Doç. Dr. Fethiye ERDİL İkinci Baskı Ankara-1994
I.Basım : 1000 adet 1993 II. Basım: 1300 adet 1994 Bu kitap, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi işbirliği ile düzenlenen "Hizmetiçi Eğitim Hemşiresi Yetiştirme Programı" çerçevesinde kullanılmak üzere yazılmış ve çoğaltılmıştır. İkinci basımın telif haklan Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğüne aittir. Basıldığı Yer: Aydoğdu Ofset Tel: 310 79 79 ANKARA
ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde en ağır yüklerden birini taşıyan ve kendi başına bağımsız bir meslek olan hemşirelik, yıllarca yardımcı sağlık personeli olarak anılmış ve gerçek değerini alamamıştır. Bunda yeterli süre ve kalitede eğitim almamaları önemli bir rol oynamaktadır. Eğitim süreçlerinin, günün gelişme ve yenileşmelerine yeterince ayak uydurmaması sağlık alanında eleman yetiştiren bütün okullarımızın yaşadığı ortak bir sıkıntıdır. Bu sıkıntı sahaya çıkıldığı anda ebesinden hekimine kadar bütün sağlık personeli tarafından çok yoğun şekilde hissedilmekte ve bu durum aynı zamanda hizmetlerin kalitesine yansımaktadır. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü çalışmaları çerçevesinde ele alınan sağlık reformu çabalarının en önde gelen amaçlarından birisi de hizmetleri büyük güçlüklerle halka ulaştırmaya çalışan sağlık personelinin sadece okullarda aldıkları eğitimlerle kalmamaları için yeni değişime ve gelişmelere ayak uyduracak, hizmette en iyi olma anlayışını ön plana çıkaracak ve bunu sağlayacak bilgi ve becerilerle donatacak eğitim süreçlerini uygulamaya koymaktır. Bu amaçtan hareketle hemşirelerimizin, hizmetiçi eğitim programları aracılığıyla, zenginleşen bilgi ve gelişen teknolojiyi izlemesi ve böylece gerek kendi mesleki statülerinde hakkettikleri yeri almaları, gerekse insanımıza en iyi hizmeti sunabilmeleri, çalışmalarımızın temelini oluşturmaktadır. Bu nedenle Bakanlığımız Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu ve Eğitim Fakültesi Eğitim Bilimleri Bölümü ile işbirliği içerisinde düzenlenen "Hizmetiçi Eğitim Hemşiresi Yetiştirme Projesi" sağlık hizmetlerinin temel direği olan hemşirelerimizin güncel bilgi ve becerileri işbaşında yakalayabilmeleri için büyük bir fırsattır. Bu eğitim programı çalışmalarında kullanılması amacıyla, Hacettepe Üniversitesi'nin çok değerli öğretim üyeleri tarafından kaleme alınan bu kitapların bütün hemşire arkadaşlara yararlı olacağına inanıyorum. Bu kitapların hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkür eder, sağlıkta üçüncü bin yıla hazırlanan ülkemiz sağlık ordusunun siz değerli neferlerine başarılar dilerim. Dr. O. Niyazi ÇAKMAK Sağlık Projesi Genel Koordinatörü
Sevgili Meslektaşlarım, Her hizmet sektöründe olduğu gibi, sağlık hizmetlerinde de hizmet içi eğitim ve sürekli eğitim programları, kurumların hizmetleri arasında yer alması gereken en önemli etkinliklerden birisi olmaktadır. Sağlık hizmeti sunan kuruluşlarda bu hizmetler bir sistem içinde yürütülmemektedir. Kurumların hemen tamamında yalnızca hizmet içi eğitim planlamak ve yürütmekle görevli, hemşirelik hizmetleri yönetimine bağlı bir birim yoktur. Bu hizmetler, bu alanda yetişmiş ve yalnızca bu işi yürütmekle görevlendirilmiş nitelikli hemşire insan gücü tarafından yürütülmemektedir. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü işbirliği ile yürütülen "hizmet içi Eğitim Hemşiresi Yetiştirme Projesi" bu anlamda atılmış ilk ve en önemli adımlardan birisidir. Adı geçen proje kapsamında 11 ilden, Hemşirelik Yüksek Okulu mezunu yetmiş dokuz Yüksek Hemşire ve Gevher Nasibe Sağlık Eğitim Enstitüsü mezunu 11 Tıbbi Teknolog 16 Kasım 1992 ile 5 Şubat 1993 tarihleri arasında 126 saatlik bir eğitim programından geçmiş ve programı başarı ile tamamlayanlara sertifika verilmiştir. Bu çalışmanın en önemli girişimlerinden birisi de bu programdan geçenlerin kurumlarında yalnızca bu hizmeti yürütmek üzere görevlendirilmeleri için bir genelge çıkartılmış olmasıdır. Bu anlamda, bu proje 2000'li yıllar için öngörülen sağlık hizmeti sunumu modelinin vazgeçilmez bir parçası olan sağlık insan gücünü geliştirme programı için şimdiden atılmış onu destekleyen çok önemli bir adımdır. Bunu kavramak, değerlendirmek ve bu çabaya sahip çıkmak gerekir. Elinizdeki kitaplar proje kapsamında yazılmış örnek kitaplardır. Bunları çoğaltmak, bunları kullanmanıza ve daha fazla talep etmenize bağlıdır. Sonuç olarak, bu proje ısrarla ve doğru bir şekilde savunulursa kabul görüründe somut bir örneğidir. Başarılar diler, saygılar sunarım. Doç. Dr. Saadet Ülker Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hemşirelik Hizmetleri Daire Başkanı
