ASİD BAZ DENGESİ. Prof Dr Salim Çalışkan

Transkript

1 ASİD BAZ DENGESİ Prof Dr Salim Çalışkan

2 H + ve ph Normal kan [H + ] 40 nmol/l Tampon mekanizmalar ile dar limitlerde tutulur (±5) ph = - log [H + ] = - log [40±5] = 7.40 ± 0.05 ph için kritik limitler 6.8 and 7.8 dir

3 Hücre içi [H + ] belirli sınırlar içinde tutulması hücre yaşımı, normal enzim fonksiyonları ve diğer metabolik olaylar için gereklidir Asidoz Miyokard kontraktilitesinde azalma Periferik vazodilatasyon Aritmi Pulmoner vazokonstriksiyonda artış Alkaloz Serebral vazokonstriksiyon Nörolojik tutulum (irritabilite, konvülziyon) Aritmi

4 Karbonhidrat ve yağ metabolizmasından günde mmol CO 2 oluşur. Akciğerlerle atılır.

5 Protein, fosfolipid ve yağ metabolizması ile nonvolatil asitler oluşur. ur. Bu asitlerden günde g 2 meq/kg serbest H+ açığa ığa çıkar. Böbreklerle atılır.

6 Tampon mekanizmalar

7 Terminoloji Kuvvetli asit büyük ölçüde iyonlarına ayrışır HA H + + A Zayıf asit iyonlarına çok az ayrışır HA H + + A Tamponlar [H + ] büyük değişikliklerin olmasını engellerler Zayıf asit ve bazlar en iyi tamponlardır H + + A HA

8 HCO 3- tampon sistemi H 2 CO 3 zayıf bir asittir ve HCO 3- konjüge bazıdır H 2 CO 3 uçucu bir asittir H + +HCO 3- H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O H + +HCO 3- CO 2 + H 2 O

9 Henderson denklemi (1) [H + ]. [HCO 3- ] [H 2 CO 3 ] Henderson-Hasselbalch denklemi Kütle etkisi kuralı ile (2) ph = pk + log [HCO 3 - ] [H 2 CO 3 ] (3) [H + ] = K [H 2 CO 3 ] [HCO 3- ] [H 2 CO 3 ] = 0,03x pco 2 pco (4) [H + ] = 24 x 2 Henderson [HCO 3- ] denklemi Sonuç: [H + ] pco 2 doğru [HCO 3- ] ile ters orantılıdır

10 Ali, 4 yaşında Babasının işyerinde bilinmeyen bir su içiyor Bilinci kapalı Nabız: 110 vuru/dk Solunum: 32/dk Isı: 37ºC Kan basıncı: 110/80 mm Hg Pupilla reaksiyonu: çok az Göz dibi: N Derin tendon refleksleri: N Plantar refleksler: N

11 Adım 1 Öykü Fizik muayene

12 Adım 1 - Öykü İshal Metabolik asidoz Kusma Metabolik alkaloz Böbrek yetersizliği Metabolik asidoz Sepsis Solunumsal alkaloz + Metabolik asidoz Diüretik kullanımı Metabolik alkaloz

13 Adım 2 Kan gazı örneği Kan gazı ph HCO - 3 pco 2 po 2

14 Adım 3 Kan gazlarının doğruluğunun sınanması Modifiye Handerson denklemi kullanılarak ph, HCO 3- ve pco 2 den herhangi ikisi ile üçüncüsü hesaplanabilir Eğer ölçülen değer hesaplanandan farklı ise ölçümlerde hata var demektir Handerson denklemi: [H + ] = 24 x pco 2 / [HCO 3- ]

15 Ali Kan gazı değerlerinin doğruluğunun sınanması [H + ] = 24 x pco 2 / [HCO 3- ]

16 ph değerinin [H + ] dönüştürülmesi

17 [H + ] kan ph düzeyinden bulunması ph daki her 0.01 değişiklik, iklik, [H + ] ters olarak ph arasında 1 neq/l ph < neq/l ph > neq/l

