GELİŞİMİNİ TAMAMLAYAMAMIŞ GENÇ DAİMİ DİŞLERDE REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ YAKLAŞIMI

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı GELİŞİMİNİ TAMAMLAYAMAMIŞ GENÇ DAİMİ DİŞLERDE REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ YAKLAŞIMI BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi Büşra Selvi KAYA Danışman Öğretim Üyesi:Prof.Dr.Cemal ERONAT İZMİR-2015

ÖNSÖZ Gelişimini Tamamlayamamış Genç Daimi Dişlerde Rejeneratif Endodontik Tedavi Yaklaşımı konulu tez çalışmamın oluşmasında bana engin tecrübesi ve bilgisiyle yardımcı olan sayın hocam Prof.Dr.Cemal Eronat a, ve hayatımın her anında desteğini esirgemeyen sevgili aileme,her zaman yanımda olduklarını bildiğim sevgili kuzenlerim Dr.Sultan Sayın ve Zeynep Hamide Kaya ya sonsuz teşekkürü borç bilirim. İZMİR-2015 Stj.Dt.Büşra Selvi KAYA

İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 1.GENEL BİLGİLER 2 2.DİŞ EMBRİYOLOJİSİ VE KÖK GELİŞİMİ..3 2.1.PULPA DOKUSU.5 2.1.1.Kök Hücreler(Farklılaşmamış Mezenkimal Hücreler)..9 3.REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ YAKLAŞIMI..10 3.1.REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ TANIMI VE AMACI...13 3.2.ANTİBİYOTİK DEZENFEKSİYONU.16 3.2.1.Üçlü Antibiyotik Patı İçeriği ve Hazırlanışı..18 3.3.İSKELE(SCAFOLD İMPLANTASYONU).19 3.4.REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ UYGULAMA BASAMAKLARI VE TEDAVİ PROSEDÜRÜ 21 4.LİTERATÜRDEKİ VAKA ÖRNEKLERİ...23 5.KLİNİĞİMİZDE UYGULANAN REJENERATİF TEDAVİ VAKALARI..29 TARTIŞMA.48 SONUÇ.50 KAYNAKLAR 51 ÖZGEÇMİŞ.57

GİRİŞ Rejeneratif tıp ve doku mühendisliğinin son yıllardaki hızlı gelişimi; tıbbın bütün dallarında olduğu gibi, diş hekimliğinde de rejeneratif uygulamaların gündeme gelmesini sağlamıştır. Diş hekimliğinde uygulanan ilk rejeneratif tedavinin 1952 yılında Hermann tarafından uygulanan vital amputasyon tedavisi olduğu kabul edilmektedir (1). Bunu takiben, yönlendirilmiş doku ve kemik rejenerasyonları, distraksiyon osteogenezi, kemik ogmentasyonu ve periodontal doku rejenerasyonu uygulamaları gibi çok çeşitli rejeneratif tedaviler gerçekleştirilmiştir (1). Doku mühendisliğinin diş hekimliği alanındaki hedeflerinden biri; embriyojenik hücrelerin kullanılmasıyla, herhangi bir nedenle kaybedilmiş dişlerin yerine tüm dokuları içeren yeni bir diş formasyonunun sağlanmasıdır (1).

1.GENEL BİLGİLER Son yıllarda rejeneratif endodonti alanına gösterilen ilgide büyük artış gözlenmektedir. Önceleri açık apeksli dişlerde, endodontik tedavi ihtiyacı doğduğunda kalsiyum hidroksitle uygulanan uzun dönem apeksifikasyon tedavisi ilk seçenek olarak kabul edilirken, şimdilerde bu yöntemin yerine tüm kanal içi dokuların rejenerasyonuyla sonuçlanan yeni tedavi protokolleri uygulanmaya başlanmıştır (2). Genç daimi dişler, kök gelişimi tamamlanmamış ve kök ucu kapanmamış dişlerdir. Kök ucu kapandıktan sonra bu dişler olgunlaşmış dişler olarak sınıflandırılırlar (3). Kök ucu kapanmamış daimi dişlerde travmaya ya da çürüğe bağlı olarak pulpa nekrozu ve kök gelişiminin duraksaması en sık görülen problemler arasında yer almaktadır (3). Dişlerde oluşan travmatik yaralanmalar pulpal ve periapikal hasarlara neden olmakta, çoğu diş travmaları 7-10 yaş aralığında, kök gelişimi tamamlanmadan oluşmaktadır (4). Travmaya uğramış, kök gelişimi tamamlanmamış daimi diş canlılığını yitirdiği zaman endodontik tedavi sorun olabilmektedir. Bu dişlerde geleneksel tedavi yöntemleri uygulandığı zaman sızdırmazlık sağlanamayabilir. Ayrıca, ince kök kanal duvarları uzun vadede dişi kök kırığına yatkın hale getirmektedir (4). Bu tür olgularda çoğunlukla iki farklı geleneksel tedavi yönteminden birisi uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemleri; uzun süren kalsiyum hidroksit ile apeksifikasyon ya da apikal bölgede MTA ile yapay bariyer oluşturarak yapılan tek seans süren apeksifikasyon tedavisidir (4). 2

