Asistan Oryantasyon Eğitimi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Asistan Oryantasyon Eğitimi"

Ekin Demir
10 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI Gazi Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Sunumu Hazırlayan Dr. Mehmet Mahir KUNT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Öğretim Görevlisi Resminizi Buraya Yerleştirin Sunumun son güncellenme tarihi: Şubat 2011

3 Olgu 1 56 yaşında erkek Son bir saattir sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı var. FM de 120 1/dk taşikardisi var TA: 115/100 mmhg EKG da V1-V4 0,50 mm ST segment depresyonu Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?

4 56 yaşında kadın Olgu 2 30 dk süren sıkıştırıcı göğüs ağrısı olmuş İsordil tablete rağmen ağrısı hafiflememiş. FM de 100/dak taşikardisi var TA: 120/80 mmhg İlk EKG da V1-V4 0,5 mm ST segment elevasyonu 15 dakika sonraki EKG de V1-V4 0,1 mm ST segment depresyonu ve T dalgası inversiyonu Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?

FM de 100/dak taşikardisi var TA: 120/80 mmhg İlk EKG da V1-V4 0,5 mm ST segment

5 40 yaşında erkek Olgu 3 20 dakikalık iğnelenme tarzında göğüs ağrısı olmuş FM de 60 /dk bradikardisi var TA: 110/80 mmhg EKG da anterior derivasyonlarda nonspesifik ST segment ve T dalgası değişiklikleri var Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır?

da anterior derivasyonlarda nonspesifik ST segment ve T

6 AKS Patogenezi Trombosit agregasyonu Trombüs formasyonu Vazospasm İnkomplet oklüzyon Distal embolizasyon SOAP ST yükselmesiz MI plak rüptürü (55-80%) Plak tam oklüzyon ST Yükselmeli MI

7 AKUT KORONER SENDROM

8 SOAP (Stabil Olmayan Anjina Pektoris) AKS düşündüren iskemik semptomlar EKG değişikliği olabilir / olmayabilir yok (Geçici ST elevasyonu, depresyonu veya T dalgası negatifliği) Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması SOAP ve ST elevasyonsuz MI ın farkı NSTEMI da kardiyak enzimlerin yükselmesidir (sadece takiple ayırdedilir)

dalgası negatifliği) Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması SOAP ve ST

9 Stabil Olmayan Anjina Pektoris Öykü ile konulur Tanı EKG ve Laboratuar testleri ayırıcı tanı ve risk sınıflaması için kullanılır Tanıda altı standart: İyi anamnez

10 Temel Klinik Başvuru Şekilleri Yeni başlayan anjina Artan anjina İstirahat anjinası Son iki ay içinde başlayan ve sıradan aktivitede belirgin kısıtlama yapan (CCSC evre III) anjina Önceki stabil paternden artış gösteren angina: daha sık, daha uzun süreli, daha düşük eşik, son 2 ayda en az bir CCSC klas artışı (en az evre III) Son bir hafta içinde genellikle 15 dakikadan uzun süren istirahat anjinası

paternden artış gösteren angina: daha sık, daha uzun süreli, daha düşük eşik, son 2 ayda en az bir

11 SOAP Göğüs ağrısı veya sıkışması ile beraber iskemik ST depresyonu >0,5 mm (0,05 mv) veya dinamik T dalgası inversiyonu = SOAP/NSTEMI Devam etmeyen ve geçici (<20 dak) 0,5 mm ST segment elevasyonu J noktası depresyonu için sınır V2-V3 te -0,5 mm(0,05 mv) diğerlerinde -1 mm(0,1 mv) her iki cinste

etmeyen ve geçici (<20 dak) 0,5 mm ST segment elevasyonu J noktası

12 Ana Hedefler İskemik ağrıyı azaltmak Hastanın hemodinamik durumunun kontrolü Risk sınıflaması Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi İnvaziv Medikal Antitrombotik tedavi başlanması Beta bloker tedavi

Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi İnvaziv

13 TIMI Risk Skoru SOAP/NSTEMI için PUAN TANIM Yaş KAH risk faktörü 1 Aile öyküsü, Sigara, DM Hiperlipidemi, Hipertansiyon Ciddi koroner darlık 1 Bilinen %50 koroner darlık Son 7 günde aspirin kullanımı 1 Kardiak enzimlerin artışı 1 CK-MB veya Troponin ST değişiklikleri 1 0.5mm ST depresyonu Ciddi anjinal semptomlar 1 24 satte 2 veya daha fazla

darlık Son 7 günde aspirin kullanımı 1 Kardiak enzimlerin artışı 1 CK-MB veya Troponin

14 TIMI Risk Skoru SOAP/NSTEMI için Hesaplanan TIMI skoru 14 günde * risk Risk durumu 0 veya 1 %5 Düşük 2 %8 Düşük 3 %13 Orta 4 %20 Orta 5 %26 Yüksek * Ölüm, Yeni veya tekrarlayan MI veya yeni acil revaskülarizasyon ihtiyacı

15 Hastane Öncesi Bakım Monitorizasyon, ABC KPR ve defibrilasyon için hazırlıklı ol Aspirin ver, gerekiyorsa oksijen tedavisi, nitrogliserin, morfin ver 12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber ver Hastane Öncesi fibrinolitik kullanılıyorsa fibrinolitik kontrol listesini işaretle

nitrogliserin, morfin ver 12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber

16 Acil Serviste Yönetim Vital Bulgular. Oksijen saturasyonu İV yol aç Kısa fizik muayene ve hikaye Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlarını (varsa fibrinolitik listesinden) gözden geçir Kardiyak enzinler, INR-aPTT ve elktrolit kontrolü için kan al Portable Akciğer grafisi (<30dak)

endikasyon ve kontrendikasyonlarını (varsa fibrinolitik listesinden)

17 Tedavi Oksijen sat %94 ise 4 L/dak oksijen başla Önceden verilmemişse Aspirin mg PO Nitrogliserin dilaltı veya sprey Hastanın göğüs ağrısı nitrogliserinle rahatlamadıysa iv morfin

18 ST depresyonu veya T dalgası negatifliği ST yükselmesiz MI veya Yüksek riskli SOAP Troponin düzeyi yüksek veya Yüksek Riskli Hasta ise Erken PCI Tedaviye dirençli ağrı Tekrarlayan /ısrar eden ST değişikliği VT Hemodinamik bozulma Kalp yetmezliği bulguları Yardımcı Tedavilere Başla Nitrogliserin Heparin PO beta blokör? Klopidogrel? Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitorleri? Monitorize yatak, Risk skorlaması yap, Aspirin-heparin ve diğer tedavilere devam et ACE inhibitorü /ARB Statin tedavisi Yüksek riskli değilse kardiyoloji tekrar risk hesaplaması

Tedavilere Başla Nitrogliserin Heparin PO beta blokör? Klopidogrel? Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitorleri?

19 Oksijen BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Eğer hasta hipoksemik, dispneik veya kalp yetmezliği bulguları varsa oksijen tedavisi gerekli. Oksijen satürasyonu %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak Nitrogliserin 3 doz (0,4 mg) nitrogliserin (tablet / sprey) 3-5 dk arayla HT, KKY ve sebat eden iskemik ağrıda ilk 48 saat iv. 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullananlarda, ağır aort stenozu ve sağ ventrikül infarktüsünde kontrendike

Oksijen satürasyonu %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak Nitrogliserin 3 doz (0,4 mg) nitrogliserin

20 BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Morfin Göğüs ağrısı nitratlara cevap vermeyen hastalarda morfin endike(class I, LOE C) İV. Morfin sülfat 2-4 mg total 8 mg a kadar 5-15 dakika arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir β Adrenerjik Reseptör Blokerları Rutin iv β blokor tedavisinin oral tedaviye göre daha iyi olduğuna dair kanıt yok İlk 24 saat içinde ağız yoluyla başlanmalı (Class 1, LOE A).

Morfin sülfat 2-4 mg total 8 mg a kadar 5-15 dakika arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir β

21 BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ Antitrombotik tedavi: Aspirin Non enterik mg aspirin çiğnetilerek yutturulmalı Klopidogrel Orta Yüksek riskli AKS de mg yükleme dozu ağız yoluyla standart tedaviye ek olarak verilmeli

22 Antikoagülan tedavi: BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ USAP /NSTEMI de fondaparinux (2,5 mg cilt altı) veya enoxoparin (30 mg iv yükleme sonra 1 mg/kg/12 saatte bir cilt altı) İnvazif girişim düşünülenlere UF heparin veya Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) tercih edilebilir Konservatif tedavi yapılacaklara DMAH tercih edilir. UF Heparin Dozu 60 Ü / kg yükleme (maks 4,000 Ü) İV bolus sonrası İV infüzyon 12 Ü/ kg / saat (maks 1,000 Ü/ saat) aptt bazalin katı olacak

23 Statinler BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ İlk 24 saatte statin kullanımı AMI vey a ACS eğer hasta kullanıyorsa devam etmek NSAIİ kontrendike ve kesilmeli mortaliteyi arttırıyor

24 İnvaziv Tedavi Tercih Medikal Tedaviye rağmen tekrarlayan dinlenmede anjina/iskemi Artmış kardiyak belirteçler Yeni olduğu varsayılan ST segment depresyonu Kalp yetmezliği semptomları veya yeni ya da kötüleşen mitral kaçak Non invazif stress testinde yüksek risk bulguları Yüksek risk skoru( örn TIMI, GRACE) Azalmış sol ventrikül fonksiyonları (EF <% 40) Hemodinamik instabilite Sustained ventriküler taşikardi Son 6 ay içinde PCI(Percutaneous coronary intervention ) Önceden koroner by pass greft (CABG)

25 Kaynaklar

26 Seri EKG takibi Sonuçlar Oksijen sadece saturasyon düşükse gerekli Aspirin ve heparin sağ kalım üzerinde en kısa zamanda kontrendikasyon yoksa başlanması gereken iki ilaç Riskli hastalar için invazif işlem yapılabilecek merkez düşünülmeli Morfin sadece nitogliserin tedavisine yanıtsız hastalar da kullanılmalı

Benzer belgeler

Sunumu Hazırlayan. AKS Patogenezi. Olgu 1. Olgu 2. Olgu ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI

Sunumu Hazırlayan. AKS Patogenezi. Olgu 1. Olgu 2. Olgu ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom SOAP/NSTEMI Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi ST YÜKSELMESİZ Akut Koroner Sendrom /NSTEMI Sunumu Hazırlayan Dr. Mehmet Mahir KUNT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Öğretim Görevlisi