CERRAHĠ BAKIM HEDEFLER Bu üniteyi çalıģtıktan sonra; Ameliyat öncesi dönemde hemģirenin sorumluluklarını söyleyebilecek Ameliyat öncesi hasta eğitimini planlayabilecek Planlı ameliyatlarda hazırlık aģamalarını bilecek Ameliyat sırası dönemde hemģirenin sorumluluklarını söyleyebilecek Ameliyat sonrası hastanın yapması gereken egzersizleri öğretebilecek Ameliyat sonrası dönemde hemģirenin sorumluluklarını söyleyebilecek Ameliyathanede hasta ve çalıģan güvenliği için oluģturulan standartları bilecek Ameliyat sırası ve sonrasında oluģabilecek komplikasyonları söyleyebilecek Günübirlik cerrahinin avantajlarını ve dezavantajlarını sayabilecek Günübirlik cerrahi hemģiresinin sorumluluklarını bilecek Bakıma yönelik hemģirelik tanı örnekleri verebileceksiniz. HEMġĠRELĠK BAKIM YÖNETĠMĠ HAFTA 5
ĠÇĠNDEKĠLER AMELĠYAT ÖNCESĠ HEMġĠRELĠK BAKIMININ YÖNETĠMĠ 1. Ameliyat Öncesi Genel Hazırlık a) Ameliyat Öncesi Dönemde Fiziksel Hazırlık b) Ameliyat Öncesi Dönemde Psikolojik Hazırlık c) Ameliyat Öncesi Dönemde Yasal Hazırlık d) Ameliyat Öncesi Dönemde Eğitim 2. Ameliyattan Önceki Gece Hazırlığı 3. Ameliyat Günü Hazırlığı AMELĠYAT DÖNEMĠ BAKIMIN YÖNETĠMĠ AMELĠYAT SONRASI HEMġĠRELĠK BAKIMININ YÖNETĠMĠ 4. Ayılma Ünitesinde Bakımın Yönetimi 5. Cerrahi Kliniğinde Bakımın Yönetimi EVDE BAKIM GÜNÜBĠRLĠK CERRAHĠ SONUÇ KONU ĠLE ĠLGĠLĠ HEMġĠRELĠK BAKIM PLANI ÖRNEKLERĠ DEĞERLENDĠRME KAYNAKLAR
GĠRĠġ Hastalıkların tedavi yöntemlerinden biri olan cerrahi giriģimler, günümüzde anestezi tekniklerinde, ameliyat sonrası bakımdaki geliģmeler sonucunda en son baģvurulan tedavi yöntemi olmaktan çıkmıģtır. Cerrahi giriģimler acil durumlarda planlı hazırlık olmaksızın, tanısı konmuģ hastalarda önceden planlanarak yapılmaktadır. Planlanarak yapılan cerrahi giriģimlerin bir kısmı da gerek ameliyat öncesi hazırlık döneminde, gerekse ameliyat sonrası bakım döneminde hastaneye yatmayı gerektirmemektedir. Cerrahi giriģim sonrası hastanın iyileģme sürecinde, ameliyat öncesi hazırlık ve eğitim ile ameliyat sonrası bakım, en az yapılan cerrahi giriģim kadar önemlidir. Gereksinimleri uygun Ģekilde karģılanan, bakımı hakkında sorumluluk alması sağlanan hasta ameliyat travmasıyla daha iyi baģ edebilir ve komplikasyonlar geliģmeksizin kısa sürede iyileģebilir. Bu nedenle cerrahi hastasının iyileģme sürecinde cerrahi hemģireliği önemlidir. Cerrahi hemģireliği, ameliyat olacak hastanın ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve ameliyat sonrası bakımını içerir. Bu bölümde, ameliyat öncesi, ameliyat sırası ve ameliyat sonrası bakım ve günübirlik cerrahi konularında bilgi sunulmaktadır. AMELĠYAT ÖNCESĠ HEMġĠRELĠK BAKIMININ YÖNETĠMĠ Ameliyat öncesi bakım, hastanın hastaneye giriģ anından itibaren cerrahi giriģime kadar hastanın bireysel gereksinimlerine göre saptanan psikolojik ve fizyolojik hazırlıklar, ameliyat öncesi hazırlık ve bakımı içerir. Ameliyat öncesi dönem bakım ve hazırlığı, cerrahi tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek risk faktörleri erken saptamak, mümkünse durumu ameliyat öncesi düzeltmek, hastanın ameliyat sırası ve sonrası stresle baģ edebilmesini kolaylaģtırmak, hastanın ameliyat sonrası bakıma katılımını sağlayarak iyileģme sürecini hızlandırmak ve olası komplikasyonları önlemek ya da en aza indirmek için önemlidir.