KARDİYAK ARREST VE KARDİOPULMONER RESUSİTASYON TEMEL YAŞAM DESTEĞİ KARDİOPULMONER RESUSİTASYONA BAŞLAMA KARDİOPULMONER RESUSİTASYONA BAŞLARKEN YAPILMASI GEREKENLER 1- Cevap Durumunun Belirlenmesi 2- Yardım İsteme 3- Uygun Pozisyonu Verme 4- Hava Yolu 5- Solunum Ağızdan - Ağıza Solunum Ağızdan - Buruna Solunum Ağızdan - Stomaya Solunum 6-Dolaşım, Kalp Masajı İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ HAVA YOLU, OKSİJENASYON VE VENTİLASYON İÇİN YARDIMCI ARAÇLAR VE YÖNTEMLER İNTRAVENÖZ YOL ARİTMİLERİN SAPTANMASI ARİTMİLERİN TEDAVİSİ KARDİOPULMONER RESÜSİTASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR RESUSİTASYON ETKİNLİĞİNİN SAPTANMASI VE SONLANDİRİLMASl RESUSİTASYON SONRASI BAKIM ÖZET Doç. Dr. Fethiye ERDİL Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Başkanı
KARDİYAK ARREST VE KARDİOPULMONER RESÜSİTASYON Kardiyak arrest terimi "ani ölümle" eş anlamlı olup, "Kalp atımlarının, kan dolaşımının ve solunumun aniden durmasını" ifade eder. Ani ölümlerden geniş ölçüde kalp hastalıkları sorumludur. Kalp hastalıkları, gelişmiş ülkelerin çoğunda olduğu gibi ülkemizde de erişkin ölümlerinin en önde gelen nedenidir. ABD'de her yıl yaklaşık 500.000 kişinin ani ölümle kaybedildiği bilinmektedir. 1983 yılında ülkemizde yapılan bir araştırmada, ölüm nedenleri arasında % 30.86 ile kalp hastalıklarının birinci sırada yer aldığı belirtilmiştir. Genel olarak, bulguların ortaya çıkmasından en çok bir saat içinde olan ölümlere ani (kardiyak) ölüm denilmektedir. Ani ölümlerin % 90'ından kalp hastalıkları, % 10'undan ise kalp dışı nedenler sorumludur. Kalp dışı nedenler arasında elektrik çarpmaları, boğulmalar, anaflaktik reaksiyonlar, yabancı cisim aspirasyonları ve ilaç reaksiyonları yer almaktadır. Ameliyat sırasında da kardiyak arrest ortaya çıkabilmektedir. Yaklaşık her 1200 ameliyattan birinde kardiyak arrest görüldüğü belirtilmektedir. Kalbin, akciğerlerin ve beynin fonksiyonları arasında hayati önemi olan yakın bir ilişki vardır. Bu üç organdan birinin fonksiyonu durduğunda, kısa sürede diğer ikisinin de fonksiyonu durmaktadır (Şekil -1). Şekil -1: Kalbin, akciğerlerin ve beynin fonksiyonları birbiriyle ilişkilidir bu organlardan biri fonksiyon görmezse diğer ikisinin de fonksiyonları durur. (Kaynak : 2)
Hastada solunum arresti geliştiğinde, kalp birkaç dakika pompa fonksiyonunu sürdürür, bununla beraber beyine giden kan yeterince oksijen içermediğinden, beyindeki "kardiyak merkez"\n fonksiyonu bozulur. Aynı zamanda kalp adalesinin de oksijen ihtiyacı yeterince karşılanamamaktadır. Bu nedenlerle kalp durur ve beyin dokusu da oksijensizlik nedeniyle ölür. Hastanın solunumu varken, kalp atımları durursa, solunum da çok kısa sürede, 30-45 saniyede durur. Çünkü kan akciğerlere ve tüm dokulara gidemez. Beyin de oksijensizlik nedeniyle ölür. Hastanın kalbi ve akciğerleri fonksiyon gördüğü halde, hastalık ya da yaralanma nedeniyle beyindeki kardiyak ve solunum merkezi tahrib olursa hem kalbin, hem de akciğerlerin fonksiyonu durur ve oksijensizlik nedeniyle beyin ölür. Kalp atımları ve solunum durduğunda hasta klinik olarak ölüdür, bu duruma "klinik ölüm" denilmektedir. Hastanın solunumu ve dolaşımı durduğunda beyin hücreleri 4-6 dakika içinde ölmeye başlar. Hastanın beyin hücreleri ölmeye başladığında "biyolojik ölüm" ortaya çıkar. Genellikle kalp atımları durduktan sonraki 10 dakika içinde beyin hücreleri ölür. Klinik ölüm geriye döndürülebilir fakat biyolojik ölüm geriye döndürülemez. Kardiyak arrest vak'alarında hastanın kurtulması, acil ve uygun "kardiopulmoner resüsitasyon" (Kalp - akciğer yeniden canlandırması - KPR) yapılmasına bağlıdır. KPR teknikleri, kardiyak arresten etkilenen kişilerde yapay olarak solunum ve dolaşımı devam ettirmek için kullanılır. KPR; "Temel Yaşam Desteği" ve "İleri Kardiyak Yaşam Desteği" olmak üzere iki bölümde incelenebilir. Temel Yaşam Desteği (TYD); karmaşık aletler kullanılmadan yapılan acil tedavidir. Sağlık personeli ve bu konuda eğitim görmüş kişiler tarafından uygulanabilir. İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD); aritmi tedavisi ve defibrilasyon gibi özel tedavi yöntemlerini içerir, hekim ya da özel eğitim görmüş sağlık personeli tarafından uygulanır. Yaşam desteği ilkeleri ilk kez 1960 yılında ABD'de sunulmuştur. O yıldan sonra her altı yılda bir kardiopulmoner resüsitasyon ve acil tedavi konularında yapılan kongrelerde yaşamı desteklemek için özel teknikler gözden geçirilmekte ve gerekli değişiklikler yapılmaktadır.
