Araflt rmalar/researches L. Befliro lu, Ö. A. Özer, A. C. Bal, M. Sa lam Kronik Serebral skemi Sonras Obsesif-Kompulsif Belirtiler Gösteren Bir Olgu Lütfullah Befliro lu 1, Ömer Akil Özer 1, Ahmet Cemal Bal 2, Mürsel Sa lam 2 ÖZET: Kronik serebral iskemi sonras obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) genellikle hayat n ikinci veya üçüncü on y l nda bafllayan bir hastal kt r. Yetmifl yafl n üzerinde bafllayan olgular literatürde s n rl say da bildirilmifl olup, bu olgular n neredeyse tamam ndan serobrovasküler hastal klar sorumlu tutulmufltur. diyopatik OKB un tedavisinde en çok kabul gören görüfl biliflsel davran flç tedavi (BDT) ve serotonin geri al m inhibitörlerinin (SG ) birlikte kullan lmas d r. Fakat baflka bir t bbi hastal a ba l obsesif-kompulsif belirtiler gösteren olgularda bu yöntemlerin etkinli i yeterince tan mlanmam flt r. Bu olguda SG ve davran flç tedavi ile baflar l bir flekilde tedavi edilen, kronik serebral iskemi sonras obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu tart fl lmaktad r. Anahtar sözcükler: obsesif kompulsif bozukluk, geç bafllang ç, serebrovasküler hastal k, davran flç tedavi, serotonin geri al m inhibitörleri Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14:21-25 ABSTRACT: A case with late-onset obsessions and compulsions following chronic cerebral ischemia Obsessive-compulsive disorder (OCD) is an illness that usually manifests itself in the second or third decade of the life. Onset of OCD after age 70 has been rarely reported in the literature. Late-onset OCD is generally associated with an underlying cerebrovascular disease. The current consensus regarding choice of treatment(s) for idiopathic OCD includes cognitive behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitors. However, the effectiveness of cognitive behavioral therapy or medications in cases with obsessive-compulsive symptoms due to general medical conditions has remained unclear. In this paper, an elderly patient who had late-onset obsessions and compulsions following chronic cerebral ischemia is presented with special emphasize made on specific issues about late-onset OCD cases and the application of standard therapeutic methods to these patients. Key words: obsessive-compulsive disorder, late-onset, cerebrovascular disease, behavioral therapy, serotonin reuptake inhibitors Bull Clin Psychopharmacol 2004;14:21-25 1 Yard. Doç. Dr., 2 Arfl. Görv. Yüzüncü Y l Üniversitesi, T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal, Van - Turkey Yaz flma Adresi / Address reprint requests to: Yard. Doç. Dr. Lütfullah Befliro lu, Yüzüncü Y l Universitesi, T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal, 65200, Van - Turkey Telefon / Phone: +90-432-216-4711 Faks / Fax: +90-432-216-7519 Elektronik posta adresi / E-mail address: lbesiroglu@yyu.edu.tr Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Ocak 2004 / January 30, 2004 G R fi Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), yafll populasyonda genç populasyona oranla daha nadir görülen bir hastal kt r. Altm fl befl yafl n üzerinde OKB un 6 ayl k yayg nl, iki ayr çal flmada %1.1 (1) ve %1.5 (2) olarak bulunmufltur. Bununla birlikte bu olgular n büyük ço unlu unda, OKB un eriflkinlik döneminde bafllad saptanm flt r (3). Her iki cinsiyet için 19-25 yafllar aras, hastal n bafllamas nda zirve dönemidir ve hastalar n yaln zca %15 inde 35 yafl ndan sonra bafllang ç olmaktad r (4). Weiss ve ark. 1000 OKB olgusunun yaln zca beflinde 50 yafl n üstünde bafllang ç bildirmifltir (5). Geç yaflta bafllayan OKB hakk ndaki bilgilerimiz büyük oranda olgu sunumlar na dayanmaktad r. Özellikte yetmifl yafl n üzerinde bafllayan olgular literatürde nadir olarak bildirilmektedir (6,7). Bu olgu sunumlar n n hemen hemen tamam nda serebrovasküler hastal klar ve OKB aras ndaki iliflkiye vurgu yap lmaktad r. Özellikle frontal lob ve bazal ganglionlarda oluflan patolojiler obsesif-kompulsif belirtilerden sorumlu tutulmaktad r. Günümüzde idiyopatik OKB un tedavisinde biliflsel davran flç tedavi (BDT) ve serotonin geri al m inhibitörlerinin (SG ) birlikte kullan m, neredeyse standart bir yaklafl m olmufltur. Bununla birlikte bu uygulamalar n, genel bir t bbi duruma ikincil geliflen OKB olgular ndaki etkinli i hakk nda yeterli bilgi birikimi mevcut de ildir. Bu olgu sunumunda, kronik serebral iskemi sonras obsesif-kompulsif belirtiler geliflen bir olgu ve tedavisi tart fl lm flt r. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 21
Kronik serebral iskemi sonras obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu OLGU Bayan fi., 72 yafl nda, evli, 8 çocuk annesi, 78 yafl ndaki efli ile birlikte çocuklar n n evinde yafl yor. Okuma yazmas yok. S k nt, daralma, çok fazla temizlik yapma, suyu çok fazla kullanma, banyo yapmaktan korkma flikayetleri ile ayaktan tedavi birimine baflvuruyor. Yak nlar hastan n tuhaf huylar edindi ini ve temizlik tak nt lar n n oldu unu ifade ediyor. Hastan n flikayetleri yaklafl k bir y l önce yo un s k nt, sinirlilik, tahammülsüzlük, bo ulma hissi, korku, yaln z kalmaktan korkma, banyoda kalamama, ifltahs zl k, karanl kta eflyalar korkutucu nesneler olarak görme fleklinde bafllam fl. fiikayetlerinin artmas ile bir nöroloji uzman na muayene olan hastaya klorozepat 5 mg/gün bafllanm fl, ancak herhangi bir düzelme olmam fl. Sersemlik hissi gibi flikayetler tabloya eklenmifl. ki ay içerisinde 2 kez kontrole giden hastaya ayn ilaca devam etmesi, fakat gene de t bbi imkanlar n fazla oldu u bir flehirde muayene olmas önerilmifl. Daha sonra bir psikiyatriste muayene olan hastaya risperidon 1 mg/gün bafllanarak, klorozepat tedavisi kesilmifl. Sinirlilik, korku ve s k nt flikayetlerinde bir ölçüde azalma olmufl. Hastada ayaktan takip birimimize baflvurudan yaklafl k 6 ay önce ellerinin ve eflyalar n n temizli inden emin olamama, vücut at k ve salg lar ndan afl r derecede kayg lanma ve i renme, afl r derecede el y kama, ev eflyalar n n temizli i ile ilgili çok fazla endifle duyma ve bunlar n s k s k temizlenmesini isteme, temiz olmad n düflündü ü ortamlardan kaç nma fleklinde flikayetler ortaya ç km fl. Elini y kamaya her gitti inde muslu un bafl nda bir saatten daha fazla kal yor, engellendi inde ise yak nlar na sinirleniyormufl. Bu davran fl na sebep olabilecek herhangi bir gerekçe göstermiyormufl. Ellerini y kamad zaman olabilecek sonuçlar hakk nda bir yorum yapm yormufl. Ço u zaman bu davran fl n n gereksiz ve afl r oldu unu kabul ediyormufl. Bu flikayetleri üzerine olgunun, daha önce muayene oldu u nöroloji uzman na tekrar baflvurdu u ve risperidona ek olarak klorozepat 5 mg/gün tekrar baflland ö renildi. Hasta ayaktan takip birimimize baflvurdu u esnada, ad geçen ilaçlar halen kullanmakta idi. Al nan öyküde, hastan n 20 y ld r hipertansiyon hastas oldu u ve bu nedenle halen amlodipin 10 mg/gün dozunda, ancak düzensiz olarak kullanmaya devam etti i anlafl ld. Olgunun kendisi ve yak nlar, akrabalar nda psikiyatrik bir hastal k tan mlamad lar. Akrabalar nda hipertansiyon d fl nda önemli bir fiziksel hastal k da yoktu. Yak nlar, olgunun otoriter ve disiplinli premorbid kiflilik özelliklerine sahip oldu unu belirttiler. Psikiyatrik ve Nörolojik De erlendirme Olgunun yap lan ilk psikiyatrik muayenesinde, genel görünümü ve özbak m yafl na göre oldukça iyi idi. Ellerinde afl r y kamaya ba l egzama mevcuttu. Küçük ad mlarla yürümekte ve bradimimisi gözlenmek- Resim 1-2. Hastan n MRI görüntüleri 22 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