Genel olarak planlanmış ameliyatlarda hazırlık üç aşamada uygulanır 1- Ameliyat öncesi genel hazırlık 2- Ameliyattan önceki gece hazırlığı 3- Ameliyat günü hazırlığı 1. Ameliyat Öncesi Genel Hazırlık Ameliyatın türü ne olursa olsun hasta fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik yönden etkilenmektedir. Her birey sosyo ekonomik, aile ve toplum içindeki rollerine bağlı olarak farklıdır. Aynı ameliyata iki ayrı kiģi farklı tepki gösterir. Hatta aynı birey, değiģik zamanlarda olduğu iki ameliyata farklı tepkiler gösterir. Ameliyat öncesi genel hazırlık süreci, fiziksel, psikolojik, yasal hazırlık ve ameliyat öncesi eğitimi içermektedir. a) Ameliyat Öncesi Dönemde Fiziksel Hazırlık Cerrahi giriģime iliģkin sorunların ve riskin en aza indirgenmesinde ameliyat öncesi genel durumun optimal düzeye getirilmesi önemli rol oynar. Hastanın fiziksel açıdan değerlendirilerek genel sağlık durumunun belirlenmesi, hemģirelik bakımını planlamada yol gösterici olacaktır. Ameliyat öncesi dönemde hastanın fiziksel muayenesi ve fiziksel hazırlığı önemlidir. Fizik muayene ile baģtan ayağa genel değerlendirme yapılır (Tablo 1)
Tablo 1. Ameliyat Öncesi Fiziksel Muayene Tanılama Faktörleri Genel Muayene Deri Göğüs ve Akciğerler Kardiyovasküler Sistem Karın Nörolojik Sistem Sorular ve YaklaĢımlar Genel sağlık durumunu kayıt et. Vücut pozisyonunu ve boyunu değerlendir. YaĢam bulgularını ölç ve kayıt et. Deriyi renk ve özellikleri yönünden değerlendi.r Varsa yaraların yer ve görünümünü değerlendir. Kemik çıkıntıları üzerindeki deriyi değerlendir. Deri turgorunu dokunarak muayene et. Göğüs simetrisini ve farklılıkları, toraksın çapını ve Ģeklini değerlendir. Solunum seslerini dinle. Herhangi bir ağrı veya hassasiyet varlığını dokunarak muayene et. Jugular (boyun veni) veni ĢiĢme yönünden değerlendir. Apikal nabız hızını, ritmini ve özelliğini steteskop ile dinle. Kalp seslerini steteskop ile dinle. Periferik ödem varlığını kontrol et Periferik nabızların özelliğini dokunarak muayene et. Son defekasyon zamanını sorgula. Karın çevresini gözle muayene et. Barsak seslerini steteskop ile dinle. BoĢaltım ile iliģkili anormal durum (Kanlı dıģkı ya da idrar vb)varlığını sorgula. Hastanın oryantasyonunu ve bilincini, farkındalık ve konuģma düzeyini belirle. Refleksleri muayene et. Motor ve duyusal yeteneği değerlendir. Görme ve iģitme yeteneğini değerlendir. Kas Ġskelet Sistemi Eklem hareketlerini incele ve değerlendir Kas gücünü elle muayene et. Hastanın yürüme yeteneğini değerlendir. Kaynak: Türgay A.S Ameliyat öncesi, sırası, sonrası bakım, Editör: Akça Ay, Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler, Nobel Tıp Kitapevleri,Ġsanbul, 2010
Fiziksel Hazırlık YaĢ : Çocuklar, gençler ve orta yaģtaki eriģkinler genelde ameliyatı iyi tolore ederler. Küçük bebek ve yaģlıların ameliyat riski yüksektir. YaĢlı hastalar cerrahi gerektiren hastalığa ek olarak kronik hastalıklara ve sağlık sorunlarına sahip olabilirler. YaĢlı kiģilerin kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal ve renal sistemlerinde yaģlılığa bağlı olarak geliģen fizyolojik değiģiklikler ameliyat sonucunu etkileyebilir. Ateroskleroz, beslenme bozukluğu, anemi, sıvı açığı (dehidrasyon) da önemli sorunlardır. Çoğunlukla azalmıģ duyma ve görme gibi duyusal kısıtlılıklar da fiziksel değerlendirme de dikkate alınmalıdır. Ağrı: Ağrı önemli bir fizyolojik belirleyicidir ve dikkatli bir Ģekilde izlenmelidir. Hastayı değerlendirirken akut ve kronik ağrı ayırımı yapılmalıdır. Bu ameliyat sonrası ağrı ile kronik durumları ayırt edebilmeyi sağlar. Ağrıyı değerlendirmede bir ağrı ölçeği kullanılmalı ve bu hastaya anlatılmalıdır. Beslenme Durumu: Ameliyatın baģarısı ve ameliyat sonrası iyileģme, beslenme durumuyla doğrudan iliģkilidir. Ameliyat öncesi beslenmesi iyi olan hasta ameliyat stresiyle daha kolay baģ edebilir. Beslenmeyle iliģkin temel sorunlar; protein, demir ve vitaminden yetersiz olarak beslenmiģ olmak ve ĢiĢmanlıktır. Beslenme yetersizlikleri sıklıkla kronik hastalığı olan, ishal, kusma gibi sindirim sistemi sorunları bulunan ve ileri yaģlardaki hastalarda ayrıca kanser hastalarında görülür. Ameliyat öncesi beslenme yetersizliğini karģılamak, enerji ihtiyacı ve yara iyileģmesini kolaylaģtırmak amacıyla ameliyat öncesi dönemde karbonhidrat, protein, vitamin, minerallerden zengin beslemek gerekir. Vitamin C kollojen doku yapımında rol oynar, Vitamin B sellüler enzim ve normal glikoz metabolizmasında rol oynar tüm bu vitaminlerin eksikliğinde iyileģme gecikecektir. Ağızdan alamayan hastalara enteral beslenme ya da total parenteral beslenme uygulanabilir. Besinler parenteral beslenmede damar içi yolla, enteral beslenmede bir tüp aracılığı ile doğrudan gastrointestinal sisteme verilir. ġiģman hastalarda ameliyat acil değilse ameliyat öncesi dönemde normal kilolarına inmesi sağlanmalıdır. ġiģman hastalarda ameliyat riski yüksektir. Hipertansiyon, kalp
