Anestezi Dergisi 2013; 21 (3): 145-150 Çakar Turhan ve ark: Asistan e itimi DERLEME / REVIEW ANESTEZİ ASİSTAN EĞİTİMİ ANESTHESIA RESIDENT TRAINING K. Sanem ÇAKAR TURHAN, Özlem Selvi CAN, Menekfle ÖZÇEL K, Ece AYDIN, Feyhan ÖKTEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology an Reanimation, Ankara, Turkey T pta ve anestezideki bafl döndürücü de iflim ve geliflim daha kaliteli hizmet sunmay kolaylaflt rm fl ancak medikolegal sorunlar n artmas e iticileri, yap lan iflin kalitesini, dolay s yla bilgi ve becerinin ö retilmesinin önemini tekrar düflünmeye itmifltir. Bu derlemede ülkemizde ve dünyada anestezi e itiminin ne aflamada oldu u incelenmeye çal fl lm flt r. ANAHTAR KEL MELER: Anestezi e itimi, E itim programlar. SUMMARY The change and development in the area of medicine and anesthesiology has facilitated offering a more qualitative care but the increase in medicolegal problems has made the instructors think about the importance of quality of work and teaching of the knowledge and skills. In this review article, the stages of the anesthesia training in Turkey and all over the world was investigated. KEY WORDS: Anesthesia education, Training programmes. TÜRK YE ve DÜNYA DA ANESTEZ AS STAN E T M T pta ve anestezideki bafl döndürücü de iflim ve geliflim daha kaliteli hizmet sunmay kolaylaflt rm fl ancak medikolegal sorunlar n artmas e iticileri, yap lan iflin kalitesini dolay s yla bilgi ve becerinin ö retilmesinin önemini tekrar düflünmeye itmifltir. En az hata ile yürütülmesi gereken anestezi prati inde e itim çok önemlidir. Bu derlemede ülkemizde ve dünyada anestezi e itiminin ne aflamada oldu u incelenmeye çal fl lm flt r. Anestezist, cerrahi öncesinde, s ras nda ve sonras nda hastan n medikal bak m n üstlenen t p doktorudur (1). Anestezist, hastan n preoperatif medikal de erlendirmesini yapan, cerrahi ekiple birlikte cerrahiyi planlamaya yard m eden, hasta ve cerrahi ifllem için en uygun ve güvenli anestezi yöntemine karar veren ve uygulayan, intraoperatif yaflam deste i ve tüm vital parametrelerinin stabilizasyonuyla birlikte a r kontrolünü sa layan hekimdir. Geçmiflte tüm dünyada anestezist say s nda ciddi eksiklik yaflan rken son y llarda anestezi uzmanl k kadrolar artt r lm fl ve bu aç k nispeten kapat lm flt r. Amerika'da anestezistler; sertifikal hemflire anestezistler ile birlikte çal flmaktad rlar. Ülkemizde geçmiflte hemflireler ile anestezi hekiminin yard mc eleman gereksinimi karfl lan rken günümüzde bu alanda giderek artan say da yüksek okul mezunu anestezi teknikeri, anestezi hekimiyle ekip olarak çal flmaktad r. Anestezi uzman ameliyathanelerde anestezi uygulamalar nda, yo un bak mda, anestezi sonras bak m ünitelerinde, a r kliniklerinde, infüzyon merkezinde ve günübirlik cerrahi kliniklerinde çal fl r. Yurt d fl nda anestezi asistanl n tamamlam fl uzman hekimlere pediatri, kardiyovasküler cerrahi, transplantasyon, algoloji gibi daha spesifik konularda yan dal e itimi uzun y llard r verilmektedir. Ülkemizde birkaç y ld r ve henüz sadece kronik a r ya da yo un bak m konusunda yan dal uzmanl k e itimi verilmektedir. Ülkemizde; anesteziyoloji ve reanimasyon e itimi; anestezi, yo un bak m, acil hekimli i ve a r olmak üzere dört bafll ktan oluflmaktad r. Anesteziyoloji ve reanimasyon ana dal uzmanl n n görev tan m, cerrahi ve di er invaziv giriflimler için ameliyat öncesi haz rl k Ç kar çat flmas /Conflict of Interest: Yazarlar herhangi bir ç kar çat flmas bildirmemifllerdir./ Authors do not report any conflict of interest. Gelifl tarihi/received: 30/05/2013 Kabul tarihi/accepted: 25/06/2013 Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. K. Sanem ÇAKAR TURHAN, AÜTF bni Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal 3. Kat D Blok S hh ye, ANKARA E-posta (E-mail): sanemcakar@yahoo.com 145
