AKUT KOLESİSTİTLİ HASTALARIN TEDAVİSİNDE PERKÜTAN KOLESİSTOSTOMİ: RETROSPEKTİF ÇALIŞMA Berk Batman, Beril Bozdoğan, Merve Naz İnan, İhsan Barış Müldür, Saniye Gökçe Saykal, Cemre Gül Tekin Danışman: Dr. Tugan Tezcaner ÖZET Akut Kolesistit; safra kesesi ve safra yollarının akut kimyasal ve/veya mikrobiyal iltihabıdır. Perkütan kolesistostomi(pk), sağ üst kadran hizasında safra kesesinin vücut yüzeyine açılmasıyla gerçekleştirilen geçici cerrahi bir önlemdir. PK; ağır kolesistit ve ciddi komorbid hastalığı bulunan kişilerde diğer cerrahi yöntemlerin olası komplikasyonlarını azaltmak, hastayı rahatlatmak, postoperatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak için uygulanmaktadır. PK uygulanan hastalarda hem profilaktik hem de safra kesesinin enfeksiyonuna karşı antibiyotik tedavisi verilir. Hastanın genel durumu düzelince ya da cerrahiye uygun duruma gelince kolesistektomi yapılabilir. Araştırmamızda; akut kolesistitli olup PK uygulanan hastaların bilgileri, başvuru nedenleri, radyoloji ve laboratuvar bulguları, girişim çeşidi ve komplikasyonları, sonradan ek olarak yapılan kolesistektomi çeşidi, kateter kalış süresi kriterleri temel alındı. Çalışmamızda PK girişiminin prognozu olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir. Anahtar kelimeler: perkütan kolesistostomi, akut kolesistit, retrospektif çalışma GİRİŞ Akut kolesistit; safra kesesi ve safra yollarının kimyasal ve mikrobiyal akut iltihabıdır. Toplumda görülme sıklığı yüksek olan akut kolesistit her yaşta kliniğe yansıyabilir, en sık 4-8.dekatlar arasında görülür. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülmektedir (1). Akut kolesistit karşımıza taşlı, taşsız ve amfizematöz formlarıyla çıkabilir; ancak akut kolesistitin en önemli nedeni safra taşlarıdır. Kliniğe hasta ani başlayan şiddetli bulantı, kusma, ateş, skapüler bölgeye yayılan sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve bilier kolikle gelir. Bu ataklar genelde postprandial başlar. Akut kolesistitin başlangıç evresindeki klasik fizik muayene bulgusu Murphy işaretidir, ayrıca sağ subkostal bölgede hassasiyet, rebound ve kas rijiditesi gözlenebilir. Laboratuvar bulgularında ise lökosit, serum bilirubin, akut faz reaktanı (CRP) ve aspartat-alanin transaminaz (AST - ALT) yüksekliği görülebilir. Radyolojik değerlendirmede kullanılan en sık yöntem abdominal ultrasonografidir (USG). USG de ise safra taşı, safra kesesinde kalınlaşma ve dolgunluk (hidrops) görülebilir (2). Akut kolesistitin komplikasyonları arasında safra kesesinin perforasyonu ve gangreni bulunmaktadır. Bu hastalığın tedavisinde konservatif tedavi verilebileceği gibi cerrahi girişimler de yapılabilir. Bu girişimler; acil veya elektif kolesistektomi (laparoskopik veya
açık) ve perkütan kolesistostomidir (3). Bu yöntemler arasında en çok tercih edileni laparoskopik kolesistektomidir. PK, sağ üst kadran hizasında safra kesesinin vücut yüzeyine açılmasıyla gerçekleştirilen geçici cerrahi bir önlemdir. Bu işlem en sık transhepatik yol olmak üzere transperitoneal yolla da yapılmaktadır. PK; ağır kolesistit ve ciddi komorbid hastalığı (diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, sepsis gibi) bulunan kişilerde diğer cerrahi yöntemlerin olası komplikasyonlarını azaltmak, hastayı rahatlatmak, postoperatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak için uygulanmaktadır. PK uygulanan hastalarda hem profilaktik hem de safra kesesi enfeksiyonuna karşı antibiyotik tedavisi verilebilir. Hastanın genel durumu düzelince ya da cerrahiye uygun duruma gelince gerekirse kolesistektomi yapılabilir (4). Endoskopik retrograd kolangiyopankreatografi (ERCP) safra taşı tanı ve tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem ile safra yollarındaki taşların hem opak madde verilerek görüntülenmesi hem de basket, balon gibi yöntemler ile taş alma aynı zamanda sfinkterektomi ile de taşların spontan düşürülmesi sağlanabilir. GEREÇ VE YÖNTEM Genel Cerrahi AD çalışma grubu projesi olarak 1998-2011 yılları arasındaki hasta popülasyonunda yapılan retrospektif araştırmada kullanılan veriler Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi arşivinden elde edildi. Çalışmaya kronik kolesistit hastaları ve akut kolesistitle başvurup direkt kolesistektomi uygulanan hastalar dahil edilmedi. Araştırmamızda; hasta bilgileri, başvuru nedenleri, radyoloji, laboratuvar ve fizik muayene bulguları, girişim çeşidi ve komplikasyonları, sonradan ek olarak yapılan kolesistektomi çeşidi, kateter kalış süresi kriterleri temel alındı. İstatistiksel yöntem olarak veriler SPSS 15.0 programında değerlendirildi; değerler ortalama±standart sapma ve yüzde şeklinde verildi. Veri karşılaştırılması da bağımlı gruplarda t testi ile yapıldı. BULGULAR PK uygulanan 100 akut kolesistitli hastanın %43 ü kadın %57 si erkekti. Hastalarımızın yaş ortalaması 70,97±12,07 idi. Taranan hastaların %39 unda diabetes mellitus (DM), %61 inde hipertansiyon (HT), %31 inde koroner arter hastalığı (KAH), %14 ünde kronik kalp yetmezliği (KKY), %6 sında malignite tespit edildi (Şekil-1).
Hastalarımızın %33 u ASA II ve %52 si ASA III skorlarına sahipti. Fizik muayene sırasında olguların %89 unda sağ üst kadran ağrısı, %40 ında murphy bulgusu, %49 unda yüksek ateş saptanmıştır (Şekil-2). Radyolojik olarak da %81 inde taş, %53 ünde artmış duvar kalınlığı, %92 sinde hidrops, %41 inde perikolesistik sıvı görülmüştür (Şekil-3).
Hastaların girişim öncesi laboratuvar değerleri kreatinin 1,3±1,1mg/dl, ALT 64±105,48U/L, AST 68±107,78U/L, bilirubin 1,6±2,13mg/dl, lökosit 15598±15488,91bin/mm 3, trombosit 240,5±85,6bin/mm 3, CRP 139,6±117,43mg/L dir. Girişim sonrası laboratuvar değerleri ise kreatinin 1,3±1,24mg/dl, ALT 68,4±107,78U/L, AST 67±125,07U/L, bilirubin 1,6±2,1mg/dl, lökosit 12922,8±9955,67bin/mm 3, trombosit 240,6±84,49bin/mm 3, CRP 161,4±101,23mg/L dir (Tablo-1). Hastaların %31,6 sına ERCP uygulanırken %68,4 üne uygulanmamıştır. PK girişimi hastaların %93 ünde transhepatik yolla yapılmıştır. Girişim sırasında %4 hastada komplikasyon gözlendi ve girişim sonrasında %6 hastada tekrarlayan kolesistit, %9 hastada kateter çıkması komplikasyonları saptanmıştır (Şekil-4, Şekil-5). Kateteri çıkan 7 hastanın 1 i izlendi, diğerlerinin kateteri geri takılmıştır.
PK materyalinin %43 ünde kültür sonucuna göre bakteri tespit edilmiştir. Girişim sonrası hastaların %93 üne seftriakson-metranidazol başlanmış ayrıca kültür sonucuna göre de hastaların %22 sinin antibiyotik tedavisinde değişim yapılmıştır (Şekil-6). Hastanede kalış süresi 10,25±14,64 gün, kateter kalış süresi ise 32,65±22,88 gün olarak saptanmıştır. Girişim sonrası hastaların %17 sine laparoskopik, %23 üne açık ameliyat yapılmış ve %47 si ameliyatsız izlenmiştir. Ameliyatsız izlenen hastaların hiçbirinde akut kolesistit ve tedavisine bağlı mortalite görülmemiştir (Şekil-7). Hastalarımızdan 2 si PK girişimi sonrası acil kolesistektomi ye alınmıştır. Bunun nedeni akut kolesistit ve cerrahi komplikasyonları değil, hastalardaki malignite varlığıdır.
