ŞANLIURFA BÖLGESEL ÜROJİNEKOLOJİ CERRAHİ KURSU 23-24 NİSAN 2016 STRESS ÜRİNER İNKONTİNANSIN CERRAHİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Petek Balkanlı
FİZYOLOJİK ANATOMİ n Normal şartlarda ıntra-abdomınal basınç mesane ve uretraya eşit iletilmekte ve kontinans sağlanmaktadır. n İstirahatte üretra ile mesane tabanı arasında 90-100 derece açı mevcut olup buna : posterior üretrovesical açı denmektedir. n Üretral aynı zamanda vertikalle de 30 dereceden az açı oluşturmaktadır.
İşeme Fizyolojisi 1. Mesane boynu alçalarak posterior urethrovesical açı artmaktadır (açı 180 dereceye artmaktadır). 2. Mesane boynu ve üst üretra açılmaktadır (funneling). 3. Üretranın düşmesi vertikal açıyı da arttırmaktadır ve açı 30 dereceninüzerine çıkmaktadır.. stress inkontinansta, intra-abdominal basıncın artması ile yukarıdaki değişimlerden biri veya hepsi olmaktadır.
SUI en sık inkontinans tipi Mixed 29% Urge 22% Stress 49%
STRESS İNKONTİNANS nmesane boynu desteği zayıfladığı zaman intra-abdominal basıncın mesane boynuna eşit düzeyde iletilmediği için idrar kaçağı ortaya çıkmaktdır.
Prevalans n Üriner inkontinans prevalansı 12.8% -46.0% Botlero2008 n İnkontinant kadınların yarısında SUI vardır. Hannestad2000 n Ortalama prevelans: %20(%8,5-%73) n Yaşlılarda %55 prevalansa ulaşır
CERRAHİ TEDAVİ nsui nin primer tedavisidir. noperasyonlar vajinal,abdominal, veya abdomino-vajinal yolla yapılabilmektedir. n200 kadar cerrahi teknik tanımlanmıştır.
Cerrahi tedavilerde hedefler. n Effektif n Basit n Kolay uygulanır n Az travma n Uzun dönem komplikasyonu olmayan n Rekürrensi yok n Ekonomik
Stress Inkontinansın Patofizyolojisi ntemel patoloji üretral yetmezlik n Bu 2 nedenle olabilir: A) Uretral hipermobilite (80-90%) B) Intrinsic Sifinkter Disfonksiyonu (%10-20)
Stress İnkontinansın Cerrahi Tedavisi
Stress Uriner İnkontinans cerrahi tedavisi n n n n n n n Anterior tamir: kompresyon/plikasyon/reposizyon/stabilizasyon Vaginal/Urethral Süspansiyon prosedürleri: Reposizyon/stabilizasyon Retropubik: Marshall-Marchetti-Krantz (MMK), Burch Vajinal: Pereyra, Stamey, Gittes, Raz Sling: Alt destek, coaptasyon (ISD) Tension-free vaginal tape (TVT) type: Alt destek Artifisiyell uriner sfinkter: Intermitan kompresyon Bulking agents: koaptasyon Radiofrekans: Reposizyon/stabilizasyon
1.Anterior vaginal repair 1914 n 1970 li yılların SUI cerrahisinin favori operasyonu idi. Ancak son 20 yılda yüksek rekürrens oranı nedeni ile tartışıldı. n Kontinans başarı oranı 67.8 72.0% (KANIT A) n Uzun dönem sonuçlarında zamanla düşme görülmektedir. 1. yıldaki kontinans oranı %63 iken 5. yılda bu oran %37 ye düşmektedir.. A
Stress Uriner Inkontinans ANTERIOR KOLPORAFİ/ KELLY PLIKASYON n ICI (2002) 1 Stress inkontinansın tedavisinde normalde önerilmemektedir n n COCHRANE.Bu cerrahi, sadece alternatif tedavilerin uygun olmadığı durumlar için sınırlandırılmalıdır Anterior kolporafi, sadece santral sistosel defektlerinde önerilmektedir. 1. Abrams P et al. Incontinence. 2 nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001. 2 nd Edition, 2002. 2. Cochrane Library, Volume 1, 2003.
