Beyin Omurilik Sıvısı Rinoresi ve Endoskopik Onarımına Genel Bakış

DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2016 Beyin Omurilik Sıvısı Rinoresi ve Endoskopik Onarımına Genel Bakış a a Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 16.10.2015 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 01.02.2016 Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY bulentname@yahoo.com ÖZET Dura hasarı; subaraknoid boşluk ve sino-nazal kavite arasında anormal bir bağlantı oluşturarak burundan beyin omurilik sıvısı kaçağına neden olabilir.bu durum; kaza ile ya da iyatrojenik olarak meydana gelen bir travma ile tetiklenebilir.bununla birlikte, özellikle allta yatan bir intrakraniyal hipertansiyon varlığında bazı vakalarda spontan olarak da oluşabilir.ön kafa çukurunun santral kısmında yerleşen etmoid çatı ve kribriform kemik, etyolojiden bağımsız olarak bu tür yaralanmalara karşı en hassas lokalizasyonlardır.kafa tabanında oluşan bu tür defektlerin, asendan menenjit, pnömosefali ve intrakraniyal apse gibi ölümcül olabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından onarılması gerekmektedir. Rekonstrüksiyon sırasında, geçmiş yıllarda frontal kraniyotomi veya perikraniyal flep onarımı gibi eksternal yaklaşımlar sık olarak kullanılırken, endoskopik endonazal yaklaşım yüksek başarı oranlarıyla son iki dekatta giderek artan bir popülerlik kazanmıştır. Peroperatif dönemde etyolojik nedenlerin ve altta yatan artmış kafa içi basıncı gibi durumların aydınlatılması gerekmektedir. Başarılı bir defekt onarımı için, doğru lokalizasyonun ortaya konulması en önemli basamaklardan birisidir. Defektin tüm sınırlarının ortaya konularak çevresindeki mukozanın soyulması, greft materyalinin alttaki kafa tabanı kemiğine sıkı bir şekilde tutunabilmesi için oldukça önemlidir. Bununla birlikte rekonstrüksiyon materyali ve uygulanacak yaklaşımın seçimi ise, esas olarak kafa tabanındaki defektin ne kadar kompleks yapıda olduğuyla ilişkilidir. Anah tar Ke li me ler: Beyin omurilik sıvısı rinoresi; endoskopi; paranasal sinüs ABS TRACT Dural injury may lead to a cerebrospinal fuid rhinorrhea (CSF) due to an abnormal communication between the subarachnoid space and sinonasal tract. This condition may occur as a result of inciting event such as accidental and iatrogenic trauma. However, spontaneous leakage of CSF may also occur in patients mostly withbenign intracranial hypertension. Etmoid roof and cribriform region locate in central part of the anterior skull baseboth of which are the most susceptible region to injury, independent of etiology. The defect has to be repaired so as to prevent the potential serious complications including ascending meningitis, pneumocephalus and cranial abscess. These defect have historically been repaired via external approach including frontal craniotomy, pericranial flap closure. Endoscopic endonasal repairthat gradually gained popularity over the past two decades has shown high success rates. Etiology and underlying increased intracranial pressure (ICP) need to be evaluated in the peroperative period. Accurate leak site identification is a crucial step in successful repair. The entire defect should be accessible in order to remove all the surrounding mucosa that facilitates a firm adherence of graft material to the recipient bony skull base. The choice of reconstruction material and approachbasically depend on how complex the skull base defect is. Key Words: Cerebrospinal fluid rhinorrhea; endoscopy; paranasal sinuses Cop yright 2016 by Türk Rinoloji Derneği Turkish J Rhinology 2016;5(1):27-33 Turkish J Rhinology 2016;5(1) 27

BEYİN OMURİLİK SIVISI RİNORESİ VE ENDOSKOPİK ONARIMINA GENEL BAKIŞ GENEL BİLGİLER KONSERVATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ VE MENENJİT RİSKİ BOS rinorelerinin cerrahi onarımı; menenjit, intrakraniyal apse ve pnömosefali gibi hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişmesini önlemek için önerilmektedir. Ancak cerrahi tedavi öncesinde konservatif yöntemlerin denenmesi, aktif kaçak miktarının azalmasını sağlayarak defektin spontan olarak iyileşmesine zemin hazırlayabilir. Kesin yatak istirahati, başın 30 derece yükseltilmesi, öksürme, hapşırma, gerinme ve valsalva gibi manevralardan kaçınılması konservatif yöntemler arasında sayılabilir. Cerrahi tedavi öncesinde 72 saat ile 1 hafta arasında spontan gerileme için beklenmesi önerilmekle birlikte, klinisyen literatürde bildirilen hasar sonrası ilk gün içindeki %0,62, daha sonra sırasıyla birinci ve ikinci haftalardaki %7 ve % 9 luk menenjit riskini göz önünde bulundurmalıdır. Uzun dönem takiplerde menenjit insidansı % 40 larda bildirilmektedir. Defekt ve kafa tabanının yapısal özelliklerinin değerlendirilmesi ile erken cerrahi onarımın gerekliliği konusunda fikir sahibi olunabilir. Ciddi travma sonrası gelişen birden çok, parçalı fraktürlerde, geniş ve deprese fraktürlerde veya ensefalosel gelişimiyle birlikte olan BOS kaçaklarında spontan iyileşme şansı düşük olduğundan erken cerrahi onarım düşünülmelidir. 1-6 DEFEKT ONARIMININ TARİHÇESİ BOS rinoresi her ne kadar ilk kez 17. yüzyılda tarif edilmişse de ilk başarılı defekt onarımını 1926 yılında Dandy bifrontal kraniyotomi yaklaşımıyla gerçekleştirmiştir. Daha sonraki yıllarda intrakraniyal yaklaşımın beraberinde getirdiği artmış morbidite, anosmi ve beyin dokusunun retraksiyonu gibi risklerden kaçınmak için Dohlman 1948 yılında nazoorbital insizyon kullanarak ekstrakraniyal yaklaşımla BOS kaçağı tamirini tanımlamıştır. Ancak bu yaklaşımın da fasiyal skar oluşturması, yüzde uyuşukluk, orbita hasarı ve cerrahi olarak diseksiyon zorluğu gibi handikapları mevcuttu. İntranazal yolla yapılan endoskopik cerrahi onarım ise, düşük dereceli morbiditesi ve yüksek başarı oranlarıyla günümüzde tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Endoskopik onarımın avantajları arasında mükemmel görüş alanı sağlaması, kaçağın kesin lokalizasyonunu belirlemesi, kemik defektin büyüklüğünü saptaması, kemikteki dehissanstan mukozanın uzaklaştırılması ve ilgili defekt onarımı için en uygun greftin seçiminde cerraha imkan tanıması ve sonuçta hastanede kalış süresini kısaltması sayılabilir. Ancak, intrakraniyal hematom ve parçalanmış ya da deprese etmoid fraktür birlikteliğinde, orbital tavan veya frontal sinus posterior duvarına uzanan fraktürlerin onarımında intrakraniyal yaklaşım endike olabilir. 1,7,8 Cerrahi başarı oranları göz önüne alındığında, bu oran endoskopik onarım için %90 lar seviyesindedir. İkinci kez yapılan onarımlar için başarı şansı ise %95 lerin üzerindedir. 5,9-13 ETİYOLOJİ BOS rinorelerinin sistematik olarak değerlendirilmesi amacıyla yapılan sınıflandırmalar konusunda, etyolojik nedenler temel alınarak yapılanlar, hasta anamneziyle bile bilgi alınarak kolaylıkla kurgulanabildiği için kabul görmektedir. Buna göre BOS rinorelerini, travma sonucu oluşup oluşmamalarına göre iki ana grupta inceleyebiliriz. Travma ile oluşanlar ise, iyatrojenik veya kaza sonrası gelişenler olarak iki gruba ayrılır. 14 İYATROJENİK VE KAZA SONUCU OLUŞAN DEFEKTLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ BOS kaçaklarına, tüm kapalı kafa travmalarının yaklaşık olarak %1 ile 3 ünde rastlanmaktadır. Kaçakların %50 si genellikle kaza sonrası ilk 2 gün içerisinde, neredeyse tümü ise ilk 3 ay içerisinde ortaya çıkmaktadır. Bu tür kaçakların %70 den fazlası takip veya konservatif tedavi yöntemleri sonrasında kapanmaktadır. Ancak burada vurgulanması gereken nokta, dura-materin rejenere olma kapasitesi bulunmadığından dolayı, spontan kapanmanın büyük olasılıkla ince bir fibröz doku veya mukoza ile olmasıdır. Skar oluşumu veya yara kontraksiyonu, yumuşak doku veya kemiklerin serbest kenarlarında gelişen nekroz, defekt bölgesindeki ödemin yavaş bir şekilde çözülmesi, dokuların devaskülarizasyonu, beyin ödemi veya diğer nedenlerle intrakraniyal basıncın progresif olarak artması gibi durumlar, kaza sonrası geç dönemde 28 Turkish J Rhinology 2016;5(1)

BEYİN OMURİLİK SIVISI RİNORESİ VE ENDOSKOPİK ONARIMINA GENEL BAKIŞ ortaya çıkan kaçakların nedenlerine ışık tutabilmektedir. 1,6,10,15 Endoskopik sinüs cerrahisine her ne kadar kulak burun boğaz pratiğinde sık olarak başvurulsa da, halen yeni sayılabilecek bir tekniktir. Dr.Mosher in intranasal etmoidektomi ile ilgili yorumunu hatırlayacak olursak, kendisi bu cerrahinin basit ancak bir insanı öldürmek için en kolay yol olduğunu belirtmiştir. 16 İyatrojenik BOS kaçakları günümüzde kaza sonrası olanlardan daha sıktır. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında veya sonrasında gelişen olgulara ise kafa tabanı veya beyin cerrahisi vakalarından daha fazla rastlanmaktadır. Tüm BOS kaçağı nedenleri ile birlikte ele alındığında, ESC ilişkili BOS kaçaklarının sıklığı %25,9 ile 41,7 arasında bildirilmiştir. 10,17,18 İyatrojenik hasar oluşumuna, özellikle mikrodebrider veya tur gibi güçlü entrümanların kullanımı sırasında sıkça rastlanır. ESC sırasında kafa tabanında defekt oluşumuna karşı en hassas iki bölge, kribriform plate lateral lamellası ve sfenoid kemik ön yüzü yakınındaki posterior etmoid çatıdır. Bazı geniş serilerin gözden geçirilmesi ile ESC sırasında etmoid çatıda oluşan defektlerin kribriform kemikteki defektlerden daha sık olduğu sonucuna varılabilir. Kafa tabanının etmoid çatı boyunca, frontal resesten sfenoid kemiğe kadar aşağı doğru eğimli olduğu göz önüne alındığında, önden arkaya doğru yapılan diseksiyon sırasında etmoid çatının iyatrojenik hasarlara karşı hassas olduğu farkedilebilir. Bununla birlikte kribriform plate lateral lamellasının açısının değerlendirilmesi de bir diğer önemli noktadır. Kafa tabanının bu bölgedeki eğimi veya derinliğinin defekt gelişimiyle yakından bir ilgisi vardır. Ek olarak kribiform çatının şekli veya yerleşimi, aynı hastada her iki taraf arasında farklılık gösterebilir. Ayrıca ESC sırasında lateral lamella hasarının, cerrahların çoğunluğunun sağ ellerini kullanmaları ve cerrahi sırasında diseksiyon açısının mediale, lateral lamellaya doğru kayması nedeniyle sıklıkla hastaların sağ nazal pasajlarında geliştiğini bildiren yayınlar bulunmaktadır. 10,17-21 İyatrojenik posterior etmoid defektlere tipik olarak, maksiller sinüsün büyük ölçüde havalandığı, supero-medial doğrultuda genişlediği ve bu durumun da rölatif olarak posterior etmoid hücre havalanmasını azalttığı olgularda daha sık rastlanır. Anatomik olarak iyatrojenik defekt oluşumuyla ilişkili faktörlere ek olarak, cerrahi sırasında nirengi noktalarının belirlenmesindeki zorluk, revizyon cerrahileri iyatrojenik hasarlara karşı hassas kılar. Yanısıra, böyle vakalarda debrider gibi güçlü entrümanların kullanımı, hasar riskini daha da artırır. Cerrahi sırasında beklenmeyen bir BOS kaçağıyla karşılaştığında cerrah, buruna bir süre tampon koyarak durumu değerlendirmeli ve defektin onarımı için plan yapmalıdır. Uygun bir şekilde onarım yapılan böyle olgularda başarı şansı %90 dan fazladır. 6,10,22-24 SPONTAN OLARAK GELİŞEN DEFEKTLERE ÖZGÜ KLİNİK ÖZELLİKLER NELER? Spontan BOS kaçakları ise, daha çok obez kadınlarda karşılaşılan ve intrakraniyal basınç artışı ile birlikte olan; baş ağrısı, pulsatile tinnitus, görme değişiklikleri gibi semptomların eşlik ettiği bir klinik tablodur. Literatürde tanımlanan bazı risk faktörleri arasında, obeziteye ek olarak kafa tabanındaki malformasyonlar, aşırı havalanan sfenoid sinus ve boş sella sendromu gibi durumlar da vardır. Obezitenin rolüyle ilgili olarak ise, sıklıkla eşlik eden artmış abdominal ve intratorasik basınç artışının neden olduğu kraniyal venöz konjesyon ve bunun sonucunda benign intrakraniyal hipertansiyonun spontan kaçaklara neden olduğu varsayımında bulunulmuştur. Anterior kribiform plate, etmoid çatı ve sfenoid sinüsün lateral resesi, kaçakların sıklıkla karşılaşıldığı bölgelerdir. Anatomik olarak spontan kaçağı olan hastalarda kafa tabanı yapıları daha ince ve zayıftır. Olguların %31 inde birden fazla kaçak bölgesi vardır ve meningo-ensefalosel gelişimi tabloya eşlik etmektedir. Bu tür kaçakların onarımında, diğer etyolojilerle karşılaştırıldığında yüksek başarısızlık oranları nedeniyle ek önlemler alınmalı ve girişimler planlanmalıdır. Diğer etyolojik nedenlerle oluşan defeklerin onarımındaki başarısızlık oranları %10 lar seviyesindeyken, bu oran spontan BOS kaçakları için %25-87 arasında bildirilmiştir. 6,25-30 Turkish J Rhinology 2016;5(1) 29

BEYİN OMURİLİK SIVISI RİNORESİ VE ENDOSKOPİK ONARIMINA GENEL BAKIŞ Başarılı defekt onarımında, yüksek intrakraniyal basıncın düşürülmesi için lomber dren kullanımı ve perioperative asetazolamid verilmesi ile beyin dokusunun defekt içerisine doğru protrüzyonunu önlenmesi amacıyla kemik-dura arasına inlay inert greft yerleştirilmesi gerekebilir. Bu tür olgularda intrakraniyal basınç artışının belirlenmesi için doğrudan lomber ponksiyon yapılması, papil ödem varlığının araştırılması ya da basınç artışının diğer radyolojik kanıtlarının ortaya koyulması gerekebilir. İntrakraniyal basıncın vücut ve baş pozisyonuyla, valsalva manevrasıyla değişebileceği ve sirkadiyan ritimden etkilenebileceği unutulmamalıdır. Buna ek olarak, devam eden BOS kaçaklarında, lomber ponksiyon ile elde edilen BOS açılış basıncı ölçümünün düşük çıkabileceği ile yapılmış çalışmalar vardır. Bu nedenle araştırmacılar, yüksek BOS basıncının belirlenmesi, tedavi sırasında ve sonrasında takibi için sürekli BOS basıncı ölçümünü önermektedirler. 27,31 KONJENİTAL DEFEKT TANIMI NEYİ İFADE EDİYOR? Kemikleşme merkezlerinin konjenital dönemde tam kapanmaması, kafa tabanı bütünlüğünün zayıflamasına neden olarak bu bölgelerden BOS kaçağı ve ensefalosel gelişmesine yol açar. Bu deformiteler tipik olarak huni şeklindedirler ve foramen çekum, kribiform plate, etmoid çatı ve sfenoid sinüsün lateral duvarından kaynaklanabilirler. Olduça nadir karşılaşılan lezyonlar olduklarından insidanslarını belirlemek mümkün olmamıştır. Aynı hastada birden çok defekt ile karşılaşılabilir ve intrakraniyal basınç genellikle normal olarak bulunur. 6,21,32,33 TÜMÖRLERLE İLİŞKİLİ OLAN DEFEKTLER Kafa tabanı tümörleri de doğrudan invazyon yoluyla ya da BOS akımını dışarıdan bası ile bloke edip kafa içi basıncı artırarak non-travmatik BOS kaçaklarına neden olabilirler. Bu tür tümöral lezyonlar için uygulanan cerrahi prosedürler, radyoterapi ve kemoterapi gibi yöntemlerin tamamı, kafa tabanında geniş ve beslenmesi bozulmuş bir defekt alanı oluşturarak cerrahi onarımın başarı şansını azaltırlar. Ancak, tümöral invazyon veya cerrahisi sonucu gelişen defektlerin davranış paternleri, yukarıda sayılan etyolojik nedenlere bağlı gelişenlerden farklılık gösterdikleri için, tümörler sonucu meydana gelen BOS rinoreleri bu yazının kapsamı dışında bırakılmıştır. DEFEKT LOKALİZASYONUNUN BELİRLENMESİ Ön kafa çukurundaki defektlerin, etyolojik nedenlerden bağımsız olarak titiz bir şekilde onarılmaları gerekmektedir. Yeterli bir şekilde rekonstrükte edilmeyen, onarılamayan defektler; menenjit, pnömosefali ve beyin dokuları herniasyonu gibi komplikasyonlara zemin hazırlar. Aynı hastada birden fazla, defekt oluşumuyla ilişkilendirilebilecek patoloji olması, böyle hastalara yapılacak olan yaklaşımın hastaya özgü planlanmasını gerektirerek durumu daha komplike hale getirebilmektedir. 34 Dura hasarı veya BOS rinoresi vakalarında tedaviyi planlarken, özellikle cerrahi onarım gerektiren durumlarda defekt bölgesinin lokalize edilmesi en önemli aşamayı oluşturur. Bu amaçla kullanılan diagnostik yöntemler ve ayrıntıları, bu yazının kapsamı dışındadır. Onarım yapılacak defekt alanı belirlendikten sonra greft yatağı, kemik defekt etrafındaki birkaç milimetrelik mukoza uzaklaştırılarak hazırlanmalıdır. Bu noktada mukozanın tamamen uzaklaştırılması, geride kalan sinus mukozasının sekresyon yapmaya devam ederek greftin defekt bölgesinden ayrılmasına neden olabileceği için önemlidir. Eğer yeterli miktarda mukozanın uzaklaştırıldığı düşünülüyorsa, çıplak kemiğin elmas tur veya küret yardımıyla hafifçe sıyrılması, greft yatağında yeni kemik oluşumunu stimüle eder. Yeni kemik oluşumu, defekt yakınındaki ince ya da zayıf kafa tabanının kalınlaşmasına ve kemik greft ile greft yatağı arasında kemik kapanma sağlayabilmesi gibi açılardan önemlidir. Ayrıca onarım sırasında, sonrasında mukosel oluşumunun engellenmesi ve daha geniş bir görüş alanı elde edilmesi için defekt bölgesine komşu sinüsler de açılmalıdır. Bazen, sfenoid sinüsün lateral duvarındaki defektlerde daha genişletilmiş pterigopalatin fossa yaklaşımına ihtiyaç duyulabilir. Frontal sinus posterior duvarındaki defektlere ulaşmak için de daha geniş frontal sinüzotomiler gerekebilmesi nedeniyle modifiye Lothrop prosedürleri uygulanabilir. Aynı şekilde frontal sinus superior-lateral duvarından kaynaklanan de- 30 Turkish J Rhinology 2016;5(1)

BEYİN OMURİLİK SIVISI RİNORESİ VE ENDOSKOPİK ONARIMINA GENEL BAKIŞ fektlerde osteoplastik flep, frontal trefinasyon gibi eksternal yaklaşımlara ihtiyaç duyulabilir. Ek olarak, olfaktör yarık üzerinde bulunan çok sayıdaki foraminalar ve ince kribiform kemiğin oblik yerleşimi nedeniyle bu bölgelerdeki BOS kaçaklarının tamirinde inlay greft yerleştirilmesi teknik açıdan oldukça zor olabilir. 2,6,7,35,36 Kafa tabanındaki defektin nasıl rekonsrükte edileceği, kaçağın etyolojisine, kemik defektin büyüklüğüne ve kafa içi basınç artışı gibi durumlara olduğu kadar cerrahın tecrübe ve tercihlerine de bağlıdır. GREFT SEÇENEKLERİ VE GREFTİN YERLEŞTİRİLMESİ Cerrahi açıdan mümkün olan durumlarda, inlay ve inlay/underlay greft yerleştirilmesi zor olacağından sadece onlay greft kullanılarak yapılan onarım veya kama şeklinde rijid bir kemik parçanın açıklığa yerleştirilerek üzerinin onlay mukozal greft ile üzerinin kapatılması daha akılcı bir seçenektir. 4 mm den büyük, orta düzeydeki defektlerde yumuşak material kullanılarak yapılacak inlay greftlemeye ek olarak defekt üzerine onlay greft yerleştirilmesi de önerilmektedir. 1 cm den büyük ya da artmış kafa için basınç tablosunun eşlik ettiği defektlerde ise epidural boşluğa sert bir greft materyali yerleştirmek gerekecektir. Kemik üzerindeki dura, inlay greft yerleştirirken potansiyel bir boşluk oluşturmak amacıyla dikkatli bir şekilde eleve edilmelidir. Otolojik cerrahide kullanılan elevatörler bu işlem için uygundur. 6,21,37,38 Literatürde çok çeşitli greft materyalleri ve kullanımları tarif edilmiştir. Kullanım yerleri ve hazırlanışları açısından, iki ana grupta değerlendirilebilecek greftleme yöntemi vardır. Serbest greft olarak kullanılabilecek materyaller, yumuşak doku greftleri ve rijid greftler olmak olmak üzere 2 ana grupta değerlendilendirilebilir. Temporal fasya, fasya lata, kas, abdominal yağ dokusu, mukozal greftler, aselüler dermal allogreftler ve kollajen dura greftleri yumuşak doku greftlerine; septum veya aurikula kartilajından alınan greftler, yine nazal septumdan, iliak krest veya kalvariumdan alınan kemik greftler ise rijid greftlere örnek olarak gösterilebilir. Çok katlı onarım ve rijid destek gereksinimi büyük oranda, defektin büyüklüğü ve BOS kaçağı derecesiyle, yani defektin ne kadar kompleks olduğu ile ilişkilidir. Kemik gibi rijid materyallerin dura ile kemik arasına inlay yerleştirilmeleri, erken dönemde BOS kaçağının önlenmesi, geç dönemde ise rekürrenslerin, defekt içerisine doğru beyin-meningeal yapıların protrüzyonunun ve dural pulsasyonların önlenebilmesi nedeniyle tercih edilmektedir. Her bir kafa tabanı defekti kendine has özellikler taşır ve bu yüzden böyle olgularda tedavi hastaya göre planlanmalıdır. Serbest greftlerin yara iyileşmesi sırasında bir iskele görevi gördükleri deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Serbest greftler genel olarak alttaki kemiğe 1 hafta sonunda tutunurlar ve 3.haftada yerlerini fibröz dokuya bırakırlar. Mukozal greftler ile ilgili olarak ilk birkaç güniçerisinde %20 oranında küçülebilecekleri unutulmamalıdır. Ayrıca sinüs mukozasından hazırlanan greftlerin mukozal yüzleri, mukosel oluşumunun engellenmesi için boyanarak işaretlenmeli ve bu yüzleri nazal kaviteye doğru bakmalıdır.özellikle onlay yerleştirilen greftlerin başarısızlığındaki esas neden greftin nazal kaviteye doğru kayması veya düşmesidir. Bu nedenle serbest greftlerin desteklenmesi için bir takım sütür teknikleri, eksternal destek için burun tamponu veya foley sonda, BOS akımını azaltmak için lomber dren kullanılmıştır. 21,29,37 VASKÜLARİZE PEDİKÜLLÜ FLEPLER HANGİ OLGULARDA GEREKLİ? Bunlar dışında, esas olarak serbest greft iyileşmesini kolaylaştırmak ve migrasyonu önlemek amacıyla vaskülarize pediküllü flepler tasarlanmıştır. Aslında 1952 yılında Oscar Hirsch septal flep kullanımını tanımlamıştır. Nazoseptal arterlerden beslenen septal flepleri popularize eden ise Hadad olmuştur. Genel olarak vurgulamak gerekirse, küçük defektler %95 in üzerinde bir başarı oranıyla vaskülarize flep kullanımına gerek kalmadan serbest greftleme teknikleriyle endoskopik olarak onarılabilir. Ancak, serbest greftleme teknikleri özellikle tümör cerrahisi sonrası oluşan geniş defektler için kullanılacak olursa, bu başarı oranı belirgin bir şekilde düşmektedir.bu tarz geniş defektlerin onarımında genellikle ilk tercih konumunda olan nazoseptal fleplerin uygun olmadığı Turkish J Rhinology 2016;5(1) 31

BEYİN OMURİLİK SIVISI RİNORESİ VE ENDOSKOPİK ONARIMINA GENEL BAKIŞ durumlarda, yine sfenopalatin arterin uç dallarından beslenen orta konka ve alt konkanın pediküllü flepleri, koronal insizyon gerektiren transpterygoid temporoparietal fasya flebi ve transglabellar perikraniyal flepleri ile çok sınırlı bir endikasyon çerçevesinde tariflenen palatal ada flebleri literatürde tarif edilmiştir. Genel olarak bu iki esas onarım tekniğini karşılaştıracak olursak serbest greftlerin avantajları arasında; kısa zamanda ve görece daha kolay bir şekilde elde edilmesi, kolay şekillendirilebilir olması, pediküllü fleplerde olduğu gibi pedikül kısmının rekrakte olması gibi bir risk taşımaması, herhangi bir lokalizasyona kolay bir şekilde yerleştirilebilmesi ve uzun dönem yüksek başarı oranları sayılabilir. Vaskülarize flepler ise daha kalın bir destek sağlamaları, radyoterapi görmüş ya da görecek olan dokularda daha iyi iyileşme oranlarına sahip olmaları açısından avantajlıdırlar. 