Journal of Anesthesia - Jarss 2013; 21 (3): 145-150 Çakar Turhan et al: Resident training ve anestezi uygulamas ; akut ve kronik a r tedavisi; her çeflit kritik hasta ve politravmal hastan n acil tedavisi, tafl nmas, resüsitasyonu ve ileri tedavisi; hastalar n yo- un bak m flartlar nda izlenip tedavi edilmesi; temel ve ileri yaflam deste i (kardiyopulmoner resüsitasyon; KPR) uygulamalar n kapsar. 6 y ll k t p fakültesi e itimini takiben 4 y ll k asistan e itiminin temel e itim k sm ; fizyoloji, farmakoloji, anatomi, anestezi ile ilgili fizik ölçümleri (Örn. gazlar n davran fl, kan gaz analizi, nöromuskuler blokaj gibi) ve anestezi, yo un bak m ve algoloji ile ilgili temel bilgiler ve uygulamalar içerir. 2005 y l nda Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne i (TARD) "Anesteziyoloji, Yo un Bak m ve Algoloji Uzmanl k E itiminin: E itim-ö retim Program "n yay nlam flt r (2). Bu programda anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanl k e itiminin içeri i ve bu e itim süresince yap lmas gerekli pratik uygulamalar ve giriflimler say sal olarak belirtilmifltir. Asistanl k e itimin ilk y l preoperatif de erlendirme, temel teorik bilgilerin edinilmesi, yak n gözetim alt nda anestezik uygulamalar n bafllat lmas, hava yolu sa lanmas gibi temel anestezik becerileri kazanmas n içerir. E itiminin sonraki y llar nda anestezi güvenli i, do ru karar verme, komplikasyonlarla bafl etme, invaziv giriflimsel ifllemler gibi konularda beceri ve tecrübenin art r lmas sa lan r. Son y l asistan özellikli cerrahiler (kardiyovasküler cerrahi, transplantasyon cerrahisi gibi) ve yo un bak m hastas takip ve tedavisi ile ilgili e itim al r. Uzmanl k s nav öncesi, asistanl n n ilk y llar nda belirlenmifl olan tez araflt rmas n tamamlar. Asistanl k e itiminin tercihen ilk y llar nda klinik içi rotasyonlara ilaveten Çocuk Sa l ve Hastal klar, ç Hastal klar, Kardiyoloji ve Gö- üs Hastal klar kliniklerine birer ay, toplam 4 ay d fl rotasyon yap lmas zorunludur (3). Daha iyi e itim verilmesi, ülke genelinde asistan e itiminin standardize edilmesi amac yla T pta Uzmanl k Kurulu (TUK), uzmanl k e itiminde kullan lmak üzere çekirdek müfredat ve standartlar belirlemek için T pta Uzmanl k Kurulu Müfredat Oluflturma ve Standart Belirleme Sistemi (TUKMOS) çerçevesinde; anestezi asistan e itimi içeri i ve standartlar n belirlemek üzere 2011 y l nda kurul toplam fl ve bu kurul yapt çal flman n sonucunda önerilerini bakanl a sunmufltur (4). Farkl e itim kurumlar nda asistan e itimi veren ö retim üyelerinin haz rlad bu öneri paketi özet olarak; Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anadal E itimi için, t pta ve teknolojideki geliflmeler dikkate al narak 4 y ll k sürenin yeterli olmad, sürenin 5 y la ç kar lmas gereklili ini bildirmektedir. Asistanl k e itiminin her y l için e itim plan, kazan lmas gereken beceriler, yap lmas gereken iç rotasyonlar belirlenmifltir. Asistanl k e itimi süresince yap lacak iç rotasyonlar n süreleri belirlenmifltir. E itim verecek kurumlar n ve e iticilerin özellikleri tan mlanm flt r. Yeterlilik de erlendirmesi için yap lacak ara s navlar ve asistan karnesinin içeri i tan mlanm flt r. Asistan karnesi e itim süresince kazan lan klinik beceriler ve branfllarda yap lmas beklenen minimum uygulama say lar n ve aday n yapt uygulama say lar n içermelidir. Ayr ca karnenin makale, seminer sunumu, yay nlar ve bilimsel toplant lara kat l m gibi bilgileri de içerecek flekilde düzenlenmesi önerilmifltir. Anestezi ve Reanimasyon Anadal Uzmanl k e itimini baflar yla tamamlayanlar isterlerse yan dal uzmanl k s nav nda baflar l olduklar takdirde 2 y ll k e itim sonras algoloji ya da 3 y ll k e itim sonras yo un bak m yan dal uzman olabilmektedirler. Anestezi asistan e itimi geliflmifl ülkelerde birbirine benzemekle birlikte günümüzde halen tüm dünyada ortak bir e itim program bulunmamaktad r. Son y llarda anestezi asistan e itiminin standart hale getirilmesi için ülkeler kendi flartlar na göre programlar oluflturmaya ve uygulamaya yönelmifllerdir. Bu derlemede farkl ülkelerdeki anestezi asistan e itimi gözden geçirilmifl ve daha iyi ve kaliteli asistan e itimi için