yetmezliği, hipoventilatasyon riski yüksek, diyabetes mellitus gibi metabolik sorunlar ĢiĢman hastalarda sık görülür. ġiģman hastalarda yağ dokunun fazla olması, teknik açıdan güçlük oluģturur ve ameliyat yarası normalden daha geniģ olur. Bu nedenle inzisyonel herni, yara açılması ve enfeksiyon riski yüksektir. ġiģman hastalarda karında gaz (abdominal distansiyon), flebit, kalp damar, endokrin, karaciğer ve safra hastalıkları daha fazla oluģur. AĢırı kilo nedeniyle ĢiĢman hastaların bakımı ve yatak içinde hareket etmelerinde zorluklar vardır. ġiģman hastalarda solunum ve dolaģım sistemine ait sorunlar ve hareket kısıtlılığına bağlı basınç yarası risklerini en aza indirmek için bu hastaların rahat hareketine izin veren özel yataklar vardır. Sıvı-Elektrolit Dengesi : Sıvı elektrolit dengesinin sürmesi cerrahi hastası için son derece önemlidir. Sıvı açığı (dehidrasyon), hastayı Ģoka ve elektrolit konsantrasyonlarında bozulmaya ve ölüme götürebilir. YaĢlılarda, kronik hastalığı olanlarda hipovolemi varsa giderilmelidir. Mümkünse ağız yoluyla sıvı alımı (2500-3000 lt.) sağlanmalı veya parenteral olarak sıvı açığı giderilmelidir. Sıvı, elektrolit dengesizlikleri bedendeki tüm sistemleri etkileme özelliğine sahip olduğundan, ameliyat olacak hasta için önemli risk taģır. Sıvı ve elektrolit dengesizliğinin ciddiyetini saptamak çoğu zaman zordur. Belirgin bozuklukların ameliyat öncesi düzeltilmesi zaman gerektirmektedir. Enfeksiyon : Daha önce de belirtildiği gibi beslenme yetersizliği olan kiģilerde enfeksiyon riski yüksektir. HemĢire hastayı enfeksiyon bulguları açısından gözlemelidir. Gerek duyulursa ameliyat ertelenebilir. Kalp Damar (Kardio vasküler) Fonksiyonu : Ameliyat öncesi kalp damar sisteminin hazırlanmasında amaç, sistemin ameliyat döneminde hastanın oksijen, sıvı ve beslenme gereksinimlerini karģılayabilmesidir. Ameliyat riskini artıran kalbe iliģkin sorunlar arasında; anjina pektoris, miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, aritmiler, hipertansiyon, konjenital kalp hastalıkları sayılabilir. Periferik damar hastalığı olanlara ekstremitelere iliģkin ameliyat uygulanırsa, doku iyileģmesi gecikebilir.
Kalp damar hastalığı kuģkusu olan hastalar ameliyat öncesi kan basıncı, nabız hızı ve ritmi ödem ekstremitelerde ısı, renk değişimi, halsizlik ve nefes darlığı yönünden değerlendirilmeliler. Kalp hastalarında ameliyat öncesi düzenli bir tedavi Ģarttır. Anemi ve elektrolit bozuklukları düzene sokulmalıdır. Ameliyat öncesi dönemde hasta bakımında dinlenme önemlidir. Diyette, sodyum ( Na) ve kolesterolden fakir diyet yer almalıdır. Dijital kalp ilaçları ve sıvılar uygun Ģekilde verilmelidir Kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde istenen baģlıca tektikler; Elektro Kardiyo Grafi (EKG), Santral Venöz Basınç (SVP), eritrosit sayımı, hemoglobin, hematokrit, serum sodyum (Na) ve potasyum (K) değerleridir. Solunum Fonksiyonu: Astım, Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), amfizem ve bronģektazi gibi pulmoner hastalıklar karbondioksit (CO2) ve Oksijen (O2) değiģimini engelleyerek ameliyat riskini artırırlar ve pulmoner enfeksiyon geliģmesine neden olurlar. Pulmoner hastalıktan kuģku duyulan hasta, tanısı kesinleģtirildikten sonra ameliyat öncesi dönemde tedavi edilerek ameliyatta ve ameliyat sonrası dönemde komplikasyon geliģmesi önlenmiģ ya da risk en aza indirilmiģ olur. Pulmoner fonksiyon bozukluklarını saptayabilmek için hasta nefes darlığı, hırıltılı solunum, çomak parmak, göğüs ağrısı ve öksürükten bol miktarda balgam çıkarması, whezing, egzersiz ve sigara içme durumu yönünden gözlenmelidir. Sigara içen hastalardan sigarayı ameliyattan iki ay önce bırakması istenir. Bu hastalara özellikle ameliyattan 24 saat önce hiç sigara içmemeleri söylenir. Yapılan çalıģmalarda pek çok hastanın sigarayı ameliyattan 24 saat önce bıraktığı belirtilmektedir. Bunun bile solunum yolu, kalp damar ve bağıģıklık sisteminde oluģturacağı riski azalttığı gösterilmiģtir. Böbrek Fonksiyonu: Ameliyat olacak hastanın böbrek fonksiyonu sıvı elektrolit dengesinin korunması ve artık ürünlerin bedenden atılabilmesi için yeterli olmalıdır. Akut nefrit, akut renal yetmezlik, anuri, oligüri, prostat hipertrofisi idrar akıģını engelleyerek üriner enfeksiyona neden olduğu için ameliyat riskini artırır. Böbrek fonksiyonu, idrar yapım ve atım bozuklukları, idrar görünümü, idrarda lökosit, eritrosit, protein, glikoz, dansite, kan üre nitrojen (BUN), nonprotein nitrojen (NPN) ve kreatin açısından izlenmelidir. BUN ve NPN
