KANDİDA REHBERLERİ Dr. Hüsnü PULLUKÇU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
KANDİDALAR Lycaste candida Clematis candida
KANDİDALAR
KANDİDALAR
Bunun için tedavide yol gösterici olan rehberlere ihtiyaç duyulmakta Tanı ve Tedavi uygulamalarında merkezler arasında bir uyum sağlanmakta
REHBERLER Uluslar arası kabul gören Ulusal (genellikle uluslar arası rehberlere paralel yapıda) Düzenli olarak gözden geçirmelerin uygulandığı
Rehberlerin Amaçları
Kandida rehberleri Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2009 kandida rehberi baz alınacak diğer rehberlerin önerileri ek olarak tartışılacak
Kanıt Düzeyleri A-Kullanım ya da uygulanım için iyi kanıt B-orta dereceli kanıtlar C-Zayıf kanıt
Kanıt Düzeyleri I-Bir ve ya daha fazla randomize kontrollü çalışma II-Bir ve ya daha fazla iyi dizayn edilmiş ancak randomizasyonu olmayan, kohort ya da vaka-kontrol analitik çalışma III-Otör görüşü, tanımlayıcı çalışmalar ya da uzman komite raporları
Hastanın erken ve uygun tedavisi için
Risk Faktörleri tanımlaması Düzenli klinik takip (İyi klinik uygulama) Düzenli laboratuvar takibi Uygun laboratuvar (iyi laboratuvar uygulaması) Uygun tedavi
Nötropenik olmayan hastada kandidemi tedavisi: Flukonazol [800 mg yükleme (12 mg/kg) dozunu takiben 400 mg (6 mg/kg)/gün], Kaspofungin (70 mg yükleme dozunu takiben 50 mg), Mikafungin (100 mg/gün), Anidulafungin (200 mg yükleme dozunu takiben 100 mg/gün). Bu antifungal ilaçlar bir çok hastanın tedavisinde ilk sıralarda önerilmektedir (A-I)
Durumu iyi, enfeksiyonu ağır olmayan ve önceden azol almamış olan hastalarda flukonazol, ancak orta-ciddi enfeksiyonlarda kaspofungin kullanımı A-III düzeyinde önerilmektedir. Ekinokandin ile tedaviye başlandıktan sonra flukonazole duyarlı olduğu bilinen bir köken izole edilirse (örneğin kandida albikans) flukonazole geçilebilir (A-II).
Candida parapsilosis ile oluşan enfeksiyonlarda flukonazol önerilir (B-III) Klasik amfoterisin B (KAMB) ve lipit formülasyonlar yukarıdaki antifungallere intoleransı olan hastalarda tedavi alternatifidirler (A-I). Vorikonazol kandidemide flukonazole oranla az bir avantaja sahip olmakla birlikte C. krusei ya da vorikonazole duyarlı C. glabrata nın oral tedavisine geçişte kullanılabilir (B-III).
Tedavi süresi kan kültüründe üreme olan hastalarda kültür negatifliği sağlandıktan sonra iki hafta olmalıdır (A-III). Kandida enfeksiyonuna bağlı olduğu düşünülen bulguların kaybolmasına kadar tedavi de öneriler arasındadır (AIII). Kateter enfeksiyonu olan hastalarda kateterin uzaklaştırılması kuvvetle önerilmektedir (A-II).
Nötropenik hastada kandidemi: Ekinokandin [kaspofungin, mikafungin (A-II) ya da anidulafungin(a-iii)] ya da LAMB (A-II) Durumu iyi, enfeksiyonu ağır olmayan ve önceden azol almamış olan hastalarda flukonazol alternatif olarak kabul edilebilir (B-III) Aspergillus gibi küf enfeksiyonlarını kapsaması da düşünülüyorsa vorikonazol kullanılabilir (B- III)
C. glabrata ile gelişen enfeksiyonlarda ekinokandinler tercih edilmelidir (B-III). C. parapsilosis ile oluşan enfeksiyonlarda flukonazol veya LAMB önerilir (B-III). C. krusei için ise ekinokandin, LAMB ya da vorikonazol önerilir (B-III). Tedavi süresi ve kateter önerisi aynı
Avrupa rehberinde tür tayini yapılana kadar ağır olmayan hastalarda flukonazol (C-III düzeyinde) dahil olmak üzere kaspofungin, anidulafungin, mikafungin, amfoterisin B preparatları B-II düzeyinde önerilmektedir. Vorikonazol daha önce azol profilaksisi almayan hastalarda kullanılabilir (A-I). Kandida türü saptandıktan sonra duyarlılığa göre tercih yapılabilir. Hematolojik maligniteli hastalarda C. albicans, C. glabrata, C. krusei için sırasıyla LAMB (B- II), KAMB (C-III), vorikonazol (C-III), ekinokandinler (B-II)
Nötropenik olmayan hastada şüpheli invazif kandidiyaz için empirik tedavi: Tedavi şekli kanıtlı invazif kandida enfeksiyonlarında olduğu gibidir (B-III).
