Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuklarda Humerus Suprakondiler Kırıklarının Cerrahi Tedavi Sonuçları Results of Surgical Treatment of Supracondylar Fractures of The Humerus in Children Hayati ÖZTÜRK *, Cemal KURAL **, Sıtkı PERÇİN ***, Okay BULUT ****, Metin ACIEL ***** ÖZET Tip lll suprakondiler humerus kırığı tanısı konulup, açık redüksiyon internal tespit yapılmış 155 olgu incelendi. Bu olguların yaş ortalaması 7.8 dir. Olguların %87.75 ü ekstansiyon tipi, %12.25'i fleksiyon tipi kırıktı. Travma sebebi 147 olguda düşme ve 8 olguda araç dışı trafik kazası idi. Ortama takip süresi 52.5 aydır. Açık redüksiyon ve internal tespit yöntemiyle tedavi edilen olguların sonuçları, Flynn kriterlerine göre değerlendirildiğinde; taşıma açısına göre %78 başarılı, hareket kaybına göre %70 başarılı sonuç alındı. Kubitus varus komplikasyonu ise %16.2 olarak saptandı. Tip lll humerus suprakondiler kırıklarının tedavisinde ideal redüksiyonun kolay sağlanacağı, hastanede kalış süresinin kısa olacağı, kubitus varus komplikasyonunun, hareket ve taşıma açısı kaybının daha az görülebileceği ideal bir yönteme ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Çocuk, humerus suprakondiler kırık, cerrahi tedavi. SUMMARY 155 cases that were operated on with type lll supracondylar humerus fracture open reduction and internal fixation were examined. The average age of the cases was 7.8 years. The fractures were extansion type in 87.74% of the cases and flexion type in the 12.25% of the cases. The cause of trauma was falling down in 147 cases and traffic accident in 8 cases. The average follow up time was 52.5 months. When the results of the cases that were treated by open reduction and internal fixation methods have been evaluated according to Flynn criteria, results were found to be successful in78% of cases regarding to the carrying angle and 70% of cases regarding to the motion loss. Cubitus varus complication was found to be 16.2%. There is a need for an ideal method providing ideal reduction of type lll humerus supracondylar fractures easily, decreasing hospitaization period with less cubitus varus complication and motion and carrying angle loss. Key Words: Children, supracondylar fracture of the humerus, surgical treatment C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (3):129 134, 2003 GİRİŞ Günümüzde çocuk suprakondiler humerus kırıklarının tedavisinde kapalı redüksiyon ve eksternal tespit, Dunlop traksiyonu, kapalı redüksiyon ve perkütan çapraz Kirschner teli ile internal tespit, lateral iskelet traksiyonu, over-head iskelet traksiyonu, açık redüksiyon ve çapraz K teli ile internal tespit gibi bir çok tedavi yöntemi uygulanmaktadır (1,2). * Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ADB. Öğretim üyesi,sivas ** Uz. Dr. İstanbul Haseki Hastahenesi Ortopedi vetravmatoloji Bölümü Baş Asistanı. İstanbul *** Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ADB. Öğretim üyesi,sivas **** Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ADB. Öğretim üyesi,sivas ***** Arş. Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ADB. Sivas 129