Kardiyak arrest, her an, her yerde evde, sokakta, hastanede, kaza anında olabileceği için sadece sağlık personelinin değil, diğer meslek gruplarının polis, itfaiyeci, şoför ve toplumun büyük bir kısmının KPR eğitiminden geçirilmesi büyük önem taşır. Özellikle riski yüksek kişilerin yakınlarının eğitilmesi de iyi olur. Hastanede çalışan hemşireler de, hastanın kardiyak arrestte olduğunu çoğu kez ilk farkeden kişi olacaklarından, KPR konusunda yeterli bilgiye ve uygulama becerisine sahip olmalıdırlar. Böyle durumlarda olaya tanı koymak, kardiyak masaja başlamak, tıbbi yardım istemek, de- O ile 1 dakika: kardiyak hassasiyet 0 ile 4 dakika: beyinde hasar olasılğı az 4 ile 6 dakika: beyinde hasar mümkün 6 ile 10 dakika: beyinde hasar olasılığı yüksek 10 dakikadan fazla: irreversibl beyin hasarı fibrilarötü hazırlamak ve bazen de uygulamak hemşirenin görevidir. KPR eğitimi hem sağlık personeli, hem de bu eğitimden geçmiş diğer kişiler için belirli aralarla tekrarlanmalıdır. Çünkü beceriler sık sık kullanılmazsa kısa sürede unutulur. KPR kötü yapıldığında önemi kalmaz ve hastaya yararı olmaz. TEMEL YAŞAM DESTEĞİ Temel yaşam desteğinin amacı: Olayı kısa sürede tanıyıp hemen girişimde bulunarak solunum arresti ve kardi yak arrest gelişmesini önlemek, Kardiyak ya da solunum arrestinde olan kişiye, normal kalp ve solunum fonksi yonları dönünceye kadar, kardiopulmoner resüsitasyon uygulayarak beyini, kalbi ve di-
ger hayati organları oksijensizlikten korumaktır. KARDİOPULMONER RESÜSİTASYONA BAŞLAMA Kardiopulmoner resüsitasyona acil olarak başlamak gerektiğinden kardiyak arrest belirtilerini tanımak önemlidir. Kardiyak arrest belirtileri: Birdenbire ve tam bilinç kaybı, Solunum durması ya da kesik kesik solunum, Kalp atımlarının, temoral ve karotis arter nabızlarının alınamaması ve Pupillerin dilatasyonudur (Oksijensizlik nedeniyle kafa içi basıncın artarak, okulomotor siniri etkilemesiyle). Kardiyak arrestin en geçerli bulgusu karotis arter nabız alınmayışıdır. Bazı vak'alarda karotis ve femoral arter nabızları alınabilir fakat çok zayıf olabilir. Bu durumlarda da KPR'a başlamak gerekir. KPR'a başlamada zaman önemlidir. Beyin 4-6 dakika oksijensiz kalırsa beyin hararı olabilir. 6 dakikadan sonra beyin hasarı kaçınılmazdır (Şekil - 2). Kardiyak arrest ortaya çıktıktan sonra en geç 10 dakika içinde KPR'a başlanmalıdır. Şifası olmayan bir hastalığın son döneminde olduğu bilinen hastaya ve biyolojik ölüm gelişmiş hastaya KPR uygulanmaz. KARDİOPULMONER RESÜSİTASYONA BAŞLARKEN YAPİLMASİ GEREKENLER KPR'a gerçekten ihtiyaç olup olmadığını belirlemede "acil bakım" ilkelerinin A,B,C, si (A = airway=havayolu; B= Breath = Solunum; C= Circulation = Dolaşım) (Şekil - 3) geçerlidir. Hava yolunun açıklığı, solunumun niteliği, dolaşım ve bilinç düzeyi değerlendirilir. 1- Cevap durumunu belirlemek için, hasta hafifçe omuzlarından sarsılır, "iyi misin?" sorusu yöneltilir. Böylece bilinci açık bir kişiye KPR yapılması önlenir. 2- Kurtarıcı tek başınaysa çevreden yardım istemesi uygun olur. 3- Hastaya uygun pozisyon verilir. Hasta sert ve düz bir zeminde sırt üstü yatar 10
Solunum Hava yolu 4 Dolaşım Şekil - 3: Kardiopulmoner res'üsitasyon esasları, a) Havayolu, b) Solunum, C) Dolaşım. (Kaynak : 4). pozisyonda olmalıdır. Yüz üstü yatmakta olan hasta çevrilirken baş, boyun ve sırtından bütün olarak yuvarlanmalıdır, hastada boyun travması bulunabileceği unutulmamalıdır. Beden yatay tutulurken alt ekstremitelerin 30 cm yükseltilmesi venöz kan dönüşümünü kolaylaştıracağından yararlı olur (Şekil - 4). 4-Hava Yolu: Kardiopulmoner resüsitasyonun etkili olabilmesi için hava yolunun hemen açılması gerekir. Bilinci kapalı bir insanda, boğaz ve dil kaslarındaki gevşeme nedeniyle dil kökü hava yolunu kapatır (Şekil - 5). Bu nedenle hastanın hava yolu, bir elle baş alından geriye itilirken, diğer elin parmaklarıyla çene yukarı çekilerek açılmalıdır (Şekil - 6). Buna başı geriye it / çeneyi kaldır (Head tilt/chin lift) manevrası denir (Şekil - 7). Ağız içinde yabancı cisim, kırılmış dişler, yerinden çıkmış protez varsa çıkarılmalıdır. Protez dişler yerlerinde duruyorsa, yapay solunum yapılmasında kolaylık sağlarlar. Boyun kırığından şüphelenilen hastalarda hava yolunu açmak için çeneyi öne yukarı kaldırma (Jaw - thrust) manevrası uygulanır (Şekil - 8). 11
Şekil - 4: Hastayı sırt üstü yatırırken: a) Hastanın omuzundan yaklaşık yarım metre uzakta durun b) Hastanın kendinize yakın kolunu başının üzerine doğru uzatın, bacaklarını düzeltin, c) Bir elinizi hastanın başının arkasına ve boynuna, diğerini karşı omuzuna yerleştirin, d) Hastayı omuzundan çekerek kendinize doğru yuvarlayın, e) Hasta düz konuma gelince, uzatılmış kolunu yanına indirin. (Kaynak : 4). 12