testleri böbreklerin üre ve diğer protein yıkım ürünlerini atma durumlarını gösterir. BUN ve NPN değerleri yüksek olan hastalarda, ameliyat sonrasında böbrek yetmezliği geliģebileceğinden bu hastaların ameliyat riski yüksektir. Özellikle uzun süren ameliyatlarda, uterus veya mesane ameliyatlarında ya da ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım gereken hastalarda ameliyat öncesinde mesane kateterizasyonu uygulanır. Sindirim Sistemi Fonksiyonu : Sıvı elektrolit dengesizliklerinin büyük çoğunluğunun sindirim sisteminden kaynaklanması nedeniyle ameliyat olacak hastanın sindirim sistemi yönünden değerlendirilmesi önemlidir. Hastanın kusması, kusmuğun kanlı ya da yeşil olması, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik ve rektal yolla kanama olup olmadığı değerlendirilmelidir. Karaciğer Fonksiyonu : Anestezik maddelerin vücuttan uzaklaģtırılmasında karaciğer önemli rol oynar. Karaciğer hastalıkları anesteziklerin metabolize edilmesini etkiler bu yüzden de akut karaciğer hastalıkları yüksek cerrahi mortaliteye neden olur. Yine karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında ve pıhtılaģmada rol oynaması nedeniyle siroz gibi hastalık durumlarında ameliyat riski artar. Karaciğer fonksiyonları yetersizse yara iyileşmesi gecikir ve enfeksiyon riski artar. Bu nedenle ameliyat öncesi karaciğer fonksiyonlarında iyileģme amaçlanır. Alkolizm hikayesi olan ya da batında asit bulunan hastalar da karaciğer fonksiyonları yönünden dikkatli izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Endokrin Fonksiyonu: Endokrin bezlerin fonksiyonu ameliyat öncesi dönemde iyi değerlendirilmelidir. Troid bezinin fonksiyonu cerrahi riski en aza indirmek için değerlendirilmelidir. Hipertroidizm ameliyat sırası veya sonrası tiroid krizine, hipotroidizm ise anestezi sırası hipotansiyon ve kardiak arreste neden olabilir. Bu nedenle troid bezine iliģkin sorunlar ameliyat öncesi dönemde tedavi edilmelidir. Cerrahi giriģim yapılacak diyabetli bir hasta kan Ģekerinin düģmesi (hipoglisemi) ve kan Ģekerinin yükselmesi (hiperglisemi) açısından risk altındadır. Hipoglisemi yetersiz karbonhidrat alımına veya aģırı insülin uygulanmasına bağlı olarak anestezi veya ameliyat
sırasında geliģebilir. Hiperglisemi ameliyat sırasında oluģan yükselen katekolamin (Adrenalin- Noradrenalin) düzeylerine bağlı oluģabilir. Ameliyat sırasında kan Ģekerinin yüksek olması yara enfeksiyonu, glikozüri ve asidoz riskini artırır. Kontrollü şeker hastalığı olan bireydeki cerrahi risk, şeker hastalığı olmayandan farksızdır. Burada amaç kan Ģekeri düzeyini 200 mg/dl altında tutmaktır. Hiperglisemi de cerrahi stres ve stres hormonlarının seviyelerinin artmasıyla oluģur. Hiperglisemi cerrahi yarada enfeksiyon için riski artırabilir. Diğer riskler asidoz ve glukozüridir. Cerrahi öncesi, sırası ve sonrası kan glikoz seviyesi takip edilmelidir. Kortikosteroid kullanan hastalar adrenal yetmezlik riski altındadır. Cerrah ve anestezistin haberi olup adrenal yetmezlik açısından kontrol edilmelidir. Nörolojik Fonksiyon : Ameliyat öncesinde nörolojik muayeneyle hastanın kraniyal sinirleri alt ve üst ekstremite refleksler, duyu refleksleri değerlendirilmelidir. Çünkü nörolojik değerlendirme hastanın ameliyat öncesi genel sağlık durumu hakkında fikir verir; anestetikler ve analjezikler santral sinir sistemini etkileyeceğinden bu ilaçlara karģı oluģabilecek reaksiyonların önceden saptanmasına izin verir; özellikle ameliyat hastanın nörolojik fonksiyonlarını etkileyecekse ameliyat sonrası durumun ameliyat öncesi nörolojik durumla karģılaģtırılmasına olanak sağlar. Ameliyat riskini artıran ciddi nörolojik durumlar arasında epilepsi ve parkinson hastalığı sayılabilir. BaĢ ağrısı, baģ dönmesi, kulak çınlaması, pupillerin eģit olmaması ve konvülsiyon hikayesi önemli nörolojik bulgulardır. Hematolojik Fonksiyon : Tüm ameliyatlarda kan kaybı olur. Ameliyat öncesi kan grubu tayini ve kan grubu uygunluk testi (cross-matchs) yapılmalıdır. Hastanın genel durumu, yaģı, ameliyat bölgesine göre doktor tarafından istenen kan hazır bulundurulmalıdır. Ameliyat pıhtılaģma sorunu olan hastalarda kanama ve Ģok riskini önemli ölçüde artırır. Bu nedenle hemotolojik açıdan hasta iyi değerlendirilmelidir. Hastanın değerlendirmesinde; kanamaya yatkın olma, diģ çekimi ve traģ sonrası aģırı kanama, burun kanaması, hepatik ya da renal hastalık, antikoagulan ilaç kullanma anormal kanama zamanı ve protrombin zamanı ya da trombosit sayısı dikkate alınmalıdır. Ameliyat öncesi yapılan rutin tarama testleri Tablo 2 de verilmiģtir.