Çocuklarda Humerus Suprakondiler Kırıklarının Cerrahi Tedavi Sonuçları Bu çalışmanın amacı kliniğimizde açık redüksiyon ve çapraz K teli ile internal tespit ile tedavi ettiğimiz hastaları değerlendirip, dünya standartlarının neresinde olduğunu görmek ve bundan sonraki çalışmalarımıza ışık tutmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine Mart 1984 Agustos 2002 tarihleri arasında başvuran tip 3 suprakondiler humerus kırıklı 262 olgu, servisimize yatırıldı ve cerrahi olarak tedavi edildi. Yapılan çağrıya uyarak kontrol muayenesine gelen ve son durumları hakkında yeterli bilgi edinilen 155 olgu, değerlendirildi. Tüm olgulara genel anestezi altında, pnömatik turnike uygulanarak açık redüksiyon ve 2 adet K teli ile minimal osteosentez yapıldı. İntraoperatif radyolojik kontrol yapılmadan, operasyona son verilmedi. 12 olguya uzun kol ateli, 143 olguya postoperatif uzun kol alçısı uygulandı. Postoperatif 10. gün dikişler alınıp, 1. ve 3. haftada mutlaka radyolojik kontroller yapıldı. K telleri ortalama 4. haftada çıkarılarak; çocuk ve ailesine aktif ve pasif egzersizleri nasıl yapacakları özenle anlatıldı. İki hafta içinde dirsek hareketlerinde iyi yönde gelişme saptanmayan olgulara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon konsultasyonu istendi. Geç takipde dirsek hareket genişliği, varus-valgus açılanması, nörovasküler muayene bulguları, kozmetik görünümleri kaydedildi ve değişik radyolojik ölçümler yapıldı. Sonuçların değerlendirilmesinde literatürde birçok kriterden söz edilmesine rağmen, yurdumuzda ve dünyada en çok kullanılan 2 kriter baz olarak alındı. 1- Flynn kriterleri: 1974 yılında humerus suprakondiler kırıklarında Flynn tarafından tarif edilen bu değerlendirme kriterleri şu şekildedir : Mükemmel = Taşıma açısı kaybı ve dirsek hareket kaybı 5 0 den az. İyi = Taşıma açısı kaybı ve dirsek hareket kaybı 6 0-10 0 arasında. Orta = Taşıma açısı kaybı ve dirsek hareket kaybı 11 0-15 0 arasında. Kötü = Taşıma açısı kaybı ve dirsek hareket kaybı 15 0 den fazla. 2 - Mitchel - Adams kriterleri Mükemmel = Taşıma açısı 5 0 den az değişmiş, dirsek hareketleri normal. İyi = Taşıma açısı 5 0-15 0 arasında değişmiş, hareketlerde 10 0-20 0 arasında sınırlılık mevcut. Kötü =Taşıma açısı 15 0 üzerinde değişmiş ve dirsek hareketlerinde 20 0 üzerinde sınırlılık mevcut (3,4). BULGULAR Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Mart 1984 - Agustos 2002 tarihleri arasında tip 3 humerus suprakondiler kırık tanısı ile yatırılarak opere edilen 155 olgu değerlendirildi. Olgularımızın ortalama takip süresi 52,5 (6 222 ay) aydır. Tablo 1. Olguların tutulum ve cins dağılımı. Cinsiyet Sağ Sol Toplam Kız 44 42 86 ( %55.48) Erkek 30 39 69 ( %44.52) Toplam 74(%47.74) 81(%52.25) 155 ( %100 ) Görüldüğü gibi, tip 3 humerus suprakondiler humerus kırıkları, serimizde kızlarda ve genelde ise sol tarafta daha fazla görülmekteydi. Olgularımızın en küçüğü 12 aylık, en büyüğü ise 17 yaşında olup, ortalama yaş 7.8 dir. En fazla görüldüğü yaş grubu 5-10 yaş arasındaki dönemdir. Olgulardan 136 sı (%87.75) ekstansiyon tipi, 19'u ise (%12.25) fleksiyon tipi suprakondiler kırık olarak tespit edildi. Kırıkların etyolojisi 147 olguda (%94.8) düşme olarak tespit edildi. Bu da kendi içinde kanepeden, duvardan, bisikletten düşme ve top oynarken düşme olmak üzere çok farklı şekillerdeydi. 8 olguda ise sebep araç dışı trafik kazası olarak belirlendi. Bu 8 olguda ilave patoloji olarak; oksipital lineer kırık, serebral ödem, frontal kırık, ön kol çift kırık, radius distal uç kırığı, humerus proximal epifiz kayması ve olekranon kırığı eşlik etmekteydi. Olgularımızın altısında nörolojik 130