TARTIŞMA Akut kolesistit tedavisinde, altın standart olarak kabul edilen tedavi kolesistektomidir (5,14). Cerrahi riski yüksek hastalarda komplikasyon ve mortalite riski nedeniyle akut kolesistit tedavisi ve acil kolesistektomi zorlu bir süreçtir. Minimal invaziv bir yöntem olan PK nın mortalite ve komplikasyon oranlarının düşüklüğünden dolayı yüksek riskli hasta grubunda önemli bir alternatif olabileceği gösterilmiştir (6,7,8,9,10). Akut kolesistit tedavisinde hem acil kolesistektominin (AK) hem de PK nın kolesistit sepsisine karşı hızlı bir çözüm olduğu bilinmektedir (6). Üstelik PK nın girişim sırası komplikasyon oranını %8,7 olması ve bu komplikasyonların genellikle minör komplikasyonlar olması önemli bir avantajdır (6). PK nın girişim sırası komplikasyon oranını çalışmamızda %4 olarak saptadık. Bu düşük oranın biliyer girişimsel işlemler konusunda deneyimi yüksek girişimsel radyoloji ekibi ile çalışmanın sonucu olduğunu düşünüyoruz. Her iki yöntemin girişim sonrası komplikasyonları incelendiğinde AK nın girişim sonrası minör komplikasyonları paralitik ileus, abdominal duvar absesi, kolanjit; majör komplikasyonları safra kaçağı, ciddi kanamadır. PK nın girişim sonrası minör komplikasyonları katater çıkması, abdominal duvarda hematomdur (5). Özet olarak AK nın toplam komplikasyon oranı %47 olarak gösterilmiştir (6). PK nın ise girişim sonrası komplikasyon oranları %3 ile %13 arasında değişirken, çalışmamızda %15 olarak bulundu (6,11,12,13). Komplikasyon oranındaki ciddi azalmanın yanında PK olan hastaların kolesistektomiye ihtiyaçlarının yaklaşık %40 olduğu saptandı (6). Girişim sonrasındaki mortalite oranları literatürde AK için %16, PK için %13 olarak belirtilmiştir (6, 15,16). Literatürde mortalite yüzdeleri arasında ciddi bir fark olmamasına karşın, çalışmamızda araştırmış olduğumuz 100 hastanın hiçbiri PK girişimi ve komplikasyonları nedeniyle kaybedilmemiştir, yani çalışmamızın mortalite oranı %0 dır. Literatürde mortalite nedeni PK girişimi değil; komorbid hastalıklar olarak belirtilmiştir (6). Hastanede yatış süreleri karşılaştırıldığı zaman bu süre AK için ortalama 3 gün, PK için 10,5 gün olarak belirtilmiştir (6). Çalışmamızda ise literatüre paralel olarak bu
değer 10,25 gün olarak bulundu. Literatürdeki verilere göre kateter kalış süresi ortalama 51 gün iken, araştırmamızda bu değer 32,65 gün olarak saptandı. Bu durum hastaların yaşam kalitesinin olumlu yönde değiştiğini göstermektedir (7,8,17). Sonuç olarak; çalışmamızda PK nın acil tedavi gerektiren, ASA skoru yüksek, ileri yaştaki ve kritik durumdaki hastaların tedavisinde; mortalite ve komplikasyon oranlarını düşürdüğü için AK ya karşı önemli bir alternatif olduğunu ortaya koyduk. Eşlik eden hastalığı olan akut kolesistitli hastalarda PK nin diğer yöntemlere göre faydalı olduğunu göstermek için daha kapsamlı ve prospektif çalışmalar yapmak gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Andrew McKay, Moaz Abulfaraj, Jeremy Lipschitz. Short- and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients. Springer Science+Business Media. 2012; 26(5):1343-51 2. Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları. Sempozyum Dizisi 2002; 28:141-147 3. Kortram K, de Vries Reilingh TS, Wiezer MJ, et al. Percutaneous drainage for acute calculous cholecystitis. Surg Endosc. 2011; 25(11):3642-3646. 4. Juan C. Rodríguez-Sanjuán, Arantxa Arruabarrena, Laura Sánchez-Moreno et al. Acute cholecystitis in high surgical risk patients:percutaneous cholecystostomy or emergency cholecystectomy?. Am j surg. 2011. 5. Marius Berman MD, Israel L. Nudelman MD, Zeev Fuko MD et al. Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy: Effective Treatment of Acute Cholecystitis in High Risk Patients. IMAj.2002; vol4:331-333 6. E. Melloul, A. Denys, N. Demartines et al. Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter?. World J Surg. 2011; 35:826 833 7. Yun Hee Chung, E. Ryoung Choi, Kwang Min Kim et al. Can Percutaneous cholecystostomy be a Definitive Management for Acute Acalculous Cholecystitis?. J Clin Gastroenterol. 2012; vol.46:216-219
8. Vauthey JN, Lerut J, Martini M, et al. Indications and limitations of percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176:49 54. 9. Granlund A, Karlson BM, Elvin A, et al. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch Surg. 2001; 386:212 217. 10. Morse BC, Smith JB, Lawdahl RB, et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy. Am Surg. 2010; 76:708 712. 11. Ha JP, Tsui KK, Tang CN et al. Cholecystectomy or not after percutaneous cholecystostomy for acute calculous cholecystitis in high-risk patients. Hepatogastroenterology. 2006; 55(86 87):1497 1502 12. Li JCM, Lee DWH, Lai CW et al. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly. Hong Kong Med J. 2004; 10(6):389 393 13. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J et al. Systematic review of cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009; 11(3):183 193 14. Glenn F, Becker CG. Acute acalculous cholecystitis. An increasing entity. Ann Surg. 1982; 195:131 136 15. Ginat D, Saad WE. Cholecystostomy and transcholecystic biliary access. Tech Vasc Interv Radiol. 2009; 11(1):2 13 16. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell MR et al. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: Experience of 45 patients at a US referral center. J Am Coll Surg. 2003; 197:206 211 17. Granlund A, Karlson BM, Elvin A, et al. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch Surg. 2001;386:212 217.