JNC 8; HiPERTANSİF HASTANIN AKILCI YÖNETİMİ

Transkript

1 JNC 8; HiPERTANSİF HASTANIN AKILCI YÖNETİMİ Hangi antihipertansifler kullanılmalı? Dr. Celalettin USALAN

2 JNC-8 HT KILAVUZU JNC-7; And then we wait and wait

3 JNC kılavuzları JNC7 Non-sistematik analiz ve uzman görüşü Çok sayıda çalışma Öneri için derecelendirme yok Öneriler; Spesifik yaşam tarzı değişiklikleri HT için başlangıç tedavi Spesifik endikasyonlar İkincil HT ve dirençli HT sorgulama JNC8 Sistematik analiz Sadece RKÇ Öneri için derecelendirme Öneriler: Spesifik yaşam tarzi değişikliği vurgusu? HT için başlangıç tedavisi Spesifik endikasyon yok Sadece ırk, diyabet ve KBH sorgulama HT ile ilgili 3 kritik soru ile sorgulama

4

5

6 JNC-8 HT KILAVUZU Hipertansiyonda 3 kritik soru; Antihipertansif ilaç tedavisinin belli spesifik KB düzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara etkisi? [Tedaviye ne zaman başlanmalı?] Antihipertansif ilaç tedavisinin belli hedef değerlere düşürülmesinin klinik sonlanımlara etkisi? [Hedef KB değeri ne olmalı?] Antihipertansif ilaçlar ve ilaç gruplarının olumlu yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara etkisi? [Hangi ilaçları kullanalım?]

7 JNC-8: Öneri Gücü Öneri düzeyi A B C E Önerinin gücü Güçlü: Yüksek kesinlikte olumlu etki Orta Orta derece kesinliği olan olumlu etki, veya Yüksek kesinlikte orta derece olumlu etki Zayıf: En azından orta derece kesinliği olan sınırlı olumlu etki Uzman görüşü; Yetersiz kanıt, veya Açık olmayan/tartışmalı kanıt Daha fazla çalışma önerilen alanlar

8 From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5): doi: /jama

9 JNC-8; ilaç tedavisi JNC HT KLAVUZU (JNC 8) BAŞLANGIÇ TEDAVI 5 İLAÇ GRUBU (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB, BB) İLAÇ SEÇİMİ SPESİFİK ENDİKASYONA GÖRE (Diyabet, KBH, KKY, MI, İnme, yüksek KV risk) Spesifik endikasyon yoksa ilk seçenek tiyazid İLAÇ DOZU ÖNERİSİ YOK (Alışmış ilaç dozları) BAŞLANGIÇ TEDAVİ 4 İLAÇ GRUBU (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) İLAÇ SEÇİMİNE DAYANAK SUBGRUPLAR (Irk, Diyabet, KBH) ÇALIŞMALARDA KULLANILAN İLAÇ DOZLARI

10 JNC-8 Öneriler Öneri 1-5; Tedaviye ne zaman başlanmalı? Hedef KB ne olmalı? Öneri 6-8; Uygun antihipertansif seçimi? Öneri 9; Antihipertansif tedaviye başlama ve ekleme stratejisi

11 JNC-7 tedavi KB tedavi hedefi; Genel populasyon <140/90mmHg Diyabet ve KBH <130/80 mmhg Hedef KB a ulaşmak için hastaların çoğu 2 ve/veya daha fazla ilaca ihtiyaç duyar

12 JNC-7 tedavi Başlangıç tedavi seçeneği Spesifik endikasyon yok Tiyazid diüretik ile başla ACE-i, ARB, KKB, BB tek başına veya tiyazidle kombine olabilir Spesifik endikasyon Spesifik endikasyon var Başlangıç ilaç seçeneği Kalp yetmezliği Post MI Yüksek KV risk Diyabet KBH Tekrarlayan inme Tiyazid, ACE-i, ARB, BB, Aldo. ant. BB, ACE-i, aldosteron ant. Tiyazid, BB, ACE-i, KKB Tiyazid, BB, ACE-i, ARB, KKB ACE-i, ARB Tiyazid, ACE-i

13 JNC-8; Öneri 6 Siyahi olmayan genel populasyon±diyabet (Kronik böbrek hastalığı yok) Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi; Tiyazid diüretik Kalsiyum kanal blokeri ACE-i ARB Kanıt düzeyi B