Nötropenik hastada şüpheli invazif kandidiyaz için empirik tedavi LAMB, kaspofungin (A-I) veya vorikonazol(b-i) Flukonazol ve itrakonazol alternatif ilaçlardır (B-I). KAMB etkili bir alternatif olmakla birlikte LAMB ye göre daha toksiktir (A-I) Azol profilaksisi alan hastalarda azol ile empirik tedavi uygulanmamalıdır (B-II)
Kronik dissemine kandidiyaziste tedavi : Klinik olarak stabil olan hastalarda flukonazol (6 mg/kg/gün), kliniği ağır veya refrakter hastalığı olanlarda LAMB/KAMB (A-III) Alternatif olarak anidulafungin (200 mg yükleme dozunu takiben 100 mg/gün), mikafungin (100 mg/gün) ya da kaspofungin tedavi başlangıcında iki hafta süreyle verildikten sonra (klinik stabilleştikten sonra) oral flukonazol ile idame (B-III)
Toplam tedavi süresi haftalardan aylara Tedavinin erken sonlandırılması enfeksiyonun tekrarlaması ile sonuçlanabilir (A-III). Kemoterapi alması gereken hastalar ya da kemik iliği nakli yapılmakta olan hastalar relapsı önlemek amacıyla bu periyot esnasında antifungal tedavi almaya devam etmelidirler (A-III).
Osteoartiküler kandida enfeksiyonlarında tedavi : Osteomiyelit için 6-12 ay boyunca flukonazol (6 mg/kg/gün) ya da iki hafta LAMB tedavisini takiben 6-12 ay boyunca flukonazol ile idame tedavisi, seçilmiş olgularda debritman önerilmektedir (B-III). Septik artrit için aynı tedavi en az altı hafta süreyle uygulanmalıdır
Alternatif olarak ekinokandin ya da KAMB ile iki haftalık tedaviyi takiben yine 6 mg/kg/gün flukonazol ile kalan tedavi süresi tamamlanabilir (B-III). Cerrahi debritman tüm hastalarda gereklidir. Protez enfeksiyonu sözkonusu ise bir çok olguda protezin uzaklaştırılması gerekir (A-III). Protez çıkarılamıyorsa flukonazol ile kronik süpresyon tedavisi önerilir (B-III).
Santral sinir sistemi kandida enfeksiyonlarında tedavi: Bir kaç hafta boyunca LAMB (3-5 mg/kg/gün) (B- III). Tedaviye günde 4 kez 25 mg/kg flusitozin eklenebilir. Hasta tedaviye yanıt verdikten sonra bütün klinik, radyolojik ve BOS bulguları düzelene kadar flukonazol 400-800 mg (6-12 mg/kg/gün) önerilmektedir (B-III). Enfekte ventriküler şant vb kateterler (A-III).
Kandida endoftalmitinde tedavi Ağır enfeksiyonlarda altı hafta boyunca KAMB (0.7-1 mg/kg/gün) ve flusitozin (günde 4 kez 25 mg/kg) (A-III), Daha hafif enfeksiyonlarda alternatif olarak flukonazol 400-800 mg (6-12 mg/kg/gün) kullanılabilir (B-III). Bu tedaviye yanıt vermeyen olgularda ya da ilaca intoleransı olan hastalarda vorikonazol, ekinokandin veya LAMB kullanılabilir(b-iii).
Kardiyovasküler sistem kandida enfeksiyonlarında tedavi: Tüm öneriler B-III düzeyinde Doğal kapak endokarditinde flusitozin (günde 4 kez 25 mg/kg) ile beraber ya da flusitozinsiz LAMB (3-5 mg/kg/gün) önerilmektedir. Alternatif olarak ekinokandinler (yüksek doz gerekebilir; kaspofungin 50-150 mg/gün, mikafungin 100-150 mg/gün, anidulafungin 100-200 mg/gün) kullanılabilir.
