Cilt 1, Say ı 1, Ş u b a t 1996 K onferans 4 / Lecture 4 TRAFİK KAZASI SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜMLERDE ADLİ PATOLOJİ Serpil Salaçin* Trafik kazaları sonucu m eydana gelen ölüm lerde adli problem lerin çözüm lenm esi sağlıklı verilerle gerçekleşebilir. Sağlıklı veriler ise ancak multidisipliner ekip çalışm ası ile elde edebilir. Bu tür ölüm lerin aydınlatılm asında adli bilim lerin çeşitli dallarında yetişmiş elem anların bilgilerine gereksinim vardır. Trafik kazaları ile ilgili sosyal, ekonom ik ve teknik sorunları çözüm lem ede yol almış ülkeler bu tür ekiplerle çalışmalarını sürdürm ektedir. Trafik kazalarında sürdürülecek araştırma evrelerinde; 1) O layın hukuki yönden araştırmalarını sürdürecek hukukçu ve ekibine, 2) İşin m ekaniğe dayalı teknik yönlerini araştıracak bu işler için özel eğitim li trafik m ühendislerine, 3) Sosyal ve toplum psikolojisi yönünden olayın ayrıntılarını araştıracak elem anlara, 4) O lay yerinde varolan çeşitli m ekanik paıtikül ve artıkların değerlendirilm esinde görev alabilecek elemanlara, 5) Biyolojik sıvı ve artıkların örneklenm esi ve araştırılmasında görev alacak adli serologlara, 6) Yaralıların bulunduğu kazalarda bu işler için eğitimli acil yardım ekiplerine, 7) Ölüm lü kazalarda eğitimli adli tıp uzmanı ya da adli patologa, 8) O layda rol alan ya da zarar gören sağlıklı, yaralı ya da ölen kişilerin toksikolojik araştırmalarını yürütecek adli toksikologlara gereksinim vardır. Trafik kazalarının araştırılmasını tüm boyutları ile ciddiye alarak çözü m lem eye çalışan ülkelerin trafik kazalarını önlem ed e de daha başarılı olduğu bilinen gerçeklerdendir. Türkiye ne yazık ki bu konuda bir anarşi dönem i yaşam aktadır. Bir adli tıp uzm anının günlük çalışm alarında en sık karşılaştığı olgular ya trafik kazası yapm ış sürücüler, ya böyle bir kazada yaralanan kişiler, ya da ölenlerin cesetleridir. Adli tıp uzm anlarının trafik kazalarının yalnızca bir boyutunu araştırıp d eğerlendirebileceği açıktır. Adli bilim lerin diğer dallarında yetişm iş elem anlarının işbirliğini olayın incelenm esinin ilk evrelerine taşımak gerekm ektedir. Bizler adli tıp uzm anları olarak bunun gerçekleşebilm esi için tüm fırsatları değerlendirm eliyiz. Ö lüm le sonuçlanan trafik kazalarında ölüm ned e ninin saptanm ası, ölüm üzerinde etkili olabilecek faktörlerin araştırılması ancak ayrıntılı ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuar incelem eleri ile mümkün olabilecektir. Oysa ülkem izde trafik kazaları sonucu m eydana gelen ölüm lerde yalnızca dış m uayene bulguları ile yetinilerek spekülatif değerlendirm elerle ölüm nedeninin saptanabileceği görüşü ve uygulam a sı yaygındır. Bu görüşü ileri süren uygulam acılar bu yöntem leri seçm elerind e rolü olan çeşitli nedenler ileri sürm ektedirler. O ysa adli otopsiye en çok gereksinim duyulacak ölüm ler, trafik kazalarında yaralanm a ya bağlanan ölüm lerdir. G ünlük uygulamalarımızda karşımıza bu konu ile ilgili ço k çeşitli problem ler çıkmaktadır. Bunlar; 1. Kişinin varolan hastalığı nedeniyle kazaya neden olması, 2. Kişinin varolan hastalığının ölüm ü kolaylaştırıcı rol oynadığı iddiaları, 3. Kaza sonrası yaralının ihmal edildiğinin ya da özensiz taşınm asının ölüm