2. Mesane boynu iğne süspansiyonları n Mesane boynunun ortaya çıkarılması amacı ile vajinal duvara insizyon yapılmaktadır. n Mesane boynunun her 2 tarafına fasyaya nylon sütürler konmaktadır. n Her 2 sütür uçları siymfisiz pubis arkasından geçirilerek rektus fasyasının ön yüzüne fikse edilmektedir. n Mesane perforasyon riski nedeni ile işlem sistoskopi ile sonlandırılmalıdır. A
Stress Uriner Inkontinens İğne Suspansiyon Prosedürleri n Pereyra (1959) Sütürlerin dokudan yırtılmasından kaçınıldı (MMK) Retropubik alan disseksiyonundan kaçınılmaktadır n Stamey (1973) Sütür geçme veya mesane boynu kapanmasının sistoskopla kontrolü Mesane boynu desteği n Raz (1981) Endopelvik fasya ve periüretral dokulara helikal sütürler
2. Mesane boynu iğne süspansiyonları n Kolpo suspansiyon yapan retropubik cerrahilere göre başarısı daha düşük kalmıştır, ve onlara göre daha yüksek perioperatif komplikasyonlarla birliktedir (%43 e karşı %30) n İğne suspansiyonarı kelly plikasyonu kadar başarılıdır, ancak morbiditeleri yüksektir. n Uzun süreli followup sonuçlarında, Başarı %5 (kür) Önemli derecede düzelme %12 Başarısızlık %83 A
3. Kolposuspansiyonlar (Açık veya laparoskopik)
3. Mashall-Marchetti-Krantz 1949 n Mesane boynunun her 2 yanındaki fasyaya sütürler konarak pubis arkasındaki periosta iliştirilmektedir. n Üretranın intra-abdominal normal pozisyonunu restore etmektedir. n Ana komplikasyonu osteitis pubis (0.5-5%). n Non-absorpable (mersilene) veya geç absorbe olan sütürler (Vicryl, Dexon) kullanılmaktadır.
Stress Urinary Incontinence: Advances of Surgical Management MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ (MMK) (1949) n AUA (1997) 1 - mean % cure/dry 1-2 yr.: 72 (55-85) 2-4 yr.: 83 (75-89) > 4 yr.: 83 (76-88) n ICI-2 2 cure: 88% improvement: 91% primary: 92% secondary: 84% complications: overall, 22%; osteitis, 2.5%; mortality, 0.2% 1. AUA Incontinence Clinical Guidelines Panel, J Urol. Sept. 1997. 2. Abrams P et al. Incontinence. Report of the 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001. 2nd Edition, 2002.
3. Mashall-Marchetti-Krantz 1949 n Burch kolposuspansiyonu kadar başarılı olamamıştır. n Mortalite oranı %0,2, total komplikasyon oranı %22 n Bugün için SUI cerrahi tedavisinde yeri yoktur.
4. Burch Operasyonu 1968 n Burch colposuspansiyonu tercih edilen bir cerrahidir. n Hem SUI hem sistoseli düzeltmektedir. n Mesane boynunun her 2 yanında fasyaya mesane tabanına iliopectineal ligamanlara (Cooper) iliştirilmektedir, n Non-absorpable veya geç eriyen absorbable sütürler kullanılmaktadır. n Operasyon laparoskopik olarak da yapılabilmektedir.
Burch Colposuspension
Burch Colposuspension
Burch s Başarı, meta-analiz n 39 trials, 3,301 women n 1st year 85 90% n 5 year 70% n Laparotomik veya laparoskopik cerrahiler arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamaktadır. Lapitan et al, Cochrane Database Systematic Reviews 2008
Stress Uriner Inkontinans BURCH PROSEDÜR: komplikasyonlar ICI-2: n Voiding dysfunction: 2%-27% (mean, 10.3%) n De novo DI: 8%-27% (mean, 17%) n Prolapse: 3%-27% (mean, 13.6%) at 5 yr n Mortality: 0% Abrams P et al. Incontinence. Report of the 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001. 2 nd Edition, 2002.
Stress Uriner Inkontinans LAPAROSKOPİK BURCH PROSEDÜRÜ ICI-2¹: sonuçlar çelişkilidir uzun vadeli çalışma sonuçları verilene kadar yorum yapılamaz kanıtlar sonuçların daha çok cerraha bağlı olduğunu göstermektedir. McDougall EM² Laparoskopik mesane boynu suspansiyonlarının 3-4 yıllık takiplerinin sonunda başarı ancak %30 olarak bildirilmektedir, tekrar prolaps için geçen ortalama süre ise 18 ay. 1. Abrams P et al. Incontinence. Report of the 2nd International Consultation on Incontinence, Paris, July 1-3, 2001. 2 nd Edition, 2002 2. McDougall EM. Laparoscopic management of female urinary incontinence; Urol Clin North Am. 2001 Feb;28(1):145-9, x.
