GESTASYONEL DİYABET: TANI KARMAŞASINA RASYONEL BAKIŞ Prof. Dr. İlhan SATMAN İstanbul Üniv. İstanbul Tıp Fak. Endokrinoloji-Metabolizma Hast BD
Çıkar Çatışması Bu sunum kapsamında çıkar çatışması oluşturabilecek herhangi bir durumum yoktur.
Konuşma Planı Tanım ve tarihçe GDM yi tedavi etmenin yararları GDM ne zaman araştırılmalı GDM tarama ve tanı testleri Eski ve yeni tanı testleri
İnsülin duyarlılığı Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) GDM, gebeliğin ikinci trimesterinden sonra insülin direnci ve 0,25 0,2 Kontrol GDM beta hücre disfonksiyonu ile ortaya çıkan hafif diyabet 0,15 0,1 0,05 * * * (prediyabet) %20-50 sinde T2DM 0 Gebelik öncesi Erken gebelik Geç gebelik Kontrol: NGT, Erken gebelik: 1.2-14. hf, Geç gebelik: 34.-36. hf, *p=0.03, zamana göre p<0.001. Catalano et al. 1999.
Maternal diyabet riski Tarihçe 1964 - O Sullivan & Mahan Gebelikte OGTT Kriterleri 1979 NDDG Diyabet & Glukoz İntoleransı Tanı ve Sınıflama 1980 WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus 1985 Second IWC: 50 g GTT 1986 ACOG Önerileri ( 30 yaş 50 g GTT, <30 yaş + risk faktörü) 1987 OGTT de 1 değer yüksekse GDM ye benzer sonuç 2008 HAPO Çalışması 2010 IADPSG GDM Tanı Kriterleri Gebelikte OGTT Yıl Test I: 1SD, Test II: 2SD, Test III: 3SD Diabetes 1964;13:278-85.
NDDG ve Carpenter & Coustan Kriterleri (O Sullivan & Mahan Kriterlerinin Dönüşümü) NDDG (Otoanalizör) Carpenter & Coustan (Enzimatik) Açlık plazma glukoz 105 mg/dl 95 mg/dl 1.st plazma glukoz 190 mg/dl 180 mg/dl 2.st plazma glukoz 165 mg/dl 155 mg/dl 3.st plazma glukoz 145 mg/dl 140 mg/dl GDM: 2 değer tanı koydurur.
Gestasyonel Diyabet Artıyor
GDM ile İlgili Sağlık Sorunları ÇOCUK KISA DÖNEM Makrozomi, LGA Doğum hasarı (omuz distosisi) Erken doğum Hipoksi, asidoz, RDS Hipoglisemi Hiperbilirubinemi UZUN DÖNEM Çocuk obezitesi Glukoz inteoleransı Metabolik/vasküler sorunlar Nörokognitif - Otizm, IQ (?) Astım bronşiyal ANNE Preeklampsi Gestasyonel hipertansiyon Seksiyo Tip 2 diyabet Kardiyovasküler hastalık Hipertansiyon Metabolik sendrom
GDM li Kadınlarda Tedavinin Etkinliği Horvath K et al. BMJ 2010;340:c1935
Ann Intern Med. 2013;159(2):123-9. A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research GDM li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Preeklampsi GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel Haenszel; RCT
Ann Intern Med. 2013;159:123-9. A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research GDM li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Maternal Kilo Alımı GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel Haenszel; RCT
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research GDM li Kadınlarda Tedavinin Etkileri: Sezaryen Seksiyö GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel Haenszel; RCT Ann Intern Med. 2013;159:123-9.
A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research GDM li Anne Bebeklerinde Tedavinin Etkileri: Omuz distozisi, Neonatal hipoglisemi ve Makrozomi (DT: >4000 g) GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel Haenszel; RCT Ann Intern Med. 2013;159:123-9.