Öztürk ve ark. bozukluk olduğu tespit edildi: üç olguda N. medianus motor paralizisi ve N. ulnaris'e uyan hipoestezi,iki olguda ise radial sinir paralizisi ve bir ulnar sinir arazı vardı. Takibi yapılan olguların kontrol muayenesinde bu nörolojik bulguların, ilk 6 ay içerisinde iyileştikleri saptandı. Olgularımız içinde açık kırık sayısı 6 dır. (%3.8). Gustillo sınıflamasına göre 4'ü tip l açık fleksiyon tipi suprakondiler kırıklardı. İki olgu ise tip lllc açık kırık olup, ekstansiyon tipi suprakondiler kırıktı. Brakial arter kesisi de mevcut olan bu olgular, açık redüksiyon ve internal tespit uygulandıktan sonra primer damar onarımı yapıldı. Mitchel - Adams kriterlerine göre yapılan değerlendirmede bu olguların sonucu da kötü idi. gecikme sebebinin K teli dibinde oluşan akıntı olduğu anlaşıldı. Hastanemize başvuru ile operasyona alınma zamanı arasındaki süre incelendiğinde, hastaneye başvurduktan sonraki ilk 5 gün içinde opere edilen olguların oranının %79 olduğu anlaşılmaktadır. Tablo 2.Açık redüksiyonda kullanılan insizyonlar Olgu sayısı İnsizyon %. 134 Lateral %86.45 15 Posterolateral %9.67 1 Medial %0.64 2 Lateral + Medial %1.29 Resim 1.: A. M. Y. 3 y. Sag humerus suprakondiler kırık önarka ve yan grafisi (640x480x16M jpeg) 2 Anterior %1.3 1 Posterior %0.64 Anterior insizyon brakial arter kesisi olan tip lllc açık kırıklı olgularda kullanılmıştır.tüm olgularda minimal osteosentez materyali olarak 1 veya 2 adet K teli kullanılmışdı ( çapraz veya paralel ). K telleri, 70 olguda (%45.16 ) cilt dışında, 85 olguda (%54.83 ) cilt içinde bırakıldı. Postoperatif dönemde 16 olguda K telleri kenarından akıntı saptandı ve bunlardan 12' inde K telinin uclarının cilt dışında bırakılmış olduğu görüldü. Bu olgularda K telleri çıkarıldıktan sonra 7-10 gün içinde akıntının kesildiği anlaşıldı.(resim 1 ve 2). Postoperatif tespit materyali olarak 12 olguda uzun kol ateli, 143 olguda da uzun kol alçısı uygulandı. 4 ile 6 hafta arasında tespit edilen olgular, tüm olguların % 89.3 gibi büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Tüm olguların kliniğimizdeki yatak işgal ettikleri süre 1984 gün ve ortalama yatak işgal oranı 12.8 gündür. Olgular, en erken 3 gün, en geç de 30 gün sonra taburcu edildiler. Geç taburcu edilen olgularda Resim 2.: A. M. Y. 3y. Çapraz Kirshner telleriyle (640x480x16M jpeg) tespit 131
Çocuklarda Humerus Suprakondiler Kırıklarının Cerrahi Tedavi Sonuçları Tablo 3. Flynn kriterlerine göre olgularımızın değerlendirilmesi Sonuç Taşıma açısı kaybı Hareket kaybı Derece % Derece % Mükemmel 84 54.19 71 45.80 İyi 37 23.87 38 24.51 Orta 22 14.19 21 10.96 Kötü 12 7.74 25 16.12 Mükemmel ve iyi sonuçların birlikte değerlendirilmesi ile başarılı kabul edilebilen sonuçlar, olgularımız için taşıma açısı kaybına göre %78, hareket açısı kaybına göre ise %70 olarak belirlendi. 