KISA DİNAMİK TERAPİ Hanna LEVENSON Çeviri: Pınar Turanlı
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 99 Kısa Dinamik Terapi Hanna Levenson Özgün adı: Brief Dynamic Therapy Copyright 2010 by the American Psychological Association (APA). All rights reserved. ISBN 978-605-4817-01-6 Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü ne aittir. Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz. Birinci baskı: Haziran 2013 Editör: Tahir Özakkaş Çeviri: Pınar Turanlı Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık & Sevgi Çorabatur Baskı: İklim Ofset Nişanca Mah. Arpacı Hayrettin Sok. No:21 Eyüp/İstanbul Tel: 0212 577 77 45 www.iklimmatbaa.com PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ. Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285 Darıca-İZMİT Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698 Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102 www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com ii
KISA DİNAMİK TERAPİ Hanna LEVENSON Editör: Uz. Dr. Tahir ÖZAKKAŞ Çeviri: Pınar Turanlı iii
SUNUŞ Psikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığı profesyonellerinin ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerin ihtiyaç duyacağı teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelik deneyimleri paylaşan özgün ve çeviri yayınlar ile literatüre katkıda bulunmayı hedefliyoruz. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları, Psikoterapi Enstitüsü nün çalışmaları kapsamında gerçekleştirilen atölye çalışmaları, uluslararası konferanslar ve dünya literatüründen seçkileri içermektedir. Hans Strupp ve Jeffrey Binder tarafından geliştirilen kısa psikoterapi metodolojisini günümüzde temsil eden, uygulayan ve gerçekleştirdiği çok sayıda araştırma yoluyla daha da ileriye taşıyan Hanna Levenson ın bu kitabı Süresi Sınırlı Dinamik Psikoterapi yaklaşımına güncellenmiş bir bakış açısı sunmaktadır. Levenson ın berrak kuramsal anlatımı çok çeşitli vakalardan örneklerle zenginleştirilerek okuyucunun zihninde yaklaşımın uygulanmasına dair canlı bir resim çizmektedir. Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler, psikoterapistler ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliği taşıyan bu yayını sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız. Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü Başkanı iv
Anlam ve duygu dolu ilişkilerimiz için danışanlarıma ve öğrencilerime şükranla... v
İ Ç İ N D E K İ L E R SUNUŞ... İV SERİ ÖNSÖZÜ...Vİİ 1 GİRİŞ...1 2 TARİHÇE...15 3 TEORİ...33 4 TERAPİ SÜRECİ...80 5 DEĞERLENDİRME...129 6 GELECEKTEKİ GELİŞMELER...140 ANAHTARLAR TERİMLER SÖZLÜĞÜ...147 vi
SERİ ÖNSÖZÜ Kimileri, çağdaş klinik psikoterapi uygulamasında kanıta dayalı müdahale ve etkili sonuçların kuramın önemini geride bıraktığını öne sürebilir. Belki de öyledir. Ancak, bu serinin editörleri olarak, bizim buradaki önerimiz bu ihtilafı tartışmak değildir. Şunu biliyoruz ki, psikoterapistler şu veya bu kuramı benimser ve uygular, çünkü kendi deneyimleri ve yıllar içinde biriken kanıtlar sağlam bir psikoterapisine sahip olmanın terapi başarısını artırdığını ortaya koymaktadır. Ancak kuramın yardım etme sürecindeki rolünü açıklamak güç olabilmektedir. Sorunların çözümüne dair aşağıdaki hikaye, kuramın önemini anlatmamıza yardım eder: Ezop, güneş ile rüzgar arasında süregiden ve kimin en güçlü olduğuna karar verecek bir çekişmeyi anlatan bir masal anlatır. Dünyanın üzerinde, güneş ile rüzgar, caddede yürüyen bir adam fark ettiler ve rüzgar, bu adamın ceketini çıkarttırabileceğine dair iddiaya gireceğini söyledi. Güneş de bu çekişmeye katılmaya karar verdi. Rüzgar esti ve adam gitgide daha çok ceketine sarıldı. Rüzgar ne kadar çok estiyse, adam da o kadar sıkıca ceketine sarıldı. Güneş ise, sıranın kendisine geldiğini söyledi. Bütün gücüyle daha çok vii
