EREKTİL DİSFKSİYDA RAL FARMAKTERAPİ 27.11.2014
ED tedavisinde Yaşam Tarzında Değişiklik Önerileri Fiziksel aktivitenin artırılması (ED riskini %30 ) besite (ED riski %30 ) Sigara ve alkol Televizyon karşısında geçen süre Kolesterol düşürücü diyet (gerekirse ilaç) Sağlıklı yaşam modifikasyonlarına hayatın erken dönemlerinde başlanması ED riski
Erektil disfonksiyon tedavisinde farmakoterapi 1. SSS üzerine etkili olan ajanlar 2. Periferik yolla etkili olan ajanlar
SSS üzerinden etki eden oral tedavi ajanları A- Alfa-adrenoreseptör blokerleri Yohimbin; Fentolamin B- Dopaminerjik ajanlar Apomorfin; Bromokriptin C- Serotonin reseptör antagonistleri Trazodon
Periferik yolla etki eden oral tedavi ajanları A- Alfa-adrenoreseptör blokerleri Fentolamin B- itrik oksit öncülleri L-arginin C- Fosfodiesteraz inhibitörleri Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil
Fosfodiesteraz inhibitörleri Seksüel Stimülasyon Kavernöz sinir L-Arginine 2 Endotel hücresi Düz kas hücresi itric oxide GTP Guanylate cyclase PDE5 İ cgmp PDE5 cgmp-specific protein kinase 5'GMP K + Ca 2+ Azalan Ca 2+ Düz kas relaksasyonu & ereksiyon
CH 3 Sildenafil S H H 3 C İlk PDE5 inhibitörü (1998) Alındıktan 30-60 dakika sonra etkisini gösteriyor 25, 50 ve 100 mg. lık formları var Başlangıç dozu 50 mg Etkisi 12 saate kadar sürebilir Ağır ve yağlı yiyeceklerden sonra absorbsiyonu uzuyor, etkinliği azalıyor ED hastalarında başarı oranları(24 hafta): 25 mg %56 50 mg: %77 100 mg: %84 DM hastalarında yeterli ereksiyonu sağlama oranı: %63 CH 3 CH 3
CH 3 Sildenafil S H Kontrendikasyonları H 3 C CH 3 CH 3 İlacın herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık itrat içeren ilaçlarla birlikte kullanım Ciddi karaciğer yetmezliği Hipotansiyon (KB<90/50 mmhg) Geçirilmiş miyokard infarktüsü Retinitis pigmentoza gibi herediter dejeneratif retinal bozukluklar
Vardenafil S H Aldıktan 30 dakika sonra etkisini gösteriyor 5 mg, 10 mg, 20 mg Başlangıç dozu: 10 mg Ağır yağlı yiyeceklerle birlikte alınınca etkisi azalıyor İn vitro çalışmalarda sildenafilden 10 kat daha potent, fakat klinik çalışmalarda aralarında ciddi fark yok ED hastalarında başarı oranları(12 hafta): 5 mg %66 10 mg: %76 20mg: %80
Vardenafil S H DM hastalarında ereksiyonu sağlama oranı: %54 İki taraflı sinir koruyucu RP sonrası vardenafil kullananlarda erektil fonksiyonun %71 e varan oranlarda düzeldiği gösterilmiş 10 mg lık ağızda eriyen tableti formu var Ağızda eriyen tabletler alınan yiyeceklerden bağımsız etki gösteriyor
Tadalafil H CH 3 Aldıktan 30 dakika sonra etkisi başlıyor, maksimum etki ise 2 saatte sağlanıyor 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg Başlangıç dozu: 10 mg Yiyeceklerden bağımsız Etkisi 36 saate kadar sürebiliyor rganik ED hastalarında başarı oranları(12 hafta): 10 mg: %67 20mg: %81 DM hastalarında ereksiyonu sağlama oranı: %64
Tadalafil H CH 3 DM hastalarında ereksiyonu sağlama oranı: %64 İki taraflı sinir koruyucu RP sonrası vardenafil kullananlarda erektil fonksiyonun %71 e varan oranlarda düzeldiği gösterilmiş
PDE5 inhibitörlerinin farmakokinetik özellikleri
PDE5 inhibitörlerinin en sık görülen yan etkileri
PDE5 inhibitörleri arasında tercih Sidenafil etkisiz hastaların %17 sinde Tadalafile daha iyi cevap Tadalafil etkisiz hastaların %14 ünde Sildenafile daha iyi cevap Sildenafil, Vardenafil ve Tadalafil arasında hasta tercihi ve ilaç etkinlikleri ile ilgili multisentrik çalışma yok
PDE5 inhibitörlerinin kullanımı İlaç dozları arttırıldığında etki biraz daha artmış ama yan etki daha da artmış İlaç seçimi; hastaların cinsel ilişki sıklığına, hastanın kişisel deneyimine göre değişiyor Hastalar; ilacın kısa ya da uzun etkili olup olmadığını, olası dezavantajlarını, nasıl kullanılacağını ve yan etkilerini bilmek istiyor