Bununla birlikte son yıllarda rejeneratif endodontik tedavi uygulamaları üzerine yapılan çalışmalar da dikkat çekmektedir. Bu tedavinin en önemli avantajı ise apeks kapanma işlemi gerçekleşirken aynı zamanda kök gelişiminin de devam etmesidir (5). 2. DİŞ EMBRİYOLOJİSİ VE KÖK GELİŞİMİ Diş gelişimi, intrauterin hayatın 6. haftasında ektoderm ve mezoderm arasındaki epitelyal- mezenkimal etkileşim ile başlar. Mine, oral kavitenin ektoderm tabakasından köken alır; dişin diğer bütün yapıları ise ektodermal epitelin altındaki mezenkimal dokudan oluşmaktadır (6). Dişin embriyonik gelişimi, birbirine bitişik iki doku olan epitelyum ve mezenkim arasındaki bir dizi karşılıklı indükleyici sinyalleşmelere dayanmaktadır (Resim 1). Bu indükleyici etkileşimler, epitel ile nöral krestten köken alan mezenkim üzerine etki eden çeşitli faktörler aracılığıyla sağlanır (7,8,9). Resim 1:Histolojik olarak diş gelişimi 3

Mine ve dentin oluşumunu sağlayan hücreler; mineyi oluşturan epitelyal kökenli ameloblastlar ve dentini oluşturan mezenşimal kökenli odontoblastlardır (Resim 1). Epiteliyal kök hücrelerden oluşan ameloblastlar diş gelişiminde rol oynan tek ektodermal kökenli hücrelerdir. Diğer diş sert ve yumuşak dokuları ise mezodermal kökenli hücreler sayesinde oluşturulmaktadır. Embriyolojik hayatın 12-13. haftalarına doğru çan organının iç tarafını dolduran bağ dokusu farklılaşır ve dental papilla adını alır. Bu dönemde dental papillanın hücre yoğunluğu fazladır ve damarlanması zengindir. Pulpa, oluşan dental papilanın ektomezenşimal hücrelerinden köken alır. Bazal membrana komşu farklılaşmamış mezenkimal hücreler önce preodontoblastlara farklılaşır. Odontoblastların gelişimi ile dentinin oluşumu sonucunda dental papilla dental pulpaya dönüşür. Pulpa dokusu da dişin diğer sert doku gelişimleri gibi dişin en tepe noktasından apikaline doğru şekillenmeye başlar (7,8). Diş embriyolojisinde, anatomik kron iç mine epitelinin proliferatif örneğine göre şekillendikten sonra, servikal bölgede iç ve dış mine epiteli birleşirler ve burada epitelyal kök kılıfını meydana getirir. Kök oluşumu bu bölgeden başlar ve bu iki birleşmiş yapının apikal proliferasyonu şeklinde ilerler (8). Hertwig epitel kını adını alan bu yapı, normal kök oluşumunda ve köklerin şeklini ve boyutlarını belirlemede en önemli yapıdır (Resim 2). Kının iç yüzünde bulunan hücreler iç mine epiteli hücreleridir. Bunlar karşılarındaki dental papil mezenşimal hücrelerini etkileyerek bir bölümünün odontoblastlara dönüşümünü 4

indüklerler. İlk dentin şekillendikten ve ilk salgılanan kök dentini mineralize olmaya başladıktan sonra üzerindeki hertwig epitel kını parçalanır (8,9). Resim 2:Diş gelişiminde rol oynayan hücrelerin dağılımı 2.1. PULPA DOKUSU Pulpa dokusu, kronda dentin ve üzerinde mine, kökte ise yine dentin ve onun üzerinde sement ile çevrili bir yapıdır. Pulpa; hücreler, fibriller ve ana yapıdan oluşan bir bağ dokusu kompenentidir. Pulpa bu içeriği sayesinde gelişimsel, fizyolojik ve patolojik uyaranlara cevap verir. Diş pulpası, tüm gevşek bağ dokularında da görülen formatif, nutritif(beslenme), duyusal ve savunma gibi dört önemli fonksiyonu göstermektedir. Diş pulpası esasen santralden perifere doğru 4 tabakadan oluşmaktadır. Birincisi, santral pulpa olup bu bölge damarları ve sinirleri içerir.damar ve sinirler sayesinde diş pulpası oksijen ve besin maddelerini sağlayarak ve dentin sıvısını üreterek dişin vitalitesini devam ettirir. İkinci tabaka hücreden zengin tabakadır. Burası hücrelerin en yoğun olduğu bölgedir, bu bölgede fibroblastların yanı sıra makrofaj, lenfosit ve farklılaşmamış mezenşimal hücreler bulunur. Bu hücrelerin defansif özellikleri sayesinde irritasyon ve yaralanmalar 5

sırasında pulpa korunmaktadır. Üçüncü bölge hücreden yoksun tabakadır. Bu tabakanın varlığı/yokluğu pulpanın fonksiyonel durumuna bağlıdır. Yaşlı pulpada görülmeyebilir. Dördüncü ve son tabaka, odontoblast tabakası olup, dentin-pulpa sınırında odontoblastların bulunduğu tabakadır. Üzerinde predentin tabakası vardır. Odontoblastların gövdeleri pulpa sınırında, uzantıları dentinde bulunur (8). Odontoblastlar sayesinde pulpanın formatif fonksiyonu hayat boyu devam etmektedir. Pulpa-dentin kompleksinin en karakteristik ve özelleşmiş hücreleri odontoblast hücreleridir. Bu hücrelerin temel görevleri hayat boyu dentin yapımından sorumlu olmalarıdır. Odontoblast hücreleri gövde ve bir uzantıdan oluşmaktadır, gövde kısmıyla gevşek bağ dokusunu mineralize olmamış predentin tabakasından ayırmaktadır. Uzantı ise predentini geçerek dentin tübülleri içerisine yerleşmektedir. Bu uzantılar dentini canlı bir doku haline getirmektedir çünkü odontoblastik uzantı, odontoblastik hücrenin gövdesine yakın biçimde konumlanmış, ağrı hissinin iletiminden sorumlu olan sinir liflerini de içermektedir (7). Primer görevleri dentin yapımı olan odontoblastlar primer dentinogenezisden sonra, daha yavaş olan sekonder dentinogenezise başlarlar. Birincil odontoblast hücreleri, zarar görmedikçe ömür boyu dentin yapma işlemi devam etmektedir.ömür boyu yapılan bu dentine seconder dentin adı verilmektedir.pulpayı etkileyen direkt veya indirekt yaralanmaya yol açabilecek uyaranlara karşı pulpanın savunma amaçlı yaptığı sert doku bariyerine ise tersiyer dentin denir.tersiyer dentin,stimulusun şiddetine göre hafif şiddetteki irritasyonlara karşın doğrudan odontoblast hücreleri tarafından dentin tübülleri içerisinde üretilir ki bunlara sklerotik dentin(reaksiyoner 6

dentin) ya da ağır hasarlar sonucu görülen ve farklılaşmamış mezenkim hücreleri tarafından pulpa odası içerisinde oluşuturulan reperatif dentin diye isimlendirilirler. Reaksiyoner dentin yapımında orijinal odontoblastlar ölmediği için tübüller yapıda devamlılık vardır ve tübüller primer dentin kompleksiyle bağlantı halindedir.diş daha büyük ve yoğun travmalara maruz kaldığı zaman veya pulpa ekspoz olursa odontoblastlarda lokal ölü alanlar oluşur.eğer ortam koşulları uygunsa pulpadaki progenitor hücrelerden yeni jenerasyon odontoblast-benzeri hücreler diferansiye olur ve reperatif dentin matriksi salgılamaya başlar.reperatif hücreler pulpadan köken alır.tamir proçesine katılmak için pulpada bir subpopulasyon mevcuttur ve pulpadaki kök hücrelerini tanımlayan hipotezlere göre reperatif dentin progenitörleri kök hücrelerdir.odontoblast-benzeri hücreler tarafından üretilen dentin düzensiz ve amorf yapıdadır ve daha az tübül içerir.bu tübüller primer dentin tübüllerinin devamı niteliğinde düz bir hat oluşturamaz.sonuçta primer ve reperatif dentinden oluşan kompleks dış uyaranlara karşı daha az geçirgendir (9). Histiyositler pulpanın savunma hücreleridir. Aktive olduklarında inflamasyon bölgesine göç ederek makrofaj halini alıp yabancı cisim, ölü hücreler ve bakterilerin fagositozunu gerçekleştirirler. Hareketli yapıya sahip olan makrofajlar fibroblastlar gibi pulpanın uyarılmasında etkilidirler. Aktive olduktan sonra interlökin I, tümör nekrotizan faktör, büyüme faktörü ve diğer sitokinleri üreterek immün cevabın oluşmasına katkıda bulunurlar. Oluşan immün cevap sonucunda pulpada rutinde bulunan T lenfositlerin uyarılmasıyla B lenfositler aktive edilir. T lenfositler sağlıklı pulpada gözlemlenirken B lenfositler enflame pulpada bulunmaktadır. Pulpanın savunma mekanizmasında etkili diğer iki önemli hücre ise mast hücreleri ve dendritik hücrelerdir. Mast hücreleri sağlıklı pulpada nadir, kronik enflamasyonlu 7

