Omuz Lezyonları Açık ve Artroskopik Tedavisi

Kitap Bölümü DERMAN Omuz Lezyonları Açık ve Artroskopik Tedavisi Mehmet Çetinkaya, Mustafa Özer, Muhammet Baybars Ataoğlu Omuz eklemi aslında 4 ayrı eklemin birleşmesinden meydana gelir; sternoklavikuler eklem, akromiyoklavikuler eklem, glenohumeral eklem ve skapulotorasik eklem. Tedavisi sırasında bu 4 ayrı eklemin birbiriyle ilişkili olduğu mutlaka akılda tutularak hareket etmek gerekir. Omuz eklemi vücuttaki en fazla hareket genişliğine sahip eklemdir. Top ve küçük soket tipi (ball&socket) eklem konfigürasyonu sayesinde hareket açıklığını kısıtlayan çok fazla kemik unsur bulunmaz. Aynı zamanda kapsülü de çok geniş olduğundan yaklaşık 360 derecelik sirkümdiksiyon hareketini gerçekleştirebilir. Glenoid fibrokartilaginöz yapıda bir labrum tarafından çevrelenir. Bu sayede derinliği %50 artmış ve daha stabil bir glenohumeral eklem sağlanmış olur (Şekil 18.4.1). Şekil 18.4.1. Glenohumeral eklem stabilizatörleri DOI: 10.4328/DERMAN.3494 Received: 09.04.2015 Accepted: 16.04.2015 Published Online: 30.04.2015 Corresponding Author: Mehmet Çetinkaya, Department of Orthopaedics and Traumatology Gazi University School of Medicine, Ankara, Turkey. GSM: +905327969887 F.: +90 3122129008 E-Mail: gujcekic@gmail.com 726 Derman Tıbbi Yayıncılık

Omuz eklemin primer stabilizasyonu diğer birçok eklemin tersine ligamentöz yapılarca sağlanır. Humerus başının 0 derece abdüksiyonda inferior subluksasyonunun primer stabilizatörü superior glenohumeral ligamenttir. Hatta O brien a göre 0 derece abdüksiyonda ön-arka primer stabilizör yine bu ligamenttir [1]. Orta glenohumeral ligament kolun başlangıç abdüksiyon açılarında humerusun dış rotasyonunu kısıtlar. 90 derece abdüksiyonda ise bu işleve çok az katkı sağlayabilir. İnferior glenohumeral ligament ise O Brien a göre kalın bir ön band ve daha ince bir arka banddan oluşur. Bu iki yapının arasında da hamak şeklinde aksiller poş bulunur. Eksternal rotasyonla birlikte bu hamak öne ve superiora doğru hareket eder ve yelpaze şeklinde açılır, ön band gerilir. İnternal rotasyonla ise bunların tam tersi oluşur. Omuz 45 derece abdüksiyonda iken bu anteroinferior glenohumeral ligamentöz kompleks omza gelen anterior ve posterior streslere karşı primer stabilizatördür. Omuza etki eden kaslar ekstrensek ve intrensek olmak üzere ikiye ayrılabilir. Ekstrensek olanlar daha çok skapula hareketlerine etki eder ve rhomboidler, levator skapula, trapezius, serratus anterior kaslarından oluşur. İntrensek kaslar ise glenohumeral ekleme etki eder ve rotator kılıf kasları (subskapularis, supraspinatus, infraspinatus ve teres minor), deltoid, pektoralis major, teres major, latissimus dorsi ve biceps brachii kaslarıdır. Bu kaslar glenohumeral eklemle birlikte diğer eklem hareketlerinin de senkronizasyonu açısından çok önemlidir. Glenohumeral eklemde humerus başı hareket ettikçe skapula da glenoidin başı karşılayabilecek şekilde konumlası için hareket eder. Bunun yanında diğer önemli bir özellik intrensek ve ekstrensek kasların kuvvet çiftleri veya force couples olarak çalışmasıdır. Bu sayede bir kas grubu glenohumeral ekleme hareket yaptırırken diğer kas grubu humerus başının desteğini glenoidden alarak kuvvet vektörünün glenoide doğru yönlenmesini sağlar ve böylece stabilite korunmuş olur. FİZİK MUAYENE Hasta, omuzu mutlaka görünecek şekilde soyunduktan sonra inspeksiyonla başlanmalıdır. Bu sayede herhangi bir atrofi, şişlik, deformite, kızarıklık görülebilir. Ekimoz olması kontüzyonu veya yumuşak doku rüptürlerini akla getirir. Palpasyonla eklemde sıcaklık artışı anlaşılabilir. Yumuşak dokunun palpasyonuyla lokal hassasiyet, biceps tendiniti, kitleler palpe edilebilir. Kemik yapılar palpe edilerek deformiteler ya da kitleler anlaşılabilir. Ağrılı bir akromiyoklavikuler eklem olduğunda addüksiyon yaptırılarak veya bu eklem palpe edilerek ağrı ortaya çıkarılabilir. Eklem hareket açıklığı miktarları da muayene edilmeli, ağrı açılar not edilmelidir. Omuz muayenesi yapılırken diğer bir omuz ağrısı nedeni olan servikal patolojiler mutlaka akılda tutulmalıdır. Omuz eklemi muayenesinde patolojilere yönelik çeşitli özel muayene yöntemleri tanımlanmış bulunmaktadır. Neer sıkışma bulgusu ve sıkışma testi Hasta oturur durumdayken skapula tespit edilerek kola fleksiyon yaptırılır. Böylece tuberkulum majus ile akromiyon arası mesafe daralır ve sıkışma meydana gelir. Neer ayrıca sıkışma testini tanımlamıştır. Bu test subakromiyal boşluğa 10 ml %1 lidokain enjeksiyonu uygulanarak yapılır. Sıkışma varsa ağrıda azalma olur ya da tamamen kaybolur. Diğer kalsifik tendinit ya da donuk omuz gibi diğer durumlarda ise değişme olmaz. Bir çalışmaya göre subakromiyal sıkışma sendromunda sensivitesi bursit için %88.7, spesifitesi ise %30.5 dir [2]. Derman Tıbbi Yayıncılık 727