Ann Intern Med. 2013;159:123-9. A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research GDM li Anne Bebeklerinde Tedavinin Etkileri: Bebek Yoğun Bakım Ünitesinde (NICU) Tedavi GDM: Gestasyonel diabetes mellitus; Mantel Haenszel; RCT
GDM Tedavi Edilmeli mi? Crowther 1 ve Landon 2 : İki RKÇ da hafif GDM li kadınlar tedavi edilmiş. Tüm gebelere 75 veya 100 g glukozlu OGTT Tedavi: 30-34. hf, TBT, az sayıda hastaya insülin İzlem: SMBG Yarar: Hem zayıf hem de obez hastalarda Annede kilo artışı, HT ve postpartum depresyon; fetusta makrozomi azalmış. Zarar: Annede indüksiyonlu doğum artmış. Seksiyo ve anne anksiyetesinde; bebekte SGA artış yok. Maliyet etkinlik:? 1 Crowther CA et al. NEJM 2005;352:2477-86; 2 Landon MB et al. NEJM 2009;361:1139-48.
Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) GDM Taraması GDM Tanısı GDM Tedavisi Maternal & Neonatal Sonuçlarda İyileşme
GDM Tarama-Tanı Testleri ile ilgili Sorunlar Ne zaman test yapalım? 24.-28. hf?, ilk trimester? Hangi gebelere yapalım? Hepsi? Riskli grup? Önce tarama testi gerekli mi? 1.st glukoz kesim noktası: 140?, 135?, 130? Tarama testi olarak APG yetmez mi? Kesim noktası? Doğrudan tanı testi yapılabilir mi? 75 g OGTT?, 100 g OGTT? 2 st lik?, 3 st lik? Kesim noktaları? Kaç değer pozitif olmalı?
Universal Erken Dönemde GDM Taraması Hindistan da Şubat 2012- Ocak 2013 arasında başvuran 1106 gebe kadına ilk antenatal vizitte 50 g glukozlu tarama testinde 1.st glukoz >130 mg/dl ise 75 g glukozlu 2 st lik OGTT yapılmış. IADPSG kriterleri ile GDM tanısı %23.3 Kadınların %31 i, 19. gebelik haftasından önce GDM tanısı almış. GDM (%) GDM tanısı sırasında gebelik haftası Neelakandan R, et al. J Clin Diag Res, 2014;8:OC12-OC14.
Ann Intern Med 2014;160(6):414-20.
GDM Taraması Ne Zaman Yapılmalı? GDM Risk Faktörleri Gebelik öncesi obezite (BKİ 30 kg/m 2 ) Anne yaşının ileri ( 35) olması Beyaz ırk dışında etnik gruplar GDM öyküsü Makrozomi öyküsü Mevcut gebelik seyrinde fetal LGA veya fetal hidramnios Birinici derece akrabalarda diyabet PKOS Akantozis nigrikans Sigara (anne, baba) Kortikosteroid kullanımı APG 126 mg/dl / A1C %6.5 / RPG 200 mg/dl+dm semptom Pregestasyonel DM Erken Dönem (Riskli gebe: İlk antenatal vizit) GDM Taraması DM testi negatif NORMAL 24-28.hf GDM taraması Geç Dönem (NonDM tüm gebeler 24-28. hf) İki aşamalı test veya Bir aşamalı test
HAPO Protokolü 75 g OGTT 24-32. hf, Açlık, 1.st, 2.st PG (n= 25,505, 9 merkez) OGTT APG >105 ve/veya 2.stPG >200 veya 36. hf RPG 160 veya <45 mg/dl ise %2.9 (n=746) tedaviye kör değil %5.7 (n=1,443) verileri eksik Standard bakım, kordon kanında glukoz ve C-peptid, ilk 1-2 st neonatal glukoz, ilk 72 st antropometrik (boy, kilo, baş çevresi, deri kıvrım kalınlığı) ölçümler (n=23,316) Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
HAPO Çalışması: Gebelikte Anne ve Bebekle İlgili Olumsuz Sorun İnsidensi Glisemi Yükseldikçe Artar Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
Maternal Glukoz ve Gebelik Sonuçları Düşük ve Yüksek Doğum Tartısı
Belirli OR lara uyan Eşik Glukoz Değerlerinde GDM Prevalansı Glukoz eşik değeri* (mg/dl) Odds Oranı (OR) 1.5 1.75 2.0 APG 90 92 95 1.stPG 167 180 191 2.stPG 142 153 162 GDM prevalansı %27.1 %17.8 %10.5 *Doğum tartısı, kordon kanı C-peptid, Vücut yağ yüzdesi >90. persantili için eşik glukoz değeri Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
HAPO Çalışması: Gebelikte Olumsuz Sorunlar için Glisemi Kategorileri OR: 1.75 OR: 2.0 Metzger BE, et al. HAPO. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
GDM Tanısı (%) HAPO Çalışmasında Glisemi Değerlerine göre GDM Tanı Oranları HAPO Çalışmasında GDM Prevalansı (%) APG 8.3 1.stPG 5.7 2.stPG 2.1 Toplam 16.1* *Erken dönem tanı alanlarla birlikte GDM prevalansı: %17.8 60 50 40 30 20 10 0 GDM Tanı Dağılımı 51,6 35,4 13 APG 1.stPG 2.stPG Metzger BE, et al. NEJM 2008;358(19):1991-2002.