Tablo 2. Ameliyat Öncesi Yapılan Rutin Tarama Testleri Test Adı Tam kan sayımı Kan Grubu ve Uygunluk Testi (cross-matching) Serum Elektrolitleri (Na+, K+, Ca+2, Mg+2, Cl-, HCO-3) Açlık Kan ġekeri Kan Üre, Nitrojen (BUN) ve Kreatinin ALT (Alanin transaminaz), AST (Asparatat aminotransferaz),ldh (Laktat dehidrogenez) ve Bilirübin Serum Albümin ve Total Protein Ġdrar Tahlili Göğüs Röntgeni Açıklama Eritrositler, hemoglobin (Hb) ve hemotokrit (Hct) kanın oksijen taģıma kapasitesi için önemlidir. Lökositler, bağıģıklık fonksiyonunun bir göstergesidir. Kan grubu tayini tüm cerrahi giriģimlerden önce belirlenmesi gereken bir testtir. Uygunluk testi ise cerrahi iģlem sırasında veya sonrasında kan transfüzyonu gerekli olan vakalarda belirlenir. Sıvı elektrolit durumunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Yüksek düzeyler, tanı konulmamıģ diyabetes mellitüsü gösterir. Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Beslenme durumunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Ġdrar bileģimini ve olası anormal bileģenleri (Protein ve glukoz) veya enfeksiyonu saptamak için yapılan testlerdir Solunum durumunu ve kalp boyutunu değerlendirmek için yapılan testlerdir. Elektrokardiyogram Kalp problemlerini ya da hastalığı önceden tanımlamak için yapılan testtir. Kaynak: Türgay A.S Ameliyat öncesi, sırası, sonrası bakım, Editör: Akça Ay, Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler, Nobel Tıp Kitapevleri,Ġsanbul, 2010
Ġmmun Fonksiyon: Hastanın ilaçlara karģı var olan herhangi bir hassasiyeti ve bunun neden olduğu önceki tepkiler saptanmalı ve belgelenmelidir. Hastadan daha önceki alerjik reaksiyona neden olmuģ olabilecek bütün maddeleri tanımlaması ve oluģan tepkileri anlatması istenmelidir. Hastalarda immün sistemi baskılayan kortikosteroid tedavisi, böbrek nakli, AIDS ve lösemi gibi hastalıklar da olabilir. Bu durumda en hafif bulgular veya en küçük ısı değiģimleri bile araģtırılmalıdır. İmmün sistemi baskılanmış kişiler enfeksiyona daha yatkın olduklarından asepsinin sağlanmasında daha dikkatli olunmalıdır. Alkolizm : AĢırı miktarlarda alkol kullanarak akut alkol intoksikasyonuna giren bir çok kiģi acil nedenlerle ameliyata alınmaktadır. Acil cerrahi gerekiyorsa küçük ameliyatlar için lokal, spinal veya blok anestezi kullanılır. Anestezi ile cerrahi giriģim uygulanırken, genel anesteziye de gereksinim duyulabilir. Eğer mümkünse alkol intoksikasyonu geçinceye kadar cerrahi giriģim ertelenir. Genel anestezi kullanılacaksa kusmayı ve olası aspirasyonu engellemek için önce nazogastrik sonda uygulanabilir. Böylece anestezi sırasında meydana gelebilecek komplikasyonların önüne geçilmiģ olacaktır. Uzun süre alkol alan hastalarda malnütrisyon ve A vitaminoz geliģebilir. Kullanılan Ġlaçlar : Bireyin düzenli kullandığı tüm ilaçlar ya da son bir hafta içinde aldığı ilaçlar sorgulanarak listelenmelidir. Konvülsyonları durduran veya engel olan ilaçlar gibi bazı ilaçların kandaki düzeyini sürdürmek yaģamsal öneme sahiptir. Antikoagülanlar gibi düzenli kullanılan bazı ilaçlarda ameliyat açısından risk yaratır. Var ise, hastanın kullandığı bitkisel ilaçlar da sorgulanarak kayıt edilmelidir. Ayrıca hastanın, herhangi bir ilaca alerjisi olup olmadığı da öğrenilmelidir. Antikoagulanlar; kanamaya neden olabilir, ameliyattan önce kesilmelidir. Antibiyotikler; bazı anesteziklerde istenmeyen etki oluģturabilirler. Örneğin neomisin, kanamycin, daha az sıklıkla streptomisin kas gevģeticilerle beraber kullanıldığında sinir iletimini keserek solunum paralizisi ile sonuçlanabilir. Tranklizanlar; kan basıncını düģürerek Ģoka neden olabilir. Thiazid diüretikler; potasyum ve sıvı kaybına neden olabilir.