17 olguda (%10.9) değişik derecelerde kubitus varus komplikasyonuna rastlanmıştır. Takiplerinde hiçbir olgu cerrahi tedavi gerektirmemiştir. TARTIŞMA Humerus suprakondiler kırıkları, çocukluk çağında sıklık bakımından önkol kırıklarından sonra 2. sırada olup çocuk dirsek kırıklarının %55-60 gibi büyük bir oranını oluştururlar. Büyük serilerde %52 - %63 erkek, %37-%44 oranında kız olgudan söz edilirken (5); bizim serimizde bu değerler, %44.52 erkek, %55.48 kız şeklindedir. Çalışma dışı bırakılan olgularımız göz önünde bulundurulursa cinsiyet bizim serimizde de erkekler lehinedir. Bu da erkek çocukların daha hareketli ve atik olmalarının doğal sonucudur. Kırık, taraf olarak değerlendirildiğinde büyük serileri içeren yayınlarda %63 solda, %37 sağda görüldüğü bildirilmiştir (5,6). Bizim serimiz için bu değerler, %52.25 sol, %47.75 sağ olarak tespit edilmiş olup, bu sonuçlar literatürle uyumlu bulunmuştur. Sol tarafın daha sık etkilenmesinin sebebi, bu tarafın düşme esnasında koruma görevini üstlenmesiyle ilgili olabilir. Humerus tip 3 suprakondiler kırıklı olgularımızın yaş dağılımına baktığımızda kırıkların 5-10 yaş arasında pik yaptığı ve ortalama yaşın 7.8 olduğunu görüyoruz. Diğer serilerde ortalama yaş 7.6 ile 8.1 arasında değişmektedir. Yaş ortalaması ve en sık görüldüğü yaş grubu da diğer serilerle uyumlu bulunmuştur (7-9). Olgularımızın %87.74' ü ekstansiyon tipi, %12.25 i fleksiyon tipi kırıklardır. Literatürde bu oranlar ortalama olarak %95 ekstansiyon tipi, %5 fleksiyon tipi şeklindedir.bizim serimizdeki fleksiyon tipi kırıklar, diğer serilerden anlamlı ölçüde daha fazladır (10-12). Olgularımıza eşlik eden sinir yaralanmalarının ortalama 6 ay içinde, bunlara yönelik herhangi bir tedavi yapılmadan tamamen iyileşmiş olduğu görüldü (2,9). Ortalama 52.5 aylık takip süremizi, diğer serilerle kıyasladığımızda takip süremizin oldukca yeterli olduğunu görüyoruz. Takip süresinin artması ile birlikte hareket kaybı oranının düşmesi, erken dönemde başarısız olarak değerlendirilen olguların bile giderek daha iyi sonuçlara dönebileceğini düşündürmektedir. Genel değerlendirmede başarısız sonuç olarak belirlediğimiz olguların, %20'sinin sınıkcı tedavisinden sonra bize başvuran olgular olması, yabancı yayınlarda rastlayamadığımız,bize has önemli bir problemdir.fakat yıllarla birlikte sınıkcı sekeli de azalmaktada bunda halkın bilinçlenmesi yanı sıra, her il ve ilçede yeteri kadar ortopedi uzmanının bulunması da yadsınamaz bir gerçektir. Olgularımız arasında Volkman iskemik kontraktürüne rastlamadık. Literatürde %1 olarak verilen bu komplikasyonla karşılaşmayışımız, olgularımızın titiz ve ciddi bir takip programına alındığının göstergesi olabilir. Açık kırık oranımız %3.8 olarak saptandı. Bu değer, literatürde %2-4 arasında verilmektedir. İki olguda açık kırığa ilave olarak brakial arter kesisi vardı.tip lllc açık kırık olan bu olguların kötü sonuç olarak değerlendirilmesi, tip lllc açık kırığın dirsek yumuşak dokularında yaptığı zararın sonucu olarak değerlendirildi (12, 20). Bu kırıkların tedavisinde açık redüksiyon için hangi insizyonun kullanılması gerektiği halen tartışmalıdır. Humerus suprakondiler kırıklarında cerrahi insizyon olarak kliniğimizde genellikle lateral ve posterolateral insizyon kullanılmıştır. Serimizdeki