GDM Tarama Testi olarak APG kullanılabilir mi? GDM tarama testi olarak APG ile 50 g glukoz sonrası 1.stPG, prospektif populasyon-temelli (bir üniversite hastanesii polikliniği) çalışma n= 520 gebe (%63 beyaz, %19 Asya, %6 Afrika, %12 diğer kökenli, ort. yaş 28.4 (SD 0.2; range 17-45) Hepsine 24.-28. gebelik hf 50 g glukoz tarama testi ve ardından 1 hf içinde 100 g glukozlu 3 st lik OGTT yapılmış. ROC eğrileri ile incelenmiş. Tek başına APG kullanılırsa 87 mg/dl lik kesim noktasının PG kesim Sensitivite Spesifisite 100 g OGTT üzerinde noktası gebelerin %70 ine OGTT gereksinimi yapılması gerekmez. APG 87 mg/dl %81 %76 %30 50 g/1.stpg 140 mg/dl %59 %91 %14 Perucchini D, et al. BMJ 1999;319(7213):812-5
HAPO Çalışması: GDM, Obezite* ve Doğum Sorunları >90.p Doğum tartısı Omuz distozisi/doğum hasarı Preeklampsi GDM (-), Obezite (-) 1.00 1.00 1.00 GDM (+), Obezite (-) 2.19 (1.93-2.47) 1.14 (0.81-1.62) 1.74 (1.43-2.11) GDM (-), Obezite (+) 1.73 (1.50-2.00) 1.03 (0.70-1.53) 3.91 (3.31-4.62) GDM (+), Obezite (+) 3.62 (3.04-4.32) 1.84 (1.19-2.86) 5.98 (4.81-7.42) *30.hf ya kadar kilo artışına göre ayarlanmış OR (%95 GA) Catalano PM, et al. Diabetes Care 2012;35;780-6.
Gebelik öncesi BKİ, Kilo artışı ve GDM Tedavi edilmemiş GDM (IADPSG) Aşırı kilo artışı GDM vs. Kontrol LGA GDM vs. Kontrol Normal kilolu (n=3984) Fazla kilolu (n=3116) Obez (n=2735) %11.3 %20.0 %30.0 %41 vs. %36.2 %56.0 vs. %61.3 %57.9 vs. %52.4 %13.6 vs. %7.7 %16.4 vs. %10.8 %22.3 vs. %12.7 2005-2010, n=10.459 Kadın, 75 g Glukoz OGTT; %70 Latin Black MH, et al. Diabetes Care 2013;36;56-62.