Sling Operasyonu n Sub-üretral slingler 1880 li yıllarda ortaya atıldılar ve o zamandan sonra modifiye edildiler. n Mesane boynunda üretra etrafına sling yerleştirilmekte ve rektus kası veya pubik kemiğe fikse edilmektedir.
Stress Uriner Inkontinans PUBOVAGINAL SLING: n Orijinalinde üretrayı komprese ve parsiyel obstrükte etmektedir. n CLASSIC İşeme disfonksiyonu insidansı yüksek Efor esnasında destek sağlamakta ISD için ideal olup, dinlenmede duvarları serbest bırakmakta
Stress Uriner Inkontinens PUBOVAGINAL SLING: COMPLICATIONS n n Autologous grafts Voiding dysfunction: 2%-20% Long-term Self-Cath: 1.5%-7.8% De novo DI: 3%-23% Allogenic cadaver grafts No higher erosion rates Higher long-term material failure (> 20%) Synthetics Increased risk of erosion and sinus formation? Vaginal erosion: 0%-16% Urethral erosion: 0%-5% De novo DI: 4%-66% Removal or revision: 1.8%-35% Data compiled by ICI (2002), AUA (1997), Chaikin and Blaivas (2001), Jensen and Rufford (2001), Rodriguez et al (2001).
Sling Operasyonu n Kontinans oranı %80, iyileşme %90 ve zaman içindeki kontinans oranındaki düşme oldukça az n En fazla kullanılan materyeller otolog rektus fasyası ve fasia lata n Kolposuspansiyonlarla karşılaştırıldığında subüretral slinglerle başarı oranları benzer bulunmuştur.
Sling operasyonu n The Second International Consultation on Incontinence bildirdi ki; Daha önce geçirilmiş başarısız cerrahinin varlığında gerçek SUI için subüretral slingler etkili yöntemlerdir A
Midurethral-slings n Bugün için 3 temel sling cerrahisi mevcuttur; - Tension-free vaginal tape (retropubic approach) TVT - Tension-free vaginal tape (transobturator approach) TOT / TVT-O - Minisling (SIMS)
Tension-free vaginal Tape
Stress Uriner Inkontinens TENSION-FREE VAGINAL TAPE (TVT) n 1995-1996 Ulmsten and Petros n n n n n monofilament, Prolene mesh, >75 micron pore, midurethra altına integral teori (Ulmsten/Petros) Tapegergisiz ve fikse edilmeden yerleştirilmekte Hipermobiliteyi düzeltmemekte Tape doku korperasyonu ile fikse olmakta
Tension free Vaginal Tape (TVT) n Basit, çabuk, lokal minimal aneztezi, güvenli, hızlı kendine geliş, az ağrı. n Kür oranı %86, iyileşme %11 n EN SIK Komplikasyonlar:üriner retansiyon, hemoraji, infeksiyon,mesane ve barsak yaralanması. n De novo DI %3-15
Comparison of Mid-urethral sling (TVT) to various procedure Tension-Free Midurethral Slings in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials of Effectiveness Giacomo Novara et al. (Italy) 2007
Comparison of Mid-urethral Sling vs Colposuspension (QEH) Colposuspension Mid-urethral Sling No. of patients 222 402 Age 50.74 60.36* (p<0.001) Bladder injury (%) 0.9 4* (p=0.03) Days of bladder training (mean) 3.96 3.41 1 year subjective success (%) 82.7 89* (p=0.03) 1 year objective success (%) 89.1 83.4 1 year DO (%) 27.7 30.2 3 years subjective success (%) 76.3 (169) 87.7 (173)* (p=0.007) 3 years objective success (%) 77.1 85.6* (p=0.04) 5 years subjective success (%) 75.8 (95) 89.2 (74)* (p=0.03) 5 years objective success (%) 77.9 91.9* (p=0.01)
Moldovan C.P. Ve ark. 2015
2008 FDA bildiriminden sonra piyasadan çekilen kit ler Moldovan C.P. Ve ark. 2015
Retropubik sling kit lerinin komplikasyonları Moldovan C.P. Ve ark. 2015
Retropubik sling kit lerinin tedavi başarıları Moldovan C.P. Ve ark. 2015
transobturator sling n 2001 yeni cerrahi implant geliştirildi, Emmanuel Delorme ve 2003 FDA onayı aldı. n Basit hızlı ve sistopkopi gerektirmemesi ve daha az komplikasyon ile aynı başarıyı yakalaması ile populer oldu. n Son 2 yılda 11,000 üzerinde kadın başarılı bir şekilde transobtrator sling ile SUI cerrahisi oldu.