pulpada ise rutin olarak gözlemlenmektedir, temel görevi heparin antikoagulanını ve önemli bir inflamatuar medyatör olan histamini salgılamaktır. Dentrik hücreler ise sitoplazmik uzantıları ve yüzeylerindeki sınıf II MHC kompleksleri ile yabancı cisimleri tutarak T hücresine sunarlar ve T hücresine bağlı immün cevap oluşumunda önemli paya sahiptirler (7). Fibroblast hücreleri, bağ dokusunun temel hücrelerindendir. Bu hücrelerin en önemli özelliği, bağ dokusu matrisini sentezlemeleri ve idame ettirmeleridir. Pulpanın bağ dokusu içerisinde yayılmışlardır ancak özellikle pulpa koronerinde hücreden zengin tabakada daha yoğunlaşmışlardır. Temel görevleri tip I ve tip II kollagen sentezlemektir. Ayrıca ekstrasellüler, hücre matris içeriklerinin sentezlenmesinden ve salgılanmasından sorumludurlar. Bunlar, proteoglikan ve fibronektindir (7,8). Farklılaşmamış mezenşim hücreleri, hücreden zengin tabaka ile pulpa merkezine dağılmışlardır. Özellikle perivasküler bölgede konumlanmışlardır. Bu hücrelerin çekirdekleri, tüm hücre hacimlerine göre fazladır. Ancak bunları ışık mikroskobu altında diğer fibroblastlardan ayırmak çok zordur. Uygun bir uyaran geldiğinde, bu hücreler son bir farklılaşma göstererek fibroblastlara ve odontoblast benzeri dönüşmektedir. Yaşlı pulpalarda farklılaşmamış mezenşim hücrelerinin sayısı azalmaktadır. Bu da pulpanın tamir kapasitesinde bir azalmaya neden olabilmektedir (8,9). 8

2.1.1 KÖK HÜCRELER( FARKLILAŞMAMIŞ MEZENKİMAL HÜCRELER) Kök hücreler sınırsız bölünebilme ve kendini yenileme özelliğine sahip, doku ve organları oluşturan ana hücrelerdir. Henüz farklılaşmamış olan bu hücreler sınırsız bölünebilme, kendini yenileme, organ ve dokulara dönüşebilme yeteneğine sahiptir. Mezenkimal kök hücreler (MKH), erişkin kök hücre tipidir. Stromal kökenli olmaları nedeniyle genel anlamda destek hücresi özelliği taşımaları, MKH lerin tıbbın birçok alanında kullanım potansiyelinin temelini oluşturmaktadır. Bu hücreler birçok dokudan elde edilebilen, sayıca çoğaltılmaya elverişli, dayanıklı hücrelerdir (8). Kök hücreler kendi orjinlerinden gelen hücrelere diferansiye olma eğilimindedirler. MKH lerin bağ dokusu kökenli doku hücrelerine ve diğer dokulara ait hücrelere farklılaşma yetenekleri fazladır. Bağ dokusu kökenli olmaları nedeniyle stromal destek sağlayarak ilgili doku hücrelerinin gelişimine ve fonksiyonuna, çözünebilir faktörler salgılayarak katkı sağlamaları büyük bir avantajdır. Göç etme özellikleri sayesinde hasarlı dokuya ulaşabilirler ve hasarlı hücre ile birleşebilirler. Diş formasyonu iki kök hücre populasyonu içermektedir. Bunlar dentin-pulpa rejenerasyonuda da gerekli olan epitelyal ve mezenkimal kök hücrelerdir. Ayrıca bu epitelyal-mezenkimal etkileşimler diş gelişiminde olduğu gibi saç, tükürük bezi, pankreas gibi organların morfogenezinde de gereklidir. Dental mezenkimal kök hücreler periodontal ligament, dental folikül, alveolar kemik iliği ve dental pulpanın perivasküler alanında bulunan kök hücrelerdir ve hücre tabanlı yenileyici tedavilerde potansiyel kaynak olabilmektedirler. Dental mezenkimal kök hücrelerin de tüm mezenkimal kök hücreler gibi kemik, kıkırdak, yağ dokusu, iskelet kası ve bağ 9

dokusu stroması gibi mezenkimal kaynaklı dokulara diferansiye olma potansiyelleri vardır. Maksillofasiyal bölgede 5 farklı dental mezenkimal kök hücre tanımlanmış ve sınıflandırılmıştır. Bunlar; dental folikül kök hücreleri (Dental follicle stem cells (DFSCs)), apikal papilla kök hücreleri (Stem cells from apical papilla (SCAPs)), periodontal ligament kök hücreleri (Periodontal ligament stem cells (PDLSCs)), dental pulpa kök hücreleri (Dental pulp stem cells (DPSCs)) ve düşen süt dişi kök hücreleri (Stem cells from human exfoliated deciduous teeth (SHEDs)) dir. MKH`lerin en ilgi çektiği alan rejeneratif amaçlı kullanımdır. Bu hücrelerin kardiyolojide myokard enfarktüsü, spinal kord yaralanmaları, plastik cerrahide yanık tedavisine kadar çok geniş potansiyel kullanım alanı bulunur. Diş hekimliği alanında ise Rejeneratif Endodontik Tedavi uygulaması ile geride kalan apikal papillanın mezenşimal kök hücreleri ve dental pulpa kök hücreleri korunarak rejenerasyonu sağlamak amaçlanmaktadır (8). 3.REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ YAKLAŞIMI Genç daimi dişlerde travmaya ya da çürüğe bağlı olarak pulpa nekrozu ve kök gelişiminin duraksaması en sık görülen problemler arasında yer almaktadır. Bu duraksamanın en sık görülen nedeni olan travma, süt ve genç daimi dişlerde apeksogenezisin tamamlanmasına engel olmaktadır (9). Çocuğun fiziksel aktivitesinin artması ile dental travma görülme sıklığı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Çocuğun fiziki büyümeyle kazandığı hareketliliğe karşın koordinasyonunun tam olmaması ve denge duyusunun henüz yeterince 10

