Seyahat ve Güncel Viral Enfeksiyonlar Dr. Hava Yılmaz Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Samsun Orta Karadeniz EKMUD Günleri-Samsun, 11 Ocak 2014
Rota virus Noro virus Hepatit A Hepatit B HIV Sarı Humma İnfluenza Coronavirus SARS MERS Seyahat ve Virüsler
İnsan Coronavirus 1960 Soğuk algınlığı 229E OC43 NL63 HKU1 Pnömoni SARS MERS 2012
2002-2003 SARS Epidemisi Severe Acute Respiratory Syndrom (SARS) (Akut Şiddetli Solunum Yetmezliği Sendromu)
SARS Epidemiyolojisi Hong Kong, Çin, Endonezya, Filipinler, Singapur,Tayland ve Kanada 8098 vaka,774 ölüm-mortalite oranı %9,5 Kasım 2012-Haziran 2013
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)
Coronaviruların Özellikleri Zarflı Tek zincirli pozitif RNA En büyük RNA genomu Spike protein RNA ya bağımlı RNA polimeraz Nokta mutasyonları ile virüsün özellikleri değişebilir Lipid Zarf
Coronavirus Sınıflaması Alfa 229E, NL63 Beta HKU1 SARS MERS Gama Tavuk ve hindi Delta Kuş Yarasa Domuz İnsan Yarasa Kemirgen Sığır İnsan Rhinilophus sinicus Groot et al. J Virol 2013
MERS CoV Epidemiyolojisi İlk vaka: Ürdün de Nisan 2012de 21 yaşında üniversite öğrencisi, ciddi pnömoni Sağlık çalışanlarında yoğun bakımdan kaynaklanan pnömoni salgını İlk laboratuar olarak tanımlanmış vaka: 60 yaşında, erkek, Suudi Arabistan(Bisha) Toplumdan kazanılmış hızlı ilerleyen pnömoni ve akut böbrek yetmezliği Ölüm (23 Eylül 2012, DSÖ) 2012 Eylül de körfezden ağır pnömoni nedeniyle İngiltere ye gönderilen hastada Zaki ve ark. N Engl J Med 2012;367:1814-20
MERS CoV Epidemiyolojisi 130 vaka, 58 (%45) eksitus, 8 ülke etkilenmiş Direkt yada indirekt olarak 4 ülke ile bağlantılı Hastaların Yaş ortalaması 50 yıl (2-94 yıl), % 63 ü erkek E / K : 1,6/1 33 (%18) sağlık çalışanı Suudi Arabistan Ürdün Katar Birleşik Arap Emirlikleri MMWR,2013 (62);38 :793-6
MERS CoV Kümelenme Tarih Ülke Hasta sayısı Ex Sağlık çalışanı Temas Nisan 2012 (ilk vaka) Ekim 2012 Şubat 2013 Ürdün (Zarga) Suudi Arabistan Suudi Arabistan 12 2 10 1 (Hastane) 3 2-2 (Aile) 2 1 - Yakın temas Şubat 2013 Nisan 2013 İngiltere 3 2 - Suudi Arabistan dan Seyahat dönüşü ve Aile Suudi Arabistan (Doğu) 22 10 - Başlangıç hastane Nisan 2013 Fransa 2 1 Birleşik Arap Emirliği Seyahat dönüşü-aynı hasta odası paylaşımı CDC; 2013
MERS CoV-Seyahat Yayılımı Kasım 2013 European Centre for Disease Prevention and Control
MERS CoV - Kaynak Yarasa Gana, Avrupa ve Güney Afrika yarasalarında benzer virus Annan A,et al. Emerg Infect Dis 2013;19:456-9 Deve Umman da (%100) İspanya da (%14) develerde antikor pozitif Perera RA,et al.euro Surveill 2013;18 (36) Reusken CB,et al.lancet Inf Dis 2013 Memish ZA,et al.emerg Infect Dis 2013;19(11)
Hayvan-insan MERS CoV Bulaş Yarasa direkt veya infekte sekresyonları ile indirekt temas Cansız yüzeylerden Temas İnsan-insan Solunum sekresyonları Damlacık Temas Dışkı, idrar Khan SU, et al. PLoS ONE 2012 ;7 :e42689
MERS-CoV Replikasyonu Lu L,et al. Microbes Infect.2013;15:625-9
MERS CoV Patogenez Reseptör: Dipeptidil peptidaz IV (DPP4) Solunum yolları (alveol epitel ve vasküler endotel) İnsan (siliyasız), yarasa vb. Böbrek, karaciğer, barsak ve prostatik epitel hücreleri Hormon ve kemokin regülasyonu, glukoz metabolizması, T hücre aktivasyonu, apopitozis, onkojenite regülasyonu Raj VS, et al.nature 2013;495:251-4
MERS CoV Patogenez Alt solunum yolu Calu-3 (polarize hava yolu epiteli), A549 (AC adenoca) ve HFL (Embriyonik AC fibroblast) hücrelerinde yüksek replikasyon Konakta interferon yanıtını ve doğal proinflamatuar immün yanıtı baskılıyor Sitokin regülasyon bozukluğu IRF-3 inhibisyonu Chan JF,et al.j Infect Dis 2013;207:1743-52 Zielechi F,et al.j Virol 2013;87:5300-4 Kindler E,et al.mbio 2013;4:e00611-2
Klinik İnkübasyon süresi 9-12 gün (Guery et al. Lancet 2013 ) Ateş, öksürük, nefes darlığı en sık Miyalji, bulantı, kusma, Karın ağrısı, diyare Ağır pnömoni Böbrek yetmezliği (kötü prognoz) Perikardit DİK Assiri A, et al.lancet Infect Dis 2013
MERS CoV Komorbid hastalık Diyabet (%68) Böbrek Hastalığı(%49) Hipertansiyon(%34) Kalp Hastalığı(%28) %72 inde 1 kronik durum var Assiri A,et al.lancet Infect Dis 2013
Laboratuar Lökopeni Nötrofili Lenfopeni Trombositopeni Anemi Hiponatremi BUN, Kreatinin Hipoalbuminemi Transaminaz LDH CPK
Direkt AC Grafisi ve BT Bronkovasküler görünüm Yama şeklinde yaygın konsolidasyonlar İnterstisyel değişiklikler Nodüler-retiküler opasiteler Plevral efüzyon Bir lob ya da segmentte total opasite Tek taraflı/bilateral tutulum Lancet Infect Dis 2013;13: 752 61
Tanı Anamnez (Seyahat ve temas öyk.) Klinik Radyolojik bulgular Solunum sekresyonları, fekal, üriner veya doku örneklerinde viral kültür (biyogüvenlik 3) Serumda nötralizan antikor titresinin 2-3 hafta ara ile alınan serum örneklerinde 4 kat titre PCR ile virus RNA sının saptanması
MERS-CoV-Vaka Tanımları Olası vaka Akut ciddi solunum yetmezliği ve/veya akciğer infiltrasyonları olan + Vaka görülen ülkelere son 14 gün içerisinde seyahat etmiş ve/veya Vaka görülen ülkelere seyahat öyküsü bulunan bir kişiyle seyahat dönüşünden sonraki 14 gün içerisinde yakın temasta bulunup semptomları bu temastan sonraki 14 gün içerisinde gelişen kişiler Kesin vaka Olası vaka tanımına uyan olgulardan laboratuvar yöntemlerle MERS-CoV saptanan olgular
Tedavi Ribavirin (İlk 48 saatte başlanırsa çok daha etkili) Ribavirin + steroid İnterferon alfa İnterferon alfa + steroid Konvelasan plazma SARS geçirenlerde % 25-60 ında MERS ile çapraz reaksiyon veren antikorlar mevcut Momattin H, et al. Int J Infect Dis. 2013;17(10):e792-8.
Prognoz Hastalarda total mortalite oranı %50 Yaşla birlikte < 50 yaş % 38 < 60 yaş % 48 > 60 yaş % 75
Ülke MERS CoV Hasta (Ölüm) Fransa 2 (1) İtalya 1 (0) Almanya 2(1) Ürdün 2 (2) Katar 7 (4) Suudi Arabistan 142 (58) Tunus 3 (1) İngiltere 4 (3) Birleşik Arap Emirlikleri 12 (4) Umman 1(1) Kuveyt 2(0) Toplam 178 (75) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) and CDC Nisan 2012 9 Ocak 2014
Pandemi Kapasitesi düşük Pandemi Riski R 0 1 R 0 değeri MERS CoV 0,6-0,69 SARS 0,8 İnfluenza 2
Ülkemizde Yürütülen Çalışmalar Yeni Coronavirüs Bilim Kurulu (Ekim 2012) 03.06.2013 tarihi itibariyle 112 olası vaka İncelenen olası vaka örneklerinde pozitiflik saptanmamıştır
Olası Vaka Tespit Edildiğinde Sağlık Kurumu Hastaya standart temas ve damlacık önlemleri alınır Uygun numune alınarak uygun şartlarda saklanır MERS CoV Olası Vaka Bilgi ve Laboratuvar istem formu doldurulur Form ve numune en kısa sürede Halk Sağlığı Müdürlüğüne ulaştırılır İl Temas Noktası: HSM tarafından doldurulacaktır Hastaneler7/24 iletişim kurulabilecek sorumluların bilgilerini Halk Sağlığı Müdürlüklerine bildirilmelidir Kesin Vaka tespit edildiğinde; Vakadan yeterli miktarda kan alınır ve - 80 C de saklanır
MERS CoV Kesin Vaka Takip Formu
Yakın Temas Algoritma Yakın Temaslı Tanımı Kesin bir vakanın semptomatik döneminde : evde veya başka bir mekanda uzun süreli ( 15 dakika) olarak yakın teması olması muayene, tedavi yada kişisel bakımını yapan kişi damlacık oluşturan bir durumda (endotrakeal entübasyon, ventilasyon gibi) vakanın pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp yakın çevresinde bulunan ve bu esnada tam kişisel koruyucu ekipman kullanmayan kişi