de rolü olduğu iddiaları, 4. Yaralının tedavi kurıım una geç taşınm asının ölümün gerçekleşm esind e rolü olduğu iddiaları, 5. Tedavi kurum unun gecikm iş tıbbi girişim ya da yetersiz tıbbi girişim ler nedeniyle ölüm de sorum luluğu olduğu iddiaları, 6. Kişinin başka ned enlerle ölüp cesedinin trafik kazasının gerçekleştiği yerde bulunduğu iddiaları, 7. Kişinin çeşitli kim yasalların etkisinde olm ası (alkol, * Prof. Dr., Çukurova Ü niversitesi Tıp Fakültesi Acili Tıp A nabilim Dalı 42
Adli T ıp B ü lten i uyutucu, uyuşturucu m adde gibi), 8. Trafik kazası sonucu kişinin künt travmaya ilaveten boğucu, öldürücü gazlan inhale etm iş olm ası, 9. O lay sırasında oıtaya çıkan yangının ölüm de önem li rol oynadığı iddiası, 10. Kişinin kim liğinin bilinm em esi ve saptanm asının zor olduğu koşulda bir cesed in bulunm ası v.b. so runlardır. Eldeki yetersiz veriler nedeniyle bu so runlar bazı spekülatif ve çoğu da sağlıksız yorum larla çözü m lenm eye çalışılmaktadır. Bizler adli tıp uzm anları olarak trafik kazası sonucu m eydana geldiği iddia edilen ölüm lerde m utlaka otopsi yapılm ası yönünde uluslararası görüşün ülkemizde de yaygınlaşm asını sağlam alıyız. Trafik kazalarına bağlı ölüm lerde adli tıp uzm anının konuya yaklaşım ı künt travmalarla ilgili genel kavramları uygulama alanına taşıması ile mümkündür. Bilindiği gibi künt travmalar ölüm le ya da ciddi yaralanmalarla sonuçlanan, karşım ıza sıkça çıkan yaralanma türleridir. Bunların ortaya konm ası, değerlendirilmesi ve yorum lanm ası çeşitli adli problem lerin çö züm lenm esinde en önem li ilk basam ağı oluşturur. Bu tür travmalarda yaraların m ekanizm alarında rol oynayan faktörler yaraların klasifikasyonu ve bu yaraların orjinleıi ile ilgili ayırım lar yine adli olayların aydınlatılmasında yanıtlanm ası gereken en önem li konulardandır. Künt travmalara bağlı m ekanik kuvvetler vücudun anatom ik bütünlüğünü b ozacak şeklide vücuda isabet ettiklerinde sıyrık, ezik, çürük, laseıasyon, kırık, çıkık gibi lezyonlar m eydana getirm ektedirler. Ancak bu tür travmatik lezyonların değerlendirilm esinde bilinm esi gereken özelliklerin tüm ünü cesed in çıplak gözle dış m uayenesinde tanım ak ya da saptam ak m üm kün d e ğildir. Tüm bu ned enlerle m ekanik kuvvetlerin m eydana getirdiği yaraların özelliklerini belirleyen faktörleri temel kavram lar düzeyinde gözd en geçirm ekte yarar vardır. Bu faktörler.şunlardır; 1- Yaraya ned en olan o b je ya da aletin şekli, kıvamı, elastikiyeti yara tipi ve genişliğini etkiler. 2- M ekanik kuvvetin isabet ettiği bölged e dokuya transfer olan kinetik enerji miktarı yaranın genişlik ve derinliğine etkilidir. 3- Kinetik enerji transferinin gerçekleştiği anda transferin olduğu bölg en in veya tüm vücudun sabit yada hareketli oluşu ve bu hareketle ilgili kinetik, m eydana g elecek yaranın özelliklerine etkili olacaktır. 4- M ekanik kuvvetin isabet ettiği dokunun yapısal özellikleri (d oku nun elastisite ve plastisitesi) de m eydana g elecek yaranın tipini, genişlik ve derinliğini etkileyecek faktörlerdendir. Tüm bu nedenlerle; muayenede saptanan bir yaranın meydana gelebilm esi için bilimsel açıdan ne şiddette bir mekanik kuvvetin uygulanmış olduğunu kesin olarak belirtmeye olanak yoktur. Bir yaranın m eydana gelebilm esi için m ekanik travmanın enerjisinin vücut tarafından belirli bir noktada absorbe edilm esi gerekir. M ekanik kuvvetlerin enerjilerinin tamamı isabet ettiği noktada vücuda tran- fer olm az. Bazen kuvvetin şiddetinden daha fazla enerji transferi de söz konusu olabilir. Enerji geniş bir alanda absorbe edildiğinde m eydana getireceği lez- yon daha küçük ancak küçük bir noktada absorbe olduğunda daha ciddi lezyonlar m eydana getirecektir. M ekanik kuvvetin enerji transferinin süresi de önem lidir. Hızlı bir enerji transferine ned en olan bir m ekanik kuvvet ciddi lezyonlar m eydana getirirken aynı şiddetteki m ekanik kuvvet yavaş enerji transferi olursa daha hafif lezyonlar m eydana getirir. Bunun yanında vücudun değişik bölgelerindeki dokuların yapısı da absorbe edilen enerjinin o b ölged e m eydana getireceği lezyonda hem dayanıklıklarıyla ve esn eklikleriyle hem de enerji transferinde oynadıkları rollerle çok önem li değişikliklere ned en olacak faktörlerdir. Ayrıca sabit görünüm lü vücut parçalarına transfer olan enerjiler bu bölgelerd e daha ciddi lezyonlar m eydana getirecektir. O ysa çevresinde h areketlenecek bağları olan bölgelerd e bu enerjinin bir kısm ı hareket sırasında harcanacağından enerji yaranın m eydana gelişinde önem li rol oynam ayacak daha hafif lezyonlar m eydana gelm esine neden olacaktır. D iğer taraftan içi sıvı ile dolu olan organlar da sıvının her noktasına enerji transfer edilip bütün duvarlara yansıyacağı için genellikle transfer edilen enerjiden daha yaygın ve daha fazla bir enerji organ duvarlarına ulaşır. D iğer taraftan, bir travma aynı anda aynı doku ve çevresinde değişik özellikte yaralar m eydana getirebilir. Ö rneğin bir noktaya isabet eden künt travmayla o noktada epiderm is yüzeyel katlarında sıyrıklar m eydana gelirken derm al ve sııbdeım al dokularda ezikler ve yum uşak doku içine kanam alar, bunun altındaki ek lem de luksasyon ve eklem içi kanam a, hatta kom şu kem ikte kırık m eydana gelebilir. Tüm bu nedenlerle; künt travmaya uğramış bir kişide görülen yara türleri uygulanan kuvvetin türleri yada uygulanan kuvvetin sayısı ile ilgili ip uçları verecek nitelikte değildir. Trafik kazalarının m ağdurlarında saptanan lezyonlar mağdurun kaza sırasında yaya, sürücü, yolcu ya da m otosiklet sürücüsü v.b. olm ası nedeniyle ciddi farklılıklar gösterm ektedir. Ancak uygulam ada şu akıldan çıkarılm am alıdır ki; cesetlerin dış m uayenesinde saptanan bulgular öykü ve teknik incelem e bulguları olm adan geriye dönük kişinin kaza anındaki konum u nun kesin tanısında sağlıklı kriterler değildir. Trafik kazasında m eydana gelen ölüm lerde karşılaştığımız sorunları bir sistem e oturtm ak için bunlara etkili faktörlerin ana başlıklarım sınıflandırm am ız ge- 3 3