Hava pasajı Hava pasajını tıkayan dil Şekil - 5: Şuruu kapa ı hastada kaslardaki gevşeme dilin arkaya düşüp hava yolunu tıkamasına yol açar (Kaynak : 4). Hava pasajı açılmış Dil ileri Şekil - 6: Başı bükme manevrası: alından uygulanan basınçla boyunu ekstansiyona getirerek hava yolu açılır. Bu manevra dilin arka farenks duvarında öne yükselmesine yardım eder (Kaynak : 4). - Şekil - 7: Başı büküp, çeneyi kaldırma tekniği: Baş bir el ile arkaya doğru bükülürken, diğer el çeneyi ok yönünde öne kaldırır (Kaynak : A). 13
Şekil - 8: Alt çeneyi yukarı öne kaldırma manevrası. Kurtarıcı parmaklarını çenenin altına koyup onu yukarı, öne çeker (Kaynak : 4). 5-Solunum: Hava yolu açıldıktan sonra hasta normal olarak nefes almaya başlayabilir. Solunum olup olmadığını kontrol etmek için kurtarıcı, kulağını hastanın ağız ve burnunun 3-4 cm üzerine yaklaştırır ve dikkatle dinler (Şekil - 9). Eğer hastanın solunumu yoksa, kurtarıcı yapay solunuma başlamalıdır. Yapay solunum ağızdan - ağıza; ağızdan - buruna; ağızdan - stomaya olabilir. Ağızdan - Ağıza Solunum: Ağızdan - ağıza solunum yaptırmak için kurtarıcı başı büküp, çeneyi kaldırarak hava yolunu açar. Başı bükülü tutmak için alından bastırırken aynı elin parmakları ile hastanın burnunu kapatır (Şekil-10). Bu teknikte çeneyi kaldıran elin baş parmağı, alt dudağı aşağı bastırıp, ağızdan-ağıza solunum sırasında hastanın ağzının açık kalmasına yardım eder. Sonra, kurtarıcı hastanın ağzını genişçe açar, derin bir nefes alır, ağzı ile hastanın ağzını tamamiyle kapatır ve havanın pasif olarak boşalmasına imkân vermeden iki kez, yavaşça (her soluk 1-1,5 saniye sürmelidir) kendi ekspirasyon havasını hastanın ciğerlerine üfler. Bu sırada ventilasyonun etkinliğini hastanın göğüs kafesinin yükselmesiyle izler. Yavaşça iki kez yapılan soluk üfleme yeterli ventilasyonu sağlarken, farinks basıncını çok yükseltmeyerek gastrik distansiyon ve aspirasyon gelişme olasılığını da azaltır, iki kez üst üste soluk üfledikten sonra kurtarıcı ağzını hastanın ağzından uzaklaştırarak havanın dışarı çıkmasına izin verir. Aynı işlem resüsitasyon boyunca sürdürülür. Tek kişinin yaptığı KPR da her 15 kalp masajından sonra 2 kez; iki kişinin uyguladığı KPR da ise her 5 kalp masajından sonra 1 kez ventilasyon yaptırılır. 14
Şekil - 9: Solunum havanın yanaktaki hareketini hissetme, duyma, göğüs ve karnı her nefeste hareket ettiğini görme ile değerlendirilir (Kaynak : 4). Şekil - 10: Ağızdan ağıza solunum a) Kurtarıcı hastanın burnunu kapatır, b) Hastanın ağzını kendi ağzı ile tamamen kapattıktan sonra derin nefes verir (Kaynak : 4). 15
Ağızdan Buruna Solunum: Bazı durumlarda*'ağızdan-buruna solunum daha etkili olur. Ağızdan-buruna solunumun önerildiği durumlar: değilse, Hastanın ağzını açmak mümkün Yüzdeki ciddi yaralanmalar nedeniyle hastanın ağızdan ventilasyonu mümkün değilse, Hastanın dişleri olmadığı için ağzı tam olarak kapatılamıyorsa,. Kurtarıcı herhangi bir nedenle burun? ekil " 11: buruna ventılasyon. yolunu tercih ediyorsa. Aldırarak ağızdan Ağızdan, buruna solunum için, kurtarıcı hastanın alnına koyduğu eli ile hastanın başını arkaya doğru itilmiş olarak tutarken diğer elini hastanın alt çenesini kaldırmak için kullanır (Şekil - 11). Bu manevra dudakları birleştirir. Sonra kurtarıcı derin bir nefes alır, dudakları ile hastanın burnunu kapatır ve hastanın akciğerleri genişleyene kadar yavaşça üfler. Sonra ağzını çeker ve hastanın pasif olarak nefes vermesine izin verir. Kurtarıcı, hasta nefesini verince göğsünün indiğini görür. Nefes verme sırasında hastanın dudaklarını ayırmak ya da açmak gerekebilir. Ağızdan - Stomaya Solunum: Larenksi cerrahi olarak çıkarılmış, hastalara ağızdan - stomaya solunum yaptırmak gerekir. Bu hastalarda kalıcı trakeal stoma vardır. Bu hastalarda yapılan ameliyatın tipine bağlı olarak başka açıklıklar olabilir. Orta hattaki stoma dışındakiler dikkate alınmaz (Şekil-12). Ağızdan - Stomaya solunum için başı büküp çeneyi kaldırmak ya da alt çeneyi öne çekmek gibi Şekil - 12: Ağızdan stomaya manevralar gerekmez. Eğer stomada bir tüp varsa, S0 U num (Kaynak: 4). 16
kurtarıcı bu tüp aracılığı ile solunum yaptırır. Kurtarıcı bir eli ile hastanın ağız ve burnunu kapatıp, trakeal tüp veya stomadan solunum yaptırırken havanın yukarı kaçmasını da önlemelidir. 