Transobturator Tape (outside in)
Stress Uriner Inkontinans TRANSOBTURATOR MID-URETHRAL SLINGS YAKLAŞIM: - Dıştan içe: Monarch (AMS) Obtryx (Boston Scientific) Uretex TO (BARD Urological) & etc. - İçten Dışa: TVT-Obturator (Ethicon) 1. Delorme et al.; A new minimally invasive method in treatment of urinary incontinence in women, Prog Urol. 2003; 13(4):656-659
Stress Uriner Inkontinans TRANSOBTURATOR MID-URETHRAL SLINGS SUCCESS: cured: RP - 83.9% TO 90%¹ improved: RP - 9.7% TO 3.3% satisfied: RP - 96.8% TO 86.7% 1. detayrac R et al.; Prospective randomized trial comparing TVT vs. TOT for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am L Obstet Gynecol. 2004; 190: 602-608 2. Miller JJ et al., Is obturator tape as effective as TVT in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol, 2006; 195(6): 1799-1804.
Stress Uriner Inkontinans Retropuvik vs. Obtrator SLINGS Komplikasyonları (META-ANALYSIS) RP SLINGS TO SLINGS Bladder injuries 3.5% 0.2% Pelvic hematoma 1.6% 0.08% Groin pain (resolves 2 months postop) 1.5% 16% 1. SungVW et al., Am J Obstet Gynecol2007; 197: 3-11 1. Latthe PM et al., BJOG 2007; 114 (5):522-531 2. Novara G et al., Eur Urol.2008;53(2): 288-308
2646 hasta 620 Çalışma içinden 16 RCT
Xincheng Sun et.al. 2015
Xincheng Sun et.al. 2015
Xincheng Sun et.al. 2015
Retropubik-MUS İLE Trans obtrator MUS karşılastıran 5 yıllık başarı oranları
TVT VS TOT 5 YILLIK BAŞARI GRAFİKLERİ Kenton et.al. J Urol, 2015
Kenton et.al. J Urol, 2015
Kenton et.al. J Urol, 2015
Stress Uriner Inkontinans NEEDLELESS SLINGS SIMS (Single insizyon mini sling) TVT Secure Mini-Arc Needleless Ethicon AMS Neomedic
SIMS ile TOT karşılaştıran metaanaliz 5 RCT 678 HASTA 2015
SUBJEKTİF KÜR BALDIR AĞRISI OBJEKTİF KÜR İŞEME ZORLUĞU Zhang et al. BMC Urology (2015) 15:64
MESH EROZYONU REOPERASYON ORANI Zhang et al. BMC Urology (2015) 15:64
2002-2012 metaanaliz TOT versus 3 SIMS yöntemi (TVT secur, Monarc, Mini arc)
Leanza V, 2014
Otolog Fasiyal PVS Çalışma N Hedef Followup Başarı Khan ark. 162 TVT Otolog PVS Xeno PVS 10 yıl 1.y 10.y TVT %93 %73 A-PVS %90 %75,4 X-PVS %61 %58 Morgan 247 PVS 51 ay %88-92 Athanagopoulos 264 PVS 28 AY %92 Albo et.al. 520 BURCH 255 PVS 265 Rodriguez et.al. 232 Fasial Sling Vajinal sling Linder & Elliot 10 Transobtrator PVS 24 AY Burch %49 PVS %66 70 ay 45 ay %74,4 %61,5 4 AY %80 Chou et.al. 98 PVS 3 YIL SUI %97 MUI %93 Walk & Herschorn et.al. 33 MUS da PVS 16 AY %62 Milose et.al. 66 Başarısız SUI de MUI deki başarısı Lee et.al. 84 Primer PVS Sekonder PVS 14,5 ay Başarısız SUI de %62,5 MUI de %90 73 AY 82 AY %76 %52
Injectable ajanlar n Injectable ajanların diğer prosedürlere göre başarısı düşüktür; n KISA takip sürecinde; nkontinans (KÜR) oranı %48 niyileşme (Başarı) %76 n Süreçle birlikte kontinans oranları düşmektedir. B
Injectable ajanlar n Bulking ajanlar ((collagen, Teflon fat, silicone, Durasphere ) mesane boynunda periüretral dokuya enjekte edilmektedir. n Prosedürün morbiditesi düşüktür, ISD tanısında ve diğer tedavilerin başarısız olduğu durumlarda rolü olabilir (C) B