Cilt 1, Sayı 1, Ş u b a t 1996 rekmektedir. 1. Yaralı kişi ya da ölen kaza anında ne konumdadır? Yaya, Sürücü, Yolcu. 2. Kazanın gerçekleştiği aracın türü nedir? Bisiklet, M otorsuz diğer taşıma araçları, M otorsiklet, Ö zel binek aracı, İş M akinası ya da aracı, Kitle taşım a aracı; O tobüs ve türleri, Tren, m etro v.b., 3. Ö lüm nerede gerçekleşm iştir? O lay anında; Araç içinde, Araç dışında, Sağlık kuruntuna taşınırken, Sağlık kurum una ulaştığı sırada, Sağlık kuruntunda tıbbi tedavi alırken, Sağlık kuruntundan taburcu edildikten sonra. 4. Ö lenin ya da yaralının bilinen bir hastalığı var mıdır? 5. Ö len ya da yaralı daha önce başka bir travmaya uğramış mıdır? 6. G erçekleşen kazanın iş kazası niteliği var mıdır? Bu sınıflam a seçeceğim iz incelem e yöntem lerinde çok anlam lı farklılıkları gerektirm ektedir. Elde edilebilecek bulgular ve değerleri farklı olacaktır. Yukarıda sayılan koşullardan hangisi/ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsun yapılacak işlem lerde izlenm esi gereken tem el basam aklar; olay yeri keşfi, adli ölü m uayenesi ve adli otopsi olmalıdır. I. OLAY YERİ KEŞFİ: -Kimliğin saptanm asına yönelik tıbbi izlerin toplanm asına yardım cı olmalı, -O layın m eydana gelişini aydınlatacak bulguların saptanm asına yardım cı olmalı, -Olayla ilgili olabilecek izlerin toplanm asına yardımcı olmalıdır. Bilindiği gibi olay yeri keşfinin asıl am acı olayın m eydana geldiği alanda sonradan kaybolabilecek ya da bulaşıklıklar nedeniyle d eğer kay bed ecek izlerin dokunulm adan, bozulm adan saptanm ası, örneklenmesi ve incelenm esidir. Rıı ned enle olay yerinde teknik yönden incelem eler yapılm adan, eğitini görm em iş kişilerin çeşitli işlerde kullanılm ası ya da yaklaştırılm a- sı yapılacak her türlü ileri teknik incelem eye gölge düşürücü nitelikte olacaktır. O lay yerinde saptanan lıeı- türlü iz profesyonellerce görüntülenm elidir. Bu görüntülem ede m utlaka boyut, yükseklik ve renkle ilgili kavramları yanıltm am ak için referans eşelleri kullanılmalıdır. Artıkların Delil Olarak İncelenm esi: 1- Saç, herhangi bir cisim e ait partikül, sıvı artıkları ve lekeleri önem li deliller olacaktır. 2- Tüm deliller gecikm eksizin toplanm alıdır. Kan bulaşıkları m utlaka pam uk spançlara alınmalıdır. Alınan bütün lekeler veya sıvı artıkları kurutma, dondurma veya uygulanacak laboratuar yöntem ine uygun en özgün koşulla saklanm alıdır. II. ADLİ ÖLÜ MUAYENESİ: -Adli tahkikatın dinlenm esi, -Ö lenle ilgili yakınlarından tıbbi anam nez alınması, -Sağlık kurulularına ulaşm ış olanlarda; -İlk m uayene bulguları, -Klinik ön tanılar, -Tüm klinik izlenim kayıtlarının incelenm esi, -U ygulanan tedavi şem asının öğrenilm esi, -C esedin dış m uayenesinin yapılm ası, -Kişiye özgü, tanıtıcı bulgular, -Postm ortem değişikliklerin evresi ve yaygınlıkları, -Eski tıbbi girişim v.b. izleri, -Olayla ilgili olduğu düşünülen lezyonların, -Lokalizasyonları, -Boyutları, -Ö zelliklerinin tanım lanm ası. -Y eni tıbbi girişim lere ait izler ve bulgular, -Ö lenin genel durumunu yansıtacak dış bulguların (solukluk, ikterik görünüm v.b..) gözden geçirilm esi basam akları atlanm adan uygulanmalıdır. Giysilerin m uayenesinden sonra ceset tam am en soyularak m uayene edilm elidir. Bu tür m uayeneler ülkem izde genellikle yol kenarında m eraklı bir kalabalığın gözü önünde yapıldığından sağlıklı bulguların elde edilm esi de m üm kün olam am aktadır. Ö lüm le sonuçlanan trafik kazalarında; olay yeri keşfi sırasında, olay yerinde bir cesedin m uayenesinde yapılm ası gerekenler ile olay yerinden bir başka yere taşınmış, ya da taşınırken ölen, ya da bir süre tedavi edildikten sonra ölen kişilerin cesetlerinin muayenesi ve saptanan bulguların