Hawkins-Kennedy Testi Kol 90 derece öne fleksiyona getirilir ve zorlamalı bir şekilde iç rotasyon yaptırılır. Bu manevra ile büyük tuberosit korakoakromiyal ligament altında sıkışır ve ağrı oluşur. MacDonald ve arkadaşları bursitte %92 sensitivite ve %44 spesifite, rotator kılıf patolojilerinde ise %88 sensitivite, %43 spesifite olduğunu belirtmiştir [3]. Jobe Testi Kol 90 derece abdüksiyon, 30 derece öne fleksiyon ve iç rotasyonda, yani baş parmak yere doğru dönük iken, direnç uygulandığında rotator kılıf patolojisi varlığında ağrı olması testin pozitif olduğunu gösterir. İç Rotasyona Direnç Testi Kol 90 derece abdüksiyon ve 80 derece dış rotasyonda iken manuel olarak izometrik kasılma ile test uygulanır. İç rotasyon ve dış rotasyon hareketlerine sırasıyla direnç uygulanır. İnternal rotasyona pozitif direnç olurken dış rotasyonda nispeten güçsüzlük olması testin pozitif olduğunu gösterir. İnternal ve klasik outlet sıkışmayı ayırmada kullanılır. Gerber Subkorakoid Sıkışma Sendromu Gerber testi rotator kılıfın subkorakoid aralıkta sıkışıp sıkışmadığını test eder. Uygulanışı Hawkins-Kennedy testine benzer. Kol 90 derece fleksyon 10-20 derece addüksiyona getirilir. Bu sayede minor tuberosit korakoid ile karşı karşıya getirilir. Ağrı olması testi pozitifleştirir. Jobe Endişe-Relokasyon Testi Primer sıkışma ile hafif anterior instabiliteye bağlı sekonder sıkışmayı ayırmak için kullanılır. Hasta supin pozisyondayken kol 90 derece abdüksiyona ve eksternal rotasyona getirilerek ağrı oluşturulur. Humerus başına posteriora doğru kuvvet uygulandığında baş glenoid karşısına getirildiğinde eğer subluksasyona bağlı ağrı oluşuyorsa bu ağrının hafiflemesi beklenir. Eğer sıkışma primer ise, ağrıda hafifleme olmaz. Speed Test Kol 90 derece fleksiyon, dirsek ekstansiyon ve önkol supinasyonda iken önkola direnç uygulanır. Bisipital olukta ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir. Yergason Testi Dirsek 90 derece fleksiyona ve önkol pronasyona getirilir. Hasta önkolunu supinasyona getirmeye çalışırken el bileğinde tersi yönde direnç uygulanır. Bisipital olukta ağrı olması biseps uzun başında inflamasyonu gösterir. Lift-off Test Gerber ve Krushell tarafından izole subskapularis yırtıklarının tanılarını koymak için kullanılır. Hastanın kolu iç rotasyonda ve el dorsumu alt lomber bölge posteriorunda ken hastadan el dorsumunu sırtından uzaklaştırması istenir. Kaldıramaması testin pozitif olduğunu gösterir. Greis ve arkadaşları [4] subskapularis kasının EMG ile en fazla bu şekilde kasıldığını göstermiştir. 728 Derman Tıbbi Yayıncılık

Göbek bastırma testi (Belly Press Test) Hasta kolu maksimal iç rotasyonda iken elinin palmar yüzünü göbeğine bastırmaya çalışır ve bu sırada direnç uygulanır. Eğer aktif iç rotasyonda defekt yoksa hastanın dirseği humerus iç rotasyonu bozulmadığından önde kalmaya devam eder. Subskapularisin rüptüre olduğu durumlarda bu pozisyonu koruyamaz ve dirsek posteriora doğru hareket eder. Dış Rotasyon Stres Testi Omuz eksternal rotatuarlarını test etmek amacıyla kullanılır, özellikle de infraspinatus ve teres minnor test edilir. Hastanın dirseği 90 derece fleksiyonda ve omuz eklemi nötral fleksiyon ve abdüksiyonda iken 45-60 derece abdüksiyona getirilir. Muayene eden kişi omzu internal rotasyona doğru zorlar ve hasta buna direnç uygulamaya çalışır. Ağrı ve güçsüzlük olması infraspinatus veya teres minor inflamasyon veya yırtık olduğunu gösterir. Dış Rotasyon Donukluk Belirtisi Supraspinatus ve ifraspinatus bütünlüğünü test etmek için kullanılır. Dirsek pasif olarak 90 derece fleksiyoa getirilir ve omuz 20 derece elevasyonda ve maksimal dış rotasyonda tutulur. Hastadan muayene eden kişi hastanın elini bırakırken bu pozisyonu koruması istenir. Bu sırada dirsek desteği devam ettirilir. Eğer bir donukluk(lag) mevcutsa veya açısal düşme olursa test pozitif denir. Drop Belirtisi (Düşme Belirtisi) Dirsek 90 derece fleksiyonda omuz maksimum dış rotasyonda ve 90 derece elevasyonda iken hastadan bu pozisyonu aktif olarak devam ettirmesi istenir. Aniden düşme veya kasın işlevinde anlık donmalar olması testin pozitif olduğunu gösterir. O Brien Testi Hastanın kolu il olarak 90 derece fleksiyon, 10-15 derece kadar addüksiyon ve ön kol supinasyondayken hastanın el bileğinden kolu ekstansiyona getirecek şekilde bastırılır ve direnç göstermesi istenir, sonrasında aynı pozisyonda önkol pronasyonda iken işlem tekrarlanır. Önkol pronasyondayken ağrının daha fazla olması ya da sadece bu pozisyonda ağrı olması testi pozitifleştirir. SLAP lezyonları için kullanılır. GÖRÜNTÜLEME Düz radyografiler ön-arka, aksiller ve supraspinatus çıkım grafilerinden oluşmalıdır. İç rotasyonda çekilen ön-arka grafide Hill-Sachs lezyonları daha iyi görünürken, dış rotasyonda çekildiğinde tuberositas major ve humerus başı büyüme plakları daha iyi değerlendirilir. Humerus başı ve glenoid kıkırdak dokusu en iyi gerçek ön-arka omuz grafisiyle değerlendirilir. Aksiller grafi akromiyon, glenoid, humerus başı ve korakoid anatomisinin en iyi değerlendirildiği grafidir. Supraspinatus çıkım grafisi daha çok supraspinatus patolojisi bulunan hastaların değerlendirilmesinde kullanılır. Bu grafiyle akromiyon tiplerine kolayca ayrılabilir (düz,kıvrımlı,kanca şeklinde). Akromion tipiyle rotator kılıf arasındaki bağlantı birçok çalışmayla gösterilmiştir fakat, hangisinin reaktif olarak oluştuğu henüz net değildir. Bunun dışında bu grafi ile rotator kılıf patolojisini gösteren bulgular olan ekzsositoz, tüberkulum majus kistleri, subakromial skleroz (kaş belirtisi) gibi durumlar da belirlenebilir. Humerus başının subakromiyal aralığı 7mm nin al- Derman Tıbbi Yayıncılık 729