29,34 LOMBER DREN KULLANIMI GEREKLİ Mİ? Literatürde lomber drenin seçilmiş vakalarda kullanımı önerilmektedir. Bu olgular arasında geniş defekti olan, meningo-ensefalosel ile birlikteliği olan, yüksek intrakraniyal basınç bulunan olgular sayılabilir. BOS basıncının yüksek olduğu durumlarda basıncın azaltılmasının, greft pozisyonunun sabit tutulmasını ve bu sayede greftin defekt kenarlarına adezyonunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Ancak yine de geniş seriler değerlendirildiğinde, lomber drenin faydalı olduğu vakaların belirlenmesi konusunda net bir görüş birliği yoktur. Lomber dren kullanımının olası komplikasyonları arasında, fazla drenaj sonucu sifon etkisiyle pnömosefali gelişimi bulunmaktadır. Baş ağrısı, bulantı-kusma, posterior serebral arter oklüzyonu ve lomber radikülopati diğer komplikasyonlar arasında sayılabilir. 11,39 SONUÇ BOS rinorelerinin ve kafa tabanı defektlerinin endoskopik onarımıyla, başarılı sonuçlar ve düşük rekürrens oranları elde edilmektedir. Defekt onarımında başarıyı etkileyen birçok faktör literatürde farklı serilerde tanımlanmış olmakla birlikte, esas olarak tedavi yaklaşımının vakaya göre özgünleştirilmesi gerekliliği vurgulanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Prosser JD, Vender JR, Solares CA. Traumatic cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Clin North Am 2011;44(4):857-73. 2. Lin DT, Lin AC. Surgical treatment of traumatic injuries of the cranial base.otolaryngol Clin North Am 2013;46(5):749-57. 3. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(6):676-84. 4. Eljamel MS, Foy PM. Post-traumatic CSF fistulae, the case for surgical repair. Br J Neurosurg 1990;4(6):479-83. 5. Lanza DC, O Brien DA, Kennedy DW. Endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulae and encephaloceles. Laryngoscope 1996;106(9 Pt 1):1119-25. 6. Schlosser RJ, Bolger WE. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Clin North Am 2006;39(3):523-38. 7. Woodworth BA, Schlosser RJ, Palmer JN. Endoscopic repair of frontal sinus cerebrospinal fluid leaks. J Laryngol Otol 2005;119(9):709-13. 8. Presutti L, Mattioli F, Villari D, Marchioni D, Alicandri-Ciufelli M. Transnasal endoscopic treatment of cerebrospinal fluid leak: 17 years' experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29(4):191-6. 9. Psaltis AJ, Schlosser RJ, Banks CA, Yawn J, Soler ZM. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(2): 196-203. 10. Banks CA, Palmer JN, Chiu AG, O Malley BW Jr, Woodworth BA, Kennedy DW. Endoscopic closure of CSF rhinorrhea: 193 cases over 21 years. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140(6):826-33. 11. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope 2000;110(7): 1166-72. 12. Senior BA, Jafri K, Benninger M. Safety and efficacy of endoscopic repair of CSF leaks and encephalo celes: a survey of the members of the American Rhinologic Society. Am J Rhinol 2001;15(1):21-5. 13. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, et al: Endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(3):195-201. 14. Har-El G. What is spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea? Classification of cerebrospinal fluid leaks. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108(4):323-6. 15. Bernal-Sprekelsen M, Bleda-Vazquez C, Carrau RL. Ascending meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks. Am J Rhinol 2000;14(4):257-9. 16. Gray ST, Wu AW. Pathophysiology of iatrogenic and traumatic skull base injury.adv Otorhinolaryngol 2013;74:12-23. 17. Tabaee A, Kassenoff TL, Kacker A, Anand VK. The efficacy of computer assisted surgery in the endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(6):936-43. 18. Zuckerman JD, Del Gaudio JM. Utility of preoperative high-resolution CT and intraoperative image guidance in identification of cerebrospinal fluid leaks for endoscopic repair. Am J Rhinol 2008;22(2):151-4. 32 Turkish J Rhinology 2016;5(1)

