ANKARA ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİNDE SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ FİYATLARI HESAPLAMASI DOÇ. DR. HAKKI HAKAN YILMAZ AÜ Mali Koordinatörü SBF Maliye Bölümü DOÇ. DR. NURAY YAZIHAN AÜ Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Fizyopatoloji BD ŞUBAT 2014
Ankara Üniversitesi Yayınları No: 405 ISBN: 978-605-136-140-6 ANKARA ÜNİVERSİTESİ BASIMEVİ İncitaşı Sokak No:10 06510 Beşevler / ANKARA Tel: 0 (312) 213 66 55 Basım Tarihi: 28/02/2014
Ben askeri deha filan bilmiyorum. Herhangi bir zorluk önünde kaldığım zaman yaptığım iş şudur: Vaziyeti iyice tespit etmek, sonra bu vaziyet karşısında alınacak tedbirin ne olduğuna karar vermek. iii
Çalışma Ekibi Prof.Dr. Erkan İBİŞ Ankara Üniversitesi Rektörü Doç. Dr. H. Hakan YILMAZ Ankara Üniversitesi Mali Koordinatörü ve Siyasal Bilgiler Fakültesi Maliye Bölümü Doç. Dr. Nuray YAZIHAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Fizyopatoloji BD Doç. Dr. Savaş SEREL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD Ömer ÇEBİN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fakülte Sekreteri Ali GÖÇBAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneler Başhekimliği Maliyet Analizi Birimi Dilara TUNCA Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneler Başhekimliği Maliyet Analizi Birimi Çalışmanın raporlanmasında ve verilerin düzenlenmesinde Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı personeli olan Demet ARSLANTAŞ tan destek alınmıştır. v
Çalışmaya Destek Veren Hastane ve Birim Sorumluları ANABİLİM/BİLİM DALI ÇALIŞMAYA KATKI VEREN ABD/BD DÖNER SERMAYE SORUMLU ÖĞRETİM ÜYELERİ ÇALIŞMAYA KATKI VEREN ABD/BD ÖĞRETİM ÜYELERİ VE İDARİ PERSONEL BAŞHEKİMLİK PROF.DR. EROL ÖZDİLER OSMAN SOLMAZLAR İBNİ SİNA BAŞHEKİMLİĞİ PROF.DR. BAHATTİN GÜZEL SEBAHAT DEMİR CEBECİ BAŞHEKİMLİĞİ PROF.DR. RÜŞTÜ GÜNER DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DEKANI PROF.DR. GÜRKAN GÜR DİŞ HEKİMLİ FAKÜLTESİ PROF.DR. OKAN AKÇAM RASİM ÜNAL ACİL TIP ABD YRD.DOÇ.DR. ARDA DEMİRKAN TUĞBA PEKTEKİN AİLE HEKİMLİĞİ ABD YRD.DOÇ.DR. A.SELDA TEKİNER ALLERJİ HASTALIKLARI BD PROF.DR. V.DİLŞAD MUNGAN ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ABD DOÇ.DR. ALİ ABBAS YILMAZ BEYİN VE SİNİR CERRAHİSİ ABD UZ.DR. GÖKMEN KAHİLOĞULLARI CERRAHİ ONKOLOJİ BD DOÇ.DR. AYDAN EROĞLU ÇOCUK ACİL BD PROF.DR. EMİNE SUSKAN DOÇ.DR. DENİZ TEKİN ÇOCUK CERRAHİSİ ABD PROF.DR. MELTEM KOLOĞLU ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD DOÇ.DR. BİRİM GÜNAY KILIÇ DOÇ.DR. ÖZGÜR ÖNER ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD DOÇ.DR. ÖMER ERDEVE DOÇ.DR. TAYFUN UÇAR DOÇ.DR. ZARİFE KULOĞLU DOÇ.DR. BİRSİN ÖZÇAKAR DOÇ.DR. TANIL KENDİRLİ YRD.DOÇ.DR. BAHAR BİNGÖLER YRD.DOÇ.DR. TUBA EMİĞLU DOÇ.DR. HANDAN DİNÇASLAN DOÇ.DR. ELİF İNCE PROF.DR. ERGİN ÇİTÇİ PROF.DR. ZEYNEP ŞIKLAR PROF.DR. FİGEN DOĞU DOÇ.DR. SERAP TIRAŞ TEBER DOÇ.DR. FİLİZ ŞİMŞEK ORHON DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLAR ABD PROF.DR. CENGİZHAN ERDEM PROF.DR. SEHER BOSTANCI DOÇ.DR. BENGİ NİSA AKAY ENDOKRİLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI BD DOÇ.DR. MUSTAFA ŞAHİN ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ BD DOÇ.DR. OSMAN MEMİKOĞLU FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ABD PROF.DR. HAYDAR GÖK GASTROENTEROLOJİ BD PROF.DR. MURAT TÖRÜNER GENEL CERRAHİ ABD DOÇ.DR. VOLKAN GENÇ UZ.DR. AKIN FIRAT KOCAAY DR. CAN KONCA GERİATRİ BD DOÇ.DR. MURAT VARLI GÖĞÜS CERRAHİSİ ABD YRD.DOÇ.DR. CABİR YÜKSEL GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD DOÇ.DR. AYDIN ÇİLEDAĞ PROF.DR. AKIN KAYA GÖZ HASTALIKLARI ABD DOÇ.DR. NİLÜFER YALÇINDAĞ HEMATOLOJİ BD DOÇ.DR. PERVİN TOPÇUOĞLU İÇ HASTALIKLARI ABD PROF.DR. NAHİDE KONUK İMMÜLOJİ VE ALLERJİ HASTALIKLARI BD (İç Hastalıkları ABD) PROF.DR. ÜMİT ÖLMEZ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ABD DOÇ.DR. BATUHAN ÖZMEN KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ABD PROF.DR. RÜÇHAN AKAR DOÇ.DR. BAHADIR İNAN KARDİYOLOJİ ABD DOÇ.DR. SİBEL TURHAN DR. ÖZGÜR ULAŞ ÖZCAN KULAK BURUN BOĞAZ ABD DOÇ.DR. OZAN BAĞIŞ ÖZGÜRSOY DR. SÜHA BETON LABORATUVARLAR BİRİMİ PROF.DR. ASLIHAN AVCI LEPRA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA MERKEZİ PROF.DR. NİHAL KUNDAKÇI DOÇ.DR. BENGİ NİSA AKAY MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ ABD PROF.DR. ALPER TEKELİ NEFROLOJİ BD PROF.DR. KENAN ATEŞ DR. ZEYNEP KENDİ ÇELEBİ NEONATALOJİ BD PROF.DR. F.BEGÜM ATASAY NÖROLOJİ ABD PROF.DR. AYTAÇ YİĞİT PROF.DR. CANAN YÜCESAN DOÇ.DR. AYŞE BİNGÖL NÜKLEER TIP ABD YRD.DOÇ.DR. ELGİN ÖZKAN DR. ÇİĞDEM SOYDAL ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ABD UZ.DR. KEREM BAŞARIR PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ABD DOÇ.DR. SAVAŞ SEREL RADYASYON ONKOLOJİSİ ABD DOÇ.DR. SERAP AKYÜREK RADYOLOJİ ABD PROF.DR. SERDAR AKYAR ROMATOLOJİ BD DOÇ.DR. AŞKIN ATEŞ ORHAN KÜÇÜKŞAHİN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD DOÇ.DR. E.TUĞBA ÖZEL KIZIL SPOR HEKİMLİĞİ ABD PROF.DR. RÜŞTÜ GÜNER PROF.DR. ALİ MURAT ZERGEROĞLU TIBBİ ONKOLOJİ BD DOÇ.DR. GÜNGÖR UTKAN TRANSPLANTASYON ÜNİTESİ PROF.DR. A.RÜÇHAN AKAR Ü.S.A.U.M DOÇ.DR. BATUHAN ÖZMEN ÜROLOJİ ABD DOÇ.DR. BERK BURGU DR. EVREN SÜER TIBBİ GENETİK ABD PROF.DR. HATİCE ILGIN RUHİ TIBBİ PATOLOJİ ABD PROF.DR. IŞINSU KUZU YRD.DOÇ.DR. DUYGU KANKAYA vi
İÇİNDEKİLER LİSTESİ ÖNSÖZ... 1 GİRİŞ ÖZETİ... 3 GİRİŞ... 5 I. ÇALIŞMANIN MODELİ, VERİ VE YÖNTEM... 9 I.1 Genel Yaklaşım ve Model... 9 I.2 Veri ve Yöntem... 12 I.2.1 İşlemleri... 12 I.2.2 Paket İşlemleri... 16 I.2.3 Diş Hekimliği Fakültesi İşlemleri... 17 II. ANKARA ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİNDE 2012 YILI KAPSAMINDA HİZMET SUNUMU... 19 II.1 Tıp Fakültesi Hastaneleri... 19 II.2 Diş Hekimliği Fakültesi Hastanesi... 26 III. MALİYETLER ÜZERİNDEN İŞLEM ve PAKET İŞLEM FİYATLARI HESAPLAMASI SONUÇLARI... 27 III.1 İşlemleri Sonuçları... 28 III.1.1 İşlem Fiyatları Hesaplama Sonuçları... 28 III.1.2 Hesaplanan İşlem Fiyatları Üzerinden Fiyat Değişimi Simülasyonları... 33 III.2 Paket İşlem Sonuçları... 35 III.3 Diş Hekimliği İşlem Sonuçları... 49 SONUÇ VE ÖNERİLER... 51 KAYNAKÇA... 55 EKLER LİSTESİ... 57 Ek 1: Çalışma Kapsamındaki Birimler... 59 Ek 2: Ankara Üniversite Hastaneleri Maliyetleri Üzerinden Düzeltilmiş Sağlık Kurumları Sut İşlemleri Fiyat Listesi (2012 Yılı)... 63 Ek 3: Ankara Üniversite Hastaneleri Maliyetleri Üzerinden Düzeltilmiş Sağlık Kurumları Sut Paket Fiyat Listesi (2012 Yılı)... 199 Ek 4: Sut Paket Fiyatlarında İlk 50 İşlem Bazında Ayrıntılı Sonuçları (2012 Yılı)... 243 Ek 5: Ankara Üniversitesi Diş Tedavileri Sut Fiyat Listesi (2012)... 299 Ek 6: Patoloji ABD 2011 ve 2012 Sisteme Göre Sınıflandırılmış Örnek İşlem Sayıları... 309 vii
TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Birim Girişimsel İşlemler Listesi Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.)... 12 Tablo 2: Birinci Grup Giderler (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.)... 13 Tablo 3: İkinci Grup Giderler (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.)... 13 Tablo 4: Birimlere Gönderilen İlaç Tablosu Örneği... 14 Tablo 5: Birimlerden Doldurulması İstenen İşlemi Bazında Akademik ve İdari Personel Kullanım Oranları Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.)... 14 Tablo 6: Birimlerden Doldurulması İstenen İşlemi Bazında Tıbbi Cihaz Kullanım Oranları Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.)... 15 Tablo 7: Birimlerden Doldurulması İstenen İşlemi Bazında Komplike ve/veya Komplikasyonlu Vaka Oranları Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.)... 15 Tablo 8: İşlemlerinde Toplam Ciro ve İşlem Sayıları... 19 Tablo 9: İşlemlerinde Toplam Cironun Payı... 22 Tablo 10: Mesane Sondası Uygulamasının İlişkili Olduğu Fatura Tutar ve İşlem Sayısı (Üç Aylık)... 25 Tablo 11: İşlemlerinde Toplam Cironun Payı... 26 Tablo 12: İşlem Fiyatlarındaki Değişim ve Toplam Ciroya Etkisi ()... 28 Tablo 13: İşlem Fiyatlandırma Çalışması Kapsamında Hesaplanan Cerrahi Uygulamaların Listelenmesi Örneği... 30 Tablo 14: Patoloji ABD Örneği (1)... 32 Tablo 15: Patoloji ABD Örneği (2)... 32 Tablo 16: Fiyatları Değişimi Simülasyon Sonuçları... 34 Tablo 17: Özellikli İşlemler Fiyatları Değişimi Simülasyon Sonuçları... 35 Tablo 18: 2012 Yılı Paket İşlem Verileri Mali Dökümü... 37 Tablo 19: Paket Fiyatlandırması Çalışması Kapsamında Hesaplanan Cerrahi Uygulamaların Listelenmesi Örneği... 38 Tablo 20: Tekli, 2'li, 3'lü ve 4 lü Kombinasyonlarda Toplam Fatura İçindeki Payları En Yüksek 5 İşlemin Dökümü... 39 Tablo 21: Tekli, 2'li, 3'lü ve 4'lü Kombinasyonlarda Net Gelir Getiren İlk 5 İşlemin Dökümü... 39 Tablo 22: Tekli İşlemlerde Toplam Fatura İçindeki Payına Göre İşlem Hacmi En Yüksek 5 İşlem... 40 Tablo 23: Tekli İşlemlerde Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 40 Tablo 24: İkili Kombinasyonda En Sık Gerçekleştirilen 5 İşlem... 41 Tablo 25: İkili Kombinasyonda Toplam Fatura İçindeki Payına Göre İşlem Hacmi En Yüksek 5 İşlem... 41 Tablo 26: İkili Kombinasyonda Ortalamada Net Gelir Getiren İlk 5 İşlem (Toplamda)... 41 viii
Tablo 27: İkili Kombinasyonda Ortalamada Net Gelir Getiren İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 42 Tablo 28: İkili Kombinasyonda Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Toplamda)... 42 Tablo 29: İkili Kombinasyonda Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 43 Tablo 30: Üçlü Kombinasyonda En Sık Gerçekleştirilen 5 İşlem... 43 Tablo 31: Üçlü Kombinasyonda Toplam Fatura İçindeki Payına Göre İşlem Hacmi En Yüksek 5 İşlem... 43 Tablo 32: Üçlü Kombinasyonda Ortalamada Net Gelir Getiren İlk 5 İşlem (Toplamda)... 44 Tablo 33: Üçlü Kombinasyonda Ortalamada Net Gelir Getiren İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 44 Tablo 34: Üçlü Kombinasyonda Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Toplamda)... 45 Tablo 35: Üçlü Kombinasyonda Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 45 Tablo 36: Dörtlü Kombinasyonda En Sık Gerçekleştirilen 5 İşlem... 45 Tablo 37: Dörtlü Kombinasyonda Toplam Fatura İçindeki Payına Göre İşlem Hacmi En Yüksek 5 İşlem... 46 Tablo 38: Dörtlü Kombinasyonda Ortalamada Net Gelir Getiren İlk 5 İşlem (Toplamda)... 46 Tablo 39: Dörtlü Kombinasyonda Ortalamada Net Gelir Getiren İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 47 Tablo 40: Dörtlü Kombinasyonda Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Toplamda).. 47 Tablo 41: Dörtlü Kombinasyonda Ortalamada Gideri Gelirin Üzerinde Olan İlk 5 İşlem (Birim İşlemde)... 48 Tablo 42: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Araştırma ve Uygulama Hastanesinde Fiyatlarına ve Hesaplanan Fiyatlara Göre Ciro Büyüklükleri... 49 Tablo 43: Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Araştırma ve Uygulama Hastanesi Örneği... 49 ix
GRAFİKLER LİSTESİ Grafik 1: İşlem Sayılarına Göre Toplam İşlemlerin Dağılımı ()... 19 Grafik 2: İşlemlerin Yapılma Sıklığına Göre Sıralanması... 20 Grafik 3: Fiyat Aralıkları ve İşlem Sayıları... 21 Grafik 4: Çalışmada Hesaplanan Fiyat Aralıkları ve İşlem Sayıları... 21 Grafik 5: İşlemlerinin Cirolara Göre Dağılımı... 22 Grafik 6: Komplike ve/veya Komplikasyonlu Vaka Oranları ()... 23 Grafik 7: Özellikli İşlemlerin Toplam Ciro, İTMH ve İTMD Hesaplanan Ciro İçindeki Payları ()... 23 Grafik 8: Özellikli İşlemlerin Komplike ve/veya Komplikasyonlu Vaka Oranları ()... 24 Grafik 9: Hastanelere İlişkin Harcamaların Dağılımı (2012)... 27 Grafik 10: Fiyatı 100-500 TL Arası Olan Kodlarının Karşılaştırması... 31 Grafik 11: Patoloji ABD 2. Düzey İnceleme Maliyetlerinin Fiyatından Sapma Düzeyleri... 33 x
ÖNSÖZ Sağlık politikaları özellikle demografik yapısı hızla değişen, nüfusu yaşlanan ülkelerde kamusal politikaların temel odağı haline gelmiştir. Bugün gelişmiş ülkeler ile demografik dönüşümü yaşayan bizim gibi ülkelerde sağlık harcamaları toplam kamu harcamaları içinde kamu eğitim harcamalarını da geçerek ikinci sıraya yükselmiştir. Bu gelişme ister istemez sağlık politikalarını ve kamu sağlık harcamalarını birçok ülkede olduğu gibi bizde de öncelikli politika alanlarından bir tanesi haline getirmiştir. Bugün özel ve kamu olmak üzere hastanelere yapılan toplam 350 milyonun üzerindeki müracaatın 10 a yakını üniversite hastanelerine olmaktadır. Bu vakaların büyük çoğunluğu komplike ikinci ve üçüncü basamak vakalardır. Bu çerçevede üniversite hastaneleri diğer hastane ve sağlık kuruluşlarında tanı, tedavi ve izleminde sorun yaşanılan komplike vakalara hizmet sunan kurumlar niteliğindedir. Hizmet sunulan hastanelerin yapıları, işlem kapsamları, hizmet türlerinin dağılımı, işlem hacmi ve doğal olarak işlem maliyeti ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunan kuruluşlarda farklılaşmakta ve özelleşebilmektedir. Bunun yanı sıra üniversite hastaneleri; eğitim ve araştırma faaliyetlerini de sürdürme, görev tanımları gereği daha kalifiye uzman eleman, daha iyi teknik altyapı ve teçhizat devamlılığını sağlamak durumundadır. Bu durum işletim maliyetlerini de arttırmaktadır. Ayrıca gelen hastaların daha komplike olması tanı, tedavi ve izlem maliyetlerine olumsuz yansımaktadır. kapsamında öngörülen geri ödeme sistemi maalesef özellikle üniversite hastanelerinde hizmet sunulan vakaların maliyetini karşılayamamaktadır. Bu yaklaşımın ışığında elinizdeki bu çalışma ile üniversite hastanelerinde hizmet sunan birimlerin gerçekleştirdiği kapsamındaki işlemlerin (paket işlemler dahil olmak üzere) tam maliyetlendirme esasına dayalı olarak hesaplanması suretiyle gerçek hizmet maliyeti bulunmaya çalışılmıştır. Çıkan sonuçlar, fiyatlarının özellikle üniversite hastanelerinde sunulan sağlık hizmetleri ve bunu tamamlayan diğer girişimler için neden gözden geçirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Bu çalışmada 2012 yılında hastanelerimizde kapsamında gerçekleştirilen 2.807 ve 893 paket işlemin fiyatları hastane döner sermaye maliyetlerinden yola çıkılarak tam maliyetlendirme esasına göre hesaplanmıştır. Bu çalışmanın bundan sonraki dönemde yapılacak çalışmalara üniversite hastanelerinin hizmet sunum farklılığında kullanılan yöntemle birlikte önemli bir altyapı sağlayacağını düşünmekteyiz. Bu anlamda fiyatlarının üniversite hastaneleri için ne düzeyde farklılaşması gerektiği konusunda çalışma somut hesaplamalar ışığında farklı önerileri de getirmektedir. 1
Çalışma, 2013 yılında kabul edilen Onuncu Kalkınma Planında (2014-2018) öngörülen; üçüncü basamak sağlık hizmetlerini sunan üniversite hastanelerine yönelik olarak, üniversite hastanelerinin eğitim ve araştırma faaliyetleri ile sağlık hizmet sunumundaki rollerinin net bir şekilde tanımlanacağını ve hem hastanelerin mali sürdürülebilirliğini temin edecek hem de nitelikli tıp eğitimi ve yenilikçi araştırmaların yapılmasını sağlayacak yapısal reformların hayata geçirileceğine ilişkin politikalar açısından da üniversitelerin kendilerini daha doğru ifade etmelerinde kullanacağı bir çalışma olarak görülmelidir. Bu vesile ile çalışmada emeği geçen tüm çalışma arkadaşlarıma ortaya koydukları samimi ve özverili katkı için teşekkür ederim. Prof. Dr. Erkan İBİŞ Rektör 2
GİRİŞ ÖZETİ Sağlık harcamaları özellikle dışsallıklar nedeniyle büyüme ve verimliliği doğrudan etkileyen harcamalar olarak değerlendirilmektedir. Sağlık harcamalarının, sunum düzeyinin ve kalitesi insan yaşamının süresini uzatması yanında, özellikle koruyucu sağlık hizmetleri yoluyla negatif dışsallıkları azaltması nedeniyle de büyümeyi pozitif etkilediği genel kabul görmektedir. Sağlık politikalarının plan ve programlar ile zaman, kaynak ve kapasite kısıtında doğru önceliklendirilmesi ve devamında bütçelerde faaliyet ve projeler yoluyla hayata geçirilmesi kritik bir husustur. Başka bir ifadeyle, ihtiyaçlar ve kaynaklar temelinde politikalar, planlar ve bütçeler arasında olması gereken ilişkinin sektörde orta vadeli bir perspektifte kurulması yönetim sisteminde dolayısı ile hizmet sunumunda başarıyı getirmektedir. Ülke örneklerine bakıldığında, başarılı örnekleri başarısız örneklerden ayıran temel faktörün bu ilişkinin kurulma/kurulamama seviyesinde olduğu görülmektedir. Türkiye de sağlık sektörü son 20 yıllık dönemde hızla büyümüştür. OECD ülkeleri içinde sağlık harcamaları reel olarak en hızlı artan ilk üç ülke içinde yer almaktayız (Emil ve ark, 2013). Toplam sağlık harcamalarının GSYİH ya oranı bugün 6 ların üzerine çıkmıştır. Kamu sağlık harcamalarının 2014 yılı program hedeflerinde 75,5 milyar TL ile GSYİH nın 4,4 ü seviyesinde gerçekleşmesi öngörülmektedir. Kur ve finansman maliyetlerindeki artışların baskısıyla girdi maliyetlerinde program hedeflerinden sapma riski dikkate alındığında, bu oranın 5 ler seviyesine yakın çıkacağını söylemek yaşanan ekonomik konjonktürde yanıltıcı olmayacaktır. Bu çerçevede, izleyen dönemde kaynakların etkin ve ekonomik kullanımında sağlık sektörü açısından üniversite hastanelerinin rol ve sorumlulukları eğitim ve araştırma yönleriyle çok daha önemli hale gelecektir. Bu çalışma pilot uygulamalarla birlikte altı ayda tamamlanmıştır. Bu tür çalışmalarda yaşanan temel sorunların başında doğru ve standardize veri eldesi konusu gelmektedir. Çalışmamızda ileriye yönelik olarak hem daha doğru bilgi akşını sağlayacak hem de yönetimsel etkinliğin artırılmasında ölçme ve değerlendirmede kullanılacak bir metodolojik altyapıda oluşturulmuştur. Bir başlangıç niteliğini taşıyan bu çalışma izleyen dönemde kapsamlı bir Kalkınma Bakanlığı projesi ile daha sistematik ve bütünsel bir şekilde dünya uygulamalarının da öğreticiliğinde devam edecektir. Çalışma birçok kişinin emeği ile gerçekleşmiştir. Özellikle sayın rektörümüzün çalışmanın tamamlanması konusundaki kararlılığı, hastane üst yönetiminin sahiplenmesi ve çalışma ekibinin birim sorumluluklarıyla birlikte özverili çalışması bu kitabın ortaya çıkmasını sağlamıştır. Tüm katkı verenlere teşekkürü bir borç biliyorum. Doç. Dr. H. Hakan YILMAZ Mali Koordinatör 3
GİRİŞ Türkiye de kamu sağlık hizmetleri sunumu, koruyucu hekimlik, tanı ve tedavi kapsamında farklı basamaklarda yer alan kurum ve kuruluşlarla gerçekleşmektedir. Birinci basamak işlemleri daha önce sağlık ocakları ve ana-çocuk sağlığı merkezleri olarak yer alan birinci basamak sağlık kuruluşları ile sunulmakta iken, 2010 yılından itibaren yerini aile hekimliklerine bırakmıştır. İkinci basamak sağlık kuruluşları olarak devlet hastaneleri, üçüncü basamak sağlık kuruluşları olarak Sağlık Bakanlığına ve üniversitelere bağlı hastaneler yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesine dair yönergeye göre birinci basamak sağlık hizmetleri evde ve ayakta sunulan sağlık hizmetleridir. Bu hizmetler esas olarak yataksız sağlık kuruluşlarında ve koruyucu hizmetlerle bir arada verilir. İkinci basamak sağlık hizmetleri hastaların yataklı bir sağlık kuruluşunda (hastanelerde) yatılı olarak aldıkları sağlık hizmetlerini kapsar. Üçüncü basamak sağlık hizmetleri ise özel bir alanda, hastalık türünde o konuda geniş olanaklara sahip yataklı tedavi kuruluşlarında verilen hizmetlerdir. Bu hizmetler özel