Steroidler; uzun süre kullanıldıysa, adrenal bezlerin korteksi baskılanır. Stres durumunda yeterince steroid hormon salınamaz ve hastanın anestezi ve ameliyat sonrası stresiyle baģ etmesi zorlaģır. Antihipertansifler; anestezide hipertansiyona neden olabilir. Digital, insülin ve kortikostroidlere devam edilmeli, ameliyat ve ameliyattan sonra bunların dozları dikkatle ayarlanmalıdır. b) Ameliyat Öncesi Dönemde Psikolojik Hazırlık Ameliyat öncesi psikolojik hazırlık, hastanın ve yakınlarının stres ve endiģesini azaltan ve en az fizyolojik hazırlık kadar önemli bir hazırlıktır. Ameliyatı yapacak cerrahın hasta ve ailesine tedavinin gerekliliğini ve tedavinin çıkabilecek komplikasyonlarını açıklamasıyla hazırlık dönemine baģlanmıģ olur. Ameliyat öncesinde anksiyete nedenlerinin en önemlilerinden birisi belirsizlik korkusudur. KiĢilerde korku yaratan durumlarsa anestezi tehlikesi, ameliyat sonrası ağrı, kanser olma, organ kaybı, sevdiği kiģi ve iģten uzak kalma gibi nedenlerdir. Operasyonun küçük ya da büyük olması korkuyu pek etkilemez. Ameliyat hasta için sadece fizyolojik bir stres kaynağı olmayıp aynı zamanda güçlü bir psikolojik stres kaynağıdır. Bu nedenle ameliyat öncesi iyi bir psikolojik hazırlık gerekir iyi hazırlanmamıģ hastalarda paranoya, depresyon ameliyat stresine uygun gösterememe ve buna bağlı komplikasyonlar ve hastanın iyileģmesi gecikebilir. HemĢire; hastalarla iletiģimini daima açık tutmalıdır. Hastayı duygularını açıklaması için cesaretlendirmeli ve hastanın anlamadıklarını tekrar etmelidir. Ameliyat öncesi ve sonrası yaģayacağı evreleri hasta ve ailesine anlatmalıdır. Hastanın ameliyat odasına dönüģünde araç ve gereçlere bağlı olabileceği aile ve hastaya neden ve sonuçlarıyla önceden söylenmelidir. Aile üyeleri ile hastaya birlikte nasıl destek olabilecekleri konularını tartıģmalıdırlar. Ameliyat öncesi iyi bir psikolojik hazırlık; - Anksiyeteyi gidermeye, - Ameliyatta az anastezik, ameliyat sonrası az analjezik kullanımına, -Ameliyat sonrasında yaģam bulgularının kısa sürede düzene girmesine,
- Strese tepki olarak salınacak kortikostroidlerin az salınımına, - Ameliyat sonrası hızlı iyileģme ve erken taburcu olmaya yardımcı olur. AraĢtırmalar, iyi bir psikolojik hazırlıkla hastaların ameliyat travmasıyla daha iyi baģ edebildiklerini, komplikasyonların daha az geliģtiğini, hastaların kısa sürede iyileģtiklerini göstermiģtir. Ġyi bir psikolojik hazırlık içinde hastanın inançlarına da saygı gösterilmeli ve inançları desteklenmelidir. Ruhsal inançların insanların korku ve anksiyete ile olan mücadelesinde önemli rolleri vardır. Ġstendiği zamanlarda hastanın ruhsal destek almasına yardım edilmelidir. Hastaya ait bu konudaki bilgiler ve bakıģ açıları günlük bakım ve konuģmalar sırasında alınabilir. Tablo 3. Ameliyat Öncesi Dönemde Hastada Ortaya Çıkabilecek Sorunlar Problem Bilgi Eksikliği Korku Uyku Örüntüsünde Bozulma Beklenen Yas Etkisiz baģ etme ĠliĢkili Olduğu Faktörler Ameliyat öncesi rutinlere ve ameliyat sonrası bakıma iliģkin Genel rolleri yerine getirmede fonksiyon yeteneğini kaybetme Kötü cerrahi sonuç Ölüm riski Anestezi sırasında kontrol kaybı veya anestezi sırasında uyanma Ameliyat sonrası yetersiz analjezi hissetme Hastane rutinleri Psikolojik stresle iliģkili Planlanan ameliyatla iliģkili vücut parçasının kaybını hissetme BaĢ etmeye yönelik değer yargıları Cerrahi sonucun açıklığında eksiklik ÇözümlenmemiĢ geçmiģteki negatif enerji deneyimi Kaynak: Türgay A.S Ameliyat öncesi, sırası, sonrası bakım, Editör: Akça Ay, Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler, Nobel Tıp Kitapevleri,Ġsanbul, 2010
c) Ameliyat Öncesi Dönemde Yasal Hazırlık Herhangi bir cerrahi iģlem öncesinde hastalar genellikle kuruma özel olan bir izin formu imzalamalıdır. Böylece hasta, anlamadığı ya da istemediği herhangi bir cerrahi iģlemin yapılmasından korunacağı gibi aynı zamanda hastane ve sağlık bakım profesyonelleri de hasta ve ailesi tarafından yöneltilecek herhangi bir suçlamadan korunur. İzin formu hasta kayıtlarının önemli bir parçasıdır ve mutlaka hasta ile birlikte ameliyathaneye gönderilmelidir. Ġzin imzalatmadan önce hastaya ameliyat hakkında yeterli açıklama yapılmalı, olası komplikasyonlar, geliģebilecek Ģekil bozuklukları da söylenmelidir. Bilinçsiz ve 18 yaģından küçükler içinde izin formu ebeveynlerine imzalatılmalıdır. Çocuk doğurma fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyen tedavi düģükleri eģlerin yazılı izninden sonra gerçekleģtirilmelidir. Yalnız hayat kurtarıcı ameliyatlar acil olduğu durumda izin almadan yapılabilir. Bireyin kendisinden alınan bilgilendirilmiģ izin; hastanın bilinci / akli dengesi yerinde, verilen bilgiyi anladığını ifade ediyorsa ve sakinleģtirici ilaç / uyuģturucu madde almadığı zaman geçerlidir. Hiçbir hasta ameliyat onay formunu imzalattırmak için zorlanmamalı ve acele ettirilmemelidir. Ameliyata girmek istememek bir hastanın en doğal ve yasal hakkıdır. Ancak bu tip bilgiler belgelenmelidir. AAmeliyat Öncesi Alınan BilgilendirilmiĢ Ġzin Formu - Ameliyat türü ve amacını - Ameliyatı yapan cerrahın adını - Ameliyat risklerini (doku hasarı, biçimsizliği veya hatta ölümü) - Ameliyatın baģarı Ģansını - Olası alternatif yöntemleri - Hastanın izini reddetme veya sonra izni geri çekme hakkı olduğu bilgisini içermelidir Kaynak: Türgay A.S Ameliyat öncesi, sırası, sonrası bakım, Editör: Akça Ay, Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler, Nobel Tıp Kitapevleri,Ġsanbul, 2010