gelişmemiş olması erken yaştaki çocukların daha fazla travmaya maruz kalmasına neden olmaktadır (10). Travma sonucunda pulpa, periapikal dokular ve yumuşak dokularda bir takım patolojiler gelişmektedir. Travmaya maruz kalan genç daimi dişlerde karşımıza çıkan en büyük problemse kök gelişimi duraksamasıdır, travmaya bağlı pulpada meydana gelen geri dönüşümsüz vitalite kaybına bağlı olarak kök gelişimi tamamlanamamaktadır. Dentin depozisyonu tamamlanmadan, pulpa canlılığının kaybolması sonucunda dentin duvarları ince kalmakta ve kökler daha kırılgan hale gelmektedir. Kron/kök oranı bozulmakta, dişin mobilitesinde artış görülebilmektedir (7,10). Bu nedenle, genç daimi dişlerde tedavi planlamasının amacı dişin canlılığını korumaktır. Apikal patolojiye sahip, canlılığını kaybetmiş ön dişlerin tedavisinde mekanik temizlik ve kök kanallarının şekillendirilmesi neredeyse olanaksızdır. İnce ve kırılgan dentin duvarlarından dolayı mekanik doldurma ya da lateral kondensasyon sırasında kök kırıkları sıklıkla gözlenen bir durumdur (10). Kök gelişimini tamamlamamış apikal periodontitisli dişler için en ideal tedavi şekli, dişin canlılığını tekrar kazandırmak ve revaskülarizasyonu sağlamaktır. Böylece hem kök gelişimi devam etmekte, hem de dentin duvarları kalınlaşmaktadır (10). Endodontik tedavi, kök kanal tedavisi olarak bilinen ve diş hekimliği kliniklerinde en çok uygulanan tedavi işlemlerinden bir tanesidir. Bu tedavide asıl amaç enfekte veya yaralanmış pulpa dokusunu uzaklaştırmak ve oluşturulan boşluğu kontaminasyon riskine karşı biyouyumlu materyallerle 11

doldurmaktır. Son yıllarda geliştirilen yeni dental materyaller ve tedavi yöntemleri sayesinde kök kanal tedavisinin başarısı önemli oranlarda artmıştır. Pulpasız dişlerin başarılı bir kanal tedavisinden sonra uzun süre ağızda varlıklarını sürdürebilmeleri gerçeğine rağmen diş pulpasının canlılığını korumanın ise pek çok avantajı vardır (11). Örneğin canlı pulpada devam eden reperatif dentin oluşumu apikal gelişimin tamamlanması ve dentin duvarları gelişimi nedeniyle immatür daimi dişler için önemlidir. Pulpa canlılığını sürdürmenin bir diğer avantajı ise sınırlı da olsa dentin rejenerasyonuna devam edebilmesidir. Bunların yanı sıra özellikle kanal tedavili dişler, kullanılan dolgu maddelerine veya kanal patlarının çeşitli özelliklerine bağlı olarak renk değişimine uğrayabilmekte; bu da estetik sıkıntılara yol açmaktadır (11). Geleneksel olarak apikal periodontitisli, immatür daimi dişler apeksifikasyon ile tedavi edilirler. Apeksifikasyon açık apekste kalsifiye bariyer oluşturma yöntemidir. Bu tedavi şeklinde çok çeşitli materyaller kullanılabilir. Bunların arasında kalsiyum hidroksit [Ca(OH)2] ve mineral trioksit agregat (MTA) yer almaktadır(12). Bu materyallerden günümüzde halen en sıklıkla başlangıç ve ara seanslarda Ca(OH)2 kullanılmaktadır. Kalsifiye bariyer oluştuğu gözlendiğinde ise kök genellikle kanal patı ve gutta perka ile doldurularak apeksifikasyon tedavisi bitirilmektedir. Apeksifikasyon tedavisinden sonra bazı başarılı sonuçlar elde edilse de uzun süreli takip içeren tedavinin, poröz bariyer ve yetersiz kapanma gibi kısıtlamaları bulunmaktadır. Bununla birlikte yapılan bazı çalışmalarda uzun süreli Ca(OH)2 kullanımının dentin duvarlarının ince kalmasına neden olacağı ve bunun da kırılmaya yatkınlığı artıracağı gösterilmiştir. 12