14 JNC-8; Öneri 6 Önerilen 4 grup ilaç; KB düşüşü üzerine benzer etki Total mortalite, kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal sonlanım üzerine benzer etki Kalp yetmezliği; Tiyazid diüretik, KKB ve ACE-i ne göre daha etkin ACE-i, KKB e göre daha etkin Komite görüşü; Kalp yetmezliği de dahil bütün klinik sonlanımlarda Etkin KB düşüşü daha önemli olduğu için kalp yetmezliği açısından Bu 4 grup arasında farklı bir öneriye gerek yok

15 JNC-8; Öneri 6 Beta bloker başlangıç tedavi olarak önerilmiyor LIFE çalışması; (Atenolol vs losartan) KV ölüm, MI ve inmeden oluşan primer birleşik klinik sonlanımlar üzerine beta blokerde daha olumsuz etki Özellikle inme üzerine bu olumsuz etki belirgin Diğer çalışmalar; (BB vs önerilen 4 grup ilaç) Klinik sonlanımlara benzer etki Karar verebilmek için yetersiz veri

16 LIFE: Primer birleşik sonlanım KV ölüm / MI / İnme 15% 10% 11,0% P=0.021 Hesaplanmış oran = ,8% 5% Oran 23.8/1,000 Hasta yılı Oran 27.9/1,000 Hasta yılı 0% n=508 n=588 Losartan Atenolol

17 LIFE: Klinik sonlanım sonuçları Kardiyovasküler ölüm MI İnme 8% P=0.206 Hesaplanmış HR % P=0.491 Hesaplanmış HR % P=0.001 Hesaplanmış HR ,7% 6% 4,4% 5,1% 6% 4,3% 4,1% 6% 5,0% 4% 4% 4% 2% 2% 2% 0% 0% 0% Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol

18 JNC-8; Öneri 6 Alfa bloker başlangıç tedavi olarak önerilmiyor ALLHAT çalışması; (Amlodipin vs lisinoprıl vs klortalidon vs doksazoson) XXXX Başlangıç tedavisi olarak diüretik kullananlara göre -bloker kullananlarda birleşik KV sonlanım, serebrovasküler ve de kalp yetmezliği açısından daha olumsuz sonuç

19 Toplam olay oranı Kardiyovasküler hastalık RR % CI z = 6.77, p < ALLHAT doksazosın Klortalidon K: 15,268 D: 9,067 12,990 7,382 9,443 5,285 4,827 2, Takip yılı 2,010 1,083 JAMA. 2000;283:

20 Toplam olay oranı 0.10 Kalp yetmezliği RR % CI z = 10.95, p < ALLHAT doksazosin klortalidon ,644 7,845 9,541 5,457 5,531 3,089 2,427 1, K: 15,268 Takip yılı D: 9,067 JAMA. 2000;283:

21 JNC-8; Öneri 6 Başlangıç tedavi olarak aşağıdaki antihipertansif ilaçlar önerilmemekte + -bloker (karvedilol) Vazodılatatör -bloker (Nebivolol) Direkt renin inhibitörleri Spirinolakton Furosemid Önerilen 4 grup ilaçla (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) bu ilaçları karşılaştıran yeterli çalışma yok

22 JNC-8; Öneri 6 Akılda tutulması gereken önemli noktalar; Bu öneriler diyabetik hastalar içinde geçerlidir Bu öneriler başlangıç tedavi önerileridir, yaklaşık % 80 hastada hedef KB a ulaşmak için bu ilaçların kombine kullanılması gerekmektedir Önerilen diüretik tiyazid diüretiktir, furosemid ve sipirinolakton bu kapsamda değildir İlaçlar etkin dozda verilmelidir. Bu doz çalışmalardaki kullanılan doz şeklinde komite tarafından önerilmiştir Bu çalışmalar hipertansif hastaları içermektedir, KAH ve KKY gibi hipertansiyonu olmayan özel hasta grubunu içermemektedir