insizyonlar genellikle iki grupta toplandığından diğerleriyle kıyaslama yapamadık. Ancak lateral insizyonun hem daha basit olması, hem de dirsek ve kırık hattı anterior dokularını iyi göstermesi bakımından bizce tercih edilmesi gereken en rahat insizyon olduğunu söyleyebiliriz (1,13). Postoperatif olarak K tellerinin ciltaltı veya cilt dışında bırakılması yara takibi bakımından önemlidir.tellerin cilt dışında bırakıldığı 70 olgumuzdan 12 sinde (%17.14) tel kenarlarında görülen akıntı, hastanın hastanede kalış süresini uzattığı gibi derin enfeksiyon gelişme ihtimalini de artırmıştır. Tel uçlarının 132
Öztürk ve ark. kıvrılarak hemen cilt altında bırakılan olgularda pin enfeksiyonu ile karşılaşmadık. Postoperatif tespit sürelerinin sonuçlar üzerindeki etkileri incelendiğinde;tespitin 3 hafta sürdürüldüğü olguların tümünde görülen mükemmel sonuç, Tesbitin 8 haftaya çıkarılması ile 5 olgudan 2' sinde kötü, 1' inde orta, 2' sinde de iyi olarak gözlenmiştir. Sonuçta tespitin olabildiğince erken sonlandırılıp, rehabilitasyona erken başlanması gerektiği söylenebilir. Kırık oluşumundan sonra operasyona kadar geçen süre de sonuçları etkilemektedir. Biz olgularımızın %87'si ilk 5 gün içinde opere ettik. Bu olguların %88' ı başarılı, %12' u ise başarısız idi. O halde erken operasyon iyi sonuç demektir. Wilkins de operasyon için 4-5 günden fazla gecikilmemesini tavsiye etmektedir. Ortalama hastanede kalış süresi 12.8 gün olarak saptandı. Bu süre, kapalı manüplatif tedavi ve perkutan tespit yöntemlerine göre uzun, Dunlop ve iskelet traksiyonu yöntemlerine göre kısadır. Kliniğimizde yatak sıkıntısı olmamasından dolayı yatış süremiz uzun olmuştur. Literatürdeki açık redüksiyon ve internal tespit yöntemi uygulanmış seriler incelendi. Carcassane'nin yaptığı araştırmada, 40 olguluk serinin ortalama takip süresi 15 ay, sonuçları ise 22 olguda mükemmel, 17 olguda iyi, 1 olguda kötü idi. Holmberg'in 50 olguluk serisinde ise;ortalama takip süresi 4 yıl, mükemmel sonuç 30, iyi sonuç 13 ve kötü sonuç 7 idi. Yurdumuzdaki en geniş seri 47 olgu ile Uludağ ve arkadaşlarına aittir. Bu seride ortalama takip süresi 17 ay olup, sonuçlar 5 mükemmel, 36 iyi, 6 kötü şeklindedir. Serimiz sayısal olarak yerli ve yabancı literatürdeki serilere göre daha zengin, sonuçlarımız ise yüzde olarak çok benzerdir (14-17). Bu grubtaki yazarların kubitus varus oranları da bizim sonuclarımıza neredeyse eşit orandadır. Halbuki kapalı redüksiyon yapılan serilerdeki kubitus varus oranı açık redüksiyon yapılanlara göre 5 kat daha fazladır ve bu durum yetersiz redüksiyonla varus arasındaki ilişkiyi kuvvetlendirmektedir. Fakat açık redüksiyonla varus gelişme ihtimali minimale inerken; hareket kısıtlılığı yüzdesi artmaktadır (8,9,18,19). O halde humerus suprakondiler kırıklarının tedavisinde ideal olan metod, hem kapalı redüksiyondaki gibi daha az yumuşak doku zararı yapan, hem de açık redüksiyondaki gibi kırık fragmanlarının düzgün dizilimi ve iyi tespitini sağlayabilen metoddur. Sonuç olarak ; Tip lll humerus suprakondiler kırıklarının tedavisinde ideal redüksiyonun kolay sağlanacağı, hastanede kalış süresinin kısa olacağı, kubitus varus komplikasyonunun, hareket ve taşıma açısı kaybının daha az görülebileceği ideal bir yönteme ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Rockwood, C.A. Fractures, Philadelphia-Toronto, J.B. Lippincott Comp. 1975,S: 240-57. 