Gereksinimi karşılamak amacı ile ülkemizde

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ ÜNİTESİ ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Ali Zahit Bolaman Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Aydın Gereksinimi karşılamak amacı ile ülkemizde hematopoietik kök hücre nakil ünite sayısı son yıllarda sayısı artmıştır. Bu ünitelerde yüksek dozda kemoterapi ve allojenik kök hücre nakli yapılanlarda graft versus host hastalığını (GVHH) engellemek için immunsupressif ajanların kullanılması nedeni ile hastalar fırsatçı enfeksiyonlara karşı risk altındadır. Bu nedenle kök hücre nakil üniteleri teknik olarak kurulumundan itibaren belirli bir disiplin içersinde yapılanmaktadır. Bu ünitelerde tedavi gören hastaların bakımı, enfeksiyonlardan korunması ve hastalarda ortaya çıkabilecek enfeksiyonlar diğer hastalardan farklılık göstermektedir. Kök hücre nakil ünitesi teknik olarak yapılanması Ülkemizde hematopoietik kök hücre nakil ünitesi kurulum aşamasında merkezlerin dikkat etmesi gereken konular başlık halinde 2001 Kemik İliği Nakli Merkezleri Ve Kemik İliği Nakli Doku Bilgi işlem Merkezleri Yönergesinde tanımlanmış, 2003 ve 2007 de değişikliğe uğramıştır. Bu yazı hazırlanır iken yukarı tanımlanan yönergeler değişikliğe uğrama aşamasındadır. Yeni hazırlanan yönergeye göre hematopoietik kök hücre ünitesi, yataklı tedavi ünitesi, poliklinik, ayaktan tedavi ünitesi olmak üzere 3 bölümden oluşması önerilir (1). A) Yataklı tedavi ünitesi I. Dış Ortamla Tedavi Ünitesi Giriş Bölümü: Hematopoietik kök hücre ünitesinin girişi tek ancak çift kapılı olmalıdır. Giriş kapısında güvenlik tedbirleri alınmalıdır, örneğin kapı kart ile giriş şeklinde olabilir. Kapı ile hemşire deksi arasında sesli bağlantı kurulu düzeni, sedyelerin rahat girip çıkabileceği büyüklükte olmalıdır. Bu bölümde sağlık personelinin soyunma odaları, üniteye gireceklerin üzerlerine giyecekleri kıyafet ve galoş için bir bölüm; sabun ve antiseptik solusyon ile yıkanabilecek geniş bir lavabo olmalıdır. Her refakatçinin bir dolabı ve 3 refakatçiye bir tuvalet olacak şekilde refakatçilerin banyo ve tuvaleti bu alanda konuşlandırılmalıdır. Bu bölümde bir kapaklı temiz ve bir kapısı ünite dışına açılan iki kapılı kirli depolar bulunmalıdır. Ziyaretçilerle görüşme üniteye girmeden, sadece ünite ile ünite dışı ortam arasındaki camlı bir bölmeden telefonla veya hasta odasından web kamera ile yapılmalıdır. Hematopoietik kok hücre nakli refakatçi dinlenme odasında buzdolabı, mikrodalga, ocak, kuvvetli bir aspiratör, çay makinesi, yemek masası ve sandalye, kütüphane, lavabo, çamaşır ve kurutma makinesi bulunması önerilir. II. Hasta Nakil Odaları a.giriş: Hasta oda sayısının en az 8 adet olması tavsiye edilmektedir. Hasta adaklarına girişte biri normal olan dış kapı diğeri ise içerinin görülmesine izin veren yarısı cam olan 2 adet kapı olması önerilir. Her iki kapının arasında el yıkamak için (sabun ve antiseptik solusyonla) lavabo, maskelerin,eldivenlerin bulunduğu bir dolap bulunmalıdır. Oda giriş kapı genişliği en az 1,22 m sedyenin rahatlıkla geçebileceği genişlikte olmalıdır. b. Hasta odasının içi: Hasta oda alanı en az 13,9 m 2 (tuvalet ve giriş hariç), hasta başı duvarı 3,6 m olmalıdır. Allojeneik kök hücre nakli odaları için, izole tek kişilik odalarda pozitif basınçlı, karbon filtre, torba filtre ve HEPA (high-efficiency 08-10 Mart 2012, ANTALYA 81

particulate air) filtre sisteminin (merkezi/portatif) olması gereklidir. HEPA filtre sistemi en az >3 mikrometre partikül tutucu %99,97 etkinlikte ve en az saatte 12 kez hava değişimi yapacak şekilde tesis edilmelidir. Allojenik nakil için kullanılan odalardan en az bir tanesi negatif basınçlı olmalıdır (Tüberküloz gibi spesifik enfeksiyon geçiren hastalarda kullanılmak üzere). Otolog hematopotik kök hücre nakli yapılan odalar için HEPA filtre sistemi zorunluluğu aranmamakla beraber, bu ünite ve odalarda hastanenin ortak havalandırma sisteminin dışında izole bir havalandırma sistemi olmalıdır. Gerektiğinde yoğun bakim odasına dönüştürülebilmeli, lavabo olmamalı, yerler kolay temizlenen anti bakteriyel bir maddeden yapılmalı (PBS veya kauçuk kaplama), duvarlar ve tavan anti bakteriyel, silinebilen ve pürüzsüz bir boya ile boyanmalı, duvarlara hiçbir şey asılmamalı, duvarda çıkıntı