23 Kanıta dayalı antihipertansif ilaç dozları Antihipertansif ilaç Başlangıç günlük doz, mg Hedef doz Kanıta dayalı, mg Günlük doz sayısı ACE-i Kaptoprıl Enalaprıl lisinopril ARB Eprosartan Kandesartan Losartan Valsartan İrbesartan bloker Atenolol Metaprolol KKB Amlodıpın Diltiazem SR Nitrendipin Tiyazid Klortalidon Hidroklorotiyazid Indapamid

24 JNC-8; Öneri 7 Siyahi genel populasyon±diyabet (Kronik böbrek hastalığı yok) Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi; Tiyazid diüretik Kalsiyum kanal blokeri Zenci genel populasyon Zenci diyabetik Kanıt düzeyi B Kanıt düzeyi C

25 Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) JAMA. 2002;288(23): doi: /jama

26 Clinical Events in High-Risk Hypertensive Patients Randomly Assigned to Calcium Channel Blocker Versus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor in the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ACE-i vs KKB % 51 daha yüksek risk (RR; 1.51; %95 Cl, ) Leenen F H et al. Hypertension. 2006;48:

27 JNC-8; Öneri 8 18 yaş ve üzerinde ırk ve diyabetten bağımsız olarak KBH bulunan hastalar; Başlangıç ve/veya sonradan eklenen antihipertansif ilaç ACE-i veya ARB olmalıdır AASK Çalışması REIN-2 Çalışması Kanıt düzeyi B <130/80 mmhg nın <140/90 mmhg göre renal ve KV sonlanımlar açısından daha iyi olduğunu gösteren kontrollü çalışma yok MDRD çalışmasında >3 gr/gün proteinürisi olan hastalarda <130/80 mmhg hedefinde potansiyel yarar

28 JNC-8; Öneri 8 Bu öneri proteinürisi olan veya olmayan bütün hastaları kapsar Bu öneri renal sağkalımla ilişkilidir KBH olan hastalardaki kardiyovasküler korumayı kapsamaz KBH olan hastalarda ACE-i ve ARB lerin KV koruma açısından diğer antihipertansiflere üstünlüğünü gösteren güçlü kanıt yok

29 JNC-8; Öneri 8 ACE-i? & ARB? Kardiyovasküler sonlanım açısından ACE-i ile ARB yi direkt karşılaştıran randomize kontrollü çalışma yok Ancak renal sonlanım açısından ikisi benzer etkiye sahip Direkt renin inhibitörleri önerilmiyor KV ve renal sonlanım açısından olumlu etki gösterilmemiş

30 JNC-8; Öneri 8 Siyah ırk KBH; Siyah ırk+kbh+proteinüri; (kanıt düzeyi yüksek) ACE-i (AASK çalışması) ARB Siyah ırk+kbh+proteinüri yok; ACE-i, ARB kanıt düzeyi düşük olmakla birlikte yine öncelikli olarak öneriliyor Tiyazid ve KKB de kullanılabilir (Kanıt düzeyi E) 75 yaş üstü KBH; Yeterli kanıt yok ACE-i ve ARB ile olumlu etki sağlanabilir Tiyazid ve KKB de bu hastalarda seçenek olabilir

31 JNC-8; Öneri 9 HT tedavisinin esas amacı hedef KB a ulaşmak ve bunu idame ettirmektir 1 ay içinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıç ilacın dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir Kombinasyon öncelikli olarak 4 grup ilaç arasından olmalıdır (ACE-i (ARB),tiyazid, KKB) ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır Hedef değere ulaşmak adına 3 ten fazla ilaç gerekli ise diğer antihipertansifler eklenebilir ( -bloker vb.) Halen dirençli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir Kanıt düzeyi E

32 Antihipertansif ilaç kullanım stratejisi A Tek ilaçla başla, max. doza çık, ikinci ilacı ekle B Tek ilaçla başla, max. doza çıkma, ikinci ilacı ekle C İki ilaçla başla (Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaç kombinasyonu) SKB>160 ve/veya DKB>100 mmhg, SKB hedeften >20 mmhg, DKB hedeften >10 mmhg