değeri, yorum u farklı olacaktır. Diğer taraftan yaraların çoğu olay yerinde tam olarak değerlendirilem ez. Yaraların restrospektif değerlendirilm esinde olay yerinde çekilm esi önerilen fotoğraflar yardım cı olacaktır. Cesedin sağlıklı tıbbi m uayenesi ancak bu iş için düzenlenm iş uygun m ekanlarda yapılabilir. Ülkem izde böyle bir geleneğin bizlerin çabası ile yaygınlaşabileceği kanısındayım. Bunun gerçekleştirilebilm esi kendi sağlığımız, halk sağlığı ve harcanan onca em e ğin anlam lı sonuçlara ulaşm asında önem lidir. 34
Adli T ıp B ü lten i Cilt Lezyonlarının Muayenesi: Trafik kazaları sonucu ölenlerin m uayenesinde yaralardaki yabancı cisim ler ço k önem lidir ve ancak bü yüteç yardımı ile en iyi şekilde görülebilir. Bu tür cisim ler toplanıp etiketlen erek araştırılm ak üzere saklanmalıdır. Saptanan bulaşıklıklar ya da izlerin türüne göre yapılacak incelem eler de farklı olacaktır. M uayenede m utlaka vücut diagram larına yaraların lokal izasyonu, şekli, yaraların özelliklerine göre ölçülm esi gereken boyutları, rengi işaret edilm eli ayrıca bütün bu özellikler not edilm elidir. Bütün vücut tem izlenip yıkandıktan sonra tekrar yakın planda fotoğraflanm alıdır. Paternli yaraların ayırt edilm esinde bu yarayı m eydana getiren m ekanik kuvvet uygulayıcısı bulununcaya kadar spekülasyonlara neden olacak yorum lardan kaçınılmalıdır. Çünkü hiç bir patern tam olam ayacağı gibi birçok cisim benzeri paternde izler m eydana g e tirebilir. Çok küçük travmatik lezyonlar dahi olayın tümünün aydınlatılm ası sırasında yol gösterici olacağından ihmal edilm em eli, görüntülenm eli ve özellikleri not edilmelidir. Bu konuda olay yeri keşfinden itibaren özen gösterilir ise cesedin olay yerinden alınıp otopsi ve diğer m uayenelerin yapılacağı alana taşınması sırasında m eydana g elebilecek küçük travmatik lezyonların ekarte edilm esinde yararlı olacaktır. III. ADLİ OTOPSİ: a) M akroskopik m uayeneler: -Tüm boşlukların tekniğine uygun olarak açılması ve özel m uayene koşullarını da göz önü n de bulundurarak m uayenesi, -Boyun bölgesinin insitu ve kat kat diseksiyonu ve m uayenesi, -Dış m uayenede saptanan yaraların vücut b o ş lukları ile ilişkilerinin saptanm ası, -Tüm sistem ve organların tekniğine uygun olarak diseksiyonu ve m uayenesi, -Dış m uayenede saptanan yaralarla organ ve sistem lerde saptanan travmatik lezyonların ilişkilendirilm esi, -Ekstrem itelerin m uayenesi, -Travm aya uğramış ekstrem itelerin dikkatli diseksiyonu, b) Laboratuar araştırmaları için örneklerin alınması: I-H istopatolojik in celem eler için yaraların tekniğine uygun örneklenm esi, II-Ö lüm m ekanizm asının aydınlatılm asına yönelik histopatolojik in celem eler için standart teknikle organ ve sistem lerden örnek alınması, III-M akroskobik olarak saptanan bazı hastalıkların histopatolojik tanısı için standart yöntem lerle organların örneklenm esi, IV -Toksikolojik in celem eler için organlardan ve vücut sıvılarından standart yöntem lerle örnek alınm ası, V-Mutlaka her olgudan kan gruplarının saptanması ve yapılabilen diğer serolojik ve biokim ya- sal incelem eler için kan ve uygun diğer örneklerin alınm ası, basam akları atlanm adan uygulanmalıdır. M uayeneler sırasında saptanan yaraların hepsi en dıştan