PDE5 inhibitörlerinin isteğe göre ya da kronik kullanımı PDE5 inhibitörlerinin kronik kullanımları yaş, DM ve cerrahi hasara bağlı intrakavernöz yapıdaki değişiklikleri önlüyor Günlük kullanımda sadece tadalafil 2.5 ve 5 mg lisanslı İnsanlarda günlük tadalafil alımının ihtiyaca bağlı alınan tadalafile göre IIEF-EF skorunu ve ilişki kalitesini anlamlı derecede düzeltiyor
Günlük 5 mg tadalafil, gerekirse 2.5 mg a düşürülebiliyor Günlük kullanılan ilaç, her gün aynı saatlerde kullanılmalı Tadalafil 5 mg 1 yıl kullanılıp kesildikten 4 hafta sonra erektil fonksiyonların devam etmediği (yaklaşık %75 hastada) gösterilmiş
Kardiyovasküler sistem ile etkileşimi PDE5 inhibitörleri myokard infarktüsü oranını arttırmıyor Stabil AP de egzersiz testlerini bozmuyor, hatta düzeltiyor Sildenafil kalp kasılmasını, kardiyak outputu ve myokardın oksijen gereksinimini değiştirmiyor Günlük ve ilişki anında kullanımın benzer güvenlik profili var PDE5 İnhibitörleri için kardiovasküler risk grupları: Düşük risk grubu: PDE 5 inh. rahatlıkla verilebilir Yüksek risk grubu: Kardiyak stabilizasyona kadar cinsel aktivite ertelenmeli rta risk grubu: Kardiyoloji konsült. gerekiyor
Kardiyovasküler sistem ile etkileşimi PDE5 inhibitörleri ile nitratların birlikte kullanımı kontrendike cgmp birikimi sonucu hipotansiyon oluşmakta Hasta sildenafil veya vardenafil aldıysa ve göğüs ağrısı varsa en az 24 sonra saat sonra, tadalafil aldıysa en az 48 saat sonra nitrogliserin verilebilir PDE5 inhibitörü aldıktan sonra anjina gelişirse kritik süre geçene kadar nitrogliserin dışı ajanları alınmalı
Antihipertansiflerle kullanımı Antihipertansif ajanlarla(angiotensinconverting enzyme inhibitors, angiotensinreceptor blockers, calcium blockers, β- blockers, and diuretics) kullanıldıklarında kan basında hafif bir düşme olabilir Antihipertansiflerle kullanımı kontrendike değildir
Alfa blokörlerle birlikte kullanımları Bütün PDE5 inhibitörlerinin alfa blokörlerle kullanımlarında farklı derecelerde ortostatik hipotansiyon gelişebilir Eğer PDE5 inhibitörleri kullanılacaksa hastaların alfa blokör tedavi açısından stabil olmaları gerekmektedir Kombinasyon tedavisi verilecekse mümkünse PDE5 inhibitörü tedavisine düşük dozlarda başlanmalıdır
Alfa blokörlerle birlikte kullanımları Özellikle doksazosin ile birlikte sildenafil 50 mg ve 100 mg alınırken dikkatli olunmalı Alfa bloker alımı sonrasında 4 saat içinde 50 veya 100 mg sildenafil alınmamalıdır Sildenafil başlangıç dozu olarak 25 mg tavsiye edilir Vardenafil alfa blokörlerle dikkatli kullanılmalıdır Vardenafil ile birlikte tamsulosin kullanılabilir Tadalafilin doksazosin ile birlikte kullanımı önerilmez Tadalafil ile tamsulosin kullanılabilir
Diğer ilaçlarla etkileşim Ketokonazol, itrakonazole, eritromisin, klaritromisin ve HIV proteaz inhibitörleri kan PDE5 inhibitör düzeyini artırmakta olup PDE5 inhibitörleri düşük dozda kullanılmalıdır Rifampin, phenobarbitol, phenytoin ve karbamezapin PDE5 inhibitör yıkımını artırdığı için PDE5 inhibitörleri yüksek dozda kullanılmalıdır Böbrek ve karaciğer bozukluklarında doz kısıtlaması gerekmektedir
PDE5 inhibitörlerine cevapsızlığın nedenleri Aldığı ilaç orijinal mı? Seksüel stimülasyon yeterli mi? Kullandığı ilaç dozu yeterli mi? İlaç alımından sonra bekleme süresine uyuldu mu? Eşlik eden risk faktörleri ortadan kaldırılmış mı?
Altta yatan DM, HT ya da dislipideminin kontrolü Varsa hipogonadizmin tedavisi PDE5 inhibitörü ihtiyacını azaltır İlacın etkisinin olmadığını söyleyebilmek için en az 6 kez alınmış olmalı Yan etkilere bağlı PDE5 inhibitörlerini bırakma oranı %3.8