yapacak hiçbir şey olmamalı, yerle duvarın birleşim yeri yuvarlatılmış olmalı, mümkün olduğu kadar odada az mobilya bulunmalıdır. Hasta odasında her iki taraftan da ulaşılmaya elverişli olacak şekilde yerleştirilmiş hasta yatağı ve bu yatağın başında gizlenebilen kapaklı Hasta başı ünitesi vakum oksijen, aspirasyon, tansiyon ölçme aleti, otoskop ve oftalmaskop ve monitörün bulunması gereklidir. Hastanın monitorize edildiği durumlarda hastalar hemşire deskinden kolaylıkla takip edilebilmelidir. Hasta yatağı ve refakatçi yatağı arasındaki mesafenin en az 2,44 m olması önerilmektedir. Oda da refakatçi koltuğu (refakatçi yatak odasının hastayı her zaman görebilecek şekilde bir cam bölme ile ayrılabilir), ayaklı hasta yemek masası, bilgisayar, web kamera, kablosuz internet bağlantısı, interaktif eğitim imkanı, televizyon, tartı, odada nem ve ısı göstergeleri ve ayarlama panelleri (ancak bu değişkenlerin alt ve üst limitleri sınırlandırılmış olmalı) bulunmalıdır. Oda içersinde perde veya panjur olmamalı, pencereler çift cam olmalı, camlar açılamamalıdır (iki cam arasında panjur olabilir). Isıtma ve soğutma klima merkezi klima sistemiyle olmalı, odada kalorifer petekleri bulunmamalı, servisin içinde klimatizasyon sisteminin göstergeleri (nem %30-60 ve ısı 20-23 Co), servisin içinde klima sisteminin arızalarını gösteren panolar olmalı, şehir şebekesinden gelen su öncelikle arıtılmalı ve ultraviole ışığına tabi tutulduktan sonra üniteye dağıtılmalıdır. Tuvalet ve banyo içinde küçük bir dolap olabilir. Negatif basınçlı olmalıdır. III. Hemşire Deski: Ünitenin içinde refakatçilerin odalara girip çıkışlarını ve üniteye gelen kişilerin görülmesine uygun bir biçimde merkezi yerleşimli olmalıdır. Her 8 oda için bir hemşire deski olacak şekilde düşünülebilir. Hastalar hemşireyi kolayca çağırabilmelidir. IV. Doktor Odası: Hematopoietik kök hücre ünitesi içersinde merkezi yerleşimli olması tercih edilir. Doktor odasında masa, sandalye, bilgisayar ve internet bağlantısı, sofa, kütüphane bulunması tercih edilir. V. Doktor ve Hemşire Toplantı ve Yemek Odası: Burada toplantı masası, buzdolabı, mikrodalga, çay makinesi, bilgisayar ve internet bağlantısı, kütüphane bulunur. VI. İlaç Hazırlama Odası: Hemşire deskine yakın veya hemen arkasında olmalıdır (hemşire deskinden odaya girip çıkanı çok rahat görülebilmelidir). Hastalar için kullanılacak tüm ilaçların saklanabileceği kilitli buzdolabı ve diğer dolaplar için yeterli yer bulunması gerekir. İlaçların hazırlanacağı 4 yatağa bir laminar air flow lu ilaç hazırlama kabini bulunmalıdır. VII. Müdahele Odası: Büyüklüğü hasta oda sayısına göre değişecektir, hemşire deskine yakın olmalıdır. Burada bir hasta kan alma koltuğu bulunmalıdır. VIII Arşiv Bölümü: Hastalara ve merkez çalışmalarına ilişkin kaydedilen bütün bilgi ve verilerin (bilgisayarda kaydedilmiş olsa dahi) kağıda basılmış kopyalarının saklandığı bir birim bulunmalıdır. IX kirli ve temiz depo B) poliklinik Normal hastanenin poliklinik odalarından ayrı bir yerde aşağıdaki bölümlerden oluşmalıdır. I. Doktor Muayene Odası: Masa, sandalye, bilgisayar-internet, hasta muayene masası, dolap barındırmalıdır. II.Hemşire Numune Alma Odası: Masa, sandalye, bilgisayar-internet, kan alma koltuğu, tartı, dolap barındırmalıdır. III: Koordinatör Odası: Masa, sandalye, bilgisayar-internet, dolap tan oluşur. IV: İlaç Hazırlama Odası: Hastalar için kullanılacak tüm ilaçların saklanabileceği kilitli buzdolabı ve diğer dolaplar için yeterli yer bulunması 82 7. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

gerekir. İlaçların hazırlanacağı 4 yatağa bir laminar air flow olacak şekilde ilaç hazırlama kabini olmalıdır. V. Arşiv Bölümü: Hastalara ve merkez çalışmalarına ilişkin kaydedilen bütün bilgi ve verilerin (bilgisayarda kaydedilmiş olsa dahi) kağıda basılmış kopyalarının saklandığı bir birimdir. VI. Sekreter Odası: Masa, sandalye, bilgisayar, dolap tan oluşur. C) Ayaktan tedavi ünitesi Polikliniğin yanında, hastalarının nakil sonrası ayaktan tedavilerinin uygulanabileceği yataklı servisin yatak sayısının yarısı kadar ayrı en az bir oda olmalıdır. Bünyesinde hemşire masası, bilgisayar internet, hasta yatağı (ünitenin büyüklüğüne göre her 4 adet ünitedeki yatağa karşı 1 yatak) monitör, oksijen ve vakum sistemi, acil seti (defibrilatör, acil ilaçlar v.s.) bulunmalıdır. Kök hücre nakil ünitesinde enfeksiyon kontrol önlemleri El hijyeni: Hastane kökenli enfeksiyonları yayılımını engellemede et etkin yoldur ve tüm hastalar için standart bir yaklaşımdır. El yıkama her hasta odasına girmeden evvel ve çıktıktan sonra rutin olarak yapılmalıdır (2). Bu amaçla alkol içeren el losyonları veya sabun ile el yıkama tercih edilebilir. El görüntü olarak kirli değil ise veya spor üreten mikroorganizma ile temas etmemiş ise alkollü losyonlar kullanılabilir (AII), el kirli veya kan ile temas etmiş ise yıkanmalıdır (AI) (3). Transplant hastası ile ilişkide olan sağlık personelinin takma tırnak kullanmaları engellenmelidir. Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği nin Febril Nötropeni kılavuzunda nötropenik hastalar için koruyucu bir madde (eldiven gibi) kullanılması önerilmemektedir (4). Ancak hastanın vücut sıvıları ile temas olabilme olasılığında muayene sırasında hekim ve diğer sağlık personelini teması engelleyici materyel (gözlük, yüzü kapatacak maske, eldiven, özel önlük) kullanılmalıdır (2). Odaların havalanması: Burada başlıca ilke transplant merkezinden sorumlu olanların hastane oda yapılanması ve havalanması ile ilişkili kılavuzları yakından takip etmesi olmalıdır (BIII). Hasta odalarında saatte 12 hava değişimi olmalıdır. Merkezi veya merkezi olmayan HEPA filtreleri 0.3 μm çapında partikülleri %99.97 oranında ortamdan uzaklaştırabilmelidir (5). Hava akımı bir köşeden başlamalı diğer köşeden boşaltılmalıdır (AIII). Hasta odası ve koridoru arasında tutarlı pozitif hava basınç farkı 2.5 Pa olmalıdır (BIII). Transplant yapılan oda da duvar, pencere, taban ve tavan, kapı aralıklarında boşluklar ortadan kaldırılmış olmalıdır. Böylelikle dış ortamdan iç ortam arasında basınç farkı korunur, hasta odalarına hava girişi dolayısı ile hava ile taşınabilen sporların ortama dahil olması engellenir (BIII) (6). Kendiliğinden kapanan kapıların kullanılması odadaki basınç farkı için yararlı olabilir. Hasta odalarındaki basınç monitarizasyon sisteminin kurulması düşünülmelidir (CIII). Hasta oda dışında basınç 2.5 Pa olduğunda monitarizasyon sistemi alarma vermektedir (BIII). Hasta odalarında hemşire gözlemi önemlidir. Bu amaçla hasta odalarının duvar ve kapılarının cam olması yapılabilir (CIII) (5). Zorunluluk halinde odalarda portabl HEPA filtreleri kullanılabilir. Bu filtreler hava ile taşınan fungal sporları ve mikobakterileri ortadan kaldırabilir (BIII), ancak merkezi HEPA filtreleri ile karşılaştırmalı yeterli sayıda çalışma yoktur (7). Hastane havalandırma kanallarına yakın alanlarda kuşların yuva yapmamasına dikkat edilmelidir (AII) (8). Transplant merkezlerinin merkezi ventilasyon sisteminin bakım ve onarımı için kapatılmasına karşı sabit bir hava değişimi ve oda basıncının idamesi için yedek acil güç, havalandırma ve basınç sistemi olmalıdır (BIII). Enerji tasarrufu amacı ile havalandırma sistemi hiçbir zaman kapatılmamalıdır (9). Transplant merkezini girişi önemlidir, bu alanın havalandırması bağımsız olmalı eğer hava resirküle edilmek zorunda ise HEPA filtrelerinden geçirilmelidir. Üniteye giriş bölümünde havayolu ile geçen enfeksiyondan koruyucu bir izolasyon mümkün değil ise buradaki sporları temizlemek için endüstriyel HEPA filtresi kullanılabilir (BIII) (6). İnşaat Yapım ve Tamiri: Hastane yapım ve tamiri KHT alıcılarında invaziv küf özellikle de aspergillöz riskinde artış yapabilir (10). Bu nedenle mümkünse transplant ünitesinden hastalar uzaklaştırılmalıdır. Transplant merkezinde veya yakınında herhangi bir inşaat yapım ve tamir öncesi enfeksiyon kontrol planlama ünitesi olarak mühendis, mimar, temizlikten sorumluları ve transplant merkezi sorumlusu bir araya gelerek enfeksiyon kontrol risk değerlendirmesi yapmalıdır, ekip arasında inşaat yapımı ve yıkım esnasında yakın ilişki olmalıdır (AIII) (11). Transplant ekibi transplant merkezinde kullanılacak malzemeleri bu alandan uzak tutmaya çalışmalıdır. Transplant ekibi hasta odalarında oda havalandırma önerilerine uyarak fungal spor sayısının en aza indirmek için gerekli önlemleri almalıdır. Mümkün- 08-10 Mart 2012, ANTALYA 83

