.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri ç Hastal klar nda Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002; s. 237-245 Oligürik Hastaya Yaklafl m Uz. Dr. Mehmet R za Alt parmak Günlük idrar miktarının 400-50 ml arasında olması oligüri olarak tanımlanır. 400 ml sağlıklı bir yetişkinin günlük solüt yükünü atabilmesi için gereken minimum idrar miktarıdır. Oligüri herhangi bir nedene bağlı gelişmiş akut böbrek yetmezliğinin bulgularından biridir. Günlük idrar miktarının 50 ml nin altında olmasına anüri, hiç idrar çıkaramama haline ise tam anüri denir. Total idrar yolu obstrüksiyonu, total renal arter veya ven oklüzyonu ve şok anürinin sık karşılaşılan nedenleridir. Bilateral kortikal nekroz, akut tübüler nekroz ve hızlı ilerleyen glomerülonefrit anürinin daha nadir karşılaşılan diğer sebepleridir. Oligüri ve anüri kronik böbrek yetmezliğinin son döneminde görülebilsede klinikde sorun olarak özellikle akut böbrek yetmezliğinin bir bulgusu olarak karşımıza çıkar. AKUT BÖBREK YETMEZL Akut böbrek yetmezliği (ABY) saatler-günler içinde renal fonksiyonların kaybıyla gelişir. Nitrojenli atıkların birikimi ve sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluğun hakim olduğu klinik bir tablodur. Akut Böbrek Yetmezli i Nedenleri ABY nedenleri prerenal, intrinsik renal ve postrenal olarak sınıflandırılmaktadır. A. Prerenal Nedenler Renal glomerül ve tubulus fonksiyonları normal iken hipoperfüzyona bağlı renal perfüzyon basıncında azalma ve/veya ağır renal vazokonstrüksiyona bağlı olarak gelişen böbrek yetmezliğidir. Prerenal azotemi intrinsik ABY nin gelişmesine zemin hazırlar. Bu iki durumun ayrımı sadece tedaviye verdikleri yanıtı izlemekle mümkün olabilir. Örneğin sıvı kaybına bağlı hipovolemik bir kişide volüm replasmanıyla azote- 237
Mehmet R za Alt parmak mi hızla gerilerse bu tablo prerenal azotemidir. Gerilemediği takdirde intrinsik böbrek yetmezliğinden (akut tübüler nekroz) bahsedilir. Yaşlı hastalar ve operasyon geçirmiş hastalar prerenal azotemiye daha duyarlıdırlar. Prerenal ABY Nedenleri: 1. Hipovolemi Kanama Renal sıvı kayıpları (diabetes insipidus, tuz kaybettiren nefrit) Gastrointestinal kayıplar (kusma, diyare, tüp drenaj) Deriden terle kayıp Üçüncü boşluğa kayıplar (yanık, zedelenmiş doku, ileus, pankreatit) 2. Kalp debisinde azalma Konjestif kalp yetersizliği Kardiyojenik şok (akut miyokard infarktüsü) Pulmoner emboli Kardiyak tamponad Aritmi 3. Periferik vazodilatasyon Sepsis Anafilaksi Antihipertansif tedavi 4. Renal vasküler direnç art fl Hepatorenal sendrom Vazokonstrüksiyon yapan ilaçlar (cyclosporine, radyokontrast maddeler) 5. Renal otoregülasyonda bozulma ACE inhibitörleri Prostaglandin inhibitörleri (nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar) B. ntrinsik Renal Nedenler Böbreğin bizzat kendisini ilgilendiren hastalıklar sonucu gelişen ABY dir. 1. Vasküler a. Büyük damarlar: Renal arter oklüzyonu (stenoz, tromboz, emboli, klemp konulması) Bilateral renal ven trombozu 238
Oligürik Hastaya Yaklafl m b. Küçük damarlar: Vaskülitler Ateroembolik hastalık Trombotik mikroanjiopatiler (hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura, HELLP sendromu, malign hipertansiyon, skleroderma renal krizi, postpartum ABY) 2. Glomerül hastal klar Goodpasture sendromu Pauciimmun glomerülonefritler (Wegener granülomatozis, poliarteritis nodoza, idiyopatik kresentik glomerülonefrit) Akut postinfeksiyöz glomerülonefrit, lupus nefriti, Henoch- Schönlein purpurası, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefriti 3. nterstisyel hastal klar İnterstisyel nefrit (otoimmun, ilaç, infeksiyöz, malign infiltratif hastalıklar) 4. Tübüler nedenler İskemik akut tübüler nekroz (uzamış prerenal nedenler) Toksik akut tübüler nekroz endojen toksinler: hemoglobin, miyoglobin, ürik asit ekzojen toksinler: antibiyotikler, anestetikler, antifriz, CCl4 İntrarenal obstrüksiyon (ürik asit, asiklovir, methotrexate, sulfonamid) C. Postrenal Nedenler Postrenal ABY üriner toplayıcı sistemin obstrüksiyonu sonucu gelişir. Postrenal ABY riski en yüksek olan hastalar prostat hipertrofisi veya kanseri olan yaşlı erkeklerdir. Kadında pelvis cerrahisi, ışınlaması ya da malignitesi yok ise tam üriner yol obstrüksiyonuna pek rastlanmaz. Postrenal ABY Nedenleri: 1. İki taraflı üreter obstrüksiyonu ya da tek fonksiyone böbreğin üreter obstrüksiyonu Taş, kan pıhtısı Retroperitoneal fibrozis Prostat, mesane yada serviks kanseri Cerrahi sırasında kaza ile üreter bağlanması veya travması 239
Mehmet R za Alt parmak 2. Mesane boynu obstrüksiyonu Prostat hipertrofisi, prostat ve mesane kanseri Otonom nöropati (nörojen mesane) 3. Uretra obstrüksiyonu Uretral valv Uretral striktür, phimozis Akut Böbrek Yetmezlikli Hastaya Yaklafl m ABY li hastaya akılcı ve kademeli yaklaşım erken ayırıcı tanı ve dolayısıyle erken tedavi olanağı sağlar. Güncel uygulamada klinisyen ABY li hastalarda aşağıdaki 5 soruya yanıt aramalıdır: 1. ABY tanısı doğru mu? 2. Üriner toplayıcı sistemde obstrüksiyon var mı? 3. Efektif plazma hacminde azalma var mı? 4. Major vasküler oklüzyon var mı? 5. Akut tübüler nekroz dışında renal parenkimal bir hastalık var mı? Bu sorulara yanıt aramada aşağıda belirtilen kademeli yaklaşım akılcıdır? 1. Ayrıntılı anamnez 2. Ayrıntılı fizik muayene 3. İdrar analizi 4. Biyokimya incelemeleri (kan ve idrar) 5. Görüntüleme yöntemleri 6. Ürolojik girişim 7. Seroloji 8. Renal biyopsi Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ile %90 olguda doğru tanıya gidilir. İdrar analizi tanıya gidilemeyenlerde ek fayda sağlar. Anamnez Prerenal ABY de anamnezden sağlanabilecek ipuçları: - Azalmış sıvı alımı - Sıvı kaybı Deriden kayıp (sıcak çarpması, yanık, yüksek ateş) Gastrointestinal kayıp (kusma, diyare, kanama) Renal kayıp (diüretik kullanımı, diabetes insipidus) Üçüncü boşluğa kayıp (pankreatit, travmatize doku) 240
Oligürik Hastaya Yaklafl m - Kalp debisinde azalma (konjestif kalp yetersizliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü, aritmi, tamponad) - Periferik vazodilatasyon (antihipertansif ilaç kullanımı, anafilaksi, sepsis, bilinen kronik karaciğer hastalığı) - Renal otoregülasyonda bozulma (ACE inhibitörü, nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımı) İntrinsik ABY de anamnezden sağlanabilecek ipuçları: - Uzamış prerenal azotemi öyküsü - Uzamış ciddi hipotansiyon öyküsü - Uzamış koma ve konvülziyon - Nefrotoksik ilaç kullanımı - İlaç hipersensitivitesi (cilt döküntüsü, ateş, artralji) - Hematüri, bel ağrısı - Yeni gelişmiş ödem, hipertansiyon ve hematüri - Multisistem hastalık öyküsü (SLE, vaskülit) - Gut öyküsü Postrenal ABY de anamnezden sağlanabilecek ipuçları - Sık idrara çıkma, dizüri, damla damla idrar yapma - Taş düşürme - Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları - Anüri ve poliüri dönemleri - Prostat hipertrofisi veya kanseri - Öncesi abdominal ışınlama - Bilinen pelvik maligniteler ve pelvik cerrahi - Vajinal kanama öyküsü Fizik Muayene Ayrıntılı bir fizik muayene ile ayırıcı tanı için 3 önemli ipucu öğrenilebilinir: 1. Efektif plazma volümünün durumu: Ekstrasellüler sıvı volümünün azalması (aksiller terlemenin olmaması, mukozaların kuruluğu, yeni gelişen kilo kaybı, sistolik kan basıncında düşme, kan basıncında ortostatik değişiklik, cilt turgorunun azalması, juguler ven pulsasyonlarının görülmemesi) Ekstrasellüler sıvı volümünün artması (ödem, assit, juguler ven basıncının artması, ventriküler galo ritmi, bilateral pulmoner raller) 241
Mehmet R za Alt parmak Kardiyak tamponad (kalp seslerinin derinden gelmesi, pulsus paradoksus) 2. Obstrüksiyon varlığı: Rektal muayenede büyümüş prostat Palpabl servikal veya pelvik kitle Glob vesikale 3. İntrinsik böbrek yetmezliğine yol açan sistemik hastalık bulguları: Palpabl purpura (vaskülit, ateroembolik hastalık) Nonpalpabl purpura (trombotik mikroanjiopati) Makülopapüler rash (ilaca bağlı allerjik reaksiyon, akut interstisyel nefrit) Malar rash (SLE) Livedo retikülaris (kriyoglobülinemi, ateroembolik hastalık) İkter (akut veya kronik karaciğer hastalığı, hemoliz) Papilla ödemi, retinal hemoraji (akselere hipertansiyon) Roth spot (endokardit) Assit (kronik karaciğer hastalığı) drar Analizi İdrar analizi hastanın fizik muayenesinin bir parçası olarak görülmeli ve ABY li tüm hastalarda yapılmalıdır. Farklı ABY nedenlerindeki idrar bulguları Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1. Akut böbrek yetmezli inde idrar bulgular. Dansite Proteinüri Hematüri Mikroskopi Prerenal ABY > 1015 - - normal Postrenal ABY 1010 - + piyüri Glomerülonefrit > 1020 +++ +++ dismorfik eritrositler, eritrosit silendiri Akut interstisyel nefrit 1010 ++ + piyüri, eozinofilüri, lökosit silindiri Akut tübüler nekroz1010 - - renal tübüler epitel hücreleri, pigmentli genifl granüler silindirler 242
Oligürik Hastaya Yaklafl m Biyokimya ncelemeleri Özellikle prerenal azoteminin akut tübüler nekrozdan ayrımında idrar indekslerinden faydalanılır (Tablo 2). Tablo 2. Tan sal idrar indeksleri. Prerenal azotemi Akut tübüler nekroz Özgül a rl k > 1020 < 1010 drar osmolalitesi (mosm/kg) > 500 < 300 drar/plazma osmolalitesi > 1.5 < 1.1 drar Na (meq/l) < 20 > 40 Fraksiyonel Na at l m (%) * < 1 > 2 Böbrek yetmezli i indeksi ** < 1 > 1 * Fraksiyonel Na at l m (%) = ( drar Na / Plazma Na) x (Plazma kreatinini / drar kreatinini) x 100 ** Böbrek yetmezli i indeksi = drar Na x (Plazma kreatinini / drar kreatinini) Görüntüleme Yöntemleri Renal ultrasonografi: ABY de en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Böbrek ve mesane boyutlarını ve pelvikalisiyel sistemin anatomik değişikliklerini değerlendirmede yararlıdır. ABY de renal ultrasonografi bulguları tablo 3 de gösterilmiştir. Doppler ultrasonografi böbrek kan akımı ve renal ven trombozunun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Bilgisayarl tomografi: Böbrek, üreter ve abdomenin bilgisayarlı tomografisi obstrüksiyon nedenlerinin tanısında yararlıdır. Renal ven ve inferior vena kava içindeki pıhtıyı belirlemek için de kullanılabilir. Tablo 3. Akut böbrek yetmezli inde ultrasonografi bulgular. Bulgu Pelvikalisiyel dilatasyon Küçük böbrekler (10 cm den küçük) Normal boyut, eko art fl Normal boyut, normal eko Büyük böbrekler Tan Obstrüktif nefropati Kronik intrinsik renal hastal k Akut glomerülonefrit, akut tübüler nekroz Prerenal azotemi, renal arter oklüzyonu Renal ven trombozu, amiloid, malign infiltrasyon 243
Mehmet R za Alt parmak Magnetik rezonans: ABY de obstrüksiyonun yeri ve nedeni hakkında fi kir verebilir. Ayrıca magnetik rezonans anjiografi ile nefrotoksik kontrast madde kullanmaksızın renal arter ve venlerdeki oklüzyon görülebilir. Renal anjiografi: Arteriyel ya da venöz oklüzyonu kesin olarak gösterir. Ürolojik Giriflim Sistoskopi ve retrograd piyelografi/perkütanöz nefrostomi ve antegrad piyelografi: Üriner sistem obstrüksiyon şüphesi fazla olan ABY durumlarında sistoskopi, retrograd yada antegrad piyelografi ultrasonografi normal olsa bile yapılmalıdır. Ayrıca üreter taşının çıkartılması veya üretere kateter konulması obstrüksiyonu kaldırarak idrar akımını sağlayabilir. Seroloji Sistemik vaskülit veya glomerülonefrit düşünülen hastalarda antinükleer antikor (ANA), antinötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA), anti glomerüler bazal membran antikoru (anti-gbm) titreleri, kompleman seviyeleri (C3, C4) Tablo 4. Akut böbrek yetmezli inde tedavi. Renal yetmezlik nedeni Tedavi Hipovolemi Kan, kolloid infüzyonu, diüretiklerin kesilmesi Kalp yetersizli i Diüretik, inotropik ajanlar Sepsis Antibiyoterapi, pressör ajanlar, kristalloidler laca ba l otoregülasyon bozuklu u ACE inhibitörleri, NSA ilaçlar n kesilmesi Renal arter oklüzyonu Antikoagülasyon, trombolitik tedavi, anjioplasti, cerrahi Renal ven oklüzyonu Antikoagülasyon Vaskülit mmunosupresif tedavi Hemolitik üremik sendrom Plazmaferez, plazma infüzyonu Primer glomerülonefrit mmunosupresif tedavi skemik akut tübüler nekroz Dolafl m yetersizli inin düzeltilmesi Toksik akut tübüler nekroztoksinin kesilmesi Allerjik intersisyel nefrit lac kesilmesi, kortikosteroid Bilateral akut piyelonefrit Antibiyoterapi Malign infiltrasyon Kemoterapi Miyelom böbre i Plazmaferez, kemoterapi Ekzojen kristaller lac n kesilmesi Endojen kristaller drar n alkalilefltirilmesi Obstrüksiyon Mesane sondas, nefrostomi, cerrahi 244
Oligürik Hastaya Yaklafl m ve kriyoglobülin tayinleri yapılmalıdır. Sepsis veya infektif endokardit düşünülen olgularda kan kültürleri alınmalıdır. Renal Biyopsi ABY li bir hastada böbrek biyopsi endikasyonları: 1. Sebebi bilinmeyen ABY 2. ABY nedeni olarak glomerülonefrit veya sistemik vaskülit şüphesi varsa (agresif ancak hayat kurtarıcı tedavilerin yapılabilmesi için) 3. ABY nedeni olarak akut interstisyel nefrit şüphesi varsa 4. Sorumlu etkenin tekrarlamamasına rağmen 4-6 haftalık diyalizden sonra düzelmeyen akut tübüler nekrozda (diffuz kortikal nekroz gibi düzelmeyecek durumların saptanması için) KAYNAKLAR 1. Cadnapaphornchai P, Alavalapati RK, Mc Donald FD. Differential Diagnosis of Acute Renal Failure. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S (eds). The Principles and Practice of Nephrology. 2nd edition. Mosby-Year Book Inc, St Louis,1995; 555-564. 2. Iglesias J, Lieberthal W. Clinical Evaluation of Acute Renal Failure. In: Johnson RJ, Feehally J (eds). Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, Barcelona, 2000; 15.1-15.16. 3. Denker BM, Brenner BM. Cardinal Manifestations of Renal Diseases. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds). Harrison s Principles of Internal Medicine. 14th edition. The McGraw-Hill Companies Inc, USA 1988; 258-262. 4. Toto RD. Approach to the Patient with Acute Renal Failure. In: Greenberg A (ed). Primer on Kidney Disease. 2th edition. Academic Press, California 253-259. 5. Cronin RE. The Patient with Acute Azotemia. In: Schrier RW (ed). Manual of Nephrology. 4th edition. Little, Brown and Company, Boston, 1995; 137-151. 245