sıcaklık yaymak için doğdu ve kısa sürede adam ceketini çıkardı. Güneş ile rüzgar arasındaki adamın ceketini çıkarmak üzerine bir yarışın psikoterapi teorileriyle ne işi olur? Biz, bu basit gibi görünen hikayenin, her tür etkin müdahalenin ve dolayısıyla olumlu sonuçların öncülü olarak teorinin önemini vurguladığını düşünüyoruz. Rehberlik eden bir teori olmazsa, semptomu tedavi ederken bireyin rolünü anlamamış olabiliriz. Ya da danışanlarımızla güç çatışmaları yaratabilir ve dolaylı yardım yollarının (g ü- neş ışığı) doğrudan olanlar (rüzgar) kadar etkin olduğunu anl a- yamayabiliriz. Teorinin yokluğunda, tedavi gerekçesini gözden kaçırmamız ve sosyal doğruluk veya o kadar basit görünen bir şeyi yapmak istememe gibi durumlara kendimizi kaptırmamız mümkün olabilir. Tam anlamıyla teori nedir? APA Psikoloji Sözlüğü teoriyi birbiriyle ilişkili bir dizi fenomeni tahmin etmek ya da açıklamak iddiasında olan bir prensip ya da birbiriyle ilişkili prensipler bütünü olarak tanımlar. Psikoterapide, bir teori, insan düşüncesini ve davranışını açıklamak üzere kullanılan bir prensipler bütünüdür ve insanları değiştiren şeyin ne olduğunu içerir. Uygulamada, bir teori, terapinin hedeflerini yaratır ve bu teorileri nasıl takip etmek gerektiğini tanımlar. Haley (1997), bir psikoterapi teoris i- nin, vasat bir terapistin bile anlayabileceği ölçüde basit yazılmış ancak geniş bir aralığa yayılan ihtimallerin de nedenlerini yeterince açıklayabilecek biçimde kapsamlı olması gerektiğine işaret etmektedir. Buna ek olarak, bir teori, hem terapist hem de danışan için iyileşmenin mümkün olduğu yönünde ümitler üretirken bir yandan da başarılı sonuçlar için doğru eylemlere rehberlik eder. viii
Teori, psikoterapistlerin geniş klinik uygulama alanında yönlerini bulmalarına olanak sağlayan pusuladır. Nasıl ki seyir aletleri düşüncedeki ilerlemelere ve keşfedilecek bitimsiz alanlara uyum sağlamak üzere modifiye edilmişse, psikoterapi teorileri de zamanla değişmiştir. Farklı teori ekolleri genellikle dalgalar olarak anılmaktadır, ilk dalga, psikodinamik teoriler (örneğin; Adlerian, psikanalitik); ikinci dalga, öğrenme teorileri (örneğin; davranışsal, bilişsel davranışçı); üçüncü dalga, hümanist teoriler (insan me r- kezli, gestalt, varoluşçu); dördüncü dalga, feminist ve çok kültürlü teoriler; beşinci dalga, postmodern ve yapısalcı teoriler. Birçok bakımdan, bu dalgalar, psikoterapinin nasıl adapte olduğunu ve psikoterapinin kendi doğasındaki değişikliklere olduğu gibi, psikolojide, toplumda ve epistemolojideki değişikliklere nasıl yanıt verdiğini açıklamaktadırlar. Psikoterapi ve ona rehberlik eden teoriler dinamiktir ve etkilere yanıt verir. Geniş teori yelpazesi, aynı zamanda, aynı insan davranışının farklı yollarla da kavramsallaştırılabileceğinin de kanıtıdır (Frew & Spiegler, 2008). Teorinin merkezi önemi ve teorik düşünmenin doğal evrimi şeklindeki iki kavramı aklımızda tutarak Psikoterapi Teorileri Serisini geliştirdik. Her ikimiz de teorinin ve her modelin ardındaki karmaşık fikirler yelpazesinin büyüsüne kapılmış haldeyiz. Psikoterapi teorileri üzerine üniversitede ders veren öğretim üyeleri olarak, yalnızca profesyoneller ve eğitimini sürdüren uzmanlar için başlıca teorilerin özünü vurgulayan öğrenme materyalleri yaratmakla kalmayıp aynı zamanda okuyucuları modellerin güncel durumuna dair bilgilendirmek istedik. Teori üzerine yazılan kitaplarda, genellikle, özgün teoristin yaşam öyküsü modelin evrimini gölgede bırakır. Bundan farklı olarak, bizim niyetimiz, teorilerin geçmişi ve bağlamı kadar modern kullanımlarının da altını çizmektir. ix