tına indirdiği superior migrasyonu rotator kılıf yırtıklarını, 5 mm nin altına indirdiği migrasyonu ise masif yırtıkları düşündürür. Kontrast madde enjeksiyonu ile yapılacak bir artrogram da omuz patolojilerinin bazılarının tanılarında kullanılabilir. Enjeksiyon sonrası materyalin subakromiyal veya subdeltoid boşluğa kaçması tam kat supraspinatus yırtığına işaret eder. Fakat yırtığın boyutları ve tipi hakkında fikir vermez. Kısmi yırtıklarda ise negatiftir. Bunun dışında bisipitolabral bileşke patolojilerinde humerus başında defekt olduğunda (defektin boyutunu belirlemede), omuz instabilitelerinde de kullanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) günümüzde kullanılan yöntemler arasında tanısal artroskopiden sonraki en değerli teşhis yöntemidir. Detaylı anatomi bilgisi vermesi, yırtıkların hem büyüklükleri hem de tipleri hakkında fikir vermesi, tendinopatileri gösterebilmesi nedeniyle oldukça faydalıdır. Genelde koronal oblik, sagittal oblik ve aksiyel planlarda kesitler alınır. T2 ağırlıklı görüntülerde subakromiyal sıkışmalarda infraspinatusta ödem olması tendinopatiyi gösterir. Koronal oblik kesitlerde supraspinatus tendon ve kası, biceps tendonu subakromiyal aralık, bankart lezyonları, SLAP lezyonları net bir şekilde değerlendirilebilir. Sagittal oblik görüntüler supraspinatus yırtığının ön-arka uzanımı ve kasların kalitesini gösterir. Subskapularis yırtıkları, subkorakoid sıkışmalar değerlendirilebilir. Aksiyel kesitler biseps tendonu durumu subskapularis ve infraspinatus tendonlarının durumu hakkında bilgi verir. MRG nin en belirgin dezavantajlarından biri yanlış pozitif bulgularıdır. Bulgular mutlaka klinik ile birlikte değerlendirilmelidir. MRG ile ilgili diğer bir problem ise aşırı kullanımıdır. Normal şartlarda, enfeksiyon ya da neoplasm dışında, omzun ağrılı durumlarında fizik tedavi ile başarısız olunana kadar MRG ye gerek yoktur. SIKIŞMA SENDROMU Neer yaptığı 100 skapular diseksiyon sonuçlarıyla günümüzdeki subakromiyal sıkışmaya bakış açısına büyük ölçüde ışık tutmuştur. İncelemelerinde mekanik olarak sıkışma gördüğü omuzlarda subakromiyal proliferatif çıkıntılardan ve akromiyonun ön çıkıntısında diğer fazlalık kemik oluşumlardan bahsetmiş ve bu durumdan sorumlu yapı olarak akromiyonun 1/3 anteriorunun ve akromiyal ön dudağın sorumlu olduğunu ifade etmiştir. Bunun yanında sıkışmayı evrelere ayırmıştır. Başlangıç evresinde kronik bursit, ilerleyen dönemde parsiyel ya da tam kat rotator kılıf yırtıkları ve geç evrede masif rotator manşet yırtıkları ve biseps patolojileri olduğunu not etmiştir. Zamanla sıkışma sendromu literaturde dört tipe ayrılmaya başlanmıştır. Primer sıkışma, internal sıkışma, sekonder sıkışma, subkorakoid sıkışma. Sekonder sıkışmanın intrinsik olanları tendon kalsifik tendinit, tendom kalınlığında artış gibi durumlara bağlı olarak oluşan sıkışmalardır. Ekstrinsik olanları ise rotator kılıf için aralığın yeterince geniş olmamasına bağlı oluşanlardır. Örnek olarak subakromiyal çıkıntılar, akromiyoklavikuler osteofitler, tuberositas major ekzositozları gösterilebilir. Bigliani ve arkadaşlarınca akromiyon 4 ayrı tipe ayrılmıştır [5]. Tip 1 düz, Tip 2 eğri, Tip 3 çengel ya da kanca, Tip 4 ise konveks(yukarı dönük) şeklinde olarak tanımlanmıştır (Şekil 18.4.2) ve rotator kılıf patolojileri ile Tip 3 arası güçlü ilişkili görülmüştür. Bunun yanında akromial eğim(slope) açısı az olan insanlarda da sıkışma sendromuna yatkınlık olduğu çeşitli çalışmalarda görülmüştür. 730 Derman Tıbbi Yayıncılık