dal hastanelerinde veya eğitim veren sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilir. Toplumlara farklı aşamalarda ve farklı kapsamlarda sağlık hizmetleri sunan hastaneler, sağlık sisteminin en önemli kuruluşlarıdır. Bu kuruluşların yapıları, işlem kapsamları yönergede de belirtildiği gibi ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunan kuruluşlarda farklılaşmakta ve özelleşebilmektedir. Bu durum bu hastanelerde sunulan hizmetlerin maliyetlerini de etkilemektedir. Bu şekilde değerlendirildiğinde birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında uygulanan hizmet türlerinin dağılımı, işlem hacmi ve doğal olarak işlem maliyeti de farklılık göstermektedir. Hastane bazlı işlemlerin maliyetlerin analizinde, birim işlem maliyet hesaplamasında kabul gören ve uygulanan pek çok yöntem vardır. Bunların başında tam maliyetlendirme yöntemleri, aşamalı ekonomik analizler ve aktivite tabanlı maliyet (ABC-Activity Based Costing) analizi gelmektedir. Bunun yanı sıra özellikle tanıya ilişkili gruplar (TIG) oluşturulması ve maliyetlendirilmesi ile ilgili çalışmalarda aşağıdan yukarıya veya yukarıdan aşağıya modelleme gibi yönetimsel ve hasta bazlı mali yaklaşımlar gibi faklı metodolojilerden faydanılmaktadır. Hastane bazlı maliyet analizleri değerlendirilirken, hastane işletim giderleri (doğrudan-dolaylı), uygulama-gider yeri özellikli giderleri, uygulanan hizmetin düzey ve özellikleri, uygulayıcı özelleşmesi ve uzmanlık gereksinimi, uygulama süresindeki değişimler gibi pek çok parametrenin göz önünde tutulması gereklidir. Tüm bu parametreler aynı işlem için ikinci ve üçüncü basamak kuruluşlarında tamamen farklılaşabilmektedir. Özellikle TIG için de önemli bir parametre olan vaka karması indekslerinin doğru belirlenmesi çok kritiktir. Ayrıca bu kurumların araştırma ve eğitime katkılarının da mutlaka değerlendirme kapsamında bulundurulması gereklidir. Bu nedenle, mevcut sistemde uygulanmakta olan geri ödeme sisteminin ve işlem maliyetlerinin doğru belirlenmesi, TIG da dahil olmak üzere hastalık bazlı maliyetlendirme çalışmaları için ön veri ve ön analiz niteliği taşıması nedeniyle bu çalışmada yapılan hesaplamalar önem taşımaktadır. Ayrıca mevcut durumdaki kısıtlayıcı durumların takip eden dönemdeki karar alma 5
süreçlerinde göz önünde tutulması özellikle özelleşmiş sistemlerde yaşanabilecek sorunların öngörülmesinde de faydalı olabilir. Bu çalışmalar birinci-ikinci-üçüncü basamak sistemlerinde aynı ücretlendirmenin geçerliliğinin yeniden gözden geçirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır 4,2,3.. Çalışmanın amacı üniversite hastanelerinde hizmet sunan birimlerin gerçekleştirdiği kapsamındaki işlemlerin tam maliyetlendirme esasına dayalı olarak hesaplanması suretiyle gerçek hizmet maliyetinin tespit edilmesidir. Bu çerçevede Ankara Üniversitesi Hastanelerinde sunulan hizmetin maliyeti, her bir işlemi bazında çıkarılmak suretiyle önce birimlere daha sonra ise işlemlerine dağıtılmıştır. Çalışma kapsamında üniversitemiz hastanelerinde kapsamında yapılan işlemlerin bir hizmet sunum maliyeti tablosu elde edilmiştir. Çalışma rektörlük talimatı ile başlatılmıştır. Hastaneler Başhekimliği koordinasyonu altında Maliyet Analizi Birimi tarafından hesaplamalar yürütülmüştür. Mayıs ayı içinde hesaplama yöntemine ilişkin masa başı çalışmaları tamamlanmış ve hesaplamalara ilişkin şablon tablolar hazırlanmıştır. Haziranı ayı içinde ise seçilen iki pilot birimde (Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD ile Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD) ilk uygulamalar gerçekleştirilmiştir. Pilot uygulamaların ışığında çalışma metodolojisi yeniden gözden geçirilmiş ve birimlere yönelik bir rehber hazırlanmak suretiyle işlemleri maliyet hesaplaması Ankara Üniversitesi Hastaneleri için geliştirilmiştir. Aralık ayında, programlanandan uzun sürmekle birlikte, çalışmanın ilk aşaması tamamlanmıştır. Takip eden dönemde Ankara Üniversitesi Hastanelerinde 2012 yılında uygulanan tüm paket işlemleri ile ilgili ayrıntılı fatura bilgileri kullanılarak paket işlemlerinin maliyetleri belirlenmiştir. Çalışma kapsamında işlem fiyatları Diş Hekimliği Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi için de hesaplanmıştır. Oldukça detaylı bir şekilde her bir işlem için birim maliyetler üzerinden işlem bazında maliyet bazlı bir tam maliyetlendirme çalışması yapılmıştır. Ülkemizin 2023 hedefleri doğrultusunda hazırlanan Onuncu Kalkınma Planı (2014-2018) 2 Temmuz 2013 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisinde kabul edilmiştir. Plan; yüksek, istikrarlı ve kapsayıcı ekonomik büyümenin yanı sıra hukukun üstünlüğü, bilgi toplumu, uluslararası rekabet gücü, insani gelişmişlik, çevrenin korunması ve kaynakların sürdürülebilir kullanımı gibi unsurları kapsayacak şekilde tasarlanmıştır. Plan döneminde yükseköğretime olacak talep artışını karşılamak üzere, yükseköğretim okullaşma oranının 47 lerden 55 e ulaşmasını öngörmektedir. Bunun anlamı, izleyen beş yıllık dönemde üniversite öğrenimi gören öğrencilerin sayısında yaklaşık olarak ilave 600 bin kişilik bir artış demektir. Bu ise toplam öğrenci sayısının 3,3 milyona ulaşması anlamına gelmektedir. 4 Analysis of hospital costs: A manual for managers (WHO 1998,2000) 2 Manual for cost-based pricing of hospital interventions (Belgian Health Care Knowledge Centre 2012) 3 European Observatory on Health Systems and Policies Series-Diagnosis Related Groups in Europe (2011) 6