güncel bilgiler fl - nda öneriler sunulmufltur. Avustralya ve Yeni Zelanda Avustralya ve Yeni Zelanda'da anestezist; anestezi alan nda branfllaflm fl bir dereceye kadar dahiliye ve cerrahi uzman d r. Avustralya ve Yeni Zelanda Anestezist Koleji (Australian and New Zealand College of Anaesthetist, ANZCA) taraf ndan denetlenen e itimde her a- day, önce 2 y l süreli meslek öncesi t bbi e itim (Prevocational Medical Education and Training- PMET) dönemini takiben yine ANZCA taraf ndan denetlenen 2 y ll k temel ve 3 y ll k ileri e itim olmak üzere 5 y ll k bir e itim dönemi geçirir. Bu süreçte 12 modülden oluflan bir program izlenmektedir (Örn. obstetrik anestezi, nöroflirurji anestezisi, a r tedavisi vs.). Ayr ca asistanlar n e itimleri süresince bir araflt rmaya dahil olmalar ve yay n yapmalar da istenmektedir. Bu befl y l n sonunda yaz l ve sözlü s navlar baflar l olmal d r. Anestezik Krizlerin Efektif Yönetimi (Effective Management of Anaesthetic Crises, EMAC) ve A r Travman n Erken Yönetimi (Early Management of Severe Trauma, EMST) kurslar - n da bitirmeleri gerekmektedir. Bu aflamalar baflar ile bitirenler asistanl k e itimini baflar ile tamamlam fl kabul edilir ve FANSCA (Fellow of the Australian and New Zealand College of Anaesthetist) titrini al r (1). 146
Anestezi Dergisi 2013; 21 (3): 145-150 Çakar Turhan ve ark: Asistan e itimi Almanya Almanya da anestezist olmak isteyen t p doktoru, 5 y ll k bir e itimin sonunda yeterlilik s nav n baflarmak zorundad r. E itim sürecinde tüm adaylar, seçilmifl cerrahi branfllarda (Örn. genel cerrahi, nöroflirürji, yo un bak m, ürolojik ve jinekolojik prosedürlerde) anestezi e itimi al rlar. Ayr ca yine bu süreçte asistanlar, acil serviste de kurs görmek zorundad r (5). Almanya da Federal Tabipler Birli i ne göre e itimin kusursuz ve ça dafl olabilmesi için modern ve ileri e itim yönetmeli ine sahip olunmas flartt r. Bu birli e göre, öncelikle gerekli yeterli e sahip e itici bulunmal, h zl bir hizmet garanti edilmeli ve adaylar n tercih etmelerini sa lamak için kliniklerin çekicili i artt r lmal ve yeterli sürede e itim sa lanmal d r. Bu yeterlili in seviyesi anestezi bölümü için 5-6 y l olarak saptanm flt r (5). Almanya da anestezi asistan e itimi sürecinde pratik e itim s ras nda; ö renilmesi gereken 150 üzerinde beceri tan mlanm flt r. Beceri düzeyleri 1, 2 ve 3 olarak derecelendirilmifltir. E itim becerilerinin tam olmas için ileri e itim aflamalar nda klinikler ile yak n ba lant da olunmal d r. Çal flmalar yap l rken, mutlaka endikasyonlar, kontrendikasyonlar, komplikasyonlar tan nmal, pratik dönemi ve bölüm seçim döneminde olan ö rencilere bu bölümle ilgili invazif uygulamalar yapt r lmal d r (5). E itimin 2. y l nda temel e itim aflamas bafllar. Bu dönemde art k rotasyonlar bafllam flt r ve e itime bafllamak için, 1. ve 2. y ldan sonra ileri e itim konuflmas yap lm fl olmal d r. Asistan bir rotasyona bafllayaca nda ilgili klinik sorumlusu o cerrahi branflla ilgili anestezi uygulamalar, e itimin bölümleri, protokoller, programlar ve olas problemler ve çözümleri hakk nda bilgi verir. Bu konuflmadan sonra "Fortgeschritten" bölümü, yani ileri e itim için, çal flanlar n istek ve önerileri hakk nda oylama yap l r (Örn. gö üs- kalp- damar cerrahisi veya pediatrik nöroflirürji gibi). Bu seçimler ilerde bir uzmanl k alan saptanmas nda da yard mc olacakt r (5). E itimin 3. ve 4. y l nda a r tedavisi, sedasyon veya yo un bak m gibi daha spesifik bölümlerde ileri düzey e itim için rotasyon yap l r. Bu bölümlerin amac, adaylar anestezi yeterlilik s nav na haz rlamak ve multidisipliner e itimin içeri ini derinlefltirmektir. Asistanl k e itiminin 5. y l nda yo un e itim dönemi gelir. Hamburg Tabipler Birli i taraf ndan e itimin belgelemesi yap l r. Bu belgede, tüm protokoller, rotasyonlar ve yap lan tüm müdahaleler ve ölçümler (entübasyonlar vb) kaydedilmifltir. "Seyir defteri" olarak adland r lan bu notlar n al nd defter, asistan taraf ndan doldurulur ve saklan r (6). talya talya da anestezi asistan olmak için önce 6.5 y ll k bir t p e itimini takiben 5 y ll k asistanl k e itimi gerek- lidir. Bu süre içerisinde asistanlar operasyon odalar nda, yo un bak m, a r üniteleri, anestezi sonras bak m ünitelerinde ve acil servislerde çal fl rlar (7). Astuto ve ark. (7) talya da anestezi e itimi veren 37 klini in 26 s n dahil ettikleri araflt rmalar nda 24 merkezin spesifik e itim program olmad n saptam fllard r. Ayr ca bu merkezlerde asistanlar n %27 sinin e itimlerinin son 2 ay nda pediatrik anestezi e itimi ald ve bu merkezlerin de ancak %29 unda e itimde minimum standartlar n yakalanabildi i görülmüfltür. ngiltere, Kuzey rlanda, skoçya (Galler) Bu bölgelerde e itim "Royal College of Anaesthetists" taraf ndan belirlenir ve denetlenir. Her aday doktor olabilmek için 5-6 y ll k bir t p fakültesi e itimi ya da 4 y ll k birinci basamak program na dahil olmak zorundad r. Anestezist adaylar t p fakültesini bitirdikten sonra 2 y ll k bir temel e itim al rlar. Temel e itimin ilk 6 ay nda bir gözlemci eflli inde temel anestezik uygulamalar çal fl r. Bu sürenin en az 6 ayl k k sm nda ise farkl t bbi branflta çal flmak zorundad r. Bütün doktorlar bu süre zarf nda en az 3 ay genel dahiliye ve genel cerrahi bölümlerinde de çal fl r. ngiltere de anestezist olmak için 2 y ll k temel e itim basama n n sonunda adaylar "Fellowship of the Royal College of Anaesthetists, FRCA" s nav nda baflar l olurlarsa, 5 y ll k ileri e itime hak kazan r. Bu s nav ayn zamanda çok zor olmas yla ünlenmifltir ve neredeyse mezuniyet sonras nda tüm t bbi bilgileri (Örn. farmakoloji, anatomi, fizik ve fizyoloji, acil t p, yo un bak m ve a r vs.) sorgulayan bir s navd r. Anestezi asistanl e itimi 2 y l çekirdek program, 5 y l da ileri e itimi kapsar. fiayet, hem anestezist hem de yo un bak m uzman olmak istenirse 3 y ll k "Acute Care Common Stem" program na dahil olmak zorundad rlar. Böylece acil, akut t p ve yo un bak mdaki deneyimlerini artt r r ve sonuçta Specialty Registrars (StR) ve Specialist Registrars (SpR) ünvan n al rlar (8). Sonuç olarak, ngiltere de konsültan anestezist olmak için en az 5-6 y l t p, 2 y l temel 2 y l çekirdek, 5 y l ileri e itim olmak üzere 14 y l e itim gerekmektedir. Özel branfllaflma istenirse bu sürece 3 y ll k spesifik e itim de eklenebilmektedir. Adaylar isterse ilave bir y l çal flarak yo un bak m diplomas alabilirler ya da a r uzman olabilmek için (Fellowship of the Faculty of Pain Medicine of Royal College of Anaesthetist, FFPMRCA) s nava girmek zorundad r (1,8). Amerika Birleflik Devletleri Amerika Birleflik Devletleri ndeki (ABD) tüm profesyonel organizasyonlara (Örn: American Society of Anesthesiologist, American Osteopathic College of Anesthesiologist) göre asistanlar, birincil prensip olarak 147
Journal of Anesthesia - Jarss 2013; 21 (3): 145-150 Çakar Turhan et al: Resident training hastalardan, uygulanacak anestezi yöntemi hakk nda yaz l onam formu alman n önemini ö renmelidir. Bu çok önemli etik ve yasal bir prensiptir. Operasyon öncesi dönemde anestezistler, hastaya adlar n bildirip kendilerini tan t r, uygulanmas düflünülen ya da alternatif olabilecek anestezik teknikler, bunlar n riskleri ve yararlar hakk nda bilgi verirler. ABD de anestezist adaylar lise e itimini takiben 4 y ll k bir premedikal kolej e itimi ve sonras nda 4 y ll k bir t p fakültesi e itimi al rlar. ABD de uzmanl k e itim program nda istisnas z her anestezi asistan, spesifik branfllara uygun yeterlilik sertifikas için 4 y l asistanl k e itimi almal d r. Genellikle bunun 1 y l klinik temel e itim, sonras nda 3 y l klinik anesteziyoloji e itimi olmaktad r. Sonuç olarak anestezist olmak için adaylar liseden sonra toplam 12 y l e itim görmektedir (1,9). ABD de anestezi asistan e itimi k saca "perioperatif t p" olarak adland r l r. Bunun içinde; preoperatif medikal de erlendirme, cerrahi hastan n önceki hastal klar n yönetebilme, intraoperatif yaflam deste i, intraoperatif a r tedavisi, postoperatif