d) Ameliyat Öncesi Dönemde Eğitim Hasta eğitimi, bilgilendirme ve destek sağlama, yanlıģ anlamaları düzeltme ve hastanın bireysel bakımdaki rol ve sorumlulukları kavramasına yardımcı olmayı amaçlar. Ameliyat öncesi dönemde hasta eğitimi, cerrahi giriģim öncesi, hastanın mental olarak hazırlanmasına ve yapılacak uygulamaları anlamasına yardım etmeyi kapsar. Hasta ve hasta yakınları ameliyat öncesi anksiyete yaģarlar. Anksiyete kalp hızını ve kan basıncını arttırır, cerrahi giriģim sonrası komplikasyonların ortaya çıkmasına ve kanamaya neden olabilir. Yine ameliyat öncesi dönemde eğitim ameliyat sonrası komplikasyonları azaltır, hasta memnuniyetini arttırır. Ġyi planlanmıģ eğitim, hastanın iģine ve diğer günlük yaģam aktivitelerine daha erken dönmesini sağlar. Ameliyat öncesi dönemde bakımı planlama hasta ve bakım veren bireyi kapsamalıdır. Ameliyat öncesi dönemin uzunluğu ameliyat öncesi bakımı ve planlamayı etkiler. Hasta ameliyattan birkaç gün önce hastaneye kabul edildiği zaman, bakım ve eğitim planı geliģtirilebilir. Hasta ameliyat günü kabul edildi ise, bakım ve eğitim planı ayaktan tedavi edilen hasta esasına göre yapılır. Ameliyat öncesi eğitim için en uygun zaman, ameliyattan önceki gün öğleden sonra ya da ameliyat gecesidir. Cerrahi hastası için taburculuk planı, hastaneye kabul sırasında veya öncesinde baģlamalıdır. Hastanın taburculuk gereksinimlerini erken planlama, iyileģmenin ve uyumun hızlandırılması açısından özellikle önemlidir. Taburculuk planında, hastanın ve bakım verenin yetenekleri ve bakım kaynakları, finansal kaynakları ve evde sağlık hizmetlerine yönelik veriler birleģtirilmelidir. Ameliyat öncesi dönemde eğitimin temel ilkeleri, hastayı bilgilendirme, anksiyeteyi azaltmak için psikososyal destek, cerrahi hastası (perioperatif hasta) ve hastaya bakım verenin rolleri ve beceri öğretimidir. Hastayı Bilgilendirme: Hastaya neyin ne zaman yapılacağı ve beklenen duruma ya da rahatsızlıklara yönelik hastanın ne deneyimleyeceğini kapsayan bilgilendirme yapılmalıdır. Hastanın gereksinimleri / istekleri dikkatlice dinlenmeli, hastanın merak ettikleri açıklanmalı, korkularını belirlemek için hastanın sözlü ya da sözlü olmayan tepkileri değerlendirilmelidir.
-Ameliyat öncesi işlemler hakkında bilgilendirme: Cerrahi kliniğin yeri Ameliyat için bekleme alanının yeri Derlenme veya yoğun bakımın yeri Ameliyat sonrası ünite ve bekleme alanının yeri Yara yeri Ameliyat ile ilgili anatomik ve fizyolojik değiģiklikler -Ameliyat öncesi yapılan rutin işlemlerin tanımlanması veya açıklanması: Tanı için gereken iģlemler EKG Ameliyat öncesi laboratuar testleri Beslenme ve açlık durumu Barsak hazırlığı Ġdrar yapma cilt hazırlığı Ameliyat öncesi sedasyon Anestezi Takam diģler ve protezlerin çıkarılması Ameliyathane Anestezi -Ameliyat sonrası rutin işlemlerin tanımlanması: Ameliyat sonrası drenler Sıvılar Ġlaçlar Pansumanlar Diyet ve beslenme Ameliyat sonrası hemģirelik değerlendirmeleri Taburculuk eğitimi
-Ameliyat öncesi eğitimde duyularla ilişkili bilgiler Ameliyat öncesi, ameliyathane ve derlenme ünitesinde görecekleri, hissedeceği ve koklayacakları konusunda bilgi Lokal veya genel anestezi uygulaması esnasında hissedecekleri Ameliyat öncesi verilen ilaçların oluģturduğu hisler Genel anestezi giriģiminde kullanılan ilaçların tadı ve kokusu Ameliyat sonrası ağrı Ameliyat masasından sedyeye nakilde hissedilecekler Ameliyat sonrası bazı iģlemlere bağlı hissedecekleri (Örneğin entübasyona bağlı boğaz ağrısı) -Zamanla ilgili bilgiler Ameliyatın tarih ve saati Hastanın kliniğe gelme zamanı Ameliyat öncesi bekleme zamanı Ameliyatın süresi Ameliyat sonrası derlenme ünitesinde kalma süresi Hastanede kalma süresi Beslenme hakkında bilgi (en son yemek yeme zamanı) Dren, alçı, pansuman vb malzemelerin ne zaman çıkarılacağı Ailenin ziyaret edebileceği zamanlar Anksiyeteyi Azaltmak İçin Psikososyal Destek: Hasta aktif olarak dinlenmeli, duygusal destek sağlanmalı ve doğru bilgilendirme yapılmalıdır. Duygusal destek sağlanarak hastanın endiģe ve korkularla baģ etme mekanizmaları kuvvetlendirilir. Cerrahi Hastası (Perioperatif Hasta) ve Hastaya Bakım Verenin Rolleri ve Beceri Öğretimi: Ameliyat sonrası evrede endiģeyi azaltabilecek, iyileģmeyi hızlandırabilecek ve yan etkilerin önlenmesine yardımcı olacak hasta tarafından yapılacak özel uygulamalara iliģkin sorumlulukları kapsar.