2. Crenshaw, A.H. Campbell's Operative Orthopaedics.St. Louis Mosby Company.1992,Vol 2, Ed 8.S: 1016-17. 3. Palmer, E.E Supracondylar fracture of the humerus in children. JBJS, 60(A). 1978,July,S: 653-6. 4. Piggot, J.,Graham, H. Supracondylar fractures of the humerus in children, threatment by straight lateral traction. JBJS (B). 1988,S:122-5. 5. Kurer, M.H.J. Completely displaced supracondylar fracture of the humerus in children. Clinical Orthopaedics and Related Research.1988,Nov,S:205-14. 6. Kekomaki, M. Operative reduction and fixation of a difficult supracondylar extansion fracture of the humerus. J Pediatric Orthop.1984: 13-15. 7. Cheng, J.C. Limb fracture pattern in different pediatric age groups: a study of 3350 children. J Orthop Trauma.1993:15-22. 8. Çetinus, E., Demirtontar, N., Hüner, H., Ertürk, H. Çocuk humerus suprakondiler kırıklarında açık redüksiyonun yeri ve sonuçları. 13. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. T.H.K Basımevi Ankara.1994,S: 887-90. 9. Brown, I.C., Zinar,D.M. Traumatic and iatrogenic neurological complications after supracondylar humerus fractures in children. J Pediatric Orthop.1995: 440-3. 10. Mehserle, W.L. Treatment of the displaced supracondylar fracture of the humerus ( type 3 ) with closed reduction and percutaneous cross-pin fixation. J Pediatr Orthop.1991:705-11. 11. Abbasoğlu, A., Elgin, A.M., Aydoğdu, S. Çocuk suprakondiler humerus kırıklarının açık redüksiyon ve minimal osteosentez ile tedavisi.14. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı.Ankara Bizim Büro Basımevi.1996: 505-7. 133
Çocuklarda Humerus Suprakondiler Kırıklarının Cerrahi Tedavi Sonuçları 12. Aydın, E., Gider, M.,Ardıçoğlu, K., Boysan, E.,Yazıcı, S. Çocuk suprakondiler humerus kırıklarında kapalı redüksiyon ve perkutan çivileme. Artroplasti ve Artroskopik Cerrahi Dergisi.1994:52-4. 13. Baydar, M.L.,Aydoğan. N.,Kırdemir, V., Solakoğlu, C., Gür, E. Çocuk humerus suprakondiler kırıklarında tedavi prensipleri ve sonuçları.hacettepe J Ortop Surg 1993, 3: 124-9. 14. Ege, R. Travmatoloji, Kırıklar ve Eklem Yaralanmaları.Vol 2.Ankara.1989,S: 1528-87. 15. Joseph, C., Flynn, M.D. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surgery,1974,56(A).S:263-72. 17. Londin, A.L., Danielsson, G.L. Elbow fractures in children. Acta Orthop. Scand.1986, Vol 57.S: 309-12. 18. Pirone, M.A.,Graham, H.K. Management of displaced extension - type supraconylar fractures of the humerus in children. JBJS 1988,70(A):641-50. 19. Prıetto,A.C. Supracondylar fractures of the humerus. J.B.J.S.1979, 61(A):425-8. 20. Houshian S, Mehdi B, Larsen MS. The epidemiology of elbow fracture in children: analysis of 355 fractures, with special reference to supracondylar humerus fractures. J Orthop Sci 2001;6:312-5. 16. Körüklü, O., Özkan, Y., Ünsaldı, T., Işık, T. Çocukların suprakondiler humerus kırıklarında cerrahi tedavi.cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi,1988, 10. 321-36. Yazışma Adresi : Hayati ÖZTÜRK Cumhuriyet Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji ADB.,Sivas 134