Fötal Dönem Boyunca Fonticulus Posterior Morfolojisi

Fötal Dönem Boyunca Fonticulus Posterior Morfolojisi M. Ali MALAS Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, Anatomi Anabilim Dal, ISPARTA ÖZET Çalışmamızda fötal dönem boyunca fonticulus posterior gelişiminin araştırılması ve fontanel boyutlarına ait değişikliklerin belirlenmesi amaçlandı. Yaşları 14-40 gebelik haftası yaşı arasında değişen 51 tane (erkek:26, kız:25) insan fetusunda çalışıldı. Çalışmadaki olguların baş çevresi, kafa uzunluğu ve kafa genişliği ölçüldü. Fontanel köşe noktalarından fontanelin transvers genişliği ve sagittal uzunluğu ölçüldü, fontanel alanı hesaplandı. Gebelik haftası yaşı ile kranial parametreler arasında müspet yönde anlamlı korelasyon olduğu tespit edildi (p<0.001). Fontanel boyutları ve fontanel alanı ile gebelik haftası yaşı arasında korelasyon ilişkisi olmadığı tespit edildi. Ayrıca fontanel boyutları ile kranial boyutlar arasında da korelasyon ilişkisi yoktu. Kranium boyutları ve fontanelin transvers genişliğinde cinsler arasında anlamlı farklılık olmadığı tespit edildi. Her gestasyonel yaşta fontanellerin daha fazla tanımlanması ile bireysel varyasyonlar hakkında daha fazla bilgi sunulmuş olacaktır. Anahtar Kelimeler: Fonticulus posterior, fötal dönem SUMMARY Morphology of Posterior Fontanel in the Fetal Period We aimed to search for developing posterior fontanel during the fetal period and to determine the differences of fontanel dimensions. 51 (males: 26, females: 25) human fetuses whose ages are between 14 and 40 weeks were studied. The head circumference, head length and head width of cases were measured. From the corner points of fontanel, transvers width and sagittal length of fontanel were measured. The average of fontanel area were calculated. Between the gestational age and cranial parameters, meaningful correlation with positive direction were assessed (p<0,001). There was no correlation between area and measurement of fontanel and gestational age. There was no correlation between measurement of fontanel and measurement of cranium. It was assessed that there was no meaningful difference at the measurements of cranium, transvers width of fontanel between sexes. With more expressions of fontanels at each gestational age, many information about personal variations should be performed. Key Words: Posterior fontanel, fetal period GİRİŞ Kafa kubbesinin şekli direkt serebral büyüme ile ilişkili değildir. Ayr ca rk, cins ve genetik gibi faktörler kranial indekslerin oluşmas nda, kraniumun şekli ve büyüme oranlar nda etkilidir. Büyüme sürecinde kranium kemiklerinin kenarlar nda uçlar ndan itibaren fontaneller daral r, küçülür. Doğumdan sonra fonticulus posteriorlar 2-3 ay içinde kapan r (1). Fontanellerin muayenesi ve boyutlar n ölçülmesi intrakranial bas nç değişiklikleri, beyin gelişimi ve kafa kemiklerinin ossifikasyonu hakk nda bilgiler vermesi bak m ndan yenidoğanlarda rutin muayenenin önemli bir bölümünü oluşturmaktad r (2-4). Doğumda fontanel boyutlar nda oluşan büyük veya kü- 262