Plan sağlık eğitim, araştırma ve hizmet sunumuna yönelik olarak iki temel düzenleme getirmektedir: Plan döneminde üçüncü basamak sağlık hizmetlerini sunan üniversite hastanelerine yönelik olarak, üniversite hastanelerinin eğitim ve araştırma faaliyetleri ile sağlık hizmet sunumundaki rollerinin net bir şekilde tanımlanacağını ve hem hastanelerin mali sürdürülebilirliğini temin edecek hem de nitelikli tıp eğitimi ve yenilikçi araştırmaların yapılmasını sağlayacak yapısal reformların hayata geçirileceğini ve Yükseköğretim sisteminin, hesap verebilirlik temelinde özerklik, performans odaklılık, ihtisaslaşma ve çeşitlilik ilkeleri çerçevesinde kalite odaklı rekabetçi bir yapıya dönüştürüleceğini öngörmektedir. Plan, üniversite sistemi yanında eğitim, araştırma ve uygulama hastanelerine yönelik olarak bir reform sürecinin gerçekleşeceğini açıkça ortaya koymaktadır. Bu reform sürecinde üniversitelerin sürece katkısı ve yönlendirmesi önemli olmakla birlikte, bu katkıyı belirleyecek olan önemli parametrelerden bir tanesi de üniversitelerin yapacağı çalışmalar olacaktır. Bu süreçte yaşanan olumlu bir gelişme 2014 yılı Kamu Yatırım Programına üniversitemiz sağlık sektörü altında 2014I000070 numaralı 2014-2015 yıllarını kapsayan Kurumsal Altyapı Güçlendirme Projesinin konmuş olmasıdır. Proje kapsamında üniversite hastanelerinde maliyet etkin bir mali yönetim sisteminin geliştirilmesi ve üçüncü basamak sağlık hizmet fiyatlarının uluslararası uygulamaların da öğreticiliğinde üniversite hastanelerinde oluşturulmasına yönelik kurumsal altyapının güçlendirilmesi öngörülmektedir. Projenin amacı ise üniversite hastanelerinde hizmet sunum ve kaynak kullanım etkinliğinin artırılmasına yönelik karar alma ve yönetim sistemlerinin geliştirilmesi ve etkin bir iç kontrol sistemiyle güçlendirilmesidir. Bundan sonraki süreçte çalışma, Kalkınma Bakanlığı projesi kapsamında söz konusu projenin bir alt bileşeni olarak devam edecektir. Üniversite hastanelerinde sunulan sağlık hizmetlerine yönelik bir hizmet ve maliyet yönlü hesaplama sistemi, hizmet ve karar süreçlerini destekleyen yazılımlarla birlikte bu proje kapsamında geliştirilecektir. Proje bu amaca hizmet etmeye yönelik olarak önemli çıktıları ortaya koyması yanında (program, alt program, faaliyet/proje, maliyetlendirme, mali yönetime bütünsel bakış) özellikle faaliyet ve projelerin bütçelemeyle ilişkisinin kurulması açısından bir örnek uygulama olma özelliğine de sahip olacaktır. 7
I. ÇALIŞMANIN MODELİ, VERİ VE YÖNTEM I.1 Genel Yaklaşım ve Model Çalışma, hastanelerde hizmet sunan birimlerin tam maliyetlendirme esasına göre tespit edilen toplam hizmet sunum maliyetlerinin, önce birimler bazında hesaplanmasına, daha sonra ise gider kalemlerine göre sınıflandırılan birim maliyetlerin birimlerle yapılan çalışmalarla girişimsel işlemler bazında işlemlerine dağıtılması esasına dayanmaktadır. Bir işletmede maliyet kavramı, mal ve hizmetin üretiminde kullanılan girdilere yönelik yapılan harcamalar şeklinde tanımlanmaktadır. Hastanelerde de benzer bir yaklaşımla maliyet, hizmetin üretiminde kullanılan değişik girdiler üzerine yapılan harcamaları ifade eder. Burada kritik olan, hastane yönetimlerinde bütçe harcamalarıyla maliyetler arasındaki ilişkinin başlangıçta iyi tanımlanmasıdır. Her harcama hizmet birimlerinde maliyet olmayacağı gibi (kurum dışına yapılan transferler gibi) her maliyet kalemi de (amortismanlar gibi) bütçe harcaması olarak gözükmeyebilir. 4,5 Hastane bazlı işlemlerin maliyetlerinin analizinde, birim işlem maliyet hesaplamasında kabul gören ve uygulanan pek çok yöntem vardır. Bunların başında tam maliyetlendirme yöntemleri, aşamalı ekonomik analizler ve aktivite tabanlı maliyet (ABC-Activity Based Costing) analizi gelmektedir. Hastane bazlı maliyet analizlerinde toplam maliyetler hesaplamaya esas alınan doğrudan ve dolaylı maliyetler olmak üzere ayrıştırılmakta, daha sonra dağıtılamayan genel yönetim giderleri ile transferler (eğer varsa ve hizmet üretim maliyetiyle ilişkilendiriliyorsa) bu maliyet kalemlerine dahil edilmektedir. Bu maliyetlerin dağıtılmasında ikinci ve üçüncü basamak kuruluşlarında sunulan hizmetlerin niteliğindeki farklılaşmaya göre uygulamalarda değişebilmektedir. Hizmet birimlerine göre maliyetlerin çıkarılması operasyonel performansın ölçülmesine imkân vermesi yanında hizmetin fiyatla ilişkilendirmesini de sağlayacaktır 6,7. Uluslararası standartlarda bir hesaplamaya gidilmesine ek olarak Türkiye gibi ülkeler açısından bir diğer önemli husus da farklı kurumsal yapıların hizmet üretme sürecinde üstlendiği giderlerinin konsolide edilmesi ve bütçe program ve faaliyetlerinde raporlanması meselesidir. Çalışmada safha maliyetlendirilmesinden farklı olarak, tam maliyetlendirme esasına göre birimlerin toplam maliyetleri tespit edilmiştir. Yapılan hesaplama birimlerin döner sermaye üzerinden gerçekleştirdiği harcamalarından yola çıkılarak işlemlerinin maliyet hesaplamasının 4 Raúl Calle and Marcos Makón,, Cost estimation in public sector entities: a methodological proposal s. 8 http://www. asip. org. ar/en/content/cost-estimation-public-sector-entitiesa-methodological-proposal, (Erişim tarihi: 19 Ağustos 2013) 5 Yılmaz, H. Hakan, The Europe/Aid Project Technical assistance for improved strategic management capacity, strategic planning guideline, costing and costing templates part (Draft), Ministry of Development (2014) 6, Analysis of hospital costs: A manual for managers (WHO 1998,2000) 7 Manual for cost-based pricing of hospital interventions (Belgian Health Care Knowledge Centre 2012) 3 European Observatory on Health Systems and Policies Series-Diagnosis Related Groups in Europe (2011) 9
yapılması üzerine kurulmuştur. Birimlerin hizmet sunumu sonucunda gerek işlem, gerekse paket ve diğer uygulamalardan kaynaklı elde ettiği gelirler maliyet bazlı fiyat hesaplanması içinde yer almamaktadır. işlem fiyatları çalışmada iki şekilde hesaplanmıştır; Birinci hesaplamada işlemlerine karşılık gelen işlem fiyatları tıbbi malzeme, ilaç ve sarf malzemeleri hariç olmak üzere hastane maliyetlerinden yola çıkılarak her bir işlem için elde edilirken, İkinci hesaplamada tıbbi malzeme, ilaç ve sarf malzemeleri de dahil edilmek suretiyle işlemleri en geniş kapsamda maliyetlendirilmiştir. Bu kapsamda her birime hesaplamada kullanacağı tablolar ve veriler birer dosya halinde hazırlanmak suretiyle iletilmiştir. Tabloların doldurulması ve verilerin girilmesine yönelik olarak bir kılavuz rehber hazırlanmıştır. Rehberle birlikte birimlerin döner sermaye sorumlularına ve ilgili personeline eğitim verilmiştir. Elde edilen ilk sonuçlar çeşitli tarihlerde gerçekleştirilen düzenli toplantılar yanında birimlerin talepleri sonucu yapılan görüşmelerle gözden geçirilmiştir. Çıkan sonuçlar özellikle ilaç ve tıbbi malzeme dahil olan fiyatlar ile işlem sayısı düşük olan bazı işlemler için birimlerle tekrar ortak toplantılar yapılmak suretiyle gözden geçirilmiş ve düzeltmeler yapılmak suretiyle tablo üzerinde anlaşılan işlemler üzerinden nihai hale getirilmiştir. işlemlerinin her bir işlem bazında maliyetlerinin hesaplanmasında, birden fazla birimden aynı işleme yönelik olarak gelen birim maliyetler ağırlıklı ortalama kullanılmak suretiyle hesaplamaya dahil edilmiştir. Çalışmanın süreci ve modeli Şekil 1 de gösterilmektedir. Çalışma kapsamında 2012 yılında hastanelerimizde gerçekleştirilen paket işlemlerinde fiyat hesaplaması ve çıkan sonuçların işlem kombinasyonları bazında gelir gider analizleri de yapılmıştır. işlemlerinin hesaplamasında olduğu gibi burada da paket işlemelerin sunumunda hizmet maliyetleri her bir işlem için sapmalar ayrıştırılarak ağırlıklı ortalaması alınmak suretiyle hesaplanmıştır. 10