Şekil 18.4.2. Akromiyon tipleri Bazı yazarlar ise subakromiyal sıkışmanın rotator kılıf patolojisine bağlı olduğunu ve kılıfın onarımı sırasında akromiyoplasti ve korakohumeral ligament eksiyonunun yapılmamasını önermişlerdir. Çünkü korakohumeral ligamentin alınmasıyla humerus başının superiora migrasyonuna engel olan bir yapının kaldırıldığını ve bunun da subakromiyal bölgeyi daraltacağını düşünmektedirler. Walch 1980 de internal sıkışmayı tarif etmiştir. Buna göre rotator kılıf kol abdüksiyon, ekstansiyon ve dış rotasyondayken glenoidin posterosuperiorunda sıkışmaktadır (taş atma pozisyonunda fırlatmanın başlamasından hemen önceki pozisyon). Tipik sıkışma sendromu nedenleri: Tip II veya III akromiyon Subakromiyal çıkıntı Akromiyoklavikuler eklemde osteofitler Kalınlaşmış korakoakromiyal ligament Atipik sıkışma sendromu nedenleri: Os akromiyale Omuz instabilitesi Rotator manşet zayıflığına bağlı humerus başının superior migrasyonu Posterior kapsüler kontraktür Skapular diskinezi Tedavide açık veya artroskopik akromiyoplasti yöntemleri tanımlanmıştır. Sonuçlar arasında açık ve kapalı yöntemler arasında belirgin fark gösterilememiştir ve artroskopik yöntemler de giderek gelişmektedir. Omuz eklemine açılan uygun portaller yardımıyla rahatlıkla uygulanabilmektedir (Şekil 18.4.3, Şekil 18.4.4, Şekil 18.4.5). Şekil 18.4.3: Açık akromiyoplasti (Matsen FA III, Arntz CT: Subscromial impingement. In Rockwood CA Jr, Matsen FA III, eds: The Shoulder, Philadelphia, 1990, Saunders.) Derman Tıbbi Yayıncılık 731

Şekil 18.4.4. Artroskopik akromiyoplasti Şekil 18-4.5. Omuz artrsokopisi portalleri 732 Derman Tıbbi Yayıncılık

ROTATOR KILIF YIRTIKLARI Bu patolojide daha çok karşımıza supraspinatus yırtıkları çıkmaktadır. Rotator kılıfın diğer elemanlarında hem daha az yırtık olmakta, hem de bu yırtıklar konservatif tedaviye daha iyi yanıt vermektedirler. Supraspinatus yırtıklarının da bir kısmı konservatif tedaviye oldukça iyi yanıt vermektedir. Bu hastalarda rotator kablonun korunduğu ve bu sayede rotator kılıf elemanları arası bağlantının hem devam edebildiği hem de bu kablo ile kasın kuvvetini kemiğe oluşturarak hareketi yaptırabildiği düşünülmektedir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyenlerde ise zamanla yırtık ilerlemekte, supraspinatus atrofiye gitmekte, humerus başı superiora migre olduğundan rotator kılıf artropatisi meydana gelmektedir. Sher ve arkadaşlarının asemptomatik kişilerde yaptığı MRG çalışmasında [6] 60 yaş üzeri insanların %54 ünde parsiyel veya tam kat yırtık saptandığı bildirilmiştir. Rotator Kılıf Parsiyel Yırtıkları Parsiyel rotator kılık yırtıkları artiküler, intratendinöz ya da bursal yüz yırtık olabilir. İnsidansı net olarak belli değildir. Codman a göre tam kat yırtıkların iki katı kadardır [7]. Lohr ve Uhthoff un yaptığı kadavra çalışmasında ise tam kat yırtıklar %19 oranında iken, kısmi parsiyel yırtıklar %32 oranında görülmüştür [8]. Parsiyel yırtıklar içinde de en sık görülen tipler intratendinöz yırtıklar olarak not edilmiştir. Payne in araştırmasına göre ise genç yaştaki parsiyel yırtıkların %91 i artiküler yüz yırtıkları olarak görülmüştür. Bu fark artroskopik olarak intratendinöz yırtık tanısının zor olmasından kaynaklanmış olabilir. Patogenetik intrensek faktörler: Yaşlanmaya bağlı metabolik ve vasküler nedenler sonucu oluşan dejeneratif değişiklikler. Rotator kablonun lateralinde kalan kresentik bölgenin görece hipovasküler kaldığı gösterilmiştir [8]. Rotator manşeti oluşturan beş katman farklı makaslama yüklenmelerine uğruyor olabili [9]. Rotator manşet eklem üzü kısmı tendon kapsül birleşimi nedeniyle bursal yüz ile karşılaştırıldığında yetmezlik stres miktarı %50 daha azdır [10]. Patogenetik ekstrensek faktörler: Subakromiyal sıkışma Glenohumeral instabilite Glenoid posterosuperiorun sıkışma Akut travma Tekrarayan mikrotravma Ellman parsiyel yırtıkları yırtık kalınlığına göre evrelemiştir [11]. Buna göre Evre 1: <3 mm, Evre 2 : 3-6 mm, Evre 3 > 6 mm olarak belirtilmiştir. Artiküler yüz yırtıkları sıklıkla posterosuperior kısımda olur ve kapsülü içeren ve tendonu içeren yırtıklar olarak ayrılır. Kapsül yırtıkları 3-5 mm kalınlığı geçmeyen yırtıklardır. Genellikle dejeneratif görünümdedirler. Bu yırtıkların seyri net olarak bilinmemektedir. Debridman önerillir. Tendon yırtıkları ise daha sık görülür. Tendon kalınlığının %50 sini aşan yırtıkların tamiri önerilse de bu görüş net biçimde bilimsel olarak ortaya konamamıştır. Supraspinatus tendon ayak izinin 6-9 mm açığa çıktığı durumlarda, yani tendon ayak Derman Tıbbi Yayıncılık 733

izinin %50 sinin açığa çıktığı durumlarda tamir önerilir. Bu lezyonlar Millstein ve Snyder tarafından PASTA (partial articular supraspinatus tendon avulsion) lezyonları olarak isimlendirilmiştir [12]. Parsiyel eklem yüz yırtıklarının tam kat olup olmadığını, dejenerasyonun bursal yüze ulaşıp ulaşmadığını ve lokalizasyonunu anlamak için spinal iğne yardımıyla prolen kullanılarak muayene edilmesi önerilir. Hastalar tanı koyulduktan sonra ilk olarak cerrahi dışı tedavi yöntemleri ile tedavi edilmelidirler. Cerrahi tedavide artroskopik olarak transtendinöz tamir veya tam kata çevirerek tamir uygulanabilir. Bursal yüz yırtıkları daha nadir görülür. Etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır fakat, intrensek ve ekstrensek nedenler araştırılmıştır. Fukuda ya göre bursal yüz yırtıklarının en önemli sebebi subakromiyal sıkışmadır [13]. Yine bazı cerrahlar artiküler yüz yırtıkları gibi bunlarda da %50 yi aşan yırtıklarda tamir önermektedir [14]. Diğer durumlarda debridman yapılabilir. Literaturde parsiyel yırtıklara uygulanan akromiyoplasti uygulamalarında uygulanmayanlarla farklı sonuçlar bildirilmese de Kanatlı ve ark. [2] yapılmasını önermektedir. Parsiyel eklem ve bursal yüz yırtıkları bir arada olduğunda ise yayınlar yetersiz olmakla birlikte literatürde genel olarak tam kata çevrilip tamir edilmeleri önerilmektedir. Rotator Kılıf Tam Kat Yırtıkları Toplumda görülme sıklığı ortalama yaşla beraber giderek artmaktadır. Genel prevalans %22 dir [15]. Bu yüzden de önemi giderek artmaktadır. Rotator kılıfın kaslarına baktığımızda omuz hareketlerine direk olarak katılmalarının yanında deltoidin omuzu hareket ettirmesi sırasında başı glenoide doğru bastırarak yardımcı kas grubu olarak çalıştıkları da bilinmektedir. Dolayısıyla bu kas grubunun yırtıklarında abdüksiyonda kısıtlılık ve ağrı beklenir. Humerus başını deprese etmesinden dolayı da deltoidin kasılması ile zamanla humerus başı superiora migre olacaktır. Hastalar polikliniğe ağrı ve hareket kısıtlılığı şikayetleri ile gelirler. Bu hastaların bazılarında ağrı sadece aktivite ile değil istirahat halinde ve uykudan uyandırıcı da olabilir. Dolayısıyla uzun yıllar boyunca tedavi almamış olanlarda major depresif bozukluk görülme ihtimali dahi vardır. Hastaların ağrıları skapular bölgeye, boyna ve deltoid insersiyosuna doğru yayılım gösterebilir. Radyografik değerlendirme ile subakromial skleroz, humerus başı superior migrasyonu, kalsifik tendinit, os akromiyale, akromiyon tipi, akromiyoklavikuler artrit, tuberositas majorde dejeneratif kistler gibi durumlar değerlendirildikten sonra rotator kılıfı değerlendirmek için MRG uygulanır. MRG ile spinoglenoid ganglion kisti, yırtığın tipi, miktarı, mediale yer değiştirme miktarı, akromiyon tipi, akromiyoklaviküler artrit, supraspinatus atrofi miktarı ve diğer patolojiler değerlendirilebilir. Konservatif tedavi olarak nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar denenebilir. Fizik tedavi ve rehabilitasyondan faydalanılabilir. Fakat genelde faydasız kalmaktadır. Gereksiz yere uzatılan konservatif tedavi dönemleri hem yırtığın ilerlemesine ve masif yırtık ya da tamir edilemez yırtık haline gelmesine hem de rotator kılıf atrofisinin ilerlemesine bu da tamir başarısının düşmesine neden olmaktadır. Ayrıca 20-30 yaş arası aktif hastalarda akut yırtık olduğunda fonksiyonel defisit varsa, 30-50 yaş araında akut yırtıklarda, sporcularda (özellikle baş üstü sporlar) cerrahi tedaviyi ön planda tutmak gerekmektedir. Cerrahi tedavide açık, mini-açık kombine artroskopik ve açık ve tamamen artrosko- 734 Derman Tıbbi Yayıncılık

pik yöntemler tanımlanmıştır. Artık günümüzde birçok merkezde artroskopik yöntemler kullanılmaya başlanmıştır. Artroskopik yöntemler yırtık tipine göre değişmektedir. Rotator manşette en sık görülen üç tip yırtık; kresentrik tip, U-şekilli, L-şekilli yırtıklardan oluşur. Diğer bir grup da masif yırtıklardır. Yırtığın şekline karar vermek tamir tipini de belirleyeceğinden önemlidir. Şekil 18.4.6. Tam kat rotator kılıf rüptürü ve tamiri Rotator Kılıf Tam Kat Yırtıkları Kresentrik yırtıklar tendonun kemikten ayrılması şeklindedir ve yırtığın mediale uzanan bacakları yoktur. Dolayısıyla kresentik yırtık hattı fazla medialize olmaz. rotator kablosu sağlam olan hastalarda semptom vermeyebilir. Tek ankorla bile tedavi edilebilirler. Şekil 18.4.7. Kresentik tip yırtık U veya V şekilli yırtıklar, apeksi glenoide doğru uzanmış yırtıklardır. Yırtığın iki bacağı vardır. Tendon-kemik komponentine eşlik eden bir de tendon-tendon komponenti mevcuttur. Bu yırtıkların tamirinde önce tendon tendon sütürasyon uygulanıp tendon kresentik hale getirilir, sonrasında ayak izine sabitlenir. L- şekilli yırtıklarda yırtık hattının mediale uzanan bacağı rotator interval supraspinatus arasında veya infraspinatus supraspinatus arasındadır. Bu tip yırtıkta da tendon-tendon ve tendon-kemik komponentleri vardır. Bacaklardan biri sabit diğeri hem sabit hem hareketli olandır. Hareketli olan bacakta tendon-tendon ve tendonkemik komponenti bulunur. Sabit bacakta ise sadece tendon-tendon komponent bulunur. Derman Tıbbi Yayıncılık 735