Apeksifikasyon tedavisinde kullanılabilecek materyallerden bir diğeri MTA dır. MTA ile tek seansta apeksifikasyon yapılıp çok başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Fakat bu tedavi şeklinde de kullanılan MTA nın kökü güçlendirmediği ve kökün kırılmalara yatkınlığını arttırdığı tespit edilmiştir. Bütün alternatif tedavi protokolleri gözönünde bulundurulduğunda en iyi olduğu düşünülen MTA nın bile az da olsa dezavantajlarının olduğu görülmüş, bunun yerine bütün bu komplikasyonları elimine etmek için farklı tedavi protokolleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Son zamanlarda nekrotik pulpalı immatür dişlerin tedavisinde revaskülarizasyon tedavisinin uygulanması önerilmektedir(12,13,14,15) 3. 1. REJENERATİF ENDODONTİK TEDAVİ TANIMI VE AMACI Revaskülarizasyon terimi, travmatik yaralanmalardan sonra pulpa boşluğunun damarlanmasının yeniden sağlanması anlamında kullanılmaktadır. Bu durumda dentin, sement, periodontal ligament, kemik gibi dokuların rejenerasyonu yani kanal boşluğunda damarlanmanın oluşmasından ziyade pulpanın rejenerasyonundan bahsedilir. Pulpanın rejenerasyonu dişin fonksiyonel özelliklerini yeniden kazanmasını sağlar. İmmatür dişlerde ise kök gelişimini devam ettirir ve apikal periodontitisin oluşumunu engeller, oluşmuş periodontitisi ortadan kaldırır. Apekste ve kanal boşluğunda oluşan yeni dokuların oluşumu farklı mekanizmalarla açıklanmaya çalışılmıştır (18). Kök kanalının apikal ucunda canlı kalan az sayıdaki pulpa hücrelerinin yeni matriks oluşturabildiği, kökün uzamasını ve kalınlaşmasını sağlayacak odontoblastlara farklılaştığı ihtimali bunlardan biridir (19). Bununla birlikte kök gelişim mekanizmasında apikal papilladaki kök hücrelerin veya kemik iliğinin de etkili olabileceği belirtilmektedir. Apikal papilla sahip olduğu çok 13

özel kök hücre dokuları ile pulpa dokusunu rejenere ettirme ve kök gelişimini devam ettirme potansiyeline sahiptir (20). Olası diğer mekanizma prolifere olabilecek, kanal için büyüyebilecek, kök dentinin dış yüzeyinde sement ve kemik gibi sert dokuları depolayabilecek periodontal ligamentte bulunan kök hücrenin varlığıdır. Kök gelişiminin devamını sağlayan bir diğer olası mekanizma da olgunlaşmamış diş içinde bolca bulunan çok yönlü etkili pulpal kök hücreleridir (21). Kök kanalının apikal bölgesinde canlılığını koruyan pulpa hücreleri, yeni matriks dokusunun çoğalmasında, odontoblastlara farklılaşmasında rol oynamaktadır (14,16). Rejeneratif endodontik tedavi uygulama prosedürleri ile de geride kalan apikal papillanın mezenşimal kök hücreleri ve dental pulpa kök hücreleri korunarak revaskülarizasyonu sağlamak amaçlanmaktadır.fakat boş pulpa odası, periapikal bölgeden yeni dokuların büyümesini teşvik edememektedir. Uygun bir iskele, hücrelerin çoğalmasını ve farklılaşmasını teşvik etmektedir. İskele, hücrelere seçici olarak bağlanabilmeli, onları lokalize edebilmeli, büyüme faktörü içermeli ve rezorbe olabilmelidir.iskele, hücreleri içeren basit bir kafese benzemektedir. Yapılan çalışmalarda kan, yeni dokuların büyümesine yardımcı olacak farklı büyüme faktörleri içerdiği için iskele olarak kullanılmıştır. Kan pıhtısı içerdiği büyüme faktörlerinden dolayı farklılaşmayı, büyümeyi, fibroblastların,odontoblastların, sementoblastların maturasyonunu stimüle edebilir ve rejenerasyonda önemli bir role sahip olabilir. Kök kanalı revaskülarizasyonunda kan pıhıtısının kullanılması teknik olarak basit olup, pahalı biyoteknolojilere gerek duyulmadan uygulanabilir. Kök kanal sisteminde oluşturulan yeni dokunun kaynağı kişinin kendi kan hücreleri 14