se açık inşaat ve yıkımında ortamda kapalı hale getirilmelidir (BIII). Bu mümkün değil ise filtreler sık sık kontrol edilmelidir. Yangın tatbikatı ve acil durumlarda bu hastalara yaklaşım için özel kurallar geliştirilmelidir. Mümkün olduğunca binalarda asmakatlardan kaçınılmalı eğer zorunluluk var ise vakumlu sistem kullanılmalıdır (12). İnşaat yapımı ve yenilenmesinde hasta odaları aspergilloz sporları ve toz geçirmeyen, hava boşluğu içermeyen bariyerlerden oluşmalıdır (BIII) (13). İnşaat yapım ve yenileme alanları negatif basınç içermeli, hava akımı hasta odalarından inşaat sahasına doğru olmalıdır (AII). Eğer geçirgen olmayan bariyerler kullanılamaz ise hastaların yapım bitene dek ortamdan uzaklaştırılması önerilir. Yapım ve yenileme aşamasında transplant merkezlerine giriş çıkış.inşaat sahası yerine normal yürüyüş alanlarına yönlendirilmelidir (BIII). Yapışkan paspaslar ortamdaki toz takibi için yararlıdır. İnşaat alanı dışında gözle görülen toz ve artıklar HEPA filtreli vakum ile temizlenmelidir. İnşaat işçilerinin inşaata giriş çıkışları için mümkünse ayrı bir yol-asansör olmalı, sağlık personeli ile temasları engellenmelidir (BIII). Transplant odaları ve inşaat sahası arasında alan büyük ise endüstriyel HEPA filtrelerinin etkinliği tartışmalıdır (AII). İnşaat ahasında partikül sayımı yararlı olabilir (CIII). Şüpheli bir salgın olmadığı sürece fungal sporlar için rutin mikrobiyolojik hava örneklemesi tavsiye edilmemektedir (DIII) (14). Allojenik hücre transplantasyonu alıcıları hastane içinde veya dışında inşaat alanlarında kaçınmalıdır. Eğer HEPA filtre alanı dışında bulunacaklar ise N95 respiratörlerinden yarar görebilir (CIII). N95 dahil marketlerdeki maskelerin aspergillus veya diğer küfleri azalttığına dair bir kanıt yoktur. Standart cerrahi maskeler küf sporlarına karşı belli belirsiz bir yarar sağlar. Yeni yapılan alanlar kullanılmadan evvel temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir (AIII) (15). Funguslar ile kontamine alanlar temizlenme sonrası copper- 8-quinolinolate dekontamine edilmelidir (BIII) (17). Temizlik: Hematopoietik hücre nakil merkezlerinde tozlanmaya dikkat ederek her gün temizlik yapılmalıdır. Toz alınırken yaş bez kullanılmalı, tozun havaya karışmasına engel olunmalıdır (BIII). Yüzey kontaminasyonu ile nozokomial enfeksiyonlar arasında ilişki bulunsa da yüzey dezenfeksiyonun enfeksiyon riskini azalttığı gösterilememiştir (16). Havalandırma alanları, pencere kenarları ve tüm horizontal yüzeyler hastane dezenfektanları ile nemlendirilmiş kumaş ile silinmelidir. Zemin ve diğer yüzeyler düz, gözeneksiz ve kazınabilen minimal tozlanmaya neden olacak şekilde olmalıdır (BIII). Aspergillozis salgınlarına neden olabildiği için yere serili halı olmamalıdır. İnfantlara hizmet veren hematopoietik hücre merkezlerinde yer silmede fenolik dezenfektanlar kullanılabilir (DIII). Hasta odalarında su sızıntı veya taşmaları 24 saat içersinde ortadan kaldırılmalıdır. Eğer ortam temizlenmesi 72 saat ise ortamın mantar içerdiği varsayımı ile hareket edilir. Nemli alan mesafesi ve nem oranı önemlidir örneğin %20 den fazla nemli olan ve 72 saat geçmiş ortamda bu alan ortadan kaldırılmalıdır (BIII) (4,6). İzolasyon ve bariyer önlemleri: Hematopoietik kök hücre transplant merkezlerine ait hastane izolasyon uygulamaları farklı kılavuzlarda tanımlanmıştır (Hastalık kontrol merkez, Sağlık hizmeti merkezi enfeksiyonlar, Hematopoietik hücre transplant kontrol kılavuzu) (2,18,19). Hematopoietik kök hücre alıcıları eğer mümkün ise tek kişilik odalarda kalmalıdır (BIII). Bu olanak kısıtlı ise immunsupressif durum ve GVHH nedeniyle immunsupressiv tedavi alacaklar için tek kişilik oda tercihi kullanılmalıdır (BIII). Allojenik hücre transplant alıcıları için HEPA filtreli oda ve/veya laminer akımın hastalarda fungal enfeksiyon ve mortalite üzerine etkileri açık iken otolog hücre transplant alıcıları bu koruma önlemlerinin etkisi açık değildir (BIII) (20). Bu hastalarda nötropenik hastalara yaklaşımdaki standart önlemlere uyulur (AIII). Standart önlemler el yıkama ve hijyeni, gereğinde kan ve diğer vücut sıvıları ile temasın önlenmesi için eldiven ve gözlük kullanılması, önlük giyilmesini içerir. Bazı merkezler daimi olarak eldiven ve maske kullanılımını tercih ederse de bunların koruyuculuğunu gösteren yeterli veri yoktur. Eldiven kullanıldıktan sonra eldiven dikkatle çıkarılmalı ve tıbbi atık çöpüne atılmalı, eller alkollü