Çıktılar Çıktılar Birimlerle Çalışma Birimlerle Çalışma Pilot Uygulaması sı Pilot Uygulaması Maliyet Çalışması Masabaşı Çalışması Hazırlık Çalışması Modelin Oluşturulması Taslak Rehberin Yazılması Birim Düzeyinde Maliyetlerin Çıkarılması İlaç Tıbbi Mlz, KİT ve Sarf Malzeme + Personel Ödemeleri, Elektrik, Su, Doğal Gaz Gibi Faturalı Giderler, Amortisman, Yemek, Temizlik ve Genel Yönetim Giderleri PİLOT UYGULAMALARI Yöntemin Kesinleştirilmesi Rehberin Tamamlanması Birimlerle İşlem Maliyetlerinin Hesaplanması (Doğrudan ve Dolaylı Maliyetler) İşlemi Bazında Ağırlıklı Ortalama Maliyet İşlem Bazında Personel Kullanımı (Akademik-İdari) + İşlem Başına Tıbbi Cihaz Kullanım Oranı (Amortisman Payı) + İşlem Başına Komplike/Komplikasyonlu Vaka Oranı İşlem Fiyatı İşlem Fiyatı (İlaç, Tıbbi Malzeme Hariç) (İlaç, Tıbbi Malzeme Dahil) Şekil 1: Çalışmanın Modeli 11
I.2 Veri ve Yöntem I.2.1 İşlemleri Çalışma kapsamında ilk olarak hastane bilgi sistemi olan Avicenna dan toplam 48 hizmet sunan birimin (Ek 1) yaptığı girişimsel işlemlerinin listesi alınmıştır. İşlem listesinde, işlemlerin birim fiyatı, yapılma sıklığı ve toplam tutarları yer almaktadır. Bu şekilde işlemler ilgili kodları altında toplulaştırılmak suretiyle birim düzeyinde yapılan işlem envanteri oluşturulmuştur. Tablo 1: Birim Girişimsel İşlemler Listesi Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.) Kodu İşlem Kodu (AVICENNA) BİRİME AİT İŞLEM ENVANTERİ VE İLGİLİ FİYATLARI İşlemi İşlem Fiyatı İşlem Adedi Toplam Tutar İşlem Hacmi 75.344 503.688 1 110003 ADELE TESTİ 14 1.336 6.403 0,01271 701610 Denge/koordinasyon testleri 15 1.542 23.080 0,04582 110090 DENGE/KOORDİNASYON TESTLERİ 28 1.542 23.080 0,04582 701620 Duyu-algı-motor değerlendirmesi 15 1.570 23.363 0,04638 110092 DUYU-ALGI-MOTOR DEĞERLENDİRMESİ 30 1.570 23.363 0,04638 701830 Hotpack 2 6.301 15.122 0,03002 110521 HOTPACK 5 6.301 15.122 0,03002 701850 İnterferansiyel akım 2 1.720 4.128 0,00820 110032 İNTERFERENSİYEL AKIM 5 1.720 4.128 0,00820 701870 Kısa dalga diatermi 4 739 2.660 0,00528 110033 KISA DALGA DİATERMİ 7 739 2.660 0,00528 701880 Lazer 4 30 108 0,00021 110035 LAZER 7 30 108 0,00021 701890 Klasik masaj, bölgesel 4 386 1.372 0,00272 110531 MASAJ (KLASİK BÖLGESEL) 7 386 1.372 0,00272 Birimler için oluşturulan bu ana tablodan yola çıkılarak öncelikle birimlerin maliyetleri tıbbi malzeme, ilaç ve sarf malzemesi giderleri ile başta personel ve elektik, doğal gaz gibi faturalı giderler olmak üzere diğer giderler şeklinde iki ana gruba bölünmek suretiyle sınıflandırılmıştır: Birinci grupta tıbbi malzeme, ilaç ve sarf malzemesi (KİT ler dahil) giderleri ayrı ayrı toplam tutarlar itibarıyla verilmiştir. İkinci grupta ise personel giderleri (katkı payları dahil), amortisman tutarları, elektrik, su doğal gaz gibi faturalı giderlerle yemek, temizlik ve yönetim giderleri dahil diğer giderler toplamı bulunmaktadır. Birinci gruptaki harcamaların işlemlere dağılımı doğrudan birimler tarafından çalışma ekibiyle koordine şekilde yapılırken, ikinci grup hesaplama ağırlıklı olarak çalışma ekibi tarafından birimlerden gelen bilgiler çerçevesinde tamamlanmıştır. 12
13 Tablo 2: Birinci Grup Giderler(Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.) Kodu İşlem Kodu (AVICENNA) İşlemi İşlem Fiyatı İşlem Adedi Toplam Tutar İşlem Hacmi Tablo 3: İkinci Grup Giderler (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.) Tıbbi Mlz. BİRİMİN HESAPLAMA TABLOSU İlaç KİT Sarf Malzemesi TOPLAM 75.344 503.688 1 33.817 98.110 0 14.801 146.728 110003 ADELE TESTİ 14 1.336 6.403 0,01271 701610 Denge/koordinasyon testleri 15 1.542 23.080 0,04582 110090 DENGE/KOORDİNASYON TESTLERİ 28 1.542 23.080 0,04582 701620 Duyu-algı-motor değerlendirmesi 15 1.570 23.363 0,04638 110092 DUYU-ALGI-MOTOR DEĞERLENDİRMESİ 30 1.570 23.363 0,04638 701830 Hotpack 2 6.301 15.122 0,03002 110521 HOTPACK 5 6.301 15.122 0,03002 701850 İnterferansiyel akım 2 1.720 4.128 0,00820 110032 İNTERFERENSİYEL AKIM 5 1.720 4.128 0,00820 701870 Kısa dalga diatermi 4 739 2.660 0,00528 110033 KISA DALGA DİATERMİ 7 739 2.660 0,00528 701880 Lazer 4 30 108 0,00021 110035 LAZER 7 30 108 0,00021 701890 Klasik masaj, bölgesel 4 386 1.372 0,00272 110531 MASAJ (KLASİK BÖLGESEL) 7 386 1.372 0,00272 Kodu İşlem Kodu (AVICENNA) İşlemi İşlem Fiyatı İşlem Adedi Toplam Tutar İşlem Hacmi Akademik Performans İdari Performans İdari Maaş Diğer Ücret Ödemeleri MALİYET ANALİZİ BİRİMİNİN HESAPLAMA TABLOSU Demirbaş Amortismanı Bina Amortismanı Bakım Onarım Yemek Temizlik Elektrik, Su, Doğalgaz Diğer TOPLAM 88.299 632.997 1 470.340 269.685 224.205 0 11.013 31.505 1.794 334.535 296.907 124.631 8.226 1.772.840 0 701680 Mesleki değerlendirme 15 1 15 0,0000235 0 110096 MESLEKİ DEĞERLENDİRME 15 1 15 0,0000235 0 701690 Nörofizyolojik değerlendirme 15 902 13.470 0,0212791 0 110093 NÖROFİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME 30 902 13.470 0,0212791 0 701700 Postur Analizi 15 793 11.890 0,0187840 0 110068 POSTUR ANALİZİ 45 793 11.890 0,0187840 0 701710 Skolyoz değerlendirmesi 15 18 268 0,0004237 0 110095 SKOLYOZ DEĞERLENDİRMESİ 30 18 268 0,0004237 0 701720 Yürüme analizi 15 1.042 15.705 0,0248099 0 530869 YÜRÜME ANALİZİ 45 1.042 15.705 0,0248099 0 701740 Coldpack 2 583 1.399 0,0022104 0 110510 COLDPACK 5 583 1.399 0,0022104 0 701750 Diyadinamik akım 2 1.377 3.305 0,0052209 0 110011 DİYADİNAMİK AKIM 5 1.377 3.305 0,0052209 0 701830 Hotpack 2 6.301 15.122 0,0238902 0 110521 HOTPACK 5 6.301 15.122 0,0238902 0 701850 İnterferansiyel akım 2 1.720 4.128 0,0065214 0 110032 İNTERFERENSİYEL AKIM 5 1.720 4.128 0,0065214 0 701870 Kısa dalga diatermi 4 739 2.660 0,0042029 0 110033 KISA DALGA DİATERMİ 7 739 2.660 0,0042029 0 701880 Lazer 4 30 108 0,0001706 0 110035 LAZER 7 30 108 0,0001706 0 701890 Klasik masaj, bölgesel 4 386 1.372 0,0021668 0 110531 MASAJ (KLASİK BÖLGESEL) 7 386 1.372 0,0021668 0 0