başlam ak koşuluyla ulaşılabilen noktaya kadar kat kat incelenip tanım lanm alıdır. Bazen dış yüzeyde hiçbir değişiklik saptanm adığı halde iç organlarda ciddi, öldürücü lezyonlar saptanabilir. Dış m uayenede ağır görülen bazı lezyonların ölüm üzerine etkili olm a ması, önem senm eyen basit bir lezyonıın diseksiyonda tek başına öldürücü nitelikte bir zarar m eydana getirdiğini saptam ak müm kündür. Eğer yaralı hastanede yatmış ise hastaneden alınan kan örneğinde alkol ve diğer ilaçlar ve uyuşturucuların varlığının araştırılması sağlıklı bir veri olacaktır. B öylece hiçbir tedavi uygulanm adan ve dış kanam alarla ciddi volüm kaybedilm eden önceki kan değerlerini öğrenm ek müm kün olacaktır. D iğer taraftan göz sıvısı, safra sıvısı, serebro spinal sıvı, postm ortem örneklerin negatif olduğu b a zı koşullarda pozitif sonuçların alınabileceği nitelikte vücut sıvılarıdır. Bunların yanında subdural hem atom içindeki kan, etanol, karbonm onoksit, bazı uyuşturucu m addelerin saptanm asında önem li bir kaynak olarak kullanılabilir (özellikle transfüsyon ve hiclrasyon yöntem leriyle kanda bazı işlem lerin yapılm ış olduğu hastalarda). Kan örneğinin bulunm adığı olgularda dalak, karaciğer, akciğer gibi organlar karbonm onoksit v.b. bazı kim yasalların araştırılması için kullanılabilir ancak dokularda ilaçların yayımı ile ilgili farm akokine- tik özellikleri gözönünde bulundurularak değerlendirme yapılmalıdır. Yukarıda aktarılan basam aklar gerçekleştirildiğinde; yara reaksiyonları, travm anın erken ve geç kom p likasyonları, kişide var olan hastalıkların travmanın m eydana gelişindeki rolü, ya da bu hastalıkların ölümün gerçekleşm esind eki rolü, alkol, uyutucu ve uyuşturucu m addelerin kazada ve ölüm deki rolü, yaralının taşınma, tanı ve tedavisinde sağlık kurum larının so rumluluğu ve ölüm de rolü olup olm adığı sorunlarını, kimliği bilinm eyen ya da şüpheli olanların kim liklerinin saptanm ası, olayın gerçek orijini, ölüm ün kesin nedeni ve m ekanizm asını sağlıklı verilere dayandırarak saptam ak çoğu olguda m üm kün olacaktır. Trafik kazası sonucu öldüğü iddia edilenlere otop si ve gerekli laboratuar incelem e yöntem lerini uygulayarak aşağıda alt başlıklarla aktarılan sorunlar çözü m lenebilir. A ntem ortem -postm ortem yaranın ayırd edilmesi ve yara yaşı: Yarada vital reaksiyonların varlığı ancak rutin histopatolojik incelem elerin yanısıra özel bazı histokim - yasal, im m unohistokim yasal yöntem lerle ortaya kona 3 5
Cilt 1, Sayı 1, Şubat 1996 bilir. Ö zel ileri biyokim yasal yöntem lerle dahi bir yaranın vital olup olm adığı saptanam ayabilir. Yara k e narlarında m ikroskobik olarak inflamatuvar yanıtın saptanm ası yaralanm adan itibaren en az bir saat yaşandığını düşündürür. Yara veya çevresinde dem ir pozitif hem osiderin pigm entinin varlığı yaralanm adan itibaren iki ila üç günlük bir sürenin geçm iş olduğunu gösterir. Kanam anın yaygınlığı ve varlığı hem atom oluşm a mış olm ası veya m eydana gelm em esi yaranın interva- li ile ilgili fikir verici niteliktedir. Ö rneğin hava pasajında kan bulunm am ası öldürücü nitelikteki baziler kraniyal kem ik fraktiirlerinde olayın çok hızlı seyrettiğini düşündürür niteliktedir. D iğer taraftan öldürücü nitelikte olm ayacak basit