KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız, Bu form, size uygulanması planlanan erken tanı ve tarama programının yöntemleri hakkında bilgilendirilmenize yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tıbbi önerilerimizin daha doğru olabilmesi için, tam olarak doldurunuz ve imzalayınız. Kanser erken tanı ve tarama programı nedir? Tüm dünyada sağlıklı bireylerin kanser risklerinin belirlenmesi ve olası kanser lezyonlarının yapılan muayene ve tetkikler ile tespit edilmesidir. Erken tanı ve tarama programı kimlere uygulanır? Ulusal Kanser Enstitüsü, Amerikan Kanser Örgütü ve Dünya Sağlık Örgütü nün kanser erken tanı ve tarama programlarında öngörülen; yaş, cinsiyet, aile öyküsü ve kanser risk gruplaması kapsamına giren sağlıklı bireylere uygulanır. Erken tanı ve tarama programı kapsamındaki tetkik ve muayeneler: 40 YAŞ ALTI KADIN 40 YAŞ ÜSTÜ KADIN 50 YAŞ ALTI ERKEK 50 YAŞ ÜSTÜ ERKEK Tam Kan Sayımı Tam Kan Sayımı Tam Kan Sayımı Tam Kan Sayımı Tam İdrar Tahlili Tam İdrar Tahlili Tam İdrar Tahlili Tam İdrar Tahlili Sedimentasyon Sedimentasyon Sedimentasyon Sedimentasyon Smear Testi Smear Testi PSA Serbest PSA Serbest Akciğer Grafisi Akciğer Grafisi PSA Total PSA Total Tüm Batın USG Tüm Batın USG Akciğer Grafisi Akciğer Grafisi Meme USG İki taraflı Mammografi Tüm Batın USG Tüm Batın USG Kadın Doğum Muayenesi Kadın Doğum Muayenesi Üroloji Muayenesi Üroloji Muayenesi Dahiliye Muayenesi Dahiliye Muayenesi Dahiliye Muayenesi Dahiliye Muayenesi Dışkıda Gizli Kan Dışkıda Gizli Kan
ÖNERİLEN ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI KAPSAMI VE ONAYI Kanser erken tanı ve tarama programı ile ilgili hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım, aydınlatılmamış hiçbir detay kalmayacak şekilde cevaplandırıldı. Tarama programının seyri sırasında önceden öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerekmesi durumunda, doktorumun ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimin yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Kanser erken tanı ve tarama programı kapsamında yapılacak olan röntgen, mammografi vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihaz uygulamalarının bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyorum. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. İlave ileri tetkiklerin bu genel tarama kapsamı dışında olduğunu biliyor ve ilave ücretlendirilmesini kabul ediyorum. Size yapılan bu tarama testlerinin yakalayabilme sınırları dışında kanseriniz olabilir. Bu nedenle sonuç NEGATİF olsa da aşağıdaki sıklıkta kontrole geliniz. 40 yaş altı bayanlar, 3 yılda bir kez 40 yaş üstü bayanlar, yılda bir kez 50 yaş altı erkekler, 5 yılda bir kez 50 yaş üstü erkekler, yılda bir kez Ben, bu formun içeriğini anladım ve Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı kanser erken tanı ve tarama programı kapsamındaki muayene ve tetkikler ile diğer sağlık çalışanlarının vereceği hizmeti bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastanın İmzası: Tarih: Saat: Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat: Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat: Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); Adı-Soyadı: İmzası: Tarih: Saat:
Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Meslek: Telefon: Medeni Durumu: Bekâr Evli Adres: ÖZGEÇMİŞ Allerji Alışkanlıkları Kronik Hastalıklar İlaç Sigara KOAH / Astım Besin Alkol DM (Şeker Hastalığı) Diğer Diğer HT (Yüksek Tansiyon Hastalığı) Geçirmiş olduğunuz ameliyat / lar? (Apandist, Safra Kesesi, Sezaryen, Meme Biyopsisi, Fıtık vb.) 1) 2) Kaç çocuğunuz var?... İlk adet yaşınız?... Son adet yaşınız?... SOYGEÇMİŞ Anne: Hayatta, sağlıklı Hayatta, sağlık problemi var Ölüm nedeni.. Ailede Meme Kanseri var Ailede Tiroid Kanseri var Ailede Kolon Kanseri var Ailede Mide Kanseri var Ailede Akciğer Kanseri var Diğer Baba: Hayatta, sağlıklı Hayatta, sağlık problemi var Ölüm nedeni.. Ailede Akciğer Kanseri var Ailede Tiroid Kanseri var Ailede Kolon Kanseri var Ailede Mide Kanseri var Ailede Prostat Kanseri var Diğer Belirtmek istediğiniz herhangi bir sağlık probleminiz, şikâyetiniz var mı? Son 6 aydır kilo kaybınız var mı? Ateş ve terleme var mı? En son ne zaman doktora muayene oldunuz? Şikâyetiniz neydi? Erken tanı ve tarama yaptırma sebebiniz nedir? Bu sayfayı hasta dolduracaktır.
BAŞ, BOYUN MUAYENESİ (KBB) Boyunda palpable kitle var mı? Ağız içinde yara var mı? (Dilaltı, dil kökü dahil) Otoskopide effüzyon ya da kitle var mı? Nasofarenkste patoloji var mı? Laringeal ve hipofarengeal yapılar doğal mı? BİLATERAL MEME ve AKSİLLA MUAYENESİ (Genel Cerrahi) Sağ meme ve sol memede ele gelen kitle var mı? Sağ aksiller ve sol aksillerde ele gelen kitle var mı? Bilateral memede inspeksiyonda lezyon var mı? SOLUNUM ve KARDİYOVASKÜLER SİSTEM MUAYENESİ (Dâhiliye) Dinlemekle solunum sesleri normal mi? Dinlemekle kalp sesleri normal mi? GASTROİNTESTİNAL SİSTEM MUAYENESİ (Dâhiliye) Karında ele gelen kitle var mı? Barsak sesleri normal mi? Fizik muayene organomegali var mı? Bu sayfayı hekim dolduracaktır.
KADIN GENİTAL SİSTEM MUAYENESİ (Kadın Hastalıkları Ve Doğum) Dış genitalya doğal mı? Vajen, serviks doğal mı? Uterus doğal mı? Adnekslerde kitle var mı? PROSTAT MUAYENESİ (Üroloji) Rektal tuşede kanser lehine bulgu var mı? TAM KAN ve TÜMÖR BELİRTEÇ SONUÇLARI BİLATERAL MEME ve AKSİLLA MAMMOGRAFİ ve USG AKCİĞER GRAFİSİ TÜM BATIN USG SMEAR Bu sayfayı hekim dolduracaktır.
SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: (Onkoloji) KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI Bu sayfayı hekim dolduracaktır.