18 Ali Kan ph ından [H + ] bulunması ph daki her 0.01 değişiklik, iklik, [H + ] ters olarak ph arasında 1 neq/l ph < neq/l ph > neq/l ph: 7.1 HCO 3- : 12 meq/l pco 2 : 36 mm Hg [H+]: 72.5 meq/l

19 Handerson denkleminden [H + ] hesaplanması [H + ] = 24 x pco 2 / [HCO 3- ] ph: 7.1 HCO 3- : 12 meq/l pco 2 : 36 mm Hg [H + ] = 24 x 36 / 12 = 72 neq/l

20 Ali Kan gazı değerlerinin doğruluğunun sınanması Hesaplanan [H + ] 72 neq/l phdeğerinden bulunan [H + ] 72.5 neq/l Kan gazı ölçümleri doğrudur

21 Kan gazının doğru ölçümü Kan örnekleri hava ile temas etmemelidir (pco 2 kandan havaya geçebilir) Kan gazı testi hemen yapılmalıdır veya 4ºC saklanmalıdır (Organik asid oluşumu) Kan örneği kateterden alındığında ilk 8-10 ml kan atılmalıdır

22 Adım 4 Primer asid-baz bozuklukları ve beklenen kompansasyon ph Asidoz Alkaloz [HCO 3- ] pco 2 [HCO 3- ] pco 2 Metabolik asidoz Solunumsal asidoz Metabolik alkaloz Solunumsal alkaloz Kompansasyon pco2 Kompansasyon [HCO3 - ] Kompansasyon pco2 Kompansasyon [HCO3 - ] [H + ] = 24 x pco 2 [HCO 3- ]

23 Normal kan gazı değerleri ph [H + ] neq/l PCO 2 mmhg [HCO 3- ] meq/l Arteriyel Venöz

24 Ali kan gazı değerlendirmesi ph: 7.1 Asidoz HCO 3- : 12 meq/l Metabolik asidoz pco 2 : 35 mm Hg Kompansasyon Tanı: Metabolik asidoz Nasıl bir asit-baz bozukluğu: Basit Komplike?

25 Adım 5 Basit mi? Komplike mi? Beklenen kompansasyon meydana gelmiş ise bu basit asit-baz bozukluğudur Değil ise, bir komplike asit-baz bozukluğu olabilir Beklenen kompansasyon Handerson denklemi ile hesaplanabilir

26 Basit asid bozukluklarında kompansasyon formülleri Asit-baz bozukluğu Kompansasyon formülü Metabolik asidoz pco 2 değişikliği= 1.2 x HCO 3 deki fark Metabolik alkaloz pco 2 değişikliği= 0.6 x HCO 3 deki fark Akut solunumsal asidoz HC0 3 değişikliği=0.1 x pco 2 deki fark Kronik solunumsal asidoz Akut solunumsal alkaloz Kronik solunumsal alkaloz HCO 3 değişikliği=0.35 x pco 2 deki fark HCO 3 değişikliği=0.2 x pco 2 deki fark HCO 3 değişikliği=0.5 x pco 2 deki fark

27 Ali beklenen kompansasyon Beklenen kompansasyon pco 2 değişimi = 1.2 x HCO - 3 pco 2 değişimi = 1.2 x (24-12) = 14 mm Hg Beklenen pco 2 = = 26 mm Hg ph: 7.1 HCO 3- : 12 meq/l pco 2 : 36 mm Hg Ölçülen pco 2 > Beklenen pco 2 Karışık asit-baz bozukluğu Metabolik asidoz +solunumsal asidoz

28

29 ANİON AÇIĞI = Adım 6 Anion açığı Ölçülmememiş anionlar ölçülmemiş katyonlar = Na + -(Cl - + HCO 3- ) HCO 3 - ANİON AÇIĞI Na + = 12 ± 4 meq/l Cl - ANİONLAR KATİONLAR

30 Normal Asidoz Anion açığı N Hiperkloremik Asidoz Anion açığı Normokloremik HCO 3 - Na + HCO 3 - Na + HCO 3 - Na + Cl - Cl - Cl - HCO 3- kaybı Kuvvetli asid eklenmesi