çük anomalilerin teşhisi için fontanel boyutlar ndaki normal varyasyonlar n bilinmesi gerekir. İntrakranial bas nç art ş d ş nda iskelet hastal klar, çeşitli sendromlar ve kemik maturasyonunu geciktiren hastal klarda fontanellerin normalden geniş, birincil mikrosefali yapan nedenler ve kraniosinostozis te ise fontanellerin normalden küçük olmas beklenir (3,5,7). Fontanel boyutlar ndaki sapmalarda bireysel farkl l klar olduğu için baş çevresi normal büyüyen çocuklarda, fontanelin küçüklüğü veya büyüklüğü herhangi bir anlam ifade etmeyebilir. Tan (8), Singapurlu miad nda normal yenidoğanlarda kranial suturlar n geniş, fontanellerin genellikle büyük olduğunu rapor etmektedir. Faix (9), yenidoğanlarda anterior ve fonticulus posterior boyutlar n n siyahlarda beyazlardan daha büyük, fonticulus posterior un ise beyazlarda anlaml derecede daha küçük bulunduğunu (p<0.0001), cinsler aras nda ise fontanel büyüklükleri bak m ndan fark olmad ğ n belirtmektedir. Davies (10) prematüre olgularda fontanel boyutlar - n n daha geniş ve büyük olduğunu belirtmektedir. Çal şmam zda fötal dönem boyunca fonticulus posterior gelişiminin ve morfometrik özelliklerinin araşt r lmas amaçland. MATERYAL ve METOD Resim 1. Otuziki haftal k fetusta fonticulus posterior resmi (1: Sutura sagittalis, 2: Fonticulus posterior, 3: Sutura lambdoidea). Yaşlar 14-40 gebelik haftas yaş (pmw) aras nda değişen 51 tane (erkek: 26, k z: 25 ) insan fetusunda çal ş ld. Çal şmam zda bütün materyaller spontan abortus (prematüre veya perinatal asfiksi nedeni ile ölen) veya perinatal dönemde ölümle sonuçlanan, Isparta Doğum ve Çocuk Hastanesi nden temin edilen olgulard. Ailelerinden izin al narak, eksternal patolojisi ve anomalisi olmayan olgular çal şmaya dahil edildi. Çal şmadaki olgular n ebeveynleri etnik orijin aç s ndan çoğunlukla (%90) Isparta ili ve çevresindeki bölgelerden oluşmaktayd. Fetuslar n gebelik haftas yaş baş-k ç uzunluğu (CRL) parametrelerine göre belirlendi (11). Çal şmadaki olgular n baş çevresi (frontal-temporaloksipital çevre), kafa uzunluğu (glabella-inion uzunluğu) ve kafa genişliği (biparietal genişlik) mesura ve k lavuzlu pergel kullan larak ölçüldü. Daha sonra scalp üzerinde önce bregma noktas nda + şeklinde kesi yap ld. Skalp önde nasion, arkada inion, yanda stephanion noktalar na kadar diseke edildi. Kranial suturlar, fonticulus anterior ve fonticulus posterior s n rlar rahatl kla gözlendi (Resim 1). Fetuslar n fonticulus posterior ölçümleri daha önceki çal şmalardaki metodlarla al nd (3,8-10). Ölçümlerde kumpas ve milimetrik cetvel kullan larak şu parametreler elde edildi: Fontanel boyutlar hesaplan rken, fontanel köşelerinde sutura sagittalis ve sutura lambdoidea kesişim noktalar işaretlenerek, antero-posterior ve transvers fontanel çaplar ölçüldü (Şekil 1). Daha sonra fontanel s n rlar önce asetata, sonrada milimetrik kağ da çizildi. Fontanel alan daha önceki çal şmalarda uygulanan (3,8-10) [(transvers genişlik x sagittal uzunluk) 2] formülü ile hesapland. Ayr ca fontanel alan, çal şmam zda milimetrik kağ t üzerinde de çizim ile mm 2 olarak hesapland. Gebelik haftas yaşlar na göre bütün olgulardan al - nan ölçümler ayr ayr değerlendirildi. Ayr ca gebelik haftas yaş 14-25 hf aras ndaki olgular 1. grup (ikinci trimest r), 26-37 hf aras ndaki olgular 2. grup (üçüncü trimest r) ve 38-40 hf olan olgular 3. grup (miad nda-fullterm) olarak ayr ld (Tablo 1). SPSS istatistik proğram kullan larak bütün verilerin ortalamalar ve standart sapmalar belirlendi. Olgulardaki fonticulus posterior gelişiminde gebelik haftas yaş ile metrik ölçüler aras ndaki korelasyon ilişkileri, cinsler aras farkl l klar ve fontanel alan ile al - nan diğer parametreler aras ndaki ilişkiler araşt r ld. Cinsler aras ndaki farkl l klar n belirlenmesinde nonparametrik Mann-Whitney U testi kullan ld. Testlerde p değerinin 0.05 den küçük olmas durumunda cinsler aras fark anlaml kabul edildi. 1 3 2 263

Malas MA Şekil 1. Fonticulus posterior üzerinde al nan ölçüm noktalar (Ptr: Fonticulus posterior transvers genişliği, Psg: Fonticulus posterior sagittal uzunluğu, L: Lambda noktas fonticulus posterior orta noktas, A: Fonticulus posterior üst noktas, B-C: Fonticulus posterior lateral sutur kesişim noktalar, Alan ABC: [(PtrxPsg) 2]). BULGULAR Bütün olgulardan gebelik haftas yaşlar na göre al - nan parametrelerin dağ l m Tablo 2 de görülmektedir. Olgular n gruplara göre dağ l m ve al nan parametrelerin ortalama ve standart sapmalar belirlendi (Tablo 1). Çal şmam zda toplam 11 olguda (erkek 4, k z 7) fonticulus posteriorun kapal olduğu tespit edildi. Bu olgular n gruplara ve gebelik haftas yaşlar na göre dağ l m Tablo 1 ve 2 de görülmektedir. Gebelik haftas yaş ile fontanel alan gelişimi aras ndaki ilişki Şekil 2 de görülmektedir. Baş çevresi ile fontanel alan ilişkisi Şekil 3 de görülmektedir. Gestasyonel dönem boyunca al nan bütün parametrelerin birbirleri ile olan ilişkileri hesapland. Gebelik haftas yaş ile baş çevresi, kafa uzunluğu ve kafa genişliği aras nda müspet yönde anlaml korelasyon olduğu tespit edildi (p<0.001). Gebelik haftas yaş ile fonticulus posterior transvers genişliği, sagittal uzunluğu ve alan aras nda anlaml korelasyon olmad ğ belirlendi (p>0.05). Fontanel transvers genişliği ile kranium genişliği aras ndaki ve fontanel sagittal uzunluğu ile kranium uzunluğu aras ndaki ilişkiler araşt r ld. Fontanel boyutlar ile kranial boyutlar aras nda, fontanel alan ile baş çevresi aras nda korelasyon olmad ğ tespit edildi (p>0.05). Fonticulus posterior alan ile transvers ve sagittal uzunluklar aras nda ise müspet yönde anlaml korelasyon olduğu belirlendi (p<0.001). Fontanel alan ; diğer çal şmalarda uygulanan formülle (4,6,10) ve milimetrik kağ tla hesapland. Her iki hesaplama yöntemi aras nda istatistiki aç dan fark yoktu (p>0.05). Kranium boyutlar ve fontanelin transvers genişliğinde cinsler aras nda anlaml farkl l k olmad ğ tespit edildi (p>0.05). Fonticulus posterior alan ve sagittal uzunluğunda erkeklerde daha büyük olmak üzere cinsler aras nda istatistiki aç dan anlaml farkl l k olduğu belirlendi (p<0.05). Ayr ca fonticulus posterior transvers genişliği ile sagittal uzunluğu aras nda da, sagittal uzunluk erkeklerde daha büyük olmak üzere cinsler aras nda anlaml fark bulunduğu