antiseptikle ovalanmalıdır. Hematopoietik kök hücre alıcıları preengraftment peryotta oda dışında özellikle ortamda inşaat ve tamir işlemlerinin varlığında cerrahi veya N95 maske kullanması yarar sağlayabilir (CIII). Hematopoietik kök hücre alıcıları, hastane çalışanları ve ziyaretçiler arasında izolasyon önlemlerine uyulması bulaşıcı ajanlar yayılmasını engellemede önemlidir (AIII) (19). Donanım ve cihazlar: Bilinen kılavuzlar eşliğinde cihazlar temizlenmeli, dezenfekte edilmeli ve korunmalıdır (AIII) (21). Açık veya kapalı yara pansuman malzemeleri (bandaj ve yapıştırıcı bant) kontrolsüz bırakıldığında daha sonra kullanımda küf enfeksiyonuna neden olabilir (BII). Kulla- 84 7. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

nım tarihi geçmiş, paketi hasarlı veya çıplak göz ile nemli olduğu gözlenen ya da inşaat artığı içeren tüm bandajlar ve pansuman malzemeleri atılmalıdır (BIII). İV yolda destek için kol tahtası kullanıldığında kolu sabitlemede steril malzemeler kullanılmalı, ve kol tahtaları günlük değiştirilmelidir (BIII). Ayrıca steril olmayan dil bastırıcıları köpük bir tüp içine yerleştirilerek İV yol için atel olarak kullanılmamalıdır. Böyle bir uygulamada düşük doğum tartılı bebeklerde fatal invaziv nozokomial Rizopus mikrospor salgını gelişebilir (DII) (22). Beslenme: Hastalarda oral alım olduğu dönemde nötropenik diyet olarak ifade edilen iyi pişirilmiş gıdalardan oluşan yemek verilir. Öncelikle yemek hazırlama işlemi öncesi eller yıkanmalıdır. Yemekler küçük kaplarda saklanmalı ve yemek pişirilmesinden sonra 2 saat içinde buzdolabına kalıdrılmalıdır. Konserve türü yiyecekler yenilmemesine gayret edilmelidir. Kullanılan kesme tahtası, bıçak ve diğer mutfak aletleri su ve sabunla dikkatle yıkanmalıdır. Hastalarda hazır et içeren öğle yemekleri tercih edilmemelidir Hastalara hastane dışından yiyecek getirilmesi tercih edilmez. Çok iyi temizlenmiş çiğ meyve ve sebzeler, hijyenine güvenilen bazı lokantalardan pişirilmiş yiyeceklerin getirilmesine olanak tanıyan merkezler mevcuttur. Çiğ ya da az pişmiş et balık dahil), çiğ veya az pişmiş yumurta (rafadan yumurt), ev yapımı mayonez, salata sosları tüketilmemelidir. Campylobacter jejuni ve Salmonella enteritidis e bağlı invaziv enfeksiyon riski nedeni ile pişirilmemiş etlerin diğer gıdalarla temas ettirilmemesi oldukça önemlidir.) Otolog hücre alıcıları için kısıtlı diyete üç ay süreyle devam edilir. Allojeneik hücre alıcılarında ise diyete kemoterapi sürdükçe devam edilmelidir. Kısıtlı diyete ne zaman son verilebileceği konusunda son karar doktora aittir. Oral alımı olmayan hastalarda parenteral beslenmeye geçilir. Bu işlem sırasında kalori ve protein oranına dikkat edilir. Parenteral beslenme yapılan hastalarda en önemli komplikasyon enfeksiyondur. Hickman kateteri yerleştirilmiş 111 kök hücre transplant hastalarında koagulaz negatif stafilokok enfeksiyonu daha yüksek saptanmıştır (23). Deri ve ağız bakımı: Deri bütünlüğünü sağlamak için günlük duş alınmalı veya yumuşak bir sabun ile yıkanmalıdır (BIII). Deri yumuşatıcıları graft versus host hastalarında kaşıntıyı azaltabilir ve deri bütünlüğünü idame ettirebilir.merhem ve kremler yararlı olabilir. Nötropenili bir hastada daimi olarak derinin sağlamlığı inspeksiyon ile kontrol edilmelidir (BIII). Perine temizliği önemlidir. Kadınlarda fekal kontaminasyonu önlemek için idrar veya dışkılama sonrası temizlenirken önden arkaya doğru temizlenmelidir (AIII). Menstruasyon görenler tampon kullanmamalıdır. Rektal termometre, lavman, suppozutuvar ve rektal tuşeden kaçınılmalıdır (DIII) (23,24). Hastalar ve hasta yakınları nötropeni seyri sırasında oral ve dental hijyen yönünden bilinçlendirilmeli hematopoietik hücre transplantasyonundan sonra en az ağız ve diş bakımına devam edilmelidir (AIII). Daha evvel bifosfonat alan hastalarda kılavuzlara uyulmalıdır (25). Hematopoietik hücre transplantı olan mukozitli hastalarda günde 4-6 kez steril su, tuzlu su veya sodyum bikarbonat ile ağız çalkalanır. Hastalar yumuşak fırça ile günde 2 kez den daha fazla dişlerini fırçalamalıdır. Diş macunu kullanılması tercihe bağlıdır, diş ipi travma oluşturmadan kullanılabilir. Myeloablatif tedavi alan transplan hastalarında keratinosit büyüme faktörü (Palifermin) kullanılımı düşünülebilir. Keratinosit büyüme faktörü