6- Dolaşım : Karotis ve femoral arterden nabız alınamıyorsa kalp masajı başlatılmalıdır. Karotis arter, boyunda önce larenks bulunup sonra iki parmak yana kaydırılarak kolayca bulunur (Şekil - 13). Nabızı hissetmek için hafifçe bastırmak yeterli olur. Fazla bastırılmamalıdır, çünkü aşırı basınç karotis dolaşımını tıkayabilir. Kalp Masajı; normal kardiyak debinin % 25 kadarını sağlayabilir. Uygun masaj için hasta sert zemin üzerine yatırılmalı ya da altına şekil- 13: Karotis nabzı larenks ve sternokleidomas-mutlaka resüsitasyon tahtası toid kası arasındaki odakta hissedilir (Kaynak : 4). konulmalıdır. Elin doğru yere yerleştirilmesi için, hastanın ayağına yakın olan elin işaret ve orta parmakları, kaburga yayı boyunca göğsün ortasında ksifoide gelene kadar kaydırılır (Şekil - 14-a). Orta parmak ksifoid çıkıntıda mümkün olduğunca itilir ve işaret parmağı sternumun üzerinde iki parmak ucu temas edecek şekilde yerleştirilir (Şekil-14-b). Sonra diğer elin ayası, ilk elin işaret parmağına temas edecek şekilde sternumun alt kısmının üzerine yerleştirilir (Şekil - 14-c). Sonra il el kaldırılır ve hastanın sternumun üzerindeki ele, ona paralel yerleştirilir (Şekil-14-d). Sternum ile sadece bir elin ayası temastadır. Alttaki elin parmaklarını üstteki elinkilerle kilitlemek kurtarıcı için daha rahat bir teknik olabilir. Kuvvet "omuzlardan ve aşağıya tam dik olarak uygulanmalı ve sternum 4-5 cm kadar çökertilmelidir" (Şekil - 15). Masaj sırasında dirsekler bükülmemelidir. Aşağı doğru dik basınç, bir dinlenme dönemini gerektiren bir baskı yapar. Baskı - dinlenme döneminin en az % 50'si baskıya ayrılmalıdır (Şekil -16). 17
Şekil - 14: Kapalı kalp masajında göğüsü bastırırken ellerin yerleştirilişi, (a) Hastanın ayağına yakın olan elinizin işaret ve orta parmaklarını hastanın kaburga yayı boyunca göğsünün ortasındaki girintiye kadar kaydırın, (b) Orta parmağı girinti boyunca yukarı doğru itin ve işaret parmağını sternumun alt ucuna yerleştirin, (c) Sonra ikinci elin ayasını sternumun alt ucuna, ik elin işaret parmağına değecek şekilde yerleştirin (d) ilk eli girintiden kaldırın sternumun üzerindekinin üstüne ve ona paralel olarak yerleştirin (Kaynak : 4). Hareketler düzgün, ritmik ve kesintisiz olmalıdır. Kısa, kesik, kesik basmalar kesinlikle yeterli kan akımı sağlamaz. Dinleme sırasında kurtarıcı elinin ayasını stemumdan kaldırmamalıdır fakat basınç sternumun normal yerine gelmesini sağlayacak şekilde tümüyle kaldırılmalıdır. Baskı ve dinlenme kesinlikle ritmik olmalıdır. Basmalar sırasında parmaklar göğüs kafesine değmemelidir. Basıncın aşağıya doğru tam dik olabilmesi için kurtarıcı yerde yatan hastanın yanına diz çökmeli; yataktaki hasta için ise yatağa veya bir basamağa çıkmalıdır. Baskı tekniği çok önemlidir. Çünkü iyi uygulandığında bile bazı riskleri vardır. 18
Eksternal kalp masajının komplikasyonları: Kaburga kırıkları, karaciğer yırtılması, dalak yırtılması ve sternum kırığıdır. Komplikasyonların meydana gelmesi tamamen önlenemezse de iyi ve dikkatli teknik ile en aza indirilebilir. Kalp masajı dakikada en az 80 kez, mümkünse 100 kez yapılmalı. Tek kurtarıcı varsa, her 15 basmadan sonra 2 solunum yaptırılır. 15 basma, 10-11 saniyede yapılır. Şekil -15: Ekstrenal kalp masajı her iki kol boyunca aşağı bastırıp sternumu 4-5 cm. çökerterek yapılır (Kaynak : 4). İkinci Kurtarıcının Gelmesi ile Yapılan İşlem Kurtarıcı KPR'a başladıktan sonra, ikinci kurtarıcı gelirse yapması gereken basittir. İkinci kurtarıcının işleme girmesi için uygun zaman 15 basma ve 2 solunum sonrasıdır. İkinci kurtarıcı yapay solunum yaptırmak üzere hastanın diğer tarafında birincinin karşısına geçer.. Birinci kurtarıcı önce nabızı kontrol edip, tanının doğru olduğundan emin olmalıdır. Eğer baskı yeterli ise, her basma sonrası karotis nabızı hissedilmelidir. Hissedilmiyorsa teknik değerlendirilmelidir. Eğer nabız hissediliyorsa, ikinci kurtarıcı "Basma" demelidir. 5 saniye için basma durdurulur ve ikinci kurtarıcı spontan nabız olup olmadığını kontrol eder. Nabız alınamazsa İki kişilik KPR başlatılır. Nabız olmadığını belirledikten hemen sonra, ikinci kurtarıcı hava yolunu açıp 2 nefes vermelidir. İkinci kurtarıcının gelmesinden nefesler verilene kadar olan süre, etkili KPR yapılabilmesi için 10 saniyeden fazla olmamalıdır. Bu iki nefes verildikten sonra KPR'a devam edilir, her 5 basmadan sonra 1 nefes verilir (oran 5:1) Basma hızı dakikada 80-100 olmalıdır. 19
Ambulanstaki hastaya KPR yaptırırken iki kurtarıcı hastanın aynı tarafında durmak zorundadır (Şekil - 17). Bunların yer değiştirmesi şu şekilde olur. Hastaya nefes veren kurtarıcı, göğüse bastıran kurtarıcının arkasından geçer ve solunuma devam eder. Kardiopulmoner resüsitasyona 5 saniyeden uzun süre ara verilmemelidir. Sadece hasta taşınırken ve endotrakeal tüp uygulanırken 5 saniyeden fazla ara verilebilir, bu iki işlem için maksimum süre Akciğer 15 saniyeyi aşmamalıdır. Şekil - 16: a) Bastırma ve bırakma dönemleri eşit süreli ve ritmik olmalıdır. El ayası sternumdan çekilmemelidir. b) Bastırmalar arasında, sternumun normal pozisyonuna dönebilmesi için mutlaka dinlenme araları olmalıdır. Bebek ve Çocuklarda Eksternal Kalp Masajı Kardiopulmoner resüsitasyon açısından 1 yaş altındakiler bebek sayılır. 1 ve 8 yaşlar arasındakilere çocuk denir.8 yaşın üzerindekilere, erişkinlere uygulanan teknikler uygulanır. Bebeklerde karotis arteri üzerinden nabızı hissetmek güç olabilir. Bu nedenle periferik nabızların niteliğini belirlemek için brakial arter palpe edilmelidir. Brakial arter kolun iç yanında dirsek ve omuz arasında ortada yer alır (Şekil-18). Bebek ve çocuklarla, erişkinler arasındaki fark eksternal kalp masajının uygulanmasındaki tekniktedir. Bebek ve çocuklarda göğüs duvarı daha küçük ve kalp atım hızı daha yüksektir. Göğüs büyüdükçe kalbin kapladığı yer azalır. Bebek ve çocuklarda kalp, hemen hemen erişkinlerdeki ile aynı düzeydedir. Eğer meme başları arasında hayali bir çizgi çizilirse, bastırma yeri bu çizginin 1 parmak altında, sternumun üzerindedir (Şekil -19). işaret parmağı sternumun kestiği yerde çizginin hemen altına yerleştirilir. Orta parmak bastırma bölgesinin en üst noktasını belirler (Şekil-19). 20