bir nazal fıaktür kan aspiras- yonıı ile özellikle bilinci kapalı hastada ölüm le son u ç lanabilecek asfiksi oluşturabilir. Ölümle geçirilen travm anın ilişkisinin kurulması: Kazadan bir süre geçtikten m eydana gelen ölüm lerde ölüm ün travma ile ilişkisini kurm akta yukarıda aktarılan tüm basam akların uygulanmış olm ası halinde dahi bazan zorlanılabilir. Ancak dikkatli ve standart yöntem ler uygulanm ası bazı bulguların gözden kaçm asına engel olacaktır. Ö rneğin; akciğer, beyin veya b öbrek dokusunda ya da idrarda yağ veya kem ik iliğinin bulunm ası yaralının terminal evrede travma ile ilişkili bir klinik tabloda olduğunu düşündürebilir. Yaygın yum uşak doku travmalarında, kem ik kırıklarında, bunların tedavisine yönelik cerrahi girişim ler sırasında veya hidrasyonda pulm oner em boliler gelişebilir, ve bu bulgular ancak histopatolojik incelem e bulguları ile ortaya konabilir. Pnom oni, sepsis, apse veya pyelonefrit bir künt travmanın geç kom plikasyonu olarak ortaya çıkabilir. Y aralanan organa bağlı olm ak koşuluyla günler ya da haftalar sonra geç kom p likasyon olarak pankreatit, m iyokardit ya da organ ve dokuların nekrozu ve rüptüıli ortaya çıkabilir. Ancak bu bulguların histopatolojik bulgularla desteklenm esi gerekm ektedir. Ö rneğin dalak ya da kalın baısakta trafik kazalarındaki direksiyon basılarına bağlı geç rüptürler m eydana gelebilir. K ontüzyona bağlı miyo- kardiyal nekroz veya göğüs travmalarını takip eden aylar içinde bir aort anevrizm ası riiptürü, iyileşmiş bir kontüzyon. kronik sııbdural hem atom geç kom plikasyon olarak karşımıza çıkabilir. Burada alkolizm ve epilepsi predispozan faktör olarak rol oynayabilir. B a şa isabet eden künt travm alardan hem en sonra gelişen ve m ekanizm ası tam olarak da anlaşılm am ış beyin ödem leri bazen bitkisel yaşam la sonlanabilir ve bu yıllar süren persistan vejetatif durum sırasında travma öyküsü dahi unutulabilir. D iğer taraftan m iyoglobiniiriye bağlı b öbrek yetm ezliği veya adhezyonlara bağlı barsak obstıüksiyonları da travm anın g eç kom plikasyonu olarak karşımıza çıkabilir. Doğal Hastalıkların Etkisi: M uayaneler ve otopsi sırasında doğal hastalıkların ortaya konm ası, bunların ölüm de ortak rolü olup olmadığının ortaya konm asında önem lidir. Geçirilm iş serebral stıok, m iyokardial enfarktüs, pulm oner hastalıklar, bazı m eslek hastalıkları öldürücü nitelikte ve ciddiyette olm ayan yaraların ölüm le sonlanm asına hatta bu yaraların m eydana geldiği olayların açıklanm asında önem li rol oynayabilir. A ncak bunlar da tekniğine uygun olarak yapılm ış bir otopsi ve standart yöntem lerle alınm ış tüm organlara ait örneklerin histopatolojik yöntem lerle incelenm esi ile ortaya konabilir. Yukarıda aktarılan klasik yöntem lerin yanı sıra aşağıdaki özel bazı yöntem ler trafik kazalarına bağlı olduğu iddia edilen olguların incelenm esinde ısrarla önerilm ektedir. 1- Ö zel fotogıafi; İnfrared fotografi, ultraviyole ışık, yüksek kontrastlıkta siyah beyaz fotoğraf, lazer ışıklı fotoğraflarla bazı pigm ent ve boyalar ortaya konabilir. 2- Radyografiler: Kırıkların varlığını gösterm ekte en sağlıklı yöntem dir. Ayrıca fraktürün paterni ve frak- tüıün yaşı hakkında yardım cı olacak anlam lı bilgiler verirler. 36