olduğundan, oluşabilecek immun yanıtların veya diğer tekniklerde oluşabilecek patojen geçişin önlenmesi tekniği avantajlı hale getirmektedir. Rejenerasyon olgularında dikkat edilmesi gereken önemli esaslar; endodontik tedavinin başlangıcında kök kanalında şekillendirme yapılmaması ve kök kanallarının %2.5 NaOCl ile yıkanmasıdır. NaOCl güçlü bir antimikrobiyal ajandır ve iyi bir nekrotik ve organik doku çözücüdür. Solüsyonun bu özellikleri konsantrasyonuna ve sıvı değişim miktarına bağlıdır (22,23,24). Bazı araştırıcılar NaOCl nin apikal bölgedeki canlı hücrelere zarar vermemesi için CHX (klorheksidin) kullanımını önerirler.chx antimikrobiyal aktivitesi ve kalıcılığı yani dentinle etkileşime girerek antimikrobiyal etkisini uzatabilmesi yeteneği nedeniyle tavsiye edilir. Fakat klorheksidinin smear tabakasına etki edememesi ve kanalda kalan artık dokuları sabitleştirici yani fiksatif etkisinin olması nedeniyle CHX kullanımının tek başına kanalda yeterli dezenfeksiyonu sağlayamadığını ortaya çıkarmıştır. Bununla birlikte klorheksidinin apikal bölgeden kanal içine göç eden kök hücrelere zararlı olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Kök kanalının yeterli dezenfeksiyonu için düşük toksik etkisi ve inorganik doku çözücü özelliği nedeniyle EDTA solüsyonunun NaOCl ile kombine kullanılması ön plandadır. Kök kanalları irrige edildikten sonra kağıt konlarla iyice kurutulur. Bazı araştırıcılar tarafından güçlü antimikrobiyal etkinliği nedeniyle irrigasyondan sonra kök kanal patı olarak antibiyotik patlar tercih edilir (22,23,24,25). 15

3.2.ANTİBİYOTİK DEZENFEKSİYONU Pulpal ve periapikal hastalıkların gelişmesi ve sürdürülmesinde mikroorganizmaların rolü hayvan deneyleri ve insan çalışmalarında gösterilmiştir. Tedavinin başarısı için enfekte kök kanal sistemlerinden mikroorganizmaların eliminasyonu zorunludur. Bu amaçla birçok farklı medikament, irrigasyon rejimi ve çeşitli sayıda kök kanal preparasyon tekniği denenmiştir. Bakteriden tamamen arınmış bir kök kanal sisteminin sadece mekanik preparasyonla sağlanması mümkün değildir. Kök kanal anatomilerinin kompleks yapılarından dolayı mekanik preparasyon sonrası kanal duvarlarında temizlenmemiş kök kanal yüzeyleri kalmakta ve bu nedenle kök kanallarının tam olarak temizlenmesi sağlanamamaktadır. Mekanik preparasyona ek olarak kullanılan kimyasal solusyonlar kök kanal sistemlerinin temizlenmesi ve mikroorganizmaların eliminasyonu açısından önemli bir yer tutmaktadır. Kök kanal sistemlerinin kimyasal tedavisinde kullanılan ajanlar irrigantlar, yıkayıcılar (rinses) ve randevular arası medikamentler olarak sınıflandırılabilir. Antibiyotiklerin kanal içi irrigant ve medikament olarak kullanılması yaygın bir uygulamadır (26). Antibiyotiklerin sistemik uygulamaları cerrahi ve cerrahi olmayan endodontik tedaviler sonrası tamamlayıcı görev üstlense de bu uygulama alerjik reaksiyonlar, toksisite ve direnç gelişimi gibi bir takım sistemik yan etkileri de beraberinde getirir. Ayrıca sistemik olarak verilen bir antibiyotiğin gastrointestinal sistemden emilerek dolaşıma katılması ve enfekte bölgeye iletilmesi hem zaman almakta hemde etkin doz uygulanan dozdan hayli az olmaktadır. Bununla beraber enfekte bölgede pulpanın olmayışı (nekroz,ekstirpasyon) dolaşımdaki antibiyotiğin istenilen bölgede hiçbir etkinliğinin olmamasına da neden olur. Bu nedenle enfekte bölgede 16

antibiyotiklerin etki göstermeleri için lokal uygulamalar başarılı bir seçenek olarak değerlendirilebilir (26). Kök kanal sistemindeki enfeksiyonların hem aerob hem de anaerob bakteri türlerinin neden olduğu polimikrobial bir patolojik durum olduğu düşünülmektedir. Kök kanal enfeksiyonlarının kompleksliğinden dolayı kök kanal sisteminin tek bir antibiyotikle dezenfekte edilmesi mümkün olmayabilir. Bundan dolayı birden çok antibiyotiğin kombine olarak kullanılması uygun görülmüştür. Bu konudaki en umut verici kombinasyon metronidazol, siprofloksasin ve minosiklindir. Sato ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada bu kombinasyonun uygulandığı dişlerde 24 saatin sonunda, tek vaka hariç hiçbir olguda bakteri üremesine rastlanmamıştır (26,27). Siprofloksasin, metronidazol ve minosiklin karışımının endodontik patojenler üzerine etkinliği in vivo ve in vitro olarak gösterilmiştir. Hoshino ve arkadaşları ilaçların tek başına kullanılmalarına oranla, kombine kullanıldıklarında etkinliklerinin arttığını ve hiçbir ilacın bakterileri tamamen elimine etmediğini göstermişlerdir. İlave olarak, Sato ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; bu kombinasyonun kök kanal dentininin derin tabakalarındaki bakterilerin eliminasyonunda da etkili olduğunu göstermiştir (26,27). Bir diğer çalışmada Windley ve arkadaşları metronidazol, siprofloksasin ve minosiklinden oluşan üçlü antibiyotik patının etkilerini araştırmışlar ve apikal periodontitisli immatür köpek dişlerinde dezenfeksiyon etkisinin olduğunu görmüşlerdir. Çalışmalar sonucunda Ca(OH)2 yerine üçlü antibiyotik patı kullanıldığında kanal boşlukları içine pulpa dokusunun daha iyi rejenere olabileceği gösterilmiştir. Üçlü antibiyotik patı, hem bakteriyostatik (minosiklin) hem de bakterisidal (metronidazol, siprofloksasin)yapılar 17