Erişkinde tarif edilen aynı teknikle, ksifoid çıkıntı orta parmakla belirlenebilir. Bu durumda işaret parmağı altında kalan yer, bastırma için uygun yerdir. Çocukların. sternumu 6-7 cm uzunuluğundadır. iki parmak sternumun alt ucunu kolaylıkla kapatır. Bebek ve çocuklarda bastırma için iki el gerekmez. Parmaklar sternumun üzerine konularak 2-3 cm bastırılır. Erişkinde olduğu gibi hastanın sert bir zeminde yatması gerekir. Çocuk büyükse ve sternum 3 parmakla bastırılamıyorsa, bir elin ayası kullanılabilir. Eğer hasta, el ayasının konulmasını gerektirecek kadar büyükse bastırma derinliği 3-5 cm olabilir. Bebek ve çocuklarda kalp hızı daha Şeki. 17: Ambu ansta iki kurîarıclı KPR. U nasta _ fazla olduğundan bastırma çja daha hızlı nın aynı tarafında durarak uygular. (Kaynak : 4). olmalıdır. Bebeklerde dakikada 100, çocuklarda dakikada 80-100 olmalıdır. Şekil - 18: Bebekte brakial nabızın alınması. Bu nabız kolun iç kısmında, dirsek ve omuz arasındaki mesafenin ortasında yer alır. Nabızı palpe etmek için işaret ve orta parmakların uçları kullanılır (Kaynak : 4). 21
Şekil - 19: Çocukta eksternal kalp masajı için uygun bölge orta çizgide, meme başlan arasındaki çizginin bir parmak altındadır (Kaynak: 4). Dikkatsizce yapılan KPR'da karaciğer ve dalak yaralanabilir. Bastıran parmak mutlaka göğüste orta çizgide olmalıdır. Çocuktaki, kalp masajı da solunumla birlikte olmalıdır. Bastırma ve solunum oranı 5:1 'dir. Tek kurtarıcı olduğunda her 5 bastırmadan sonra, kurtarıcı hava yolunu açar ve bir nefes verilir. Bebeklerde her beşinci bastırmadan sonra bir nefes (1-1,5 saniye) verilmelidir. İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ Kaldiopulmoner resüsitasyona başladıktan hemen sonra, kalp masajı ve yapay solunum sürdürülürken hastanın hayatta kalma şansını artırmak için, özel gereçler, intravenöz sıvılar, ilaçlar, kullanılarak kardiyak arreste neden olan durumun kesin tedavisini sağlamaya ve hastanın solunum ve dolaşımını etkin bir şekilde geliştirmeye yönelik uygulamalara "ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD)"denir. 22
Şekil - 20: Orafarıngeaı hava yolu yerleştirilirken 180 derece döndürülür, (a) Çapraz parmak tekniği ile ağız açılır, (b) Hava yolu dış deliği üzerindeki kısım dudak veya dişler üzerine oturana kadar itilir (Kaynak : 4). HAVA YOLU, OKSİJENASYON VE VENTİLASYON İÇİN YARDIMCI ARAÇLAR VE YÖNTEMLER Yapay Hava Yolları: Yapay hava yollarının asıl görevi üst solunum yolunun dil ile tıkanmasını önlemek, akciğerlere hava ve oksijen gitmesini sağlamaktır. Orafaringeal hava yolu; açısı dili takip edecek şekilde ağıza yerleştirilir. Dış ucu dudaklarda olmalıdır (Şekil - 20). Balon - Maske sistemi; kendiliğinden nefes alamayan hastaya oldukça yüksek (yüzde 50'den fazla) konsantrasyonda oksijen verilmek istenildiğinde balon - maske sistemi kullanılmalıdır. Bu cihaz hastane Şekil - 21: Balon-maske sistemi. Maskeden başka oksijen deposu ve resüsitasyon balonu vardır (kaynak: 4). 23
ortamında ventilasyon amacıyla, ağızdan-ağıza solunum yerine kullanılır. Bir lastik hava torbası, bir valv ve maskeden oluşur (Şekil - 21). Endotrakeal Entubasyon; ileri hava yolu temin ederek ventilasyonu sağlamak ve düzenlemek için hava yoluna bir tüpün yerleştirilmesine entubasyon denir. Endotrakeal entubasyon ise endotrakeal tüpün hastanın ağız veya burnundan ses telleri arasından, larenksten geçirilerek trakeaya yerleştirilmesidir. Bu tüpün yerleştirilmesi için laringoskop kullanılır. Daha sonra tüpün sonuna yakın bölümündeki balon, trakeanm genişleyip akciğerlere hava verebilmesi için 5-10 cc havayla şişirilir, Şekil - 22: Endotrakeal entübasyon (Kaynak : 7). aynı zamanda şişmiş balon fakensteki katı ve sıvıların akciğerler içine kaçmasını önler (Şekil - 22). Aspiratörler: Resüsitasyon için taşınabilir ve sabit aspiratörler şarttır. Bu aletler yeterli faringeal aspirasyon sağlayabilecek basınçta olmalıdır. İNTRAVENÖZ YOL Kardiyak arresteki hastaya ilaç verebilmek için I.V. yola ihtiyaç vardır. Ayrıca kan kaybı ve sıvı-elektrolit kaybı olan hastalarda kayıpları yerine koymak için de İ.V. yol kullanılır. Bu amaçla en kolay bulunacak yol antekübital vendir. Ayrıca santral venlerden birisi (internal, eksternal jugular ven veya subklavyen ven) de bu amaçla kullanılır. 24
