Uterotonikler Perez-DelboyA, Wright JD. BJOG 2014;121:163 70

33 Profilaktik Int.Iliac A. Ligasyonu gibi ek yöntemlerle zaman kaybetme --- Yararsız Histerotomi insizyonunu kapat Histerektomiyi standart yöntemle yapma Vasküler yapıları retroperitoneal bağla Üreterleri gör, utero-ovarian ligamentleri bağlayıp overleri koru Perez-DelboyA, Wright JD. BJOG 2014;121:163 70

34 Vesiko-uterin peritonu açıp plasentaya dokunmadan mesaneyi diseke et Çoğu kez mesane uterustan tam olarak ayırılırken sistotomi gerekmektedir Perez-DelboyA, Wright JD. BJOG 2014;121:163 70

35 AUS/serviksi kaldır Plasental doku ile birlikte uterin fundusu çıkart Hemostaz sağlanmışsa Cx bırakılabilir (Çoğunlukla serviksi çıkarmak gerekir Mesane posteriorundaki kanamalar koterize edilip bağlanmalı Üreter veya mesane hasarı için kontrol Sistotomi yapıldıysa mesane kapatılmadan üreteral orifislerin bütünlüğü değerlendirilmeli Perez-DelboyA, Wright JD. BJOG 2014;121:163 70

36 Operasyon sırasında perkreta tanısı konursa Hasta stabil Kan ve ekip sorgula Var Bekle Bebeği doğurt Yok Kapat - yolla Plasentayı yerinde bırak Uterusu kapat ve histerektomi için planlama yap veya 24 h içinde ileri merkeze yolla Clausen C et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93: Fitzpatrick KE et al. BJOG 2014;121:62-71 Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

37 KONSERVATİF TEDAVİ Plasentanın resorbsiyona bırakılması Ağır uzun-dönem komplikasyonlar Hemoraji ve infeksiyon Doğum sonrası 9 aya kadar histerektomi riski %58 Clausen C et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93: Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

38 KONSERVATİF TEDAVİ Komplikasyonlar açısından yakın takip (hafta-aylar) En sık komplikasyon ateştir Endomyometrit veya florid sepsisi Doku nekrozuna inflamatuar yanıt Profilaktik geniş-spektrumlu antibiotik kullanılmalıdır Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:

39 KONSERVATİF TEDAVİNİN VERİ YOK MONİTÖRİZASYONU Profilaktik antibiotik 5 gün Taburculuk postop 8. gün Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:

40 MONiTORİZASYON Tam rezorpsiyon olana kadar haftalık takip Muayene Pelvik US Lab Kanama Ateş Pelvik ağrı Retansiyone dokunun hacmi CBC, CRP Vaginal kültür

41 KONSERVATİF TEDAVİ 167 kadın Başarısızlık % 22 (histerektomi gerekir) 18 primer histerektomi (intraop kanama), 18 gecikmiş histerektomi Ağır morbidite 10 kadın 1 ölüm MTX komplikasyonu Spontan plasental rezorbsiyon (%75) Ortalama interval 13.5 hf (range 4-60) Sentilhes L, et al. Obstet Gynecol. 2010;115:526

42 MTX ADJUVANT TEDAVİ? Sadece hızlı bölünen hc etkiler Termde trofoblastik proliferasyon yok! Efektivitesi tartışmalı MTX neutropenia or medullary aplasia Konsensus yok Optimum doz, sıklık ve uygulama yolu RCOG rutin kullanımı önermemekte! Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92: Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

43 Kanama olmadığında önleyici uterin devaskülarizasyon? Cevap için veri sınırlı Preventive devascularization Embolization, BUAL, BHAL Plasenta akretada efektif değil! Zararlı olabilmekte 62 hastanın 2 sinde uterin nekroz meydana gelmiş (Fransız çalışması) Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92: Silver RM Obstet Gynecol 2015;126:654 68

44 ONE-STEP KONSERVATİF CERRAHİ Plasenta ile birlikte invaze ettiği alanın rezeksiyonu ve rekonstrüksiyon Palacios ve ark. 45 hasta rapor etmiş 44 ü başarılı iken sadece 1 inde accreta rekürrensi izlenmiş!! Deneyimsiz ekipler için hemostazın sağlanması çok değişkenlik göstermekte Sentilhes L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:

45 Plasenta previa + 1 C/S hf da dikkatlice değerlendirilmeli

46 Plasenta previa + geçirilmiş C/S öyküsü olan her hasta 3. basamakta doğurtulmalıdır

47 Plasenta previa totalis hf Kanamasız plasenta akreata hf Kanamalı plasenta akreata hf

48 No woman should die giving life!