Şekil 18.4.8. L şekilli yırtık Rotator Kılıf Masif-Onarılamaz Yırtıkları Masif yırtıklar, birden fazla tendonun kemikten ayrılması veya çapı 5 cm den fazla olan yırtıklar olarak tanımlanırlar [16,17]. Yerleşim yerine göre supraspinatus, infraspinatus ve teres minoru içeren posterosuperior ve supraspinatus ile subskapularisi içeren anterosuperior yırtıklar olarak ikiye ayrılırlar[18]. Bu tip yırtıklar genelde geçirilmiş cerrahi sonrası veya kronik sürece bağlı oluşmaktadırlar. Nadiren de akut yaralanmalarla oluşurlar. Masif rotator manşet yırtıkları, tüm rotator manşet yırtıklarının %5 ini oluşturur. Tendonun kemiğe yapışacak kısmı artroskopik olarak normal lokalizasyonun 10 mm medialine kadar getirilebiliyorsa onarılabilir yırtıktır. Masif onarılamaz rotator kılıf yırtığı olan hastalarda klinik istirahat ağrısı veya sadece fonksyion ile ağrı olabilir. Anterosuperior masif yırtığı olanlarda iç rotasyon ağrılı hal alırken, posterosuperior veya global yırtığı olanlarda elevasyon ve dış rotasyon zayıflığı olur. Bu elevasyon ve dış rotasyon kısıtlılığına psödoparalizi de denir. Tablo 1. Goutallier Supraspinatus Atrofi Sınıflaması Evre Rotator Kılıf Atrofisi 0 Normal 1 Bir miktar yağlı doku çizgilenmeleri 2 Kas dokusu yağ dokusundan fazladır 3 Kas dokusu yağ dokusuna eşittir 4 Kastan çok yağ dokusu mevcuttur Masif yırtıklar tipik olarak retrakte büyük yırtıklardır ve kas dejenerasyonu, yağlı atrofi mevcuttur (Tablo-1). Gerber [18] Goutallier in [19] BT ile yaptığı supraspinatus yağlı atrofi sınıflandırmasının MRG ile de güvenle yapılabileceğini belirtmiştir. Genelde MRG de bu masif yırtıklar Evre 3-4 olarak görülürler. Akromiyohumeral mesafenin 7 mm nin altında olduğu durumlarda masif yırtıkların tamirinin zor olduğu öngörülür. Humerus başının superiora statik yer değiştirmesi de dinamik olarak yer değiştirmesinden çok daha kötüdür. Masif yırtıklar genelde ileri yaşta ortaya çıktığından tedavinin amacı ağrısız ve günlük aktivitelerin yerine getirilebileceği fonksiyon kazandırmaktır. Konservatif tedavide subakromiyal steroid enjeksiyonu, NSAİİ ve aktivite modifikasyonu uygulanabilir. 736 Derman Tıbbi Yayıncılık

Hastalarda bir miktar rahatlama olabilir fakat yırtığın ilerlemesi devam eder. Cerrahi tedavide biceps tenotomisi, subakromiyal dekompresyon ve debridman, tuberoplasti, parsiyel tamir (marjinal konverjans), interval kaydırma, supraskapular sinir ablasyonu tedavilerinden bir veya birkaçı kombinasyon şeklinde uygulanabilir. Palyatif tedavi yöntemleridir. Daha yüksek fonksiyonel beklenti için tendon transferleri uygulanabilir (pektoralis major, lattissimus dorsi(en sık), orta 1/3 deltoid, trapezius). Bu tedavi yöntemleri başarısız olduğunda ya da alternatif tedavi yöntemi olarak terz omuz protezi kullanımı da yaygınlaşmaya başlanmıştır. Diğer seçenekler total omuz artroplastisi, hemiartroplasti ve artrodezdir. Adheziv Kapsülit Humerus başı etrafını sıkıca sarmış halde kontrakte, kalınlaşmış kapsül mevcuttur ve sinovyal sıvı oldukça azalmış ahaldedir. Patolojik incelemelerde sinovyal inflamasyonu takip eden reaktif kapsüler fibrozis olarak görülmektedir. Kaskadı sitokinler ve metalloproteinazlar ilerletmektedir fakat primer tetikleyici noktanın ne olduğu henüz anlaşılamamıştır. Adheziv kapsüliltin 50 ve üzerindeki yaşlarda, diabetes mellitusu olanlarda, servikal disk herniasyonunda, inme ya da miyokard enfarktı geçirenlerde, travma hikayesi olanlarda ve otoimmun hastalıkları olanlarda daha fazla olduğu görülmüştür. Sıklıkla 40-70 yaş arası populasyonda karşılaşılır. Hastaların %20-30 u kontralateral omzunda da aynı problemi yaşar. Aynı tarafta nüks nadirdir. Lundberg primer ve sekonder olarak (altta yatan nedeni olanlar) vakaları ikiye ayırmıştır [20]. Hastalardaki ağrılı hareket kısıtlığı sıklıkla iç rotasyonla başlar ve fleksiyon ile dış rotasyonun kaybıyla devam eder. Primer donuk omuz üç fazı takip eder. Sekonder donuk omuzda ise bu fazların üçü de olmayabilir ya da kronolojik olarak farklı seyredebilir. Faz I: (ağrı fazı) Hastada giderek artan difüz omuz ağrısı başlar. Ağrı genelde geceleri daha fazladır ve etkilenen omuz üzerine yatmayla şiddetlenir. Hasta bu omzunu daha az kullanmaya başlayınca ağrı yerini eklem sertliğine bırakır. Faz II: (sertlik fazı) Hastanın ağrılarını dindirmek için eklemlerini sabitlerler. Bu durum eklem sertliğinin habercisidir ve yaklaşık 4-12 ay sürer. Hastalar günlük aktivitelerinde hareket kısıtlılığından yakınırlar. Ellerini sırtlarına götürmeleri gereken aktivitelerinde zorluk yaşamaya başlarlar. Sertliğin ilerlediği süre içinde hastanın devamlı künt bir ağrısı vardır ve hareketler ek olarak keskin ağrısı olur. Faz III: (çözülme fazı) Bu faz haftalar ya da aylar sürebilir ve bir yandan hareket açıklığı artar, ağrı azalır. Bir çoğunda tedaviye gerek kalmadan hareket açıklığı eski haline yavaş yavaş döner. Tedavide NSAİİ, eklem içi steroid enjeksiyonları, fizik tedavi, anestezi altında manipülasyon, artroskopik gevşetme uygulanabilir. Steroid enjeksiyonu protokolü; 5 cc %1 lik lidokain, 3 cc %0.25 lik marcain ve 80 mg depomedrol şeklinde uygulanır. Manipülasyon yaparken sıra FEAR şeklinde yani fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyonaddüksiyon, iç-dış rotasyon şeklinde olmalıdır. Slap Lezyonları Superior labrumun biseps ankoruyla birlikte anteriordan posteiora doğru glenoid superioruna tutunma yerinden ayrılmasıdır. Snyder ın tanımlamasına göre [21] lezyon- Derman Tıbbi Yayıncılık 737

lar glenoide lateralden bakıldığında 11-13 arasındayken 1990 dan sonra lezyonların daha geniş bir alana yayıldığı ve Snyder ın tanımladığı 4 tipten farklı tipler de belirtilmiştir. Biseps uzun başı biseps oluğundan geçip eklem içine girdikten sonra supraglenoid çentiğe superior labruma tutunur. Labrum ise glenoidi çepeçevre sarar. Bazen labrum özellikle superiorda periferik olarak glenoide tutunurken santral olarak tutunmayabilir ve sublabral foroman ya da reses formasyonu oluşabilir. Luperior labrumda buna benzer değişik varyasyonlar olabilir ve bu varyasyonların SLAP lezyonlarına yol açtığı belirtilmiştir. Anterior superior labrum yokluğu ve kalın kord şeklinde orta glenohumeral ligament kombinasyonu şeklinde olan Buford kompleksi sıklıkla SLAP lezyonlarına eşlik etmektedir [22]. Bazı biseps varyasyonları da (latereal pulley,medial pulley, lateral kısa hamak, medial kısa hamak) SLAP lezyonu ihtimalini arttırabilmektedir [23]. Labrum lezyonlarının iyileşmesi menisküslerde olduğu gibi zordur ve benzer şekilde periferden beslenirler. En az beslenen kısmı da anterosuperior ve superiorudur. Yaşla birlikte labrum beslenmesi de daha da azalmaktadır. Bisipitolabral kompleksin eklem stabilitesinde rol oynadığını ve rüptüre olmasıyla humerusun anteroposterior ve superoinferior olarak instabilitesine katkıda bulunduğunu belirten yayınlar mevcuttur [24,25,26]. Superior labrum bazen normalden daha geniş yapıdadır ve meniskoid labrum olarak isimlendirilir. Meniskoid labrum SLAP lezyonlarına zemin hazırlayabileceği gibi cerrahı yanıltarak yırtık görünümü de oluşturabilir. Temel olarak 4 tip SLAP lezyonu bulunur. Tip I: Dejeneratif saçaklı görünümdedir. Bisepsin labrum tutunması normaldir. İleri yaşla ilişkilidir. Meniskoid labrumda sık görülür. Tip II: Labrum dejenere olmakla birlikte superior labrum glenoidden ayrılmıştır. Tip II: Superior labrumda kova sapı yırtık mevcuttur. Bu lezyonlarda da meniskoid labrum birlikteliği sıktır. Tip IV: kova sapı yırtık mevcuttur. Yırtık biseps tandonuna ilerler. Hikayede travma ve atıcılık olabilir. Genelde baş üstü aktivite yapanlarda kronik mikrotravmalar sonucu oluşur. Hasta derin bir omuz ağrısı tarifler ve baş üstü aktivitelerle bu ağrının şiddetlendiğini ifade ederler. Ağrı dışında omuzda klik sesi olması, kilitlenme, atlama sesi gibi mekanik semptomlar da olabilir. Sıkışma sendromuyla karışabilir. Tanı MRG ile konabilir. Kesin tanı artroskopi ile ameliyat esnasında konur ve yırtık mevcut ise glenoid superioruna yerleştirilecek bir ankor ile SLAP lezyonu tamir edilebilir. Omuz İnstabiliteleri Anterior Glenohumeral İnstabilite: Travmatik instabilite humerus başının omzu stabilize eden kuvvetlerin humerus başının çıkmasına neden olacak kuvvetlere yenik düşmesiyle oluşan çıkık sonrası meydana gelen durumdur. Bu durumda anterior labrum büyük oranda glenoidden ayrılır. Bununla birlikte inferior glenohumeral ligament (IGHL) de plastik deformiteye uğruyor olabilir. İzole Bankart lezyonu tamiri ile tedaviden sonuç alınması kapsülün olaya her zaman katılmadığını gösterir. Tedaviden sonra eğer kapsül eklem hareket açıklığının ortasında gerginlik oluştururda hareket kısıtlılığı oluşur ve bu aslında humerus başı translasyonuna da tek başına sebeptir. Bunun sonucunda kapsülografi artropatisi oluşabilir. 738 Derman Tıbbi Yayıncılık