ENDOKTRAKEALYOL Intravenöz yol bulunmayan hastalara ilaç vermek için endotrakeal yol kullanılabilir. Solunum mukozasından hızla emilen adrenalin, atropin ve lidocaine, intiravenöz dozlarının 2 katı 10 mi. steril serum fizyolojikle sulandırılıp, endotrakeal tüpten verilebilirler. ARİTMİLERİN SAPTANMASI Kardiyak arreste yol açan aritminin tanınabilmesi için en kısa sürede hastanın kalp ritminin monitorize edilmesi gerekir. Bu yolla, monitordan hastanın EKG'si izlenerek, aritmi saptanır. Kardiyak arrest olanların büyük bir kısmında aritmi olarak ventriküler fibrilasyon görülür. Az bir kısımda ise asistol ve elektromekanik disosiyasyon bulunabilir. ARİTMİLERİN TEDAVİSİ Ventriküler fibrilasyonda; kalbin esas pompalama bölümlerinde devamlı birbiri ile ilgisiz adele titreşimleri (fibrilasyon) olur. Bu, kardiyak arreste neden olur, en sık görülen aritmidir. Ventriküller kasılmadığından kalpten yeterli kan akımı sağlanamaz. Ventriküler fibrilasyon, tedaviye yanıt açısından en yüz güldürücü aritmidir. Tanı konur konmaz, KPR'a başlamadan acil defibrilasyon yapılmalıdır. Defibrilasyon, hastanın göğüs kafesi ve kalbinden elektrik akımı geçirilmesidir. De1'ibrilatör denen, tanışabilir bataryadan gücünü alan aletler; kalp ritmini kaydetmek ve elektrik yükü oluşturmak ve bunu aktarmak (düz akım şoku) için kullanılır. Ventriküler fibrilasyonda, başlangıçta 3 şoka kadar defibrilasyon uygulanır. 3 defibrilasyon girişiminden sonra 1 mg Adrenalin I.V yolla ya da endotrakeal tüpten yerilir. Sonra bir kez daha defibrilasyon yapılmalıdır. Dördüncü defibrilasyondan sonra antiaritmik ilaçlar kullanılabilir. İlk seçilecek ilaç Lidocaine (Aritmal/dir. Önerilen doz 1 mg/kg veya 100 mg I.V olarak veya endotrakeal bolus enjeksiyon şeklindedir. Başarılı resüsitasyondan sonra koruyucu olarak İ.V yolla Lidocaine uygulanır. Tedavi başarısızsa, ikinci bir antiaritmik ilaç kullanılır. Propafenone (Rytmonorm) I.V bolus şeklinde verilebilir. Bu işlemler devam ederken başarılı yanıt alınana kadar ya da KPR sonlandırılana kadar her 5 dakikada bir, 1 mg İ.V >Wrena///7tekrarlanmalıdır. Asistolde; kalpte herhangi bir elektrik ya da adele aktivitesi yoktur. Kalp atmıyordur. EKG de herhangi bir elektrik aktivitesi kaydedilemez. Asistol tedavisinde ilk kullanılacak ilaç Adrenalindir. 1 mg I.V ya da endotrakeal tüp yoluyla verilir. 25
Elektromekanik disosiyasyon; EKG de normal kalp hızı ve ritminin görüldüğü, nabzın paple edilemediği ve kalbin normal basınç sağlayamadığı bir durumdur. Tanı, EKG monitorunda bir ritm görülmesi fakat karotis nabız ve kan basıncının alınamamasıyla kesinleşir. Yapılması gereken, olayın mykorda ilişkin bir sorun nedeniyle mi yoksa hipovolemi, pnömotoraks, kardiyak tamponat, pulmoner emboli ve ağır asidoz gibi myokard dışı nedenlerle mi geliştiğini ayrıştırmaktır. Bu nedenle hastanın hava yolu, solunum seslen ve sıvı-elektrolit dengesi gözden geçirilmelidir. Kardiyak tamponat varsa perikardiyosentez yapılabilir. Hiperkalemi, hipokalsemi ve kalsiyum kanal blokerleri kullanılmasına bağlı, elektromekanik disosiyasyon geliştiyse, I.V yolla kalsiyum klorur ya da kalsiyum glukonat verilir. Elektromekanik disosiyasyon nedenleri, düzeltilebilir nedenler değilse, tedavi şansı iyi değildir. Myokardial ve serebral dolaşımı iyileştirmek için 5 dakikada bir, 1 mg. Adrenalin İ.V yolla verilir. KARDİOPULMONER RESÜSİTASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR Adrenalin: Kalbin kasılma gücünü ve hızını artıran bir ilaçtır. Kardiyak debiyi artırarak, sistolik kan basıncını da artırır. Direkt myokarda verilebilir. Bu işlemin genel olarak komplikasyonu fazladır, intravenöz veya endotrakeal yolu bulunmayanlara uygulanır. Adrenalin, İ.V ve endotrakeal tüp yoluyla da uygulanır. Lidocaine: Antiaritmik ilaçtır. Elektroşok uygulanmasına rağmen ventriküler fibrilasyon düzelmezse Lidocaine verilir. İ.V veya bolus enjeksiyon şeklinde uygulanır. Endotrakeal tüp yoluyla da uygulanır. Propafenone: Ventriküler aritmileri tedavi etmek için kullanılan bir ilaçtır. İ.V ve ağız yoluyla da uygulanır. Atropin: Vagus tonüsünü azaltarak, (parasempatik aktiviteyi baskılayarak) kalbin atım hızını artırır. İ.V, i.m, subkutan ve endotrakeal yolla uygulanabilir. Kalsiyum: Kalbin kasılma gücünü artırıcı etkisi vardır. Kardiyak arrestte her zaman kalsiyum verilmez. Ancak hipokalsemi ve kalsiyum kanal blokeri ilaç kullanımı nedeniyle kardiyak arrest geliştiyse, kalsiyum klorür İ.V yolla verilir. 26