Flukonazole duyarlı kökenlerle oluşan enfeksiyonlarda basamak tedavisi olarak, kliniği stabil ve kandidemi sona ermiş ise flukonazol 400-800 mg/gün dozunda uygulanabilir Tedavi kapak replasmanından sonra altı hafta devam etmelidir Perivalvüler abse ve diğer komplikasyonlarda tedavi süresi daha uzun olmalıdır
Prostetik kapak enfeksiyonlarında aynı tedavi önerileri geçerlidir. Kapak replasmanı yapılamayan hastalarda baskılama tedavisi ömür boyu yapılmalı Perikarditlerde perikardiyal pencere açılması ve ya perikardiyektomiyle beraber LAMB (3-5 mg/gün), KAMB (0.6-1 mg/gün), ekinokandin (yüksek dozlarda), flukonazol 6-12 mg/kg/gün aylarca kullanılabilir. Amfotesin B ya da ekinokandinlerle kliniği düzelmiş olan hastalarda basamak tedavisi olarak flukonazole geçilebilir
Pace-maker veya implante edilmiş kardiyak defibrilatör gibi cihaz enfeksiyonlarında implante edilmiş olan cihaz uzaklaştırılmalı ve endokardit tedavisi uygulanmalıdır. Sadece cihazın yerleştirildiği bölgede enfeksiyon varsa yine cihaz uzaklaştırılır ve 4 hafta antifungal tedavi Cihazın kalp içerisine giren telleri enfekte ise cihaz uzaklaştırıldıktan sonra en az 6 hafta antifungal tedavi
Solunum örneklerinde kandida üremesi: Solunum örneklerinden izole edilen kandidalar nadiren invazif enfeksiyon etkenidirler Bu yüzden antifungal tedavi önerilmez
Mukozal kandida enfeksiyonlarında tedavi (genital sistem hariç): Orofaringeal kandidiyaziste, hafif mukozitlerde sistemik emilimi olmayan lokal tedaviler (nistatin, klotrimazol/günde 4 kez/ 7-14 gün) uygulanmalıdır (B-II) Orta ve ağır mukozitlerde flukonazol 100-200 mg (3 mg/kg) 7-14 gün önerilmektedir (A-I) Flukonazole dirençli olgularda itrakonazol ya da posakonazol (A-II)
Başarı sağlanamazsa vorikonazol 200 mg, 2x1 ya da 100 ml de 100 mg amfoterisin B içeren solüsyon oral yoldan günde 4 kez 1 ml uygulanabilir (B-II). Yine refrakter hastalığı olanlarda ekinokandinler veya KAMB (0.3 mg/kg/gün) kullanılabilir (B-II)
Özofegeal kandidiyaziste sistemik antifungal tedavi her zaman gereklidir (A-II). Oral flukonazol 200-400 mg 14-21 gün (A-I). İntravenöz flukonazol 400 mg/gün (6 mg/kg), KAMB 0.3-0.7 mg/kg/gün ya da ekinokandinler oral tedavi alamayan hastalarda uygulanabilir (B-II)
Flukonazole dirençli olgularda itrakonazol 200 mg/gün, posakonazol 400 mg suspansiyon günde iki kez ya da günde iki kez vorikonazol 200 mg kullanılabilir (A-III). Mikafungin (150 mg/gün), kaspofungin (50 mg/gün), anidulafungin (200 mg/gün) ve KAMB (0.3-0.7 mg/kg/gün) diğer tedavi alternatifleridir (B-II)
Kandida türleri ile oluşan üriner sistem enfeksiyonlarında tedavi: Asemptomatik kandidürili hasta yüksek riskli hasta grubuna (nötropenik, ürolojik girişim yapılan) girmiyorsa tedavi önerilmez (A-III). Yüksek risk grubundaki hastalara invazif kandidiyaziste olduğu gibi yaklaşılmalıdır. Ürolojik girişim yapılan hastalarda ise flukonazol (3-6 mg/kg/gün) ya da KAMB (0.3-0.6 mg/kg/gün ) kullanılabilir (B-III).
Semptomatik kandidürili hastalarda eğer sistemik invazyondan şüpheleniliyorsa invazif kandidiyazis olarak tedavi edilir (A-III). Sistit düşünülen hastalarda flukonazol 200 mg (oral 3 mg/kg) iki hafta süresince kullanılabilir (A-III). Flukonazole dirençli kökenler için klasik amfoterisin B bir hafta süresince 0.3-0.6 mg/kg/gün önerilir (B-III).
Vulvovaginal kandidiyaziste tedavi: Bir çok topikal antifungal tedavide etkilidir ve açık olarak üstünlüğü olan bir ajan yoktur(a-i) Hamile kadınlarda lokal olarak imidazol preparatları 7 gün boyunca kullanılabilir
Sonuç olarak: