Riskli Bebeklerde Prognozu Etkileyen Faktörler ve Etik Konular

Transkript

1 MÜSBED 2014;4(Suppl. 2):S55-S59 Davetli Konuşmacı Yazıları / Invited Lectures Riskli Bebeklerde Prognozu Etkileyen Faktörler ve Etik Konular Prof. Dr. Yüksel Yılmaz Emekli Öğretim Üyesi, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı, İstanbul-Türkiye Tablo 1: Term ve pretem bebeklerde tanımlanmış risk kategorileri Preterm Term Biyolojik risk: WLBW>1500 g Taburcu olurken ensefalopati EELBW>1000 g birth weight Diğer nörolojik problemler, menenjit USG anomalisi (PVL; IKK, lineer hiperokojenite) Kompleks medikal sorunlar Kompleks medikal sorunlar Diğer nörolojik sorunlar SGA (Nöbet, hidrosefali) NEK İkiz-ikiz transfüzyonu Kronik akciğer hastalığı Kompleks kongenital anomaliler Kompleks tıbbi sorunlar Doğum defektleri SGA Metabolik hastalıklar İkiz-ikiz transfüzyonu Sepsis, menenjit, nosokomial enj. Kompleks konjenital anomaliler Kan değişimi gerektiren hiperbilirübinemi Tekrarlayan apne, bradikardi YDYB da büyüme yetersizliği Kan değişimi gerektiren hiperbilirübinemi YDYB da büyüme yetersizliği Taburcu iken anormal nörolojik muayene Sepsis, menenjit, nosokomial enf. Multiparite Multiparite Taburcu iken anormal nörolojik muayene Girişimsel Riskler: Resusitasyon Postnatal steroid Yüksek hızda ventilasyon Uzun süre ventilasyon (<7 gün) TPB Uzun süre oksijen gereksinimi Beslenme terapileri Diğer tıbbi tedaviler Cerrahi uygulamalar (NEK, PDA, shunt) S55

2 Riskli Bebekte Olası Nörolojik Mortaliteler A. Motor Serebral palsi Kaba motor defisit Motor retardasyon Denge-koordinasyon sorunları İnce motor gerilik B. Mental-psikososyal Mental retardasyon Öğrenme güçlüğü DEHA Davranış, olgunlaşma sorunları C. Diğer Mikrosefali İşitme kaybı / azlığı Görme kaybı / azlığı Visuo-spatial sorunlar Epilepsi Şekil 1. Riskli bebekte risk faktörü-morbidite ilişkisi Riskli Bebekte Nörolojik Prognozu Etkileyen Etkenler Biyolojik etkenler (Fetüs-bebek beyninin özellikleri) Genetik özellikler Gestasyonel yaş Doğum kilosu Antenatal faktörlerin etkisi Biyolojik faktörlere etki eden hasara ait etkenler Hasarı oluşturan nedenler Hasarın lokalizasyonları S56

3 Hasarın ağırlığı, derecesi Hasara müdahale yöntemleri ve sonuçları Çevresel etkenler Ailenin sosyoekonomik, eğitim durumu Anne-bebek ilişkisi Ülkedeki sağlık hizmetinin niteliği, sağlık hizmetine ulaşabilme imkanları Tıbbi bakım, nörolojik ve pediatrik izlem, rehabilitasyon Rehabilitasyon Rehabilitasyona başlama zamanı Rehabilitasyonun sürdürülebilirliği Rehabilitasyonun niteliği Nörolojik izlem Multidisipliner izlem Düzenli izlem Eşlik eden ya da olası tüm nörolojik ve diğer sorunların erken araştırılması, tanısı ve tedavisi Riskli Bebekte Prediktif Etkenler Biyolojik özellikler Genetik özellikler (Kongenital anomali, sendrom, bireysel farklılıklar) Gestasyonel yaş (Gestasyonel yaş düştükçe, özellikle hipokampus, basal ganglia ve periventriküle ak maddede hasara duyarlılık artar) Doğum kilosu Cins (Erkeklerde spastik diparazi daha sık) Pre-peri-postnatal dönemde hasar oluşturabilecek etkenler Nörolojik muayene Nöroradyoloji, EEG vb Nörolojik izlem, rehabilitasyon ve habilitasyona ait özellikler Çevresel faktörler Tablo 1 Nörogelişimsel gerilik için risk faktörleri S57

4 Riskli Bebekte Nöroradyolojik Bulguların Prediktif Değeri Yenidoğan döneminde USG ve MRI: SP ve gelişim geriliği için prediktif değeri var, kognitif ve davranış sorunları için prediktif değeri açık değil. USG ve MRI tamamen normal olup, kognitif, davranış sorunları olabilir. İzlem gerektirir. Major nöroradyolojik bulgular Periventriküler, intrakranial kanama PVL Thalamostriatal gangliada lineer ekojenite artışı (Mental gerilik ve davranış sorunları ile ilişkilidir.) Nonprogresiv ventrikülomegali (Ak maddede volüm azalması, gelişme geriliği ile ilişkilidir.) Yenidoğan döneminde yapılması gerekenler Uygun, gerekli yoğun bakım Işığı azaltma, optimal ışık Sesi azaltma, müzik Ağrı verici uyaranlardan kaçınma Sukroz, anne sütü (ağrıyı azaltma) Uygun taktil uyaran Pozisyonlama, pasif egzesizler Anne sesi dir. YDYBÜ den taburcu olmadan önce yapılması gerekenler Ayrıntılı epikriz verilmeli, ROP, işitme testi, tam nörolojik muayene, USG, gerekirse MRI yapılmalı, Aileye nörolojik izlem zorunluluğu anlatılarak kavratılmalı, Büyüme, gelişme, beslenme, işitme, görme, nöromotor gelişim izlemi planlanmalı, Aile olası prognoz ve bu prognozun nasıl iyileştirilebileceği konusunda bilgilendirilmeli, Bu çocukların geç adölesan döneme kadar kognitif, öğrenme ve davranış sorunları açısından takibi yapılmalıdır. YDYBÜ dan taburcu olurken yapılması gerekenler Ebeveyni ve bakım verenleri eğitmek, bebeğin ihtiyacı olan sözel, duyusal, motor, taktil, işitsel uyaranların verilmesini sağlamak, egzersiz ve pozisyonlanma ihtiyacı olan bebekleri çocuk fizyoterapistine yönlendirerek erken uyaran programlarından yararlanmasını sağlamak ve bebeği aşırı uyarıdan koruyarak huzuru sağlamak önemlidir. Yenidoğan Takip Programı Ailenin bilgilendirilmesi ne zaman ve nasıl olmalı? Ne zaman? Risk faktörü belirdiğinde, Risk gerçekleştiğinde, Antenatal (İkiz gebelik, erken doğum tehdidi, toksemi, IUBG, enfeksiyon vb) Doğumdan sonra (YDYBÜ de düzenli bilgilendirme, olası sekellere ve rehabilitasyon sürecine ön hazırlık) Taburcu olurken, İzlemde aile bilgilendirilir. S58

5 Bilgilendirme İçeriği ve Niteliği Hemen fizyoterapiye başlanmazsa spastik olur! gibi kesin ifadelerden uzak durmak, olasılıkları ebeveynin kavrama becerileri dikkate alınarak, kafa karıştırmadan belirtmek, çocukla ilgili yapılacak işlemlerle ilgili teşvik edici, destekleyici olmak, korkutmadan, umut kırmadan, gereksiz umut vermeden hastayı multidisipliner izlemek önemlidir. Fizyoterapi ve eğitimin çocuğun gelişimi açısından önemi vurgulanmalıdır. Riskli bebeğin nörolojik izlemi Nörolojik muayene içinde, baş çevresi, nöromotor gelişim, nörolojik bulgular (Kranial sinir tutulumu, tonus anomalileri, refleks anomalileri, istemsiz hareket) ve psikososyal gelişim, varsa nöbetlerin takibi önemlidir. Riskli bebekte prognozu etkileyen faktörlere dikkat. Riskli bebek izlemi ekip işidir : Multidisipliner izlem: Mutlaka kolobaratif çalışma, disiplinler arasında iyi iletişim kurma, aileye ortak ve net bilgi vermek önemlidir. KAYNAKLAR 1. Levene MI, Chervenak FA. Perinatal Asphyxia. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery. 4 th ed. Churchill Livingstone Elsevier; p Maypole J, Parker S. Neurodevelopmental assessment and care of premature infants in primary care: an evidence-based approach. In: Brodsky D, Ouellette MA, eds. Primary Care of the Premature Infant. 1 st ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Shankaran S, Bauer CR, Bain R, Wright LL, Zachary J. Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrhage. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150(5): Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 4 th edition. Philadelphia: WB Saunders; Versaw-Barnes D, Wood A. The Infant at high risk for development delay. In: Tecklin JS, eds. Pediatric Physical Therapy. 4 th ed. Lippincott Williams & Wilkins; p S59