bak m, yo un bak m, kronik ve akut a r tedavisi bölümleri yer al r. E itim sonras nda birçok anestezist ileri e itim olarak a r, kardiyak, pediatrik, nöroanestezi veya obstetrik anestezi yahut kritik hasta bak m nda ileri e itim görmeyi istemektedir (1,9). ABD de anestezi uzmanlar yeterlilik için ABA (American Board of Anaestesiology) ya da AOBA (American Osteopathic Board of Anesthesiology) s navlar n geçmek zorundad r. Bu sertifikalar için sözlü ve çoktan seçmeli yaz l s navlarda baflar l olma flart n n yan s ra, AOBA sertifikasyon için de ayr ca pratik s - navlarda baflar l olma zorunlulu u vard r. ABD de genel olarak tüm üniversitelerde e itim birbirine benzemekle birlikte aralar nda farkl l lar da bulunur (1,9). lk y l anestezi ile direkt ilgili olmayan temel klinik e itimi alan aday sonraki 3 y l ileri klinik anestezi e itimi al r. Asistanl k e itimi bafllad nda yaklafl k 3 haftal k bir teorik temel anestezi e itimi vard r. Asistan, e itiminin geri kalan zamanlarda haftal k e itim toplant lar - na ve vaka tart flmalar na kat l r (9, 10). lk y l n ikinci alt ay nda 2 ayl k rotasyonlarla özel bölümlerde e itime devam edilmektedir. Her asistan e itimin bafl ndan itibaren mutlaka özel donan ml laboratuarlarda simülasyon ile e itim al r. Simülasyon e itimiyle amaç birebir doktor-hasta karfl laflmas ndan önce anestezi prati inin modeller üzerinde yap lmas ve gerekli temel klinik bilginin sa lanmas ; böylelikle hasta sa l n n tehlikeye at lmas n önlenmesi ve "do ru hastado ru endikasyon" yaklafl m na olanak sa lamakt r (9). kinci y lda pediatrik, obstetrik, kardiyovasküler cerrahi ya da a r, kritik hasta bak m, kulak bo az burun, zor hava yolu rotasyonu, torasik cerrahi, nöroanestezi, anestezi sonras bak m ünitesi gibi daha genifl ve özellikli bölümlerde görev yaparlar (9). Üçüncü y lda her asistan kendi ilgi alan na göre 2-6 ayl k dönemlerde ileri e itim alabilmektedir (Örn. a r, yo un bak m, obstetrik anestezi gibi). Üçüncü y lda ayr - ca pediatrik kardiyak anestezi, transözofageal ekokardiyografi (TEE), karaci er transplantasyonu gibi alt spesifik konularda kura çekerek e itim alabilirler. Bundan sonraki aflamalarda flayet asistan akademik kariyer yapacaksa bir konu belirlenip araflt rma yapmas istenmektedir. A- day 3 y ll k asistanl k e itimi boyunca ilk y l 600 hastan n anestezisinde bulunmak zorundad r, ancak daha sonraki y llarda her y l 400 adet vaka yeterli bulunmaktad r (9). Asistanl k e itimi süresince uygulamal e itimlere yer verilir ve her y l mutlaka zor hava yolu ile ilgili e itime kat lmak zorundad r. lk y l asistan na havayolu, oral ve nazal anatomi, LMA kullan m, fiberoptik laringoskopi e itimi verilir. Daha sonraki y llarda videolaringoskop, rijit fiberoptik teknikler, alt havayolu anatomisi, çift lümenli tüp ve bronflial blokerler, jet ventilasyon, krikotirotomi, kombitüp retrograt entübasyon ö retilmektedir (9). Ruanda Ruanda, Orta Afrika da yer alan küçük bir ülkedir. Yaflam beklentisi erkeklerde 44, kad nlarda 47 y ld r. Bu ülkede t p fakültesini yeni bitirmifl genç doktorlar, daha ileri e itim almak amac yla özellikle Fransa ve Belçika ya gitmekte; ama ne yaz k ki ald klar e itimi kendi ülkelerine geri getirememektedirler. Ruanda da anestezi e itimi toplam 4 y ld r. 2007 y l nda ülkede sadece 1 tane Ruanda l ve 6 tane yabanc uyruklu anestezi doktoru yer ald bildirilmektedir. Ülke genelinde anestezi imkanlar n n k s tl olmas, cerrahi ifllemleri de k s tlamakta dolay s yla anestezi uygulamalar daha çok "anestezi teknisyenleri" taraf ndan sa lanmaktad r (11). Ruanda da 2006 y l ndan itibaren "The Canadian Anesthesiologists Society International Education Fund, CASIEF" ve "The American Society of Anesthesiologists Overseas Teaching Programme, ASAOTP" iflbirli i ile "Master s Degree in Anesthesia (Mmed)" isimli program yürütülmeye bafllanm flt r. Bu program n amac, Kanadal ve Amerikal gönüllü anestezi doktorlar taraf ndan Ruandal doktorlara anestezi e itimi vererek, ülkedeki anestezi doktoru say s n artt rmak ve akademik kültürü yükselterek genç doktorlar, anavatanlar olan Ruanda da kalmaya teflvik etmektir. Anestezi e itimindeki en büyük eksiklik mevcut bir akademik kültürün olmamas ve k s tl imkanlardan ötürü doktorlar n sadece yapt klar ifle odaklan p e itim vermekten uzaklaflmalar d r. CASIEF, asistanlar ; çal flma ortam ndan uzaklafl p seminerler ve e itimlere kat lmalar için teflvik etmektedir. Dünya Sa l k Örgütü arac l yla online kütüphanelere eriflim imkan da sa lanm flt r (11). 148