Atravmatik instabilite ise kapsülolabral avülsiyon olmadan kapsüler hacimde artma, labral yetmezlik, glenoidde düzleşme, nöromüsküler dengesizlik gibi durumlarla olabilir. Tedavide laksiteyi azaltacak kapsüler kaydırma veya rehabilitasyon uygulanabilir. Tanıda görüntülemede MRG oldukça faydalıdır ve labral lezyonları glenoid kemik defektleri ve humerustaki patolojileri gösterebilir. Hill-Sachs Lezyonu: Anterior instabilitede posterior humerus başı kemik impaksiyon kırığı olabilir, boyutu tespit edilmelidir. %40 ın üzeri defektlerde hemiartroplasti önerilmektedir (Şekil 18.4.9). Şekil 18.4.9. Hill Sachs lezyonu Bankart lezyonu: Anteroinferior labrum ayrılmıştır, periost yırtılmıştır fakat, labrum glenoid seviyesindedir. İnstabilite nedeni olduğundan tamir edilmelidir (Şekil 18.4.10a). Kemik Bankart: Glenoid anterior kenarı kırılarak labrumla birlikte ayrılmıştır. Artroskopik olarak küçük kanüle vidalar veya sütür ankorlar yardımıyla tamir edilebilmektedirler (Şekil 18.4.10b). Perthes Lezyonu: Labrum ayrılmış ve glenoid seviyesindedir fakat periost sağlamdır. Stabil bir yırtık olduğundan MRG ile tanı koymak zor olabilir (Şekil 18.4.10c). ALPSA: Anteiror labroligamentous periosteal sleeve avulsion demektir. Labrum eklem yüzünden ayrılmış, glenoid seviyesinin medialinde, kal dokusunun içindedir (Şekil 18.4.10d). GLAD: Glenoid labrum articular disruption demektir. Labral ayrılma eklem yüzünden bir kıkırdak parça ile birliktedir. Bu lezyonlarda kıkırdak hasarı olduğundan iyileşme beklenmez (Şekil 18.4.10e). Derman Tıbbi Yayıncılık 739

HAGL: Humeral avulsion of glenohumeral ligaments anlamına gelir. Glenohumeral ligamentler labrumdan değil humerus başından avülze olmuşlardır. Bazen bu avülziyona subskaplaris de eşlik eder (Şekil 18.4.10f). Şekil 18.4.10. Glenoid labrum lezyonları (https://myradnotes.wordpress.com/2010/12/12/bankart-and-bankart-variantlesion) Tedavide artroskopik yöntemlerle primer tamirler ön plana çıkmaya başlamıştır. Anteiror instabilitelerin primer tamirinde nüks ya da başarısızlık olması durumunda artrokopik olarak da uygulanabilen Latarjet yöntemi ile korakoidin anteroinferior glenoide transferi işlemi başarılı sonuçlar vermektedir [27]. Artroskoik yöntemde ilk olarak labrumun dikileceği glenoid anteroinferior kenarı raspalanarak hazırlanmalıdır. Daha sonra ayrılmış olan labrum bir parça kapsül ile birlikte alınarak tercihen metal sütür ankorla glenoide tespit edilmelidir. Aşırı gergin dikilmesi eksternal rotasyonda kısıtlılığa neden olabilir. Kaynaklar 1. O Brien SJ, Schwartz RS, Warren RF, Torzilli PA. Capsular restraints to anterior-posterior motion of the abducted shoulder: a biomechanical study, J Shoulder Elbow Surg 4:298, 1995. 2. Caliş M, Akgün K, Birtane M, Karacan I, Caliş H, Tüzün F. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 2000 Jan;59(1):44-7. 3. MacDonald PB, Clark P, Sutherland K: An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:299. 4. Greis PE, Kuhn JE, Schultheis J, et al: Validation of the lift-off test and analysis of subscapularis activity during maximal internal rotation. Am J Sports Med 1996;24:589. 5. Bigliani BU, Morrison ES, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop 740 Derman Tıbbi Yayıncılık

Trans 1986;10:216. 6. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg 1995 77A:10. 7. Codman EA. Rupture of the supraspinatus tendon. Surg Gynecol Obstet 1931;52:579. 8. Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990 May;(254):35-8. 9. Finnan RP, Crosby LA. Partial-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jun;19(4):609-16. 10. Nakajima T, Rokuuma N, Hamada K, Tomatsu T, Fukuda H. Histologic and biomechanical characteristics of the supraspinatus tendon: Reference to rotator cuff tearing. J Shoulder Elbow Surg. 1994 Mar;3(2):79-87. 11. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1990 May;(254):64-74. 12. Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic management of partial, full-thickness, and complications. Arthroscopy. 2003 Dec;19 Suppl 1:189-99. 13. Fukuda H. The management of partial-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2003 Jan;85(1):3-11. 14. Kim KC, Shin HD, Cha SM, Park JY. Repair integrity and functional outcome after arthroscopic conversation to afullthickness rotator cuff tear: articular-side versus bursal-side partial tears. Am J Sports Med. 2014 Feb;42(2):451-6. 15. Bunker T. Rotator cuff disease. Current Orthopaedics 2002;16:223-233. 16. Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW: Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1988;232:51-61. 17. Warner JJ. Management of massive irreparable rotator cuff tears: The role of tendon transfer. Instr Course Lect 2001;50:63-71. 18. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(4):505-15. 19. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC: Fatty muscle degeneration in cuff ruptures: Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):78-83. 20. Lundberg BJ. Pathomechanics of the frozen shoulder and the effect of the brisement force. In Bayley J, Kessel L, eds: Shoulder surgery, Berlin, Springer-Verlag, 1982. 21. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274-9. 22. Kanatli U, Ozturk BY, Bolukbasi S. Anatomical variations of the anterosuperior labrum: prevalance and association with type II superior labrum anterior-posteiror (SLAP) lesions J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(8):1199-83. 23. Kanatli U, Ozturk BY, Esen E, Bolukbasi S. Intra-articular variations of the long head of the biceps tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(9):1576-81. 24. Kumar VP, Satku K, Balasubramaniam P. The role of the long head of biceps brachii in the stabilization of the head of the humerus. Clin Orthop Relat Res, 1989(244): p. 172-5. 25. Warner JJ, McMahon PJ. The role of the long head of the biceps brachii in superior stability of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am, 1995. 77(3): p. 366-72. 26. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, Torzilli PA, Altchek DW. Pagnani, M.J., et al., Effect of lesions of the superior portion of the glenoid labrum on glenohumeral translation. J Bone Joint Surg Am, 1995. 77(7): p. 1003-10. 27. Kanatli U, editor. Omuz artroskopisi. Ankara: Azim Matbaacilik; 2015. 28. Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell s operative orthopaedics. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. Derman Tıbbi Yayıncılık 741