mukozit şiddeti ve süresini; otolog hücre nakli yapılanlarda bakteriyemi riskini azaltabilir (26). Ağız ve diş sağlığını tehlikeye düştüğü durumlarda müdahalede bulunabilir. İdeal olarak hazırlama rejimi ile oral işlemler arasında en az 10-14 gün geçmelidir (AIII). Nötropeni anında oral mukozaya travmadan sakınmak için elektif diş ve ağız sağlığına ait işlemlerden kaçınılmalıdır. Ağız içinde GVHD olanlarda ağız içi bakımı daha dikkatli yapılmalıdır. Gingivit hızla tedavi edilmelidir. GVHD olanlarda düzenli ağız çalkalama, diş ipi, florid tedavisi ve kserestomiye yaklaşım ağız bakımının ana unsurlarıdır (BIII) (27). Bitki, oyun alanları ve oyuncaklar: Merkezlerin büyük çoğunluğu saksılı süs bitkilerinin çiçek, yaprak vaya topraklarından Aspergillüs türlerinin izole edilmesi nedeni ile bitki, taze veya kurutulmuş çiçeklerin transplant seri veya sonrasında hasta odalarına alınmasına izin vermemektedir (DIII) (28). Ayrıca vazodaki çiçek suyundan gram negatif bakteri (sıklıkla psödomonas) izole edilmiştir. Transplant alıcı veya adayları riski en aza indirmek için toprak bazlı maddeler (kil veya saksı toprağı gibi) ile temas etmemeye özen göstermelidir (DIII). Oyuncaklar sık olarak respiratuar ve gastrointestinal hastalıklar ile birliktelik gösteren bakteri, virüs ile kolonizedir. Küf enfeksiyon kaynağı olduğuna dair kanıt yoktur. Suda kullanılan oyuncaklar bilhassa çocuklarda psodomonas salgını- 08-10 Mart 2012, ANTALYA 85

Tablo 1. Otolog ve allojenik hücre tranplant alıcılarında yapılması önerilen aşıları (33). Aşı Transplant sonrası tavsiye Aşı başlama zamanı Doz sayısı Donörün aşılanması ile iyileşme Pnomokok konjugat Evet (BI) 3-6 ay 3-4 Evet, alıcıda GVHH riski yüksek ise Tetanoz, difteri, asellüler boğmaca Evet Tetanoz difteri (BII), Boğmaca (CII) 6-12 ay 3 Tetanoz olası Difteri olası Boğmaca bilinmiyor Hemofilüs influenza konjugat Evet (BII) 6-12 ay 3 Evet Menningokokal konjugat Ülkedeki öneri göre (BII) 6-12 ay 1 Bilinmiyor İnaktive polyo Evet (BII) 6-12 ay 3 Bilinmiyor Rekombinant hepatit B Ülkedeki öneri göre (BII) 6-12 ay 3 Olası İnaktive influenza Yıllık (AII) 4-6 ay 1-2 Bilinmiyor Kızamık, kabakulak, kızamıkçık Tüm çocuklar ve seronegatif erişkinler Kızamık (BII) Kabakukak (CIII) Kızamıkçık (BIII) EIII (Transplant sonra <24 ay post HCT, Aktif GVHD 24 ay 1-2 Bilinmiyor na neden olabilir (DII). Oyuncakların yıkanması ve dezenfeksiyonu için kılavuzlara uyulmalıdır (BIII) (29). Peluş veya elbiseli oyuncaklar sıcak suda en az haftada bir yıkanmalıdır. Sert plastik oyuncaklar sıcak sabunlu suda yıkanır, temizleyici özellikte solusyonda 10-29 dk tutulur sonra yeniden yıkanır ve kurutulur (BIII). Ağzına oyuncak götüren yaştaki çocukların oyuncakları başkası tarafından kullanılmamalıdır. Çocukların oyun alanları günlük temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Odadaki oyuncaklar, oyunlar ve videolar her hafta temizlenmedir (BIII). Çocukları oyuncakları ortak kullanılmamalı, eğer kullanılacaksa diğer çocuğa vermeden evvel temizlenmeli ve steri edilmelidir (BIII) (4,19). Sağlık Personeli: Transpant merkezleri sağlık çalışanları için hastalık kontrol merkezi önerileri eşliğinde aşılar ve immunizasyon ile ilgili kapsamlı bir yazılı politika izlemelidir (BIII). İdeal olarak tüm sağlık çalışanları her gün kontrol edilmelidir. Transplant merkezindeki sağlık çalışanları aktive aşılardan ziyade inaktive aşılar ile aşılanmalıdır (örneğin trivalan influenza, inaktive polyo aşısı) (AIII). Sağlık çalışanlarında deri, müköz membran enfeksiyon veya lezyonlarında tamamen iyileşme olana kadar hastalar ile teması engellenmelidir. Kan ile geçen virüs taşıyan (HIV, hepatit B ve C) sağlık çalışanları hasta ile temas edebilir (DIII). Sağlık çalışanlarının semptomatik hastalığı olduğunda (ÜSYE; gastroenterit, zona, uçuk varlığı) hasta odalarına girişi engellenmelidir. Sağlık çalışanları hastalıklarını veya suçiçeği, kızamık, boğmaca, kabakulak olanlar ile temasta kalırlar ise bu durumu rapor etmelidirler (AII) (4,19). Ek konular: İntravasküler kateterlerin hasta, hasta yakını ve sağlık çalışanları tarafından uygun bakımı yapılmalıdır (AIII). Transplant hastalarda Lejyoner pnomonisinin diğer pnomonilerden ayrımı önem taşır. Hastaların kullandığı suyun dekontaminasyonu Lejyoner hastalığını engelleyebilir (AII). Hastalar musluk suyu içmemelidir. Metisilin dirençli stafilokok gelişimi bilhassa sağlık personelinin genel hijyen ilkelere uymaması (el temizliği) veya hastanın cildinin iyi temizlenmemesi ya da kateter bakımının düzgün yapılamaması sonucunda sık gözlenir. Hastalarda çok ilaç dirençli gram negatif basil gelişmesinde genel hijyen kurallarına uyulmamasının rolü büyüktür. Clostrium difficile gelişen hastalara eldiven ve önlük ile yaklaşılmalı ve hasta odasından çıkmadan evvel bu materyaller çıkarılmalıdır. Toplumdan alınan solunum yolu virüslerinin hastada oluşmaması için sağlık çalışanlarının kurallara uyması önemlidir. Adenovirüsler ve diğer virüsler (Rotavirüs, norovirüs, astrovirüs) ile oluşabilecek diyarelere yaklaşım özel kılavuzlarda tanımlanmıştır (19). Enfeksiyon kontrol sürveyansı: Transplant merkezleri epidemiyolojik olarak anlamlı nozokomial patojenler (örneğin MRSA, VRE, MDR-GNB, C difficile, invaziv küf enfeksiyonları) için standart surveyans kılavuzlarını takip etmelidir (BIII) (31). Enfeksiyonların epidemiyolojik kümeler oluşturmadığı durumda transplant merkezi, respiratuar tedavide veya anestezide kullanılan aletlerden rutin bakteriyel surveyans kültürlerini yapıl- 86 7. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ

ması gereksizdir (DIII). Bununla beraber invaziv küf enfeksiyonları için transplant alıcılar arasında rutin surveyans testleri yapılmalıdır (BIII). Nozokomial invaziv küf hastalığı için optimal surveyans tanımı açık değildir. Hastaneye kabul edilmesinin üzerinden 7 gün veya daha fazla süre geçen hastalarda enfeksiyonun hastane kaynaklı olması büyük olasılıktır. Küf enfeksiyonu sık görüldüğünde merkezde bunun nedenleri araştırılmalıdır, ventilasyon sistemi, basınç farklılıkları ve hava akımı gözden geçirilmelidir (BIII) (32). Transplant hastalarının aşılanması: Aşılanma ile ilişkili öneriler EBMT ve CDC, IDSA ve ASBMT tarafından yayınlanmıştır (33). Aşı ile korunabilen hastalıklar olan hemofilüs influenza tip b enfeksiyonu, kızamık, suçiçeği ve influenza hematopoietik kök hücre alıcılarında risk oluşturabilir. Bu nedenle transplant sonrası hastalar bu aşılar ile yeniden aşılanmalıdır. Her ne kadar bu hastalarda sağlıklı insanlara göre antikor titrelerinde düşüklük olsa da aşılı transplant hastaları aşılı olmayanlara göre daha az hastalanmaktadır. Transplant sonrası B lenfosit oranı 1-3 ay 0 a yakın olup 3-12 ayda normal döner. Transplant sonrası Rituximab kullanılan hastalarda B lenfosit sayısında iyileşme için en son doz sonrası 6 ay geçmesi gereklidir. T lenfositler transplant sonrası 1-3 ay düşük oranda bulunur, CD4+ hücre sayısı 200 /μl de 6-9 ay, GVHH olanlarda 2 yıl sonra gerçekleşir. Tablo 1 otolog ve allojenik hücre transplant alıcılarında yapılması önerilen aşıları göstermektedir (34,35). Kaynaklar 1. http://www.saglik.gov.tr/tr/belge/1-2504/eski2yeni.html. 2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(Suppl 2): S65-S164. 3. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-16): 1-45. 4. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Craig A. Mullen, Clinical Infectious Diseases 2011;52:e56-e93. 5. American Institute of Architects Facility Guidelines Institute, AIA Academy of Architecture for Health, US Department of Health & Human Services. Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities. American Institute of Architects Press: Washington DC, 2006, p 352. 6. Sehulster L, Chinn RY. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1-42. 7. Loo VG, Bertrand C, Dixon C, Vitye D, DeSalis B, McLean AP et al. Control of construction-associated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 360-364. 8. Thio CL, Smith D, Merz WG, Streifel AJ, Bova G, Gay L et al. Refinements of environmental assessment during an outbreak investigation of invasive aspergillosis in a leukemia and bone marrow transplant unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 18 23. 9. Streifel AJ. Design and maintenance of hospital ventilation systems and the prevention of airborne infections. In: Mayhall C (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd edn. Lippincott, Williams & Wilkins: Philadelphia, 2004. 10. Vonberg RP, Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. J Hosp Infect 2006; 63: 246-254. 