Anestezi Dergisi 2013; 21 (3): 145-150 Çakar Turhan ve ark: Asistan e itimi Malta Malta da anestezi asistan e itim program, 2008 y - l ndan bu yana asistanl k e itimini tamamlayan uzman - n n Avrupa anestezi ve yo un bak m yeterlilik s navlar nda baflar l olmas n sa lamay hedeflemifltir. Befl y ll k e itim süresi ve 4 er ayl k 15 modülden oluflmaktad r. E itimin ilk 2 y l temel anestezi e itimi olarak görülmekte ve bu süre zarf nda asistanlar n direkt olarak deneyimli bir gözlemci eflli inde çal flmalar uygun görülmektedir. lk 2 y l içinde asistanlar n ASA 1-2 hastalara gözlemci olmadan kendi bafllar na uygun yaklafl mda bulunabilmeleri gerekmektedir. lerleyen y llarda kardiyovasküler cerrahi anestezisi ve kronik a r tedavisi gibi daha özelleflmifl sahalarda e itime devam edilmektedir. En az 6 ayl k yo un bak m, 3 ayl k acil t p ve 3 ayl k a r tedavisi e itimi flart görülmüfltür (12). Asistanlar n yapt klar her ifli oluflturduklar "kay t defterleri"nde tutmalar ve her y l n sonunda e itim komitesiyle görüflerek e itim süresince kaydettikleri geliflmeleri sunmalar flart koflulmufltur. Ayr ca bu komiteyle istekleri ve karfl laflt klar problemler de tart fl l r. Komite taraf ndan asistanlar n çeflitli yurtiçi ve yurtd fl kurslara kat l mlar desteklenmektedir. Asistanlar n e itimleri süresince en az bir kere eriflkin ve pediatrik resüsitasyon kursuna kat lmalar flartt r. Asistanlar n yetersiz görülmeleri durumunda, eksik olduklar modülün tamam n veya bir k sm n tekrar etmeleri istenebilmektedir (12). Asistanl k e itimi süresince asistan hem operasyon odas nda hem de klinik incelemelerde deneyimli e iticiyi gözlemleyerek ve taklit ederek anestezi prensiplerini ve performas n ö renir. Bu süreç seminerler ve ba ms z okumalarla desteklenmelidir. Santral venöz kateter uygulamas s ras nda ultrasonografi kullan m, ileri düzeyde havayolu sa lanmas n n ö renilmesi ve rejyonel anestezi gibi yeni geliflmeler konusunda mutlaka e itim al r (12). Kanada Kanada da anestezist, "t bb n anestezi alan nda spesifikleflmifl uzman " anlam na gelir ve anestezi e itimi, 16 üniversite taraf ndan denetlenen ve kabul görmüfl "Royal College of Physicians and Surgeon" taraf ndan düzenlenir. Bu e itim sonunda adaylar, yaz l ve sözlü s navlardan sonra uzman olabilmektedir. Sonuçta FR- CPC (Fellow of Royal College of Physicians and Surgeons of Canada ) titrini al rlar (1). Kanada da asistanlar n e itiminin önceli i farkl havayolu teknolojilerinin ö renilmesidir. Havayolu e itiminde simülatörler ve modeller kullan lmaktad r. Bu yaklafl m n yarar ; deneyimsiz kiflilerin hastalarda havayolu hasar yapma riskinin olmamas, s k ve h zl bir flekilde giriflimlerin tekrarlanabilmesi, çok s k rastlanmayan senaryolar n model olarak sunulabilmesi, benzer senaryolar için alternatif alet ve stratejilerin karfl laflt r labilmesi, giriflimlere ara verilerek aç klamalar ve yap lan yanl fllar n asistanlara bildirilmesine olanak sa lamas d r (13). Mezuniyet Sonras T p E itimi Akreditasyon Komitesi (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME), t p fakültesi mezunlar denklik komisyonu taraf ndan bütün asistanlar ve hekimlerde olmas gereken hasta bak m, t p bilgisi, uygulamal e itim, profesyonellik, sisteme yönelik çal flma, iletiflim becerisi gibi yeterlilik ölçütleri belirlenir (13). Bunlar n yan s ra anestezistlerde zeka, merhamet, iletiflim becerisi, tak m ruhu, detayc l k, netlik, konsantrasyon, h zl karar verebilme