Bu proje başladığında, iki önemli kararla yüz yüze geldik: hangi teoriler ele alınacaktı ve bu teorileri en iyi kim temsil edecekti? Lisans düzeyindeki psikoterapi derslerinde hangi teorilerin öğretildiğini inceledik ve hangi teorilerin en çok ilgi gördüğünü belirleyebilmek için en popüler ve bilimsel kitapları, makaleleri ve konferansları irdeledik. Sonrasında, güncel teorik uygulamadaki en iyi zihinler üzerinden yazarlara dair bir ideal liste geliştirdik. Her bir yazar, savunduğu yaklaşımın en bilgili uygulayıcısı ve o kuramın en önde gelen savunucularından biridir. Her bir yazardan teorinin çekirdek yapılarını değerlendirmesini, teoriyi kanıta dayalı uygulama bağlamında modern klinik çevreye oturtmasını ve elbette teorinin eyleme döküldüğünde nasıl göründüğünü örneklendirmesini istedik. Seri için planlanmış 24 kitap bulunmaktadır. Her bir kitap yalnız başına ele alınabileceği gibi psikoterapi teorilerinin anlatıldığı derslerde kullanılmak üzere materyal üretmek için diğer başlıklarla birlikte kullanılabilir. Bu seçenek, eğitmene, bugün en dikkat çekici olduğuna inandığı yaklaşımlara yer veren bir ders yaratma olanağı tanımaktadır. Bu sonucu desteklemek için, APA Kitapları aynı zamanda her bir yaklaşım için gerçek bir hastayla uygulamayı gösteren birer de DVD geliştirmiştir. Bu DVDlerden çoğu 6 seans terapi göstermektedir. Kullanımda olan DVD programları için APA Kitapları ile temasa geçiniz ( http://www.apa.org/pubs/ videos). Psikodinamik psikoterapinin hep uzun süreli danışanlara uygun olduğu varsayılır ancak psikoterapi piyasası giderek kısa süreli terapiye yönelmektedir. Dr. Hanna Levenson, Kısa Dinamik Terapi kitabında, süresi sınırlı dinamik psikoterapi adı verilen, kısa süreli terapi gerçekliğine uyan bir psikodinamik uygulama modelinin ana hatlarını çizmektedir. Bu yaklaşımı diğer kısa psikotera- x
pi biçimleri bağlamında ele alan Dr. Levenson, kısa bir zaman aralığında anlamı değişime ulaşılabildiğini göstermektedir. Bu bütüncül, empatik yaklaşımı klinik örnekler yoluyla açıklayan Dr. Levenson, kısa terapinin etkinliğine ilişkin araştırma sonuçlarına da atıfta bulunmaktadır. Kısa, odaklı ve derin olma özelliği gösteren kısa süreli etkili psikodinamik klinik çalışmaya giden adımları bir bir açıklayan bu pragmatik kitaptan okurlar büyük fayda görecektir. Jon Carlson ve Matt Englar-Carlson KAYNAKLAR Frew, J.& Spiegler, M. (2008). Contemporary psychotherapies for a diverse world. Boston, MA: Lahaska Press. Haley, J. (1997). Leaving home: The therapy of disturbed young people. Newyork, NY:Routledge. xi
1 GİRİŞ KISA SÜRELİ TERAPİ NEDİR? Kısa süreli terapiyi tanımlamak için sizlere 30 yıl önce klinik psikoloji alanında gerçek anlamda ilk iş deneyimimi yaşamaya başladığımda başımdan geçen bir öyküyü sizlere anlatmak istiyorum. VA Tıp Merkezi nde (VAMC) 3. sınıf psikiyatri öğrencilerine ve psikoloji doktora öncesi stajyerlerine kısa süreli terapiyi öğretmek üzere çalışmaya başlamıştım. O esnada ayakta hasta bakan psikiyatri bölümü, yardım arayışındaki Vietnam gazileriyle dolup taşıyordu. Hastalarını genellikle uzun süre görmeye alışık olan (bazen onlarca yıl) uzmanlar çok yoğunla ş- mışlardı. Görev listelerine her gün daha fazla hasta ekleniyordu ve hiçbir hasta terapiyi sonlandırmıyordu. Ayaktan Tedavi Gören Hastalar Servisi nin Direktörü yle yaptığım iş görüşmesinde bana merkezde daha kısa süreli müdahale yöntemlerine ihtiyaç duyul-