Birinci gruptaki harcamaların hesaplanmasında, her birime 2012 yılı içinde kullandıkları ilaç, tıbbi malzeme ve sarf malzemesi listesi gönderilmiştir. Birimler işlemin niteliğine, yapılma sıklığına ve komplike ve/veya komplikasyonlu vaka görülme ortalamasına göre ilaç ve tıbbi malzeme kullanımlarını işlemlerle ilişkilendirmek suretiyle dağıtmışlardır. Aşağıda Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD na gönderilen ilaç tablosu örnek olarak verilmektedir. Tablo 4: Birimlere Gönderilen İlaç Tablosu Örneği TABLO 5 İLAÇ DAĞITIM TABLOSU HİZMET HIZMET ADI ADET TUTAR Birim Fiyat İşlem Sıra No 1 I00195 AVIL IM/IV 45.5 MG 2 ML 5 AMPUL 2,00 1,21 0,61 2 I00741 PREDL-L 40 MG LIYOFILIZE 1 AMPUL 2,00 8,06 4,03 3 I00762 RANITAB 50 MG 2 ML IM/IV 5 AMPUL 2,00 0,89 0,45 4 S00071 S-LAKTATLI RINGER 500 ML TORBA-POLIFLEKS 2,00 6,44 3,22 5 S00077 S-IZOTONIK NACL 500 ML TORBA - POLIFLEKS 2,00 6,26 3,13 6 I00008 ASIST 300 MG/3 ML 10 AMPUL 322,00 276,14 0,86 7 I00009 RAVIVO 500 MG IV 1 FLAKON 11,00 197,45 17,95 8 I00011 BENISON 20 MG 2 ML 100 AMPUL 249,00 40,11 0,16 9 I00013 BREVIBLOC 10MG/ML 250ML PREM. TORBA 29,00 4.803,11 165,62 10 I00014 NEXIUM 40 MG 28 TABLET 12,00 8,76 0,73 11 I00018 CALCIUM FOLI. DBL 15MG/2ML 1 AMPUL 9,00 70,47 7,83 12 I00021 CIFLOSIN 500MG 10 TABLET 20,00 9,96 0,50 13 I00023 CITANEST 2 20ML 1 FLAKON 129,00 578,08 4,48 14 I00024 COMBIVENT 2.5 ML 20 FLAKON 95,00 82,51 0,87 15 I00031 DEGASTROL 30 MG 28 KAPSUL 725,00 420,44 0,58 İkinci gruptaki maliyetler ise her bir kalem için geliştirilen dağıtım anahtarları çerçevesinde işlemlere dağıtılmıştır. Buna göre; personel maliyetlerinin dağıtımında her bir işlemde görev alan personelin akademik ve idari personel olarak dağılım yüzdeleri istenmiş ve bu bilgilere göre işlemlere maliyet dağıtımı yapılmıştır. Tablo 5: Birimlerden Doldurulması İstenen İşlemi Bazında Akademik ve İdari Personel Kullanım Oranları Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.) İşlem Sıra No Kodu İşlem Kodu (AVICENNA) İşlemi İşlem Fiyatı Genel Toplam 75.681 504.585 1 Akademik Personel İdari Personel 19 550360 Eklem içi enjeksiyon, ağrı tedavisi 21 25 484 0,00096 110564 EKLEM İÇİ ENJEKSİYON AĞRI TEDAVİSİ 40 25 484 0,00096 20 550400 Tetik nokta veya tendon kılıfı veya ligament enjeksiyonu, tek seans 9 4 27 0,00005 110074 TETİK KTA/TENDON KILIFI/LİGAMENT ENJEKSİYONU 7 4 27 0,00005 21 550950 Nörolitik periferik sinir bloğu, tek 45 1 45 0,00009 514077 NÖROLİTİK PERİFERİK SİNİR, TEK SİNİR BLOĞU 45 1 45 0,00009 22 619690 İnternal üretrotomi 237 1 237 0,00047 290475 İNTERNAL ÜRETROTOMİ 237 1 237 0,00047 23 700530 Kardiyovasküler stress test 42 85 3.528 0,00699 200033 KARDİYOVASKÜLER STRES TEST 83 85 3.528 0,00699 Amortisman tutarının dağılımında ise birimler öncelikle kapsamındaki hangi işlerde amortismana tabi tıbbi cihaz kullandıklarını hazırlanan şablon tablo çerçevesinde belirlemişlerdir. Sonra işlemin niteliğine göre kullanılan tıbbi cihaz kullanım oranını yüzde olarak geliştirilen endekse uygun işaretlemişlerdir. Örneğin ilgili işlemde tıbbi cihaz kullanmıyorlarsa işaretlenecek kısım 0 olacak, eğer işlem ağırlıklı olarak tıbbi cihazla yapılıyorsa <100 olacaktır. Geliştirilen dörtlü skala İşlem Adedi Toplam Tutar amortisman tutarının işlemlerine dağıtılmasında kullanılmıştır. İşlem Hacmi TABLO 2 İşlem Başına Çalışan Personelin Dağılımı () 14
Tablo 6: Birimlerden Doldurulması İstenen İşlemi Bazında Tıbbi Cihaz Kullanım Oranları Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.) İşlem Sıra No Kodu İşlem Kodu (AVICENNA) İşlemi İşlem Fiyatı İşlem Adedi Toplam Tutar İşlem Hacmi TABLO 1 İşlem İçin Kullanılan Tıbbi Cihaz Oranı () Genel Toplam 75.681 504.585 1 0 <33 <66 <100 19 550360 Eklem içi enjeksiyon, ağrı tedavisi 21 25 484 0,00096 110564 EKLEM İÇİ ENJEKSİYON AĞRI TEDAVİSİ 40 25 484 0,00096 20 550400 Tetik nokta veya tendon kılıfı veya ligament enjeksiyonu, tek seans 9 4 27 0,00005 110074 TETİK KTA/TENDON KILIFI/LİGAMENT ENJEKSİYONU 7 4 27 0,00005 21 550950 Nörolitik periferik sinir bloğu, tek 45 1 45 0,00009 514077 NÖROLİTİK PERİFERİK SİNİR, TEK SİNİR BLOĞU 45 1 45 0,00009 22 619690 İnternal üretrotomi 237 1 237 0,00047 290475 İNTERNAL ÜRETROTOMİ 237 1 237 0,00047 23 700530 Kardiyovasküler stress test 42 85 3.528 0,00699 200033 KARDİYOVASKÜLER STRES TEST 83 85 3.528 0,00699 Üniversite hastanelerine başvuran hastaların önemli bir kısmı komplike vakalardan oluşmakta veya daha kapsamlı takip ve işlem gereken hastalar üniversite hastanelerini tercih etmektedir. Bu durum aynı operasyonun/işlemin maliyetlerinde farklılaşmaya neden olmakta ve işlem maliyetlerindeki artışı doğru gerekçelendirmek için komplike ve/veya komplikasyonlu vaka oranın tespitini zorunlu kılmaktadır. Birimlerden maliyet hesaplamasını yaparken bu durumu dikkate almalarını ve bu tür işlemlerde, işlem maliyetini hesaplarken standart sorunsuz vakalarla komplike/komplikasyonlu vakaların ortalama maliyetlerini önerilen beşli skala çerçevesinde ayrı ayrı hesaplamaları talep edilmiştir. İstenen tablonun doldurulması amacıyla standart ve komplike ve/veya komplikasyonlu vakalara maliyetin tespitinde özellikle faturalama biriminden belirlenen hastaların ayrıntılı işlem faturaları gerek görülmesi durumunda talep edilerek hesaplamalarda kullanmaları pilot uygulamalardan edinilen tecrübeyle istenmiştir. Tablo 7: Birimlerden Doldurulması İstenen İşlemi Bazında Komplike ve/veya Komplikasyonlu Vaka Oranları Tablosu Örneği (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ABD -Cebeci Hast.) İşlem Sıra No Kodu İşlem Kodu (AVICENNA) İşlemi İşlem Fiyatı Genel Toplam 75.681 504.585 1 0 1-25 26-50 51-75 76-100 19 550360 Eklem içi enjeksiyon, ağrı tedavisi 21 25 484 0,00096 110564 EKLEM İÇİ ENJEKSİYON AĞRI TEDAVİSİ 40 25 484 0,00096 20 550400 Tetik nokta veya tendon kılıfı veya ligament enjeksiyonu, tek seans 9 4 27 0,00005 110074 TETİK KTA/TENDON KILIFI/LİGAMENT ENJEKSİYONU 7 4 27 0,00005 21 550950 Nörolitik periferik sinir bloğu, tek 45 1 45 0,00009 514077 NÖROLİTİK PERİFERİK SİNİR, TEK SİNİR BLOĞU 45 1 45 0,00009 22 619690 İnternal üretrotomi 237 1 237 0,00047 290475 İNTERNAL ÜRETROTOMİ 237 1 237 0,00047 23 700530 Kardiyovasküler stress test 42 85 3.528 0,00699 200033 KARDİYOVASKÜLER STRES TEST 83 85 3.528 0,00699 Laboratuvarlarda işlemlerinin maliyetlerinin hesaplanmasında eğer söz konusu işlem dışarıdan hizmet alımı suretiyle temin ediliyorsa sözleşmede belirlenen fiyat üzerinden maliyetlendirme yöntemine gidilmiştir. Laboratuvarların sunmuş olduğu hizmette diğer maliyet kalemleri (personel, İşlem Adedi temizlik, elektrik, su gibi) ayrıca bu tutarlara ilave edilmiştir. Toplam Tutar İşlem Hacmi TABLO 3 Komplike ve/veya Komplikasyonlu Vaka Oranı () 15