IADPSG Kriterleri ile GDM Prevalansı (Taramasız 20-28.hf Tanı Testi) Araştırıcı, Yıl Yer n GDM Yorum O Sullivan, 2011 Batı İrlanda 5500 %12.4 Kalter, 2012 İsrail 3207 %8.6 LGA %16, PET %1.8 Tedavisiz LGA %27 vs. %16, PET %7 vs. %4, Seksiyö %35 vs. %25, NICU %17 vs. %9 Sacks, 2012 Bellflower, CA 1981 %25.5 APG %73, 1.stPG %21, 2.stPG %6 Tran, 2013 Corrado, 2014 Ho Chi Min, VN Messina, İtalya Yang, 2014 Tianjin, Çin 19847 %7.3 Trujillo, 2015 Hung, 2015 Brezilya, 1991-1995 Chang Gung Hosp, Taiwan 2772 %20.4 GDM risk öngörüsü 1015 %11.1 Çeşitli risk faktörleri RKÇ, n=361 Rutin bakım, n=339 Tedavi, Makrozomi %17.5 vs. %11.2, ad RR: 0.64 4926 %18.0 vs. WHO: LGA +%36, PET +%11 3056 (2009-10) 3641 (2012-13) %4.6 %12.4 Total LGA %7.8, Seksiyö %34.6, NICU %2.6 Total LGA %6.3, Seksiyö %36, NICU %2.6
Retrospektif Analiz: IADPSG Kriterleri Kullanılmış Olsaydı, Kaç GDM Eklenirdi? Yazar, Ülke, Yıl, Test İlave GDM vakası Sonlanım Lapolla, İtalya, 2011, 100 g OGTT Bodmer-Roy, Montreal, 2012, 75 g OGTT* Benhalina, Belçika, 2013, 100 g OGTT* Capula, İtalya, 2013, 75 g OGTT** Ethridge, Cleveland, OH, 2014, 100 g OGTT* Ekeroma Güney Okland, NZ, 2015, 75 g OGTT* Mayo, Toronto, Kanada, 2015, 75 g OGTT* n=112,%5.2 GDM, tüm gebelerin %2.8 i n=219,%27 GDM, tüm gebelerin %4 ü n=160,%42 GDM, tüm gebelerin %2.4 ü n=171,%25 GDM, tüm gebelerin %7 si n=281, %45 GDM, tüm gebelerin %3.35 i n=238, %38 GDM, tüm gebelerin %10.4 ü n=155, %29 GDM, tüm gebelerin %2.95 i *Önce GDM taraması, ** Tedavi edilmiş Seksiyö ve Ponderal indeks daha yüksek vs. Kontrol Sonlanım farkı yok vs. Kontrol Seksiyö ve omuz distozisi daha fazla vs. Kontrol Daha fazla Seksiyö, diğer sorunlar riskli GDM ye eşit, Kontrolden fazla Ponderal indeks, LGA ve Seksiyö daha fazla vs. Kontrol Makrozomi (DT >4 kg) daha fazla, Vaginal doğum daha az vs. Kontrol LGA, Seksiyö ve NICU daha fazla vs. Kontrol (p=0.07)
IADPSG vs. Diğer Tanı Kriterleri ile GDM Tanı ve Tedavisi (Taramasız, 24-28. hf Tanı Testi) Yazar, Yer, Yıl Sayı GDM Yorum Oriot, Belçika, 2014 1409 CC, 2009-10 1188 IADPSG, 2011-12 %8 %23 LGA %11.2 vs. %8.8, Seksiyö %27 vs. %26 Duran, İspanya, 2014 1750 CC, 2011-12 1526 IADPSG, 2012-13 %10.6 %35.5 LGA %4.6 vs. %3.7*, Seksiyö %25.9 vs. %19.7*, NICU %8.2 vs. %6.2** Yumei & Wei, Beiijing, Çin 18836 NDDG 6838 IADPSG (retrosp) %8.4 (2023 tedavili, 1175 tedavisiz) %18.9 (792 tedavili) Makrozomi %8.1 vs. %14.8, Seksiyö %57.5 vs. %62.3 Makrozomi %6.7 vs. %6.7, Seksiyö %51.4 vs. %49.4 Kong, Br Colombia, Kanada, 2015 23211 CC, 2010 22397 IADPSG, 2010 %7.9 %94. LGA %12.2 vs. %12.1, Seksiyö %29.7 vs. %30.9 Hung, Tapei, Taiwan, 2015 3056 CC, 2009-2010 3641 IADPSG, 2012-13 %4.6 %12.4 LGA %7.8 vs. %6.3, Seksiyö %34.6 vs. %36.4, NICU %2.6 vs. %2.6 Liu, Şanghay; Çin ikizler, 2015 818 CC, 2007-11 643 IADPSG, 2012-13 %7 %20.4 PET %17.1 vs. %11.5, NICU %39.8 vs. %33.9
Gestasyonel Diyabet Tanı ve Tarama Testleri Tarama Testi NDDG 1979 50 g Glukoz Carpenter &Coustan 1982 50 g Glukoz IADPSG 2010 Yok WHO 2013 Yok CDA* 2013 50 g Glukoz 1.st PG (mg/dl) 140 140 - - 140 - OGTT 100 g Glukoz 100 g Glukoz 75 g Glukoz 75 g Glukoz 75 g Glukoz NICE 2015 Yok 75 g Glukoz FPG (mg/dl) 105 95 92 92-125 95 100 1.st PG (mg/dl) 190 180 180 180 191-2.st PG (mg/dl) 165 155 153 153-199 160 140 3.st PG (mg/dl) 145 140 - - - - Pozitif Test 2 değer 2 değer 1 değer 1 değer 1 değer 1 değer *Alternatif olarak tek aşamalı test önerilir.