tespit edildi (p<0.05). TARTIŞMA Yap lan çal şmalarda cinsler aras nda anterior fontanel boyutlar nda fark olmad ğ belirtilmektedir (3,12,13). Faix (9), fonticulus posteriorun beyazlarda siyahlardan anlaml derecede daha küçük bulunduğunu (p<0.0001), siyah ve beyaz rkta cinsler ara- Tablo 1. Gruplara ve cinslere göre olgu say s dağ l m, al nan ölçümlerin aritmetik ortalama ve standart sapmalar (milimetre). N Alınan ölçümler (ortalama ve standart sapma) Fötal E K Toplam Baş Kafa Kafa Ptr Psg Palan Kapalı dönem Pmw çevresi genişliği uzunluğu Fontenal sayısı (hafta) N (%)* 14-25 8 9 17 162±18 42±4 54±5 7.4±3 7.9±4 31±26 1 (5.8) 26-37 11 11 22 284±16 74±4 93±7 7.2±5 9.7±6 31±21 7 (31.8) 38-40 7 5 12 337±34 82±18 113±12 10.2±8 12.3±10 75±16 3 (25.0) 14-40 26 25 51 285±71 72±20 95±24 7.9±5 9.6±6 41±18 11 (21.5) * : Yüzde toplamı satır toplamına göre alındı E : Erkek K: Kadın pmw : Gestasyonel yaş (post menstruel week) Ptr : Fonticulus posterior transversgenişliği Psg : Fonticulus posterior sagittal uzunluğu Palan : Fonticulus posterior alanı 264

Tablo 2. Gebelik haftas yaşlar na göre sutura sagittalis gelişimine ait boyutlar n ortalama ve standart deviation (SD) (mm). Kranyum ölçümleri Fonticulus posterior ölçümleri Pmw N Baş çevresi Kafa genişliği Kafa uzunluğu Psg Ptr Palan Kapalı Week Fontanel sayısı 14 1 125 34 40 12 5 30-15 2 123±2 32±2 42±2 6.5±1 6±0 19.5±2-16 1 150 39 49 9 13 59-17 1 130 35 42 9 15 68-18 1 145 42 48 10 6 30-19 2 172±6 44±6 58±5 9.3±4 10.8±3 53±32-20 2 168 ±4 38±4 57±2 3.5±1 4.5±1 7.8±0.3-21 1 173 42 60 5 5 13-22 2 181±13 49±1 59±6 4.5±1 5±1.4 11.5±5-23 1 182 37 62 7 9 32-24 1 200 55 70 ka pa l1 1 25 - - - - - - - - 26 1 270 68 87 4 4 8-27 1 230 63 83 4 8 16-28 1 260 71 88 5 5 13-29 1 282 65 97 ka pa l1 1 30 2 277±23 70±10 95±7 6±0 10±0 30±0 1 31 2 274±37 74±11 81±13 6.5±1 7.5±1 25±10 1 32 5 272±31 74±9 92±9 14±6 18±5 99±72-33 3 289±16 70±3 95±9 4±0 9±0 18±0 2 34 2 290±31 78±11 97±9 4.5±1 7±0 16±2-35 1 325 80 113 ka pa l1 1 36 1 320 85 108 5 8 20-37 2 330±40 88±1 111±1 3±0 3±0 4.5±0 1 38 2 360±26 94±2 123±11 5±0 9±0 23±0 1 39 3 343±14 91±6 111±15 21±15 24±20 220±337 1 40 7 361±9 99±9 121±7 7.5±2 9±5 32±30 1 pmw : Gestasyonel yaş (post menstruel week) Ptr : Fonticulus posterior transversgenişliği Psg : Fonticulus posterior sagittal uzunluğu Palan : Fonticulus posterior alanı s nda fonticulus anterior ve fonticulus posterior boyutlar aras nda anlaml derecede ilişki olduğunu belirtmektedir. Davies (10), küçük yaştaki prematüre olgularda anterior fontanel boyutlar n n daha geniş ve büyük olduğunu, fontanel boyutlar n n çok farkl bireysel değişiklikler gösterdiğini belirtmektedir. Philip (14), doğum ağ rl ğ ile fontanel boyutlar aras nda negatif yönde korelasyon olduğunu belirtmektedir. Ayr ca yap lan çal şmalarda anterior fontanel boyutlar nda etnik gruplar aras nda farkl l klar olduğu ortaya konulmuştur (4,8-10,15-19). Çal şmam zda fonticulus posterior un boyutlar nda alan ve sagittal uzunluk bak m ndan cinsler aras nda farkl l k olmad ğ, transvers genişlik bak m ndan ise farkl l k olduğu belirlendi. Popich (3), 201 miad nda olgudan yaln z 6 tanesinde fonticulus posterior un 5 mm den daha büyük bulunduğunu ve en geniş boyut olarak ise 21 mm olarak bulunduğunu belirtmektedir. Çal şmam zda miad nda dönemde 12 olgudan 3 tanesinde fonticulus posterior un kapal olduğu belirlen- 265

Malas MA 250 Fonticulus posterior alan (mm 2 ) 200 150 100 50 0 0 10 20 30 40 50 Gebelik haftas yaş (pmw) hafta Şekil 2. Fötal dönem boyunca gebelik haftas yaş ile fonticulus posterior alan aras ndaki ilişki. 250 Fonticulus posterior alan (mm 2 ) 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Baş çevresi uzunluğu (mm) Şekil 3. Fötal dönem boyunca baş çevresi ile fonticulus posterior alan aras ndaki ilişki. di. Bu dönemde en geniş fontanel uzunluklar 39 haftal k bir k z olguda sagittal uzunluk 32 mm, transvers genişlik ise 38 mm olarak belirlendi. Miad nda dönemde ortalama sagittal uzunluğun 12.3 mm, transvers genişliğin ise 10.2 mm olduğu tespit edildi. Çal şmam zda fötal dönem boyunca fonticulus posterior boyutlar ile gebelik haftas yaş aras nda anlaml bir korelasyon olmad ğ belirlendi. Fontanel boyutlar n n gestasyonel dönem içerisinde farkl l klar göstermekte olduğu, istatistiki aç dan baş çevresi veya yaş ile birlikte boyutlar nda bireysel farkl l klar gösterdiği tespit edildi (Şekil 2,3). Sundaresan (20), 8-40 haftal k fetuslarda fötal dönemde gestasyonel yaş n art ş ile birlikte anterior fontanel yüzey alan n n azald ğ n belirtmektedir. Doğumdan sonra fonticulus posterior ler 2-3 ay içinde kapanmaktad r (1). Yap lan çal şmalarda cinsler aras nda anterior ve posterior fontanellerin kapanma zaman aç s ndan fark olmad ğ belirtilmektedir (13,16). Çal şmam zda toplam kapal fontanel say s 11 tane (erkek 4, k z 7) belirlendi. Ayr ca fonticulus posterior lerin kapanma sürecinin intrauterin dönemde başlad ğ ve bu dönemde fontanellerin kapanma oran n n %21.56 olduğu tespit edildi. İkinci 266

trimestir (14-25 pmw) olgulardan yaln z 24 haftal k bir olguda fonticulus posterior kapal yd. Üçüncü trimestir grupta (26-37) ise toplam 22 olgudan yaln z 7 (%31.8) tanesinde fontanel kapal tespit edildi. Fullterm dönemde 12 olgudan 3 (%25) tanesinde fonticulus posterior un kapal olduğu belirlendi. Konjenital hipotiroidizm, intrauterin gelişme geriliği ve diğer baz patolojik olgularda fontanel boyutlar nda normalin d ş nda sapmalar bulunabilmektedir (6,7,21). İntrakranial bas nç art ş n n olmad ğ durumlarda anormal fontanel boyutlar n n belirlenmesi oldukça önemlidir. İntrauterin dönemde ve yenidoğanlarda fonticulus posterior un boyutlar nda oluşan büyük veya küçük anomalilerin teşhisi için fontanel boyutlar ndaki gelişimin ve varyasyonlar n bilinmesi gerekir. Fontanel boyutlar ndaki normal varyasyonlar n bilinmesi kranial iskelet gelişim patolojilerinin teşhisinde yard mc olabilir. Normal yenidoğanlarda geniş sutur ve büyük bir fontanel varl ğ nda ilave araşt rmalar yap lmal d r. Her gestasyonel yaşta fonticulus posterior un daha fazla tan mlanmas ile bireysel varyasyonlar hakk nda daha fazla bilgi sunulmuş olacakt r. Çal şmam zdaki fonticulus posterior ile ilgili verilen özelliklerin, bu bölge ile ilgili yap lacak çal şmalara katk da bulunacağ umulur. KAYNAKLAR 1. Collins P. Neonatal anatomy and growth. In Williams PL, Warwich R, Dyson M, Bannister LH. Gray s Anatomy (38th Ed) London, Churchill Livingstone Medical Division of Longman UK 1995: 343-373. 2. Haslam RHA. The Nervous System. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds), Nelson Textbook of Pediatrics (15th ed) Philadelphia: W.B. Saunders Comp, 1996: 1667-1668. 3. Popich GA, Simith DW. Fontanels: Range of normal size. The Journal of Pediatrics 1972; 80: 749-752. 4. Dubowitz LMS, Dubowitz V. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. The Journal of Pediatrics 1970; 77: 1-10. 5. Taeusch HW. Initial evaluations: History and physical examination of the newborn. In: Taeusch HW, Ballord RA, Avery ME. Diseases of The Newborn. Philadelphia. W.B. Saunders Company 1991: 207-224. 6. Smith DW, Popich G. Large fontanels in congenital hypothyroidism: A potential clue toward earlier recognition. The Journal of Pediatrics 1972; 30: 753-756. 7. Philip AGS. Fontanel size and epiphyseal ossification in neonates with intrauterin growth retardation. The Journal of Pediatrics 1974; 84: 204-207. 8. Tan KL. Wide sutures and large fontanels in the newborn. Am J Dis Child 1976; 130: 386-390. 9. Faix RG. Durham NC. Fontanelle size in black and white term newborn infants. The Journal of Pediatrics 1982; 100: 304-306. 10. Davies DP, Ansari M. Anterior fontanelle size in the neonate. Arch Dis Child 1975; 50: 81-83. 11. Moore KL, Persaud TVN. The Develophing Human (Clinically Oriented Embryology). Fith ed. WB Saunders Company Philadelphia 1993: 93-112. 12. Toksoy HB, Tanzer F, Sağnak G, Gültekin A. Anterior fontanelle size in Sivas. Tr. J of Medical Sciences 1994; 20: 115-117. 13. Duc G, Largo RH. Anterior fontanel: Size and closure in term and preterm infants. Pediatrics 1986; 78: 904-908. 14. Philip AGS. Fetal growth retardation: femurs, fontanels and follow up. Pediatrics 1972; 82: 446-453. 15. Brandt I, Hodes DT, Reimnitz P. Anterior fontanelle as a window to the brain - normal values and timing of closure. Klin Pediatr 1986; 198: 330-336. 16. Chang BF, Hung KL. Measurements of anterior fontanels in Chinese. Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih 1990; 31: 307-312. 17. Lyall H, Ogston SA, Paterson CR. Anterior fontanelle size in Scottish infants. Scott Med J 1991; 36: 20-22. 18. Gökten A, Karagüzel G, Mocan H, Erduran E, Uçar B. Trabzon ilinde yaşayan 0-20 ayl k sağl kl çocuklarda ön fontanel boyutlar ve kapanma zaman. Çocuk Sağl ğ ve Hastal klar Dergisi 1994; 37: 425-432. 20. Omotade OO, Kayode CM, Adeyemo AA. Anterior fontanelle size in Nigerian Children. Ann Trop Paediatr 1995; 15: 89-91. 21. Sundaresan M, Wright M, Price AB. Anatomy and development of the fontanelle. Arch Dis Child 1990; 65: 386-387. 22. Cohen MM, Kreiborg S. Suture formation, prematüre sutural fusion, and suture default zones in Apert syndrome. Am J Med Genet 1996; 62: 339-344. YAZIŞMA ADRESİ: Yrd. Doç. Dr. M. Ali MALAS Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal 32040, ISPARTA 267