BEYİN OMURİLİK SIVISI RİNORESİ VE ENDOSKOPİK ONARIMINA GENEL BAKIŞ 19. Lindstrom DR, Toohill RJ, Loehrl TA, Smith TL: Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: the Medical College of Wisconsin Experience. Laryngoscope 2004;114(6):969-74. 20. Lee DH, Lim SC, Joo YE: Treatment outcomes of endoscopic repairs of sinonasal cerebrospinal fluid leaks. J Craniofac Surg 2011;22(4):1266-70. 21. Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks: critical review and surgical considerations. Laryngoscope 2004;114(2):255-65. 22. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope 1987;97(11):1270-3. 23. Stankiewicz JA, Lal D, Connor M, Welch K: Complications in endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a 25-year experience. Laryngoscope 2011;121(12):2684-701. 24. Church CA, Chiu AG, Vaughan WC. Endoscopic repair of large skull base defects after powered sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(3):204-9. 25. Lopatin AS, Kapitanov DN, Potapov AA. Endonasal endoscopic repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(8):859-63. 26. Badia L, Loughran S, Lund V. Primary spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea and obesity.amj Rhinol 2001;15(2):117-9. 27. Reh DD, Gallia GL, Ramanathan M, Solomon D, Moghekar A, Ishii M, Lane AP. Perioperative continuous cerebrospinal fluid pressure monitoring in patients with spontaneous cerebrospinal fluid leaks: presentation of a novel technique. Am J Rhinol Allergy 2010;24(3): 238-43. 28. Schlosser RJ, and Bolger WE. Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks and empty sella syndrome: Am J Rhinol 2003;17(2):91-6. 29. Ting JY, Metson R. Free graft techniques in skull base reconstruction. Adv Otorhinolaryngol 2013;74:33-41. 30. Wang EW, Vandergrift WA 3rd, Schlosser RJ. Spontaneous CSF Leaks.Otolaryngol Clin North Am 2011;44(4):845-56. 31. Schlosser RJ, Wilensky EM, Grady MS, Palmer JN, Kennedy DW, Bolger WE. Cerebrospinal fluid pressure monitoring after repair of cerebrospinal fluid leaks. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(4):443-8. 32. Woodworth BA, Schlosser RJ, Faust RA, Bolger WE. Evolutions in the management of congenital intranasal skull base defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(11): 1283-8. 33. Lam A, Holbrook E. Skull base anatomy and CSF rhinorrhea. Adv Otorhinolaryngol 2013;74:1-11. 34. Hoffmann TK, El Hindy N, Müller OM, Schuler PJ, Bergmann C, Hierner R, et al. Vascularised local and free flaps in anterior skull base reconstruction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(3):899-907. 35. Hofstetter CP, Singh A, Anand VK, Kacker A, Schwartz TH. The endoscopic, endonasal, transmaxillary transpterygoid approach to the pterygopalatine fossa, infratemporal fossa, petrous apex, and the Meckel cave. J Neurosurg 2010;113(5):967-74. 36. Lai SY, Kennedy DW, Bolger WE: Sphenoid encephaloceles: disease management and identification of lesions within the lateral recess of the sphenoid sinus. Laryngoscope 2002;112(10):1800-5. 37. Bolger WE, McLaughlin K. Cranial bone grafts in cerebrospinal fluid leak and encephalocele repair: a preliminary report. Am J Rhinol 2003;17(3):153-8. 38. Soler ZM, Schlosser RJ. Spontaneous cerebrospinal fluid leak and management of intracranial pressure. Adv Otorhinolaryngol 2013;74:92-103. 39. Yeo NK, Cho GS, Kim CJ, Lim GC, Jang YJ, Lee BJ, et al. The effectiveness of lumbar drainage in the conservative and surgical treatment of traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;147(2):196-203. Turkish J Rhinology 2016;5(1) 33