becerisi, sab r, ayn anda birden fazla ifllem yapabilme becerisi, stres alt ndayken so ukkanl l k gibi özellikler de bulunmal d r. E itim sürecinde anestezistlerin yapmalar gerekecek ifller belirlenerek yap lacak iflleme göre yeterli deneyim için ne kadar uygulama yapmalar gerekti i mutlaka belirlenmelidir. H zla deneyim kazanmak için asistanlar n farkl durumlarla karfl laflmalar ve daha sonra bunlar deneyimli konsültanlarla tart flmalar gereklidir. Geleneksel olarak anestezi konusunda giriflimsel deneyim kazan lmas, klinik çal flma ortam nda sa lan r. Bunun için " bir tane gör, bir tane yap, bir tane ö ret sözü çok geçerli olacakt r. Günümüzde kullan lan simülatör teknikleri asistanlar n hastalarla çal flmadan önce örnek modeller üzerinde yeterince deneyim kazanmalar n sa lar. Boet ve ark. n n (14) yapt klar bir çal flmada krikotiroidektomide tek bir simülasyon senaryosu sonras kazan lan giriflimsel becerinin 1 y l sonra bile hat rlanabildi i gösterilmifltir. Klinik yeterlili i sa lam fl olan ehil kifliler anestezi s ras nda hasta güvenli inden esas olarak sorumlu kiflilerdir fakat baz konularda deneyim ve bilgi olarak yetersiz olabilirler. Kriz durumlar nda yeterli ve h zl müdahale edilebilmesinin ö renilmesi için simülatör e itimleri önemlidir (15). Anestezi e itimi veren ya da planlayan bir klini in; asistanlar mükemmelli e yönlendirecek, enterasan veya zorlu vakalar asistanlarla tart flacak yeterli say da konsültan hekime gereksinimi vard r. Asistanlar, ifade edilerek ö retilenler d fl nda "gizli derslerden" de e itim al rlar. Gizli dersler, asistan n gözlemleyerek ö rendi i hareketleri içerir. Profesyonel davran flta, gözlemleyerek ders ç karman n katk s büyüktür. E itim programlar nda konu bafll klar na ilaveten, kiflilerin gözlem yapmalar na olanak tan yan imkanlar n olmas da gerekmektedir. ç gözlem, profesyonel davran fl edinmeyi kazand r r (16). Asistan e itiminde yeterlili in de erlendirilmesinde 3 temel faktör önemlidir. Bunlar bilgi, beceri ve davran flsal yani teknik olmayan becerilerdir. Glavin ve ark. (17) anestezistlerin sadece t bbi bilgi ve beceri de il operasyon odas nda rahat ve sakin bir ortam sa lanmas, 149
Journal of Anesthesia - Jarss 2013; 21 (3): 145-150 Çakar Turhan et al: Resident training cerrahi ekip ve kendi ekibiyle kooperasyon ve etkin iletiflim sa lanmas gibi teknik olmayan deneyimler konusunda da e itim almalar gerekti ini bildirmektedirler. Rhoton ve ark. (18) asistanlar n non-kognitif (kendine güven, so ukkanl l k, ö renme hevesi, iletiflim yetene i gibi) yeteneklerindeki eksiklerin, kritik kazalar etkiledi ini onaylam flt r. Geleneksel t p e itiminde yeterlilik de erlendirilmesi, klinik gözlem ve ö retici derslerin verimlili ini ölçen s navlar temel al r. Anestezide bu de erlendirme genellikle global izlenimlerle iç içedir (örne in: duydu uma de il gördü üme inan r m, çok geçerli bir izlenimdir). Standart s navlar, sadece medikal bilginin derinli ini ölçmek için kullan lmal d r; çünkü test sonuçlar na göre tahmin edilen klinik performans, gerçekte gözlenen performanstan farkl olabilir, bu da ka t üzerinde baflar l olan asistan n hasta bafl nda çok yetersiz kalmas anlam na gelir. Test sonuçlar asistan n s nav konusuna olan bilgisini ölçmekle birlikte daha ileri kognitif fonksiyonlar n (korelasyon kurma, problem çözme gibi) yeterlili- ini göstermez. Yaz l s navlar n asistanlar n pratik yeterlilikleriyle daha korele oldu u görülmüfltür (19). Asistanlar e itimleri süresince kay t tuttuklar asistan kitapç klar nda gerçeklefltirdikleri giriflimler ve bunlar n baflar l veya baflar s z oldu unu kaydetmelidir. Bu sayede asistanlar ve e iticiler bir sonraki e itim sürecinde aksakl k ve eksikliklerini görerek deneyimleri ve eksiklikleri konusunda objektif de erlendirme yapabilirler. Kurup a göre geçmiflten bugüne ne kadar çok yol katetti imizle gurur duymak yerine, ileriye dönüp ne kadar yol alabilece imizi belirlemek daha önemlidir. Anestezi prati inden beklentimiz "mükemmel" ve "s f r hata" olmas yönündeyken, anestezi e itimine katk lar nisbeten daha yetersiz olabilmektedir. Asistanlar n mevcut potansiyellerine ulaflmalar, alacaklar e itim ve ilgiyle mümkündür (20). Sonuç olarak t pta her branflta asistan e itimi önemli olmas na karfl n, anestezide asistan e itimi ayr ca öneme sahiptir. Çünkü hata yapmaya "s f r tolerans" gösteren anestezi sahas nda bilgisizlik ve deneyimsizlikten kaynaklanan yanl fl kararlar n hesab, insan hayat yla ödenir. Sorumluluk alan asistan; h zl karar verebilme yetene ine sahip, kendine güvenen ve iletiflim becerisi olan, h zl korelasyon kurup problem çözebilme becerilerine sahip hekim olmal d r. Bunlar n yan s ra teknik olarak güçlük gösteren vakalarda el becerisine sahip, vicdanl ve so ukkanl davranabilmelidir. Bütün bu nitelikler adaylar n bireysel özelliklerinin yan s ra bu ifle gönül vermifl bilgili, ö renmeyi ve ö retmeyi seven e itimciler ve anestezi hekiminin sahip olmas gereken bilgi, beceri ve tecrübeyi kazanmas n sa layacak asistan e itim program yla gerçeklefltirilebilir. Mükemmel anestezi e itimi verme konusunda daha halen yap lmas gereken çok fley olmas na ra men, binlerce kilometrelik bir yolculu un tek bir ad mla bafllad hat rlanmal d r. KAYNAKLAR 1. http://en.wikipedia.org/wiki/anesthesiologist (eriflim tarihi: 12 May s 2013). 2. http://www.tard.org.tr/pdf/tardegitimprogram.pdf_ (eriflim tarihi: 10 May s 2013) 3. http://www.tuk.saglik.gov.tr/rotasyonlar.pdf_ (eriflim tarihi: 18 May s 2013). 4. http://tip.cbu.edu.tr/asistankarne/aneste2.pdf_ (eriflim tarihi: 11 May s 2013). 5. Schmidt GN, Fiege M, Goetz AE. Further education in anesthesiology. Implementation at the University Hospital Hamburg-Eppendorf. Anaesthesist 2011; 60: 366-374. 6. Hoffmann N, Breuer G, Schüttler J, Goetz AE, Schmidt GN. Undergraduate teaching of anaesthesiology: a nationwide survey in Germany. Anaesthesist 2012; 61: 202-206, 209-214. 7. Astuto M, Lauretta D, Minardi C, Disma N, Salvo I, Gullo A. Does the Italian pediatric anesthesia training program adequately prepare residents for future clinical practice? What should be done? Paediatr Anaesth 2008; 18: 172-175. 8. http://www.rcoa.ac.uk/training-and-the-training-programme/ the-stages-of-training (eriflim tarihi: 6 May s 2013). 9. http://www.umassmed.edu/anes/residency/index.aspx (eriflim tarihi: 6 May s 2013). 10. http://medicine.yale.edu/anesthesiology/education/residency/ overview/index.aspx (eriflim tarihi: 6 May s 2013). 11. Enright A. Anesthesia training in Rwanda. Can J Anaesth 2007; 54: 935-939. 12. https://www.amc.edu/academic/gme/programs/anesthesiology/ curriculum.cfm (eriflim tarihi: 6 May s 2013). 13. Crosby E, Lane A. Innovations in anesthesia education: the development and implementation of a resident rotation for advanced airway management. Can J Anaesth 2009; 56: 939-959. 14. Boet S, Borges BC, Naik VN, Siu LW, Riem N, Chandra D, Bould MD, Joo HS. Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 yr after a single high-fidelity simulation training session. Br J Anaesth 2011; 107: 533-539. 15. Larsson J, Holmström I. Understanding anesthesia training and trainees. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25: 681-685. 16. Gaiser RR. The teaching of professionalism during residency: why it is failing and a suggestion to improve its success. Anesth Analg 2009; 108: 948-954. 17. Glavin R, Flin R. Review article: the influence of psychology and human factors on education in anesthesiology. Can J Anaesth 2012; 59: 151-158. 18. Rhoton MF, Barnes A, Flashburg M, Ronai A, Springman S. Influence of anesthesiology residents' noncognitive skills on the occurrence of critical incidents and the residents' overall clinical performances. Acad Med 1991; 66: 359-361. 19. Tetzlaff JE. Assessment of competency in anesthesiology. Anesthesiology 2007; 106: 812-825. 20. Kurup V. Exploring new frontiers in anesthesia education. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25: 680. 150