Örnek Alımı ve Taşınması
Hastanelerde enfeksiyon kontrol önlemlerinin titizlikle uyulması çok önemli
Hastanede Korunma
Gebe Çocuklar CDC Önerileri İmmunsupressif durum Kanser Kronik hastalık Diyabet,kronik böbrek yetmezliği, astım Bu yıl Umre ve Hac yapmamaları öneriliyor
Avian İnfluenza A (H7N9) İnsanda veya hayvanda daha önce tanımlanmamış 30 Mart 2013, Çin Üç hasta, hızlı ilerleyen pnömoni (Eksitus) Nat Struc & Mol Bio 2009;16:233-234
Avian Göçü Yangtze nehri Göçmen kuşlar,kuzey Yangtze nehir deltasına taşınırken ilk insan vakaları
H7N9-Avian influenza A 2 2 25 4 34 4 Zhejiang 46 vaka 3 5 5 Fang LQ et al, Scientific Reports/3:2722
Avian İnfluenza A (H7N9) 30 Mayıs 2013, DSÖ 32 laboratuar olarak tanımlanmış vaka Hastalar Çoğunluğu ciddi solunum yetmezliği (+) Hafif klinik seyirde görüldü
H7N9 un Genetik Değişimi, Çin H7 geni, Zhejiang eyaletinde ördek izolatlarının sekans analizi N9 geni, Güney Kore de yaban ördeklerinin H7N9 virusleri 6 internal gen Çin de kümes hayvanları ve ördeklerden izole edilen H9N2 virusleri ile benzer CDC, 2013
H7N9:111 Hasta Özellik Hasta Sayısı % Ortalama yaş 61 (3-88) 65 yaş 47 42 14 yaş 2 2 Erkek 92 65 Komorbid durum Hipertansiyon Diyabet Immunsupresyon Gebelik 68 51 18 10 2 61 46 16 9 2 Nengl J Med 2013;368;24
H7N9 Semptom Özellik Hasta Sayısı % Ateş 111 100 Maksimum ateş yükselmesi 39.2±0.8 C Öksürük 100 90 Balgam çıkarma 62 56 Nefes darlığı 62 56 Yorgunluk 40 36 Hemoptizi 27 24 İshal ve kusma 15 13 Konjunktivit 0 0 Nengl J Med 2013;368;24
H7N9 Komplikasyon Komplikasyon Hasta Sayısı % Pnömoni 108 97 Akut respirator distress 79 71 Şok 29 26 Akut böbrek yetmezliği 18 16 Rabdomiyoliz 11 10 Nengl J Med 2013;368;24
H7N9 enfeksiyon sonuçları 111 hastanın 109 u hospitalize 108 i antiviral ilaç başlanmış Hastalığın başlangıcından sonra ortalama 7 gün 30 hasta eksitus (%27) Dirençli hipoksi Nengl J Med 2013;368;24
H7N9 ve Hafif Hastalık İnfluenza semptomlu 20.000 Çinli nin sadece 6 sı semptomatik infeksiyonu 3000 den fazla temas öyküsü olan kişide hastalık semptomu yok Emerg Infect Dis 2013;19:8
Avian İnfluenza A H7N9 Tanı Kriteri Klinik Etyolojisinde alternatif infeksiyon tanısı olmayan hastalar ve Yeni başlayan hospitalizasyon gerektiren ciddi akut solunum yetmezliğinin olması Maruziyet Hastalığın başlangıcının ilk 10 günü içinde tanımlanmış insan H7N9 vakasının bulunduğu Ülkeye seyahat veya vaka ile yakın direkt temas
Avian İnfluenza A (H7N9) Test Solunum yolu örnekleri RT- PCR
İnfluenza A ve B Antiviral Tedavi Oseltamivir her yaşta tedavi için önerilir Zanamivir 7 yaş çocuklar Komplike olmayanlarda tedavi süresi 5 gün Ciddi hospitalize hastalarda daha uzun süre verilebilir Tedavi hastalığın başlangıcından sonra mümkün olan en kısa sürede başlanmalı (48 saat) Ciddi hastalarda 48 saatten sonra başlandığında sağ kalımı olumlu etkilediği gösterilmiş
Avian İnfluenza A H7N9 Aşı İnfluenza A H7N9 aşı çalışmaları sürüyor Aşının potansiyel virüs üyeleri belirlendi H7-deriveli üye türleri yavaş üreme özelliğine sahip Yumurta bazlı olmayan aşılar aşının gelişmesine hızlı imkan sağlayabilir Rekombinant DNA aşıları Hücre kültür bazlı aşılar
H7N9-Avian influenza A Son Durum 148 vaka 47 ölüm Moralite oranı %31.7 8 ocak 2014 3 vaka (Jiangsu,Guangdong) Kümes hayvanı ve canlı kanatlı maruziyeti (+) Hastalık aktif CDC 2014
Teşekkürler