33 JNC-7 HT tedavi yaklaşımı Yaşam tarzı değişikliği KB hedefte değil Antihipertansif ilaç başlanması Spesifik endikasyon yok Spesifik endikasyon var Evre 1 HT Tiyazid düretik başla ACE-i, ARB, KKB, BB Tek başına veya kombine olabilir Evre 2 HT İki ilaç kombinasyonu Genellikle tizayid + ACE-i, ARB, KKB, BB Spesif endikasyona yönelik ilaç ACE-i, ARB, KKB, BB Kombinasyon gerekebilir KB hedefte değil İlaç dozu optimizasyonu ve farklı gruptan yeni ilaç eklenmesi (Hedef KB ulaşana kadar) uzmana refere

34 JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI 18y HT Yaşam tarzı değişiklikleri Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH na göre hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla Genel populasyon (diyabet ve KBH yok) Diyabet ve KBH 60y <60y Bütün yaşlar Diyabet var KBH yok Bütün yaşlar KBH±diyabet Hedef KB <150/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Hedef KB <140/90 mmhg Siyahi olmayan Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB Tek başına veya kombine ACE-i ile ARB kombine etme Siyahi Tiyazid, KKB Tek başına veya kombine ACE-i veya ARB Tek başına veya diğer ilaçlarla kombine

35 JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI İlaç doz artırımı strarejisi belirle A. İkinci ilacı eklemeden başlangıç ilacı max doza çık B. Maksimum doza çıkmadan ikinci ilacı ekle C. İki ilacı aynı anda başla (ayrı ayrı veya fıx-kombinasyon) KB hedefte değil ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri? Başlangıçta A ve B uygulanan hastada; ilaç dozlarını maksimum doza çık ve 4 grup (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) ilaçtan kullanılmayanı ekle, ACE-i ve ARB birlikte kullanma Başlangıçta C uygulanan hastada; Başlangıç ilaç dozlarını max. Doza titre et KB hedefte değil ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri? Önerilen 4 grup ilacı max. Dozda birlikte kullan (ACE-i veya ARB +tiyazid + KKB) KB hedefte değil ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri? Diğer ilaç gruplarından birini ekle ( -bloker, spirinolakton, vb.) Hipertansiyon uzmanına refere et

36 JNC-8 sorunlar HT ile ilgili diğer durumlar ve komorbiditeler açısından öneri? Kılavuzda incelenen çalışmalarda eksiklik? Sadece RKÇ kılavuz kapsamında KB ölçüm metodu? Dirençli HT? Prehipertansiyon & KV morbidite/mortalite? Yaşam tarzı değişiklikleri? Tedavi uyumu ve ilaç yan etki? Kılavuz kapsamında olmayan diğer çalışmalarda fikir verebilirdi İlaç maliyeti?

37 Kılavuzlar; Başlangıç ilaç tedavisi ve hedef KB Kılavuz Hasta grubu Hedef KB, mmhg Başlangıç ilaç JNC-8 Genel populasyon 60y Genel<60y Diyabet KBH <150/90 <140/90 <140/90 <140/90 Siyahi olmayan; tiyazid, KKB, ACE-i, ARB Siyahi; tiyazid, KKB ACE-i, ARB ESH/ESC 2013 Genel yaşlı değil Genel<80y Genel 80y Diyabet KBH+proteinüri yok KBH+proteinüri <140/90 <150/90 <150/90 <140/85 <140/90 <130/90 Diüretik, -bloker, KKB, ACE-i, ARB ACE-i, ARB ACE-i, ARB CHEP 2013 Genel<80y Genel 80y Diyabet KBH <140/90 <150/90 <130/80 <140/90 Tiyazid, -bloker (<60y), ACE-i (siyahi olmayan), ARB KV risk(+); ACE-i, ARB, KV risk(-);ace-i, ARB, tiyazid, KKB ACE-i, ARB ADA 2013 Diyabet <140/80 ACE-i, ARB KDIGO 2012 KBH proteinüri yok KBH proteinüri 140/90 130/80 ACE-i, ARB ACE-i, ARB NICE 2011 Genel<80y Genel 80y <140/90 <150/90 <55y; ACE-i, ARB 55y veya siyahi; KKB

38 JNC-8 sonuç olarak Dar kapsamlı Yeni bir kılavuz demek yerine önceki kılavuzu tamamlayıcı Önceki kılavuzla kısmen uyumlu Birinci basamak açısından yol gösterici Hasta yönetiminde; diğer kılavuzlar, bu kılavuz kapsamında olmayan çalışma verileri ve de hasta özelliklerine göre planlamada akılda tutulmalıdır