L. Befliro lu, Ö. A. Özer, A. C. Bal, M. Sa lam teydi. Yap lan muayenede, yönelim bozuklu u saptanmad. Spontan dikkati do al, istemli dikkati yetersizdi. Bellek muayenesi do al olarak de erlendirildi. Konuflmas amaca yönelik, ça r fl mlar do ald. Düflünce içeri inde kirlilik obsesyonlar mevcuttu. Duygulan m belirgin olarak anksiyeteliydi. Davran fllar nda temizlik kompulsiyonlar mevcut olup, hastan n görüflme an ndaki içgörüsü tam olarak de erlendirildi. Nörolojik muayenesinde bradimimi, asosiye hareketlerde azalma d fl nda baflka bir bulguya rastlanmad. Göz dibi muayenesinde grade-ii hipertansif retinopati bulgular mevcut idi. Laboratuar Bulgular : Hematolojik testler normal s n rlardayd. Biyokimyasal testlerde, üre de erindeki s n rda bir yükseklik (49 mg/dl ) d fl nda tüm de erler normaldi. Tiroid fonksiyon testleri, B12, folik asit düzeyleri normal s n rlar içinde saptand. Elektroensefalografide yafl ile iliflkili olarak zemin aktivitesi düzensizlikleri (özellikle sol frontal bölgede) dikkat çekiciydi. Kraniyal magnetik rezonans görüntülemesinde özellikle sa bazal ganglionlarda (talamik bölgede), peri ve supraventriküler alanlarda yayg n iskemi-gliozisle uyumlu sinyal de ifliklikleri ile birlikte serebellar bölgede ensefalomalazik alanlar gözlenmiflti. Kraniyal magnetik rezonans bulgular, kronik serebral iskemi ile uyumlu olarak de erlendirildi (Resim 1-2). Yap lan ekokardiyografik incelemede ise sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, orta düzeyde aort yetmezli i, hafif düzeyde mitral ve triküspid yetmezli i saptand. Nöropsikometrik nceleme: Hastaya e itim durumundan ba ms z olarak de- erlendirmeyi mümkün k lan testler ya da test maddeleri uyguland. Bu ba lamda, k sa ak l muayenesinden ald 30 üzerinden 20 puan normal olarak de erlendirildi. Bender-Gestalt görsel-alg motor testinde oksipital ve paryetal lobla ilgili organik nedenleri düflündürecek hatalar elde edildi (parçalar birlefltirememe, aç land rma güçlü ü, nokta yerine çizgi çizme). Yüz tan ma testi, verbal ak c l k testi, say dizisi testi ile birlikte de erlendirme sonuçlar fronto-oksipito-paryetal disfonksiyonu düflündürmekteydi. TANI DSM-IV tan ölçütlerine göre OKB tan s, DSM-IV Eksen-I Bozukluklar çin Yap land r lm fl Klinik Görüflme k - lavuzu (Structured Clinical Interview for DSM-IV/ Clinical Version) (8) arac l yla kondu. Hastada baflka bir efl tan tespit edilmedi. Yap lan laboratuar incelemeleri sonucunda obsesif-kompulsif belirtilerin kronik serebral iskemiye ba l olarak ortaya ç kt kanaatine var ld için, tan m z genel t bbi duruma ba l anksiyete bozuklu u (obsesif-kompulsif belirtiler gösteren) olarak de ifltirildi. Obsesif-kompulsif belirtilerin fliddetini ölçmek için Yale- Brown obsesyon kompulsiyon ölçe i (Y-BOKÖ) (9, 10), belirti da l m için Y-BOKÖ belirti kontrol listesi, depresif belirtilerin fliddetini ölçmek için Hamilton depresyon derecelendirme ölçe i (HDDÖ) (11, 12) kullan ld. Tedavi ve Klinik Seyir: Bafllang ç de erlendirmesinden sonra hastan n uzun süredir hipertansif olmas nedeniyle kardiyoloji konsültasyonu; ayr ca parkinsoniyen belirtiler nedeniyle nöroloji konsültasyonu istendi. Yap lan kardiyoloji ve nöroloji konsültasyonlar sonucunda, hastan n hipertansiyona ikincil kronik serebral iskemisi oldu u düflünüldü. Hastada hafif derecede mevcut olan ekstrapiramidal belirtiler, bazal ganglionlardaki iskemi ile iliflkilendirildi. Hastaya amlodipin 10 mg/gün, ramipril 10 mg/gün, asetilsalisilik asit 100 mg/gün, dipridamol 225 mg/gün baflland. Obsesif-kompulsif belirtilere yönelik olarak fluoksetin 20mg/gün, anksiyete belirtileri için ise alprozolam 1.5 mg/gün dozlar nda baflland. Birinci haftan n sonuna do ru anksiyete semptomlar n n yat flmas nedeniyle alprazolam tedavisi azalt larak kesildi. lk hafta içersinde olgunun davran flç analizi yap ld ve davran fl tedavisinin rasyoneli belirlendi. kinci haftan n bafl nda olguya yaklafl k 30 dakika süren ve günde iki kez olmak üzere, gerçek yaflamda al flt rma ve tepki önleme egzersizleri uygulanmaya baflland. Seanslar n uzunlu u hastan n kald rabildi i ölçüde ve bir önceki seans n baflar s na ba l olarak, her gün için yaklafl k 10-15 dakika uzat ld. Ortalama 60-90 dakikal k bir seans süresi tedavi için yeterli bulundu. fllem s ras nda bir psikiyatrist hastaya efllik etti. Tepki önleme süreleri tedricen uzat larak temizlik kompulsiyonlar n n tam olarak engellenmesi amaçland. Her seanstan önce hastaya ifllemin amac anlat l- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 23
Kronik serebral iskemi sonras obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bir olgu Tablo 1. Olgunun ilk görüflme ve takip süreci görüflmelerindeki ölçek puanlar 1. G 2. G 3. G 4. G 5. G 6. G 7. G HDDÖ 9 7 7 4 4 6 3 Y-BOKÖ obsesyon 14 14 13 12 7 5 2 Y-BOKÖ kompulsiyon 13 12 9 7 3 5 2 Y-BOKÖ toplam 27 26 22 19 10 10 4 HDDÖ: Hamilton depresyon derecelendirme ölçe i, Y-BOKÖ: Yale-Brown Obsesyon-kompulsiyon ölçe i, G: Görüflme d. Hastan n yat fl n n 21 inci gününde (davran flç tedavinin 2 inci haftas nda) belirtilerin fliddetinde anlaml düzeyde bir azalma görüldü. Bu azalma kompulsiyonlara oranla obsesyonlarda daha düflük oranda idi. Yat fl - n n 4 üncü haftas nda hem obsesyonlar n hem de kompulsiyonlar n fliddetinde, klinik öneme sahip bir düzelme gözlendi. Olgu, yat fl ndan bir ay sonra taburcu edildi. Fluoksetin tedavisine devam etmesi (20 mg/gün) önerildi. Bir sonraki kontrolde de erlendirmek üzere ev ödevleri verildi. Taburcu olduktan 2 hafta sonra de erlendirilen hastan n obsesyonlar n n bir miktar azald, bununla birlikte kompulsiyonlar n n ise bir miktar artt - gözlendi. Hasta fluoksetin tedavisine (20 mg/gün) devam etmekle birlikte, verilen ev ödevlerini yapmam flt. ki hafta sonraki de erlendirme için ev ödevlerini yapmas istendi. Hastan n 7 nci de erlendirmesinde obsesyon ve kompulsiyonlar n n neredeyse tamamen düzeldi i gözlendi. Hastan n ilk ve takip de erlendirmelerindeki Y-BOKÖ, HDDÖ puanlar Tablo 1 de gösterilmifltir. TARTIfiMA OKB un hayat n erken döneminde bafllamas ve bu belirtilerin yafll l k dönemlerine kadar devam etmesi s k görülen bir durumdur. Oysa belirtileri hayat n geç dönemlerinde (50 yafl n üzerinde) bafllayan obsesif-kompulsif olgularla nadir olarak karfl lafl lmaktad r. Genellikle yafll l kta ortaya ç kan obsesif-kompulsif belirtilerden serebrovasküler hastal klar sorumlu tutulmufltur. Bu olguda da obsesif-kompulsif belirtilerin kardiyovasküler hastal k neticesinde oluflan kronik serebral iskemi ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. Bu tan ya var lma süreci içerisinde, hastan n hayat n n daha önceki dönemlerinde obsesif-kompulsif belirtiler yaflam fl oldu una iliflkin bir öykü mevcut de ildir. Bu olgu için, serebral anomalilerle OKB birlikteli inin tesadüfi olabilece i öne sürülebilir. Fakat OKB ta, özellikle bazal ganglionlar ve orbito-frontal korteksdeki serotonerjik yolaklar n etkilendi ini öne süren veriler (13) göz önüne al nd nda; olgumuzdaki bazal ganglionlarda oluflmufl lezyonlar ve fronto-oksipito-paryetal disfonksiyonu düflündüren nöropsikolojik test bulgular, bize iki durum aras nda bir neden sonuç iliflkisinin olabilece ini düflündürmektedir. Ayr ca bazal ganglionlar n etkilendi i Sydenham koresi, Huntington hastal, Tourette sendromunda obsesifkompulsif belirtilerin s k görülmesi ve psikocerrahi ile OKB un tedavisinde baflar l sonuçlar al nmas ; bu neden-sonuç iliflkisinin tesadüfi olmad n düflündürmektedir (14-17). Baz raporlarda akut inme sonras ortaya ç kan, akut OKB olgular ndan söz edilmekle birlikte (18); bizim olgumuzda, serebrovasküler hastal n kronik gidifliyle uyumlu olarak hastan n obsesif-kompulsif belirtileri de uzun sürede ortaya ç km flt r. OKB un tedavisinde en uygun ve etkili tedavinin SG ve BDT nin birlikte uygulanmas konusunda görüfl birli i mevcuttur (19). Bununla birlikte, mevcut literatürde geç bafllang çl ya da organik nedenlere ba l ortaya ç kan olgular n, SG ne ve BDT ye verecekleri yan t oran hakk nda elimizde yeterince ayd nlat c bilgi yoktur. Nadir rastlanmas nedeniyle bu hastalarda tedaviye yan t hakk ndaki bilgilerimiz, olgu sunumlar na dayanmaktad r (3,7,20,21). Bu bildirimlerde, organik etkenlerin neden oldu u bilinen baz geç bafllang çl olgularda, SG nin semptomlarda önemli azalmaya neden oldu u öne sürülmekle birlikte (20), etkili olmad n belirten sunumlar da mevcuttur (21). Belli baflka bir t bbi nedene ba lanamayan olgular n (idiyopatik) aksine, baflka bir t bbi nedene ba l olgularda davran flç tedavinin uygun ya da etkili olmad fleklinde bir kan vard r (21). Bununla birlikte davran flç tedavinin etkin oldu unu bildiren olgu sunumlar da bulunmaktad r (7). Bu olguda davran flç tedavi ve SG lerinin birlikte uygulanmas, tam denilebilecek bir iyileflme hali ile sonuçlanm flt r. Kompulsiyonlar üzerine daha etkili oldu u bilinen davran flç tedavinin, hastan n kompulsiyonlar nda belirgin azalmaya neden oldu- u ve hastan n tedavinin gereklerini yerine getirmedi- 24 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
L. Befliro lu, Ö. A. Özer, A. C. Bal, M. Sa lam inde ise kompulsiyonlar n n tekrar artt gözlenmifltir. Davran flç tedavinin etkisi, SG nin OKB ta ortalama 4-6 haftada ortaya ç kt bilinen tedavi edici etkisinden önce görülmüfltür (22). Olgunun obsesyonlar ndaki belirgin azalma da ortalama bu süreye denk düflmektedir. OKB un genellikle hayat n erken dönemlerinde bafllamas nedeniyle, klinisyenler özellikle 50 yafl n üstünde bafllayan olgularda, di er t bbi nedenlere de dikkat etmelidirler. Serebrovasküler nedenlere ikincil olarak geliflen olgular n davran flç tedavi ve SG ne verecekleri yan t n olumlu oldu u ile ilgili veriler giderek artmaktad r. Olgumuzda da OKB un davran flç tedavi ve SG nin birlikte uygulanmas tam denilebilecek bir düzelme ile sonuçlanm flt r. Yine de bu popülasyonda çok say da olguyu içeren, kontrollü ve daha uzun süreli takip çal flmalar na ihtiyaç vard r. Ayr ca bu hastalarda SPECT gibi daha ileri görüntüleme yöntemlerinin, tedavi öncesi ve sonras ndaki takipte kullan lmas ; OKB un hem etyolojisi hem de prognozu üzerine ek bilgiler edinmemizi sa layabilir. Kaynaklar: 1. Kramer M, German PS, Anthony JC, Von KorM, Skinner EA. 1985 Patterns of mental disorders among the elderly residents of eastern Baltimore. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 236-245 2. Kolada JL, Bland RC, Newman SC. Obsessive-compulsive disorder. Acta Psychiatr Scand 1994; (Suppl. 376): 24 35 3. Calamari JE, Faber SD, Hitsman BL Poppe CJ. Treatment of obsessive compulsive disorder in the elderly: A review and case example. J Behav Ther Exp. Psychiat 1994; 25: 95-104 4. Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characterstics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 317-322 5. Weiss AP, Jenike MA. Late-onset obsessive-compulsive disorder: a case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12: 265-268 6. Bajulaye, R, Addonizio G. Obsessive compulsive disorder arising in a 75 year old woman. Int J Geriatr Psychiat 1992; 7: 139-142 7. Colvin C, Boddington SJA. Behaviour therapy for obsessive compulsive disorder in a 78-year-old woman. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 488-491 8. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. DSM-IV eksen-i bozukluklar için yap land r lm fl klinik görüflme. Özkürkçügil A (çev). Ankara: Hekimler Yay n Birli i, 1999 9. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, ve ark. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: Development, use and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-1011 10. Karamustafal o lu KO, Üç fl k AM, Ulusoy M, Erkmen H. Yale-Brown obsesyon-kompulsiyon derecelendirme ölçe i nin geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas. 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi Program ve Bildiri Özetleri Kitab, Bursa: Savafl Ofset, 1993: 86 11. Williams BW. A strustured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry 1978; 45: 742-747 12. Akdemir A, Örsel S, Da, Türkçapar H, flcan N, Özbay H. Hamilton depresyon derecelendirme ölçe i (HDDÖ) nin geçerlili i, güvenilirli i ve klinikte kullan m. 3P Dergisi 1996; 4: 251-259 13. Stein DJ. Serotonergic Neurocircuitry in Mood and Anxiety Disorders. London: Martin-Dunitz, 2003: 22-31 14. Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL, Leonard HL, Ayoub EM, Hosier DM, Wald ER. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham s chorea. Am J Psychiatry 1989; 146: 246-249 15. Cummings JL, Cunningham K. Obsessive-compulsive disorder in Huntington s disease. Biol Psychiatry 1992; 31: 263-270 16. George MS, Trimble MR, Ring HA, Sallee FR, Robertson MM. Obsessions in obsessive-compulsive disorder with and without Gilles de la Tourette s Syndrome. Am J Psychiatry 1993; 150: 93-97 17. Jenike MA. Neurosurgical treatment of obsessive- complusive disorder. Br J Psychiatry 1998; 173 (Suppl. 35): 79-90 18. Carmin CN, Wiegartz PS, Yunus U, Gillock KL. Treatment of late-onset OCD following basal ganglia infarct. Depress Anxiety 2002; 15: 87 90 19. March J, Frances A, Carpenter D, Kahn D. The expert consensus guideline series: treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997; (Suppl. 58): 4 20. Philpot MP, Banerjee S. Obsessive-compulsive disorder in the elderly. Behav Neurol 1998; 11: 117-121 21. Lopez-Rodriguez F, Gunay I, Glaser N.. Obsessive compulsive disorder in a woman with left basal ganglia infarct: a case report. Behav Neurol 1997; 10: 101 103 22. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan & Sadock s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry. 8th ed., Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins 1998: 616 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say : 1, 2004 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org 25