I.2.2 Paket İşlemleri Çalışma kapsamında 2012 yılında fatura edilen tüm paket işlemleri değerlendirmeye alınmıştır. Hesaplamalar Bilgi İşlemden/Faturalamadan alınan veriler üzerinden yapılmıştır. Değerlendirme süreci içinde hasta verileri, fatura tarihleri ve fatura kapsamları korunarak çoklu paket kombinasyonları tespit edilmiştir. Paket kapsamı karşılığı yapılan ödeme miktarı (paket hizmeti), paket içi maliyet ve paket dışı maliyetler ayrı ayrı veri olarak elde edilmiş, ayrıca toplam fatura tutarı da analizlerde kullanılmıştır. Eldeki ham veriden bir arada gerçekleştirildiği belirlenen işlemlerin tekli, ikili, üçlü, dörtlü vb. faturalandırıldıkları paket işlem grupları oluşturulmuştur. İkili, üçlü, dörtlü vb. çok sayıda paket işleminden oluşan faturalar için hangi paket işleminin hangisiyle beraber faturalandığı bilgisinden yola çıkarak farklı paket kombinasyonları ve bunların sayıları belirlenmiştir. Böylelikle her bir işleme ait hastaların mali envanteri elde edilmiştir. 2012 yılı içerinde gerçekleşen toplam işlemlerin hangi paketler içerinde yer aldıkları ile işlemlerin dağılım yüzdeleri, bu işlemlerin işlem sıklıkları, paket içerisinde geçen işlemlerinin sayıları, birlikte faturalandıkları diğer işlemlere göre belirlenen kombinasyon sayıları, bu kombinasyonlar içerisinde net gelir getirenlerinin sayıları, gideri gelirinden fazla olan kombinasyonların sayıları, paket işlemlerinin kombinasyon sıklıkları ve bunların paket hizmetleri verisinden elde edilen hâsılatları ile toplam hâsılat içerisindeki yüzdeleri hesaplanmıştır. Her bir paket kombinasyonu için, paket içi tutarlarından maliyetleri ve toplam maliyet içerisindeki yüzde oranları bulunmuştur. Bunun yanı sıra net gelir getiren ve gideri gelirinden fazla olan kombinasyonların gelir-gider fark toplamları ile denge tutarları ve bu tutarların toplam fark(denge) tutarı içerisindeki yüzde oranları tespit edilmiştir. Ayrıca paket kombinasyonları için fatura tutarları (paket hizmeti ve paket dışı toplam hizmet tutarı) ile toplam fatura tutarı içerindeki yüzde payları da hesaplanmıştır. Tek işlem olarak fatura edilmiş paket işlemleri için hesaplamalar yapılmış ve ortalama hizmet bedelleri, ortalama paket içi maliyetleri ile ortalama fatura tutarları bulunmuştur. Bunlardan yola çıkarak her bir işlemin ortalama maliyetleri hizmet bedelleri ile karşılaştırılarak, maliyetlerin faturalanmada geçerli olan hizmet bedeline göre farkı ile yüzde değişim değerleri hesaplanmıştır. Böylece her bir işlemin, gerçekleştirildiği her hasta için farklı maliyetlerinden yola çıkılarak farklı yüzde değişim gruplarına dağılımları ve bu dağılım gruplarının ortalama gelir-gider tutarları belirlenmiştir. Her bir paket işlemi için net gelir getiren ile gideri gelirinden fazla olan işlemlerin hizmet bedeline göre farkları her bir işlem -10 ile + 10 arasında, 10-20; 20-50; 50-100, 100-200; 200-500 ve 500 üzeri olmak üzere kar ve zarar anlamında alt gruplara ayrılmıştır. Her bir işlem bazında faturalar bu alt gruplara dağıtılmış ve yüzde dağılım analizleri yapılmıştır. Bu değerlerden yola çıkarak uç işlem maliyetleri hesaplama dışı bırakılmış ve normal dağılan rakamlardan her bir işlemin hangi gelir-gider grubunda kaç hasta için, ortalamada ne derecede gelirgider elde ettiği ve bunlara ait maliyetlerin faturalanmada geçerli olan hizmet bedeline göre yüzde değişim değerleri hesaplanmıştır. Paket işlem analizlerinde her bir paket işleminin maliyeti, uç 16
değerler çıkarılarak ağırlıklı dağılım maliyeti şeklinde hesaplanmış ve ayrıca rapor edilmiştir. Bu veriden ise her bir işlemin hastaneye ortalama maliyeti, ortalama getirisi ve ortalama gelir-gider farkı uç değerler ayıklanmış olarak belirlenmiştir. I.2.3 Diş Hekimliği Fakültesi İşlemleri Diş Hekimliği Uygulama ve Araştırma Hastanesinde gerçekleştirilen işlemlerinin maliyetini hesaplamak için ilk olarak 2012 yılında gerçekleştirilen işlemler tespit edilmiştir. Her bir işlem bazında önce tıbbi malzeme, sarf ve ilaç giderleri hesaplanmış daha sonra personel giderleri, hekim ve teknisyenlerin birim ücretleri işlemin süresi ve el emeğinin niteliği göz önünde bulundurularak toplama eklenmiştir. Ardından işlemde tıbbi cihaz kullanımına bağlı olarak amortisman ve tıbbi cihaz onarım giderleri de toplama eklenmiş ve işlem başına nihai maliyet hesaplanmıştır. 17
II. ANKARA ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİNDE 2012 YILI KAPSAMINDA HİZMET SUNUMU II.1 Tıp Fakültesi Hastaneleri 2012 yılında Ek 8 kapsamında toplam 4.764 adet işlem bulunmaktadır. Üniversitemiz Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanelerinde 2012 yılı içinde gerçekleşen işlem sayısı ise bunun 62 sine karşılık gelen 2.966 dır. Bu çalışma kapsamında ise birimlerden gelen bilgiler doğrultusunda toplam cironun 97,2 sine karşılık gelen 2.807 işlemin maliyet bazlı işlem fiyatları hastane maliyetlerinden yola çıkılarak hesaplanmıştır. Tablo 8: İşlemlerinde Toplam Ciro ve İşlem Sayıları İşlemi (Adet) Toplam Ciro (TL) Yapılan İşlem (Sıklık) Ek 8 İşlem Sayısı 4.764 Hastane Toplamı 2.966 124.503.997 13.136.470 Çalışmada Hesaplanan 2.807 120.691.210 11.903.975 Hastane İçindeki Payı() 94,6 97,2 90,6 2012 yılında hastanelerde 2.966 işleme karşılık olmak üzere toplam 13,1 milyon işlem gerçekleştirilmiştir. Hastanelerde yapılan toplam işlemlerin 40,3 ü 10 ve altı sayıda işlem sıklığına sahiptir. Toplam işlem sıklığı 25 in altında olan işlemlerin toplam işlemler içindeki payı 50 nin üzerinde çıkmaktadır. İşlem sıklığı 500 ü aşan işlemlerin toplam işlemler içindeki oranı ise 19,8 dir (Grafik 1). 19,8 20,9 40,3 1-10 11-50 51-500 500-100000< 19,0 Grafik 1: İşlem Sayılarına Göre Toplam İşlemlerin Dağılımı () İşlem sıklığı oldukça dağınık bir yapı göstermektedir. Ortalamaya yakın olan işlem sayıları 3-6 arasında çıkmaktadır. İzleyen grafikte görüleceği üzere 332 tane işleminden yıl içinde bir defa yapılırken, 19