Hasta öğretiminde temel ilkeler Ģunlardır: Cerrahın hastaya açıklama yaptığı öğrenilerek hastayı kuģkuya düģürecek farklı açıklamalar yapılmamalıdır. Gerektiğinden fazla bilgi verilmesi hastada anksiyete yaratabileceğinden hastayla bir ön görüģme yapılarak ne kadar bilgiye ihtiyacı olduğu belirlenmeli ve bu yönde açıklama yapılmalıdır. Hastanın anlayabileceği terimler kullanılmalıdır. Hastaya bir kerede fazla bilgi verip bunaltmamak için öğretimi kısa süreler ve sık aralıklı yapılmalıdır. Hastaya soru sorabilmesi için yeterli zaman ayrılmalıdır. Öğretimde tüm görsel-iģitsel araçlardan faydalanılmalıdır. Hastaya öğretilen yeni beceri veya tekniği yaparak göstermesi istenilmelidir. Hasta ailesi ve yakınları ameliyat öncesi hazırlık ve eğitim aktivitelerine katılmalıdır. Ameliyat öncesinde yapılan eğitimin baģarısı ameliyat sonrasında hastanın kendi bakımına aktif olarak katılmasıyla ve sorun geliģmeksizin kısa sürede iyileģmesiyle değerlendirilebilir. Ameliyat olacak hastalara derin solunum, öksürük, dönme ve ekstremite egzersizleri öğretilmeli ve bunlar için en uygun zaman ameliyattan önceki günün öğleden sonrası ya da gecesidir. Açıklamalar ameliyattan birkaç gün önce yapılırsa hasta unutabilir ya da ameliyattan hemen önce yapılırsa endiģeli olduğu için dinleyemeyebilir. Derin Solunum-Öksürük Egzersizlerini Öğretmek Bu egzersizler akciğerlerin geniģlemesini sağlamak ve kanın oksijenlenme kapasitesini artırmak için yapılır. Derin solunum ve öksürme egzersizleri hastanın iyileģme hızını arttıracak ve solunum komplikasyonlarını azaltacaktır. Bu egzersizler akciğerlerdeki kollabe alveollerin geniģlemesine ve ameliyat sonrası pnömoni ve atelektazi geliģiminin önlenmesine yardımcı olur. Derin Solunum Egzersizleri Derin soluk almada karın kaslarını kullanarak burun yoluyla yavaģça içeriye alınan hava, dudakların arasından yavaģça dıģarıya verilir. Doğru Ģekilde derin soluyabilmek için sadece göğüs kafesi kasları değil, diyafram ve karın kasları da kullanılmalıdır.
Tablo 4. Derin Solunum Egzersizleri DERĠN SOLUNUM EGZERSĠZLERĠ ĠġLEM MANTIKSAL GEREKÇESĠ BASAMAKLARI (Büzük Dudak -Pursed Lip ve Diyafragmatik Solunum) 1. Hastaya uygulama hakkında bilgi ver. Böylece hastanın endiģeleri giderilir, iģ birliği yapması sağlanır. 2. ĠĢlem için hastadan izin al. Hasta olarak kiģisel haklarının farkına varmasını sağlar. 3. Hastaya pozisyon ver. Göğüs kafesinin rahat olmasını sağlar ve abdominal kasların gergin olmasını engeller. Pursed Lip Solunum Ġçin; hastayı oturt ya da yatak içinde dik oturur pozisyon ver. Diyafragmatik Solunum Ġçin; hastaya sırt üstü yatar pozisyon ver. Dizlerinin baģının altına bir yastık yerleģtir. 4. Kağıt mendi ve atık kutusunu kolay ulaģılabilir Ģekilde yerleģtir. 5. Hastanın elerini göğüs kafesi ve karın üzerine yerleģtir. Pursed Lip Solunum Ġçin;hastaya ellerini kaburga kemikleri altına, orta parmaklar birbirine dokunacak biçimde diyafragma üstüne yerleģtirmesini söyle Diyafragmatik Solunum Ġçin; sağ el üst karın bölgesine, sol el göğsün üst tarafına yerleģtirilir. 6. a. Hastadan, içinden dört sayana kadar burundan yavaģ ve derin bir nefes almasını iste. Egzersiz sırasında sekresyon çıkıģı ya da kusma olabilir. Hasta soluk alıp verdiğinde göğüs kafesindeki yükselmeyi hisseder. Sağ el altındaki karın bölgesinin yukarıya doğru hareketi hissedilmelidir. Sol el altındaki üst göğüs bölgesinin hareketi minimal olmalıdır. Nefes alma ve verme sürelerinin kontrolünü kolaylaģtırır. b. Diyafragmatik solunumda da dört sayıncaya kadar burun yoluyla nefes alırken, sağ el altındaki karın bölgesinin yukarıya doğru hareketi hissedilmelidir Nefes Al 7. Nefes alınan süre kadar, havayı içinde tutmasını söyle (Hasta isterse içinden dörde kadar sayabilir) Nefes Ver Alveollerde gaz değiģimi gerçekleģir