duğunu, ancak "bunların hiçbir zaman işe yaramayacağını, çünkü gazilerin VA yı kendi evleri gibi gördüklerini" söylemişti. Yani yeni bir pozisyona başlamak için çok da elverişli bir ortam sayılmaz! O dönem kullandığım eğitim modelinin standart bir üst limiti vardı; model, 20 seanstan oluşuyordu. Bu teorik bir sebepten değil, merkezde eğitim alanların rotasyonunun 6 ay sürmesindendi. Bu süre içerisinde danışanların ve stajyerlerin terapi yapmak için yaklaşık 20 haftalarının olduğunu fark ettim. Eğitim, terapinin süresi sınırlı yapısını yansıtmak üzere tasarlanmıştı. 21 hafta boyunca haftada 3 saatlik seminer/danışmanlık seanslarında buluştuk. VA da 20 yıl boyunca kaldım ve VA Kısa Süreli Terapi Programı olarak bilinen programı yönettim. Bu süre esnasında birkaç yüz stajyer programı tamamladı. VA dan emekli olduğumda aynı 20 seanslık modeli kullanıyordum. Ancak özeldeki terapilerin daha kısa süreli olmasına neden olan benzer mali ( uygun maliyetli ) sebeplerle VA psikiyatride çalışan iş arkadaşlarımın yatarak veya ayaktan tedavi için gelenlere uyguladığı tedavilerin çoğunun süresi de gitgide kısalmıştı. Zaman geçtikçe, karmaşık vakaları Kısa Süreli Terapi Programı na yönlendiren iş arkadaşlarım, bu danışanların benim "kısa süreli" programımda diğer programlara oranla en uzun süreyle görüleceklerini biliyorlardı. Kıssadan hisse, "kısa" dediğimiz şey bir noktada görenin gözündedir (ve zamanın ruhunu yansıtmaktadır). Bu noktayı biraz daha vurgulamak adına psikanalitik odaklı, uzun süreli terapisiyle bilinen bir eğitim merkezinde stajyerlik yaparken yaşadığım ilk kısa süreli terapi vakasını hatırladım. Danışanıma terapiye başladıktan birkaç seans sonra onu sadece 3 ay görebileceğimi söyleme ihtiyacı hissetmiştim. Bunu kendi kendi- 2 KISA DİNAMİK TERAPİ
me tekrar tekrar söyleyerek sesimde ona "yeterli" derecede ilgi gösteremeyeceğimden kaynaklanabilecek herhangi bir suçluluk izi kalmaması için çalıştım. Sonunda ona bunu söyleyecek cesareti topladığımda şöyle cevap verdi: "Gerçekten bu kadar uzun mu sürecek? HERKES KISA SÜRELİ TERAPİ YAPAR Eğer terapist olarak çalışıyor veya terapist olmak üzere eğitim alıyorsanız muhtemelen kısa süreli terapi yapıyorsunuzdur. 4000 ruh sağlığı profesyonelinin katıldığı ulusal bir araştırmada Levenson ve Davidovitz (2000), psikologların neredeyse %90 ının süresi sınırlı ve odaklı olmak üzere tasarlanmış bir terapi tarzını uyguladıklarını, psikodinamik odaklı terapistlerinse Amerika da 1 planlanan kısa süreli terapilerin dörtte birini uyguladıklarını bulmuşlardır. Buna ek olarak hepsi planlanmamış kısa süreli terapi yapmaktadır, çünkü danışanların çoğu, terapistlerin farklı bir fikri olsun olmasın kısa bir süre terapide kalmayı tercih etmektedir. Örneğin Olfson ve Pincus (1994) Amerika da ayakta tedavi görenlerin %70 inin terapiye 10 veya daha az seans devam ettiklerini ortaya koymuşlardır. Tedaviler uzun süreli ve açık uçlu olarak düzenlense bile zaman içinde çoğu kişinin terapiyi sekizinci seansta bıraktığı (Phillips, 1985; Rau, 1989; Wierzbicki & Perarik, 1993), ortal a- ma seansa devam etme sayısınınsa altı olduğu (Garfield, 1994) görülmüştür. Murran ve arkadaşları (2009) tarafında n belirtildiği gibi "bu yüksek bırakma oranları 50 yıl önce ortaya çıkan oranlar- 1 Ancak bu durum bu terapistlerin kısa süreli terapi yapma konusunda kendilerini yetkin hissettikleri anlamına gelmemektedir. Aslında Levenson ve Davidovitz (2000) kısa süreli terapi yapan psikologların yarısının bu konuda herhangi bir eğitim almadıklarını ortaya koymuşlardır. Ve kısa süreli çalışmalar yapan bu psikodinamik terapistler söz konusu alanda, diğer yönelimleri olan meslektaşlarından çok daha az eğitimli ve yeteneklidirler. Giriş 3