IADPSG Önerilerini Benimseyen/Benimsemeyen Kurumlar Benimseyenler ADA*, Endocrine Society WHO ADIPS, IDF JSDPG CDA* TEMD* Diğerleri Reddedenler USPSTF NIH NIH Consensus Conference ACOG NICE Diğerleri *Hem bir hem de iki basamaklı tanı yaklaşımını önermektedir.
IADPSG Önerilerinin Lehinde Olanlar Eşik değerler maternal, fetal ve neonatal sonuçlara dayanmaktadır. 75 g glukoz kullanılması, hem gebelerde hem de gebe olmayan yetişkinlerde süreklilik sağlar Çok merkezli, çok uluslu verilere dayanması, çalışmanın Dünya çapında kabul görmesini sağlıyor. GDM tanısının standardizasyonu için uzun süredir (>40 yıldır) bekleyişe son vermiştir.
IADPSG Önerilerinin Aleyhinde Olanlar IADPSG Kriterlerinin kullanılması GDM prevalansını 2-3 kat artıracaktır. Sağlık giderlerini artıracaktır (TBT, SMBG, Yaşam tarzı müdahalesi). GDM tanısı almış gebelerde seksiyö veya indüksiyonlu doğum olasılığı artacaktır (yüksek operasyon maliyeti eklenecektir). GDM li gebelerde glisemi (açlık ve tokluk) hedeflerinin yeniden belirlenmesi gerekebilir.
Gebeliğin 24.-28. haftasında tüm gebeler taramaya alınmalı (GDM risk faktörleri varsa I. trimesterde tarama yapılmalı, normal ise diğer tirmesterlerde de yeniden incelenmeli) İki aşamalı yaklaşım Tek aşamalı yaklaşım 50 g glukoz ile ön tarama testi (günün herhangi bir saatinde yapılabilir) 75 g glukozlu, 2 st lik OGTT APG 92 mg/dl, 1.st PG 180 mg/dl, 2.st PG 153 mg/dl 1.st PG <140 mg/dl 1.st PG = 140-180 mg/dl 1.st PG 180 mg/dl 100 g glukozlu, 3 st lik OGTT 1 değer yüksek ise Normal (*) Normal (*) APG 95 mg/dl 1.st PG 180 mg/dl 2.st PG 155 mg/dl 3.st 140 mg/dl 2 değer yüksek ise 1 değer yüksek ise GDM Gebelikte IGT ŞEKİL 1.2: TEMD iki aşamalı ve tek aşamalı gestasyonel diyabet taraması ve tanısı (*) GDM risk faktörleri varsa 3. trimesterde yeniden incelenmeli. GDM: Gestasyonel diabetes mellitus, PG: Plazma glukoz, OGTT: Oral glukoz tolerans testi, APG: Açlık plazma glukoz, IGT: Bozulmuş glukoz toleransı.
Sonuç Herhangi bir yöntemle GDM tanısı alan tüm gebeler: Yaşam tarzı değişimi ve gerektiğinde insülin ile tedavi edilmeli, Gebeliğin anne ve bebek üzerindeki kısa ve uzun dönem olumsuz sonuçları bakımından izlenmelidir.
İlginiz ve Sabrınız için Teşekkür Ederim.