içerir. Bu da revaskülarizasyona ve normal kök kanal oluşumunun tamamlanmasına izin verir. Geniş spektrumlu bakterisit olan metronidazolün enfekte nekrotik pulpalı dişten izole edilen anaeroblar üzerine etkinliği gösterilmiştir. Uygun irrigasyon maddeleri ve ilaçlar seçilirken antimikrobiyal özellikleri ile birlikte, rejeneratif etkileri de göz önüne alınmalıdır. Örneğin, tetrasiklinin dentindeki konak hücrelerin gelişimini antimikrobiyal etkinliği ile değil kollagen fibrilleri ve büyüme faktörlerini açığa çıkararak gerçekleştirdiği bilinmektedir. Topikal doksisiklin ve minosiklinin avülse olmuş immatür daimi dişlerde radyografik ve histolojik olarak revaskülarizasyon sağladığı gösterilmiştir (27). 3.2.1.ÜÇLÜ ANTİBİYOTİK PATI İÇERİĞİ VE HAZIRLANIŞI Antibiyotikler (3Mix) siproflaksasin 200 mg, metronidazol 500 mg, minosiklin 100 mg olup taşıyıcı (MP): macrogol merhem, propy-len glycoldür (26). Antibiyotik karışımı (3 Mix), çapraz kontaminasyon riskine dikkat edilerek hazırlanmalıdır. Öncelikle, bistüri yardımıyla ilaçların dış kapsülleri kesilir ve her kapsül açılarak, içerikleri ayrı havanlara boşaltılır. Her havandaki antibiyotik içeriği, ince bir toz haline gelinceye kadar dövülür ve sonrasında her birinden eşit oranda alınarak (1/1/1) karıştırılır (26). Taşıyıcı (MP) hazırlanırken, macrogol merhemi ve propylen glycol eşit oranlarda karıştırılarak (1/1) opak bir karışım elde edilmeye çalışılır (26). 18

Küçük porsiyonlara ayrılan antibiyotik karışımı taşıyıcıyla karıştırılır. 1 ölçü taşıyıcıya 7 ölçü antibiyotik, standart karışım oranıdır. İdeal kıvamın özelliği, yumuşak fakat dağılmayacak kıvamda olmasıdır (27). 3.3. İSKELE (SCAFOLD İMPLANTASYONU) Boş pulpa odası, periapikal bölgeden yeni dokuların büyümesini teşvik edememektedir. Uygun bir iskele sayesinde, hücrelerin çoğalması ve farklılaşması sağlanmaktadır. İskele, hücrelere seçici olarak bağlanabilmeli, onları lokalize edebilmeli, büyüme faktörü içermeli ve rezorbe olabilmelidir.(27,28) İskele, hücreleri içeren basit bir kafese benzemektedir. Yapılan çalışmalarda kan, yeni dokuların büyümesine yardımcı olacak farklı büyüme faktörleri içerdiği için iskele olarak kullanılmıştır. Hargreaves ve ark. plateletten zengin plazmanın bu niteliklerin pek çoğunu karşıladığını bildirmişlerdir (28). Trombosit konsantratlarının kullanımı ise ilk olarak Whitman tarafından açıklanmıştır. Trombositler trombosit kökenli büyüme faktörü-ab (PDGF-AB), dönüştürücü büyüme faktör-β1 (TGF-β1) ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi kilit büyüme faktörlerinden yüksek miktarlarda içerir (29,30). Bu faktörler hücre çoğalmasını, matriks şekillenmesini ve anjiogenezi uyarır. Bu amaçla kullanılan bir çok ürün bulunup ve ürünlerin çoğu trombosit kökenlidir. Trombosit konsantratlarının hazırlanmasında değişik yöntemler mevcuttur. Farklı yöntemlerle elde edilen trombosit konsantratlarının içeriği de farklıdır. Buna göre trombosit konsantratları lökosit ve fibrin içerikleri göz önünde bulundurularak 4 kategoriye ayrılmıştır (32): 19