11. Kidd F, Buttner C, Kressel AB. Construction: a model program for infection control compliance. Am J Infect Control 2007; 35: 347-350. 12. Cooper EE, O Reilly MA, Guest DI, Dharmage SC. Influence of building construction work on Aspergillus infection in a hospital setting. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 472-476. 13. www.ashe.org/ashe/codes/cdc/pdfs/assessment_ icra.pdf. 14. Falvey DG, Streifel AJ. Ten-year air sample analysis of Aspergillus prevalence in a university hospital. J Hosp Infect 2007; 67: 35 41. 15. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004; 53(RR-3): 1-36. 16. Dettenkofer M, Wenzler S, Amthor S, Antes G, Motschall E, Daschner FD. Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates? A systematic review. Am J Infect Control 2004; 32: 84-89. 17. Bartley J. Prevention of infections related to construction, renovation, and demolition systems. In: Mayhall C (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd edn. Lippincott, Williams & Wilkins: Philadelphia, 2004. 18. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 250 278; quiz 279-280. 08-10 Mart 2012, ANTALYA 87

19. Yokoe D, Casper C, Dubberke E, Lee G, Munoz P, Palmore T, et al. Infection prevention and control in health-care facilities in which hematopoietic cell transplant recipients are treated. Bone Marrow Transplantation 2009; 44:495-507. 20. Passweg JR, Rowlings PA, Atkinson KA, Barrett AJ, Gale RP, Gratwohl A et al. Influence of protective isolation on outcome of allogeneic bone marrow transplantation for leukemia. Bone Marrow Transplant 1998; 21: 1231-1238. 21. CDC/National Center for Infectious Diseases/Hospital Infections Program. Sterilization or Disinfection of Medical Devices: General Purposes. US Department of Health and Human Services, CDC: Atlanta, GA, 2000. 22. Mitchell SJ, Gray J, Morgan ME, Hocking MD, Durbin GM. Nosocomial infection with Rhizopus microsporus in preterm infants: association with wooden tongue depressors. Lancet 1996; 348: 441-443. 23. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm Rep 2000;49:1 125, CE1-7. 24. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Itı J I, Mullen CA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52: e56-66. 25. Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, Flynn PJ, Halabi S, Jagannath S et al. American Society of Clinical Oncology 2007 clinical practice guideline update on the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2007; 25: 2464-2472. 26. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, Gentile T, Weisdorf D, Kewalramani T et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N Engl J Med 2004; 351: 2590-2598. 27. Schubert MM, Correa ME. Oral graft-versus-host disease. Dent Clin North Am 2008; 52: 79 109, viii ix. 28. Walsh TJ, Dixon DM. Nosocomial aspergillosis: environmental microbiology, hospital epidemiology, diagnosis and treatment. Eur J Epidemiol 1989; 5: 131 142. 29. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). ABC s of Safe and Healthy Child Care: An On-Line Handbook for Child Care Providers. US Department of Health and Human Services, CDC: Atlanta, GA, 2000. 30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC):Immunization of health care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 11: 461-442. 31. Gaynes RP, Horan TC. Surveillance of nosocomial infections. In: CG Mayhall (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, 2nd edn. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA, 1999, pp 1285-1317. 32. Lee GM, Salomon JA, Friedman JF, Hibberd PL, Ross-Degnan D, Zasloff E et al. Illness transmission in the home: a possible role for alcohol-based hand gels. Pediatrics 2005; 115: 852-860. 33. Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, Englund J, Machado CM, Storek J, Samll T. Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplantation 2009; 4:521-526. 34. Machado CM. Influenza infections after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2005; 41: 273-274. 35. Rezvani K, Barett J. Vaccination and stem cell transplantation. Hematology Education; the education program fort he annual congress of the European Hematology Association 2011;5: 337-341. 88 7. ULUSAL KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU ve KÖK HÜCRE TEDAVİLERİ KONGRESİ