31 Ali Anion açığı Anion açığı = Na + -(Cl - + HCO 3- ) 145 ( ) = 36 meq/l Yüksek anion açıklı metabolik asidoz

32 Aniyon açığı artmış (normokloremik) metabolik asidoz Ketoasidoz Diabetes mellitus Açlık Laktik asidoz Doku hipoksisi (hipotansiyonu, hipovolemi, sepsis) Doğuştan karbonhidrat metabolizması boz. Entoksikasyon Salisilatlar Metanol Etilen glikol Böbrek yetersizliği

33 Tanı Etilen glikol zehirlenmesi

34 Aniyon açığı normal (hiperkloremik) metabolik asidoz Gastrointestinal HCO 3 kaybı İshal İnce barsak, safra veya fistül drenajı Ogmantasyon sistoplatisi (ince barsak ile) Ureter diversiyonu Renal HCO 3 kaybı Renal tubuler asidoz HCO 3 seyrelmesine bağlı HCO 3 ihtiva eden sıvılarla hızlı hücre dışı sıvı genişlemesi

35 Kasım, 1 yaş Mitokondrial hastalık Kalp yetersizliği Pulmoner ödem Yoğun bakıma yatırılıyor

36 Kasım, 1 yaş ph :7.35 pco 2 : 59 mmhg po 2 :90 mmhg HCO 3- : 31 meq/l Na + : 135 meq/l K + : 4 meq/l Cl - : 105 meq/l Üre: 38 mg/dl Kr: 0.9 mg/dl Asidoz Solunumsal

37 Kasım, beklenen kompansasyon Kan gazı: ph:7.35; HCO 3- : 31 meq/l and pco 2 : 59 mm Hg pco 2 artışı : 19 mm Hg Beklenen kompansasyon AKUT HCO 3- değişimi = 0.1 X 19 = 1.9 meq/l KRONİK HCO 3- değişimi = 0.35 X 19 = 6.65 meq/l Tanı = Kronik solunumsal asidoz

38 Akut solunumsal asidozda [HCO 3 ] < 32 meq/l Kronik solunumsal asidozda > 32 meq/l olabilir

39 Kasım, tedavi Mekanik ventilasyon Dobutamin 15µg/kg/dk Furosemid 0.1 mg/kg/s Kaptopril 3x 1 / 4 tb

40 Kasım, izlem ph :7.50 pco 2 : 58.9 mmhg HCO 3- : 44.9 meq/l po 2 :90 mmhg Alkaloz Metabolik

41

42 Metabolik alkaloz Gastrointestinal H + kaybı Kusma Nazogastrik aspirasyon Renal H + kaybı Diüretikler (furosemid, tiazid) Mineralokortikoid ve steroid fazlalığı Bartter benzeri sendromlar Dışardan alkali verilmesi Hücre dışı volüm eksikliği Kistik fibroz

43 Kasım, tedavi Diüretiğin kesilmesi (furosemid)

44 Respiratuvar alkaloz Endişe Ateş Yüksek rakım Santral sinir sistemi bozuklukları Hipertiroidi Salisilat entoksikasyonu Mekanik ventilasyon

45 Ahmet, 7/12 yaş Ateş İrritabilite Letarji Kusma (8 günden beri) İshal (5 günden beri) Dehidratasyon

46 Ahmet, 7/12 yaş Üre: 92 mg/dl Kr: 1.5 mg/dl Na + : 154 meq/l K + : 4 meq/l ph :7.07 HCO 3- : 6 meq/l pco 2 : 21.4 mm Hg BE: 22 Cl - : 135 meq/l Prerenal ABY Hipernatremik Asidoz Metabolik Normal anionaçığı Hiperkloremik

47

48 Tedavi Dehidratasyonun düzeltilmesi Dehidratasyon düzeltildikten sonra asit-baz durumunun değerlendirilmesi [HCO 3- ] < 10 meq/l HCO 3- perfüzyonu

49 Dilüsyonel asidoz HCO 3- içermeyen sıvılar ile hipovoleminin hızla düzeltilmesi [HCO 3- ] azalmasına neden olur