Sodyum Bikarbonat: Doku anoksisi nedeniyle gelişen metabolik asidozu düzeltmek için kullanılır. Önceleri kardiyak arrest tedavisinde yaygın olarak kullanılan sodyum bikarbonat, günümüzde kardiyak arrest tedavisinde önerilmemektedir. Asidozu tedavi etmek için, hastanın kısa sürede entübe edilerek solunumun geliştirilmesi böylece oksijenasyonun sağlanması önerilmektedir. Ancak kan ph 7.2'den, HCO3 5 meq/l'den düşükse bikarbonat tedavisi uygulanır. Bunun dışında kardiyak arrestte bikarbonat tedavisi tartışmalıdır. Kan ph ve HCO3" değerleri bilinmeden bikarbonat verilmesi yarardan çok zarar getirebilir. Hiperozmolariteye (hipernatremiye), yol açabilir, oksijenin hemoglobinden ayrılmasını güçleştirir ve birlikte verildiği Adrenalini inaktive eder. Bu nedenlerle bikarbonat kullanılacaksa, defibrilasyon, entübasyon, adrenalin ve antriaritmik ilaç kullanımından sonraya bırakılmalıdır. Prekordiyal Darbe: Yumruğun etli kısmıyla, 20-30 cm yukarıdan sternumun ortasına vurulacak güçlü bir darbe, küçük bir elektrik enerjisi meydana getirerek ventriküler fibrilasyonu sonlandırabilir. Monitordan izlenen hastalarda ventriküler fibrilasyon görüldüğünde ya da defibrilatör olmadığı durumlarda kardiyak arrest olursa tek bir prekordiyal darbe önerilir. Bu uygulama nadiren, ventriküler taşıkardiyi, ventriküler fibrilasyona dönüştüre- Şekil - 23: Prekordial darbe (Kaynak: 7). rek zararlı olabilir (Şekil - 23). RESUSİTASYONUN ETKİNLİĞİNİN SAPTANMASI VE SONLANDIRILMASI Resüsitasyona devam edilirken kurtarıcı; yapılan uygulamanın hastanın dolaşım ve solunumunu yeniden sağlamada etkin olup olmadığını değerlendirmelidir. 27
Resisütasyonun etkinliğine karar verebilmek için aşağıdaki belirtilerden en az bir tanesi bulunmalıdır. Pupillerin konstriksyonu (beynin yeterince oksijenlendiğini gösteren anahtar belirtidir). Spontan kalp atımlarının olması. Göz kapaklarının uyarılmasıyla göz kırpma.. Spontan solunumun başlaması. Kollarda ve bacaklarda hareket. Siyanozun azalması. Bilincin açılması. Maajesef resüsitasyon her zaman hastalan yaşama döndürmede başarılı olmayabilir. Koma.durumunun devam etmesi, nabız almamayışı ve pupil dilatasyonunun devam etmesi resüsitasyonun etkin olmadığını gösterir. Resüsitasyonun etkin olmayışından çeşitli faktörler sorumludur. Bu faktörlerin başlıcaları aşağıda verilmiştir. Yanlış resüsitasyon teknikleri. Kanama nedeniyle kalpteki kanın kaybı ya da kardiyak tamponat. Pulmoner emboli nedeniyle kalbin kan akımının engellenmesi. Akciğerlerin, kanın oksijenlenmesini sağlama özelliğinin, ciddi akciğer hastalığı nedeniyle bozulması. Kardiyak masaj sırasında oluşan aspirasyon sonucu akciğerlerin kusmukla dolması. Resüsitasyon etkin olmadığında bile, otoriteler resüsitasyon çabalarının, resüsitasyon işlemine başladıktan sonra en az 1 saat sürdürülmesini önermektedirler. RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM Resüsitasyon sonrası uygulanacak etkin bir bakım, yaşam için elzemdir. Bu devrede genel olarak yapılması gerekenler ve gerekçeleri aşağıda yer almaktadır. Olay devamlı bakım ünitesi ya da kardiyak bakım ünitesinde olmadıysa, sürekli gözlem gereksinimi, monitör, defibrilatör ve benzeri cihazların bulunması nedeniyle hastanın bu ünitelerden birine alınması. 28
EKG, santral venöz basınç ve arteriyal kan basıncının monitörden izlenmesi. Ateş saatte bir ölçülmeli. Çünkü yüksek ateş beyin harabiyetini veya beyin ödemini işaret eder. Ateş 38, 5 C üzerindeyse, hipotermi battaniyesi kullanılır. Hipotermi beyin ödeminin azalmasına yardımcı olur. Metobalik asidozu saptamak için kan gazları ve ph değerleri belirlenir. Metabolik asidoz, arrest sırasında yetersiz doku oksijenasyonu nedeniyle gelişir. Hastada konvülsiyonlar varsa Sodyum Amobarbital I.V yolla verilir. Konvülsiyonlar beyin harabiyeti ya da asidoz nedeniyledir. Konvülsiyonlar devam ederse Dilantin verilir. Göğüs x Ray filmi çekilir. Çünkü kardiyak masaj sırasında kaburgalar kırılabilir. Daha önce endotrakeal tüp yerleştirilmemişse yerleştirilir. Bilinci açık olmayan ve bu nedenle öksürükle sekresyon çıkaramayan hastanın, hava yolu açıklığı sağlanır. Resüsitasyonu izleyen ilk 48 saat, endotrakeal tüp ya da maskeyle sürekli oksijen verilir. Bu uygulama, arrestten sonra bir süre solunum deprese olacağı için gereklidir. Foley kateter takılır. İdrar miktarı, kardiyovasküler durum hakkında fikir verir, Kardiyak arrestten sonra idrar miktarının çok az olması, kardiyovasküler kollapsı işaret eder. İdrar miktarı saatte 30 ml'den azsa durum hekime bildirilir. Komplikasyonlar; kardiyak arrest ya da yaşamı güvence altına almak için uygulanan resüsitasyon nedeniyle gelişebilir. Başlıca komplikasyonlar: kardiyak masaj sırasında kaburgaların kırılması sonucunda'pnömotoraks; hatalı resüsitasyon tekniği nedeniyle karaciğer ya da dalak yırtılmasına bağlı kanama; beyinin yeterince oksijenlenememesi sonucu beyin ödemi; beyin harabiyeti ya da asidozdan kaynaklanan, nöbetlerdir. Psikolojik Destek; kardiyak arrest gibi acil bir durumda hasta ve yakınlarının psikolojik destek gereksinimlerini unutmak her ne kadar kolaysa da, psikolojik destek çok önemlidir. Hastayla, tamamen uyanık ve onların farkındaymış gibi konuşmak gerekir. Yapılacak olan işlemler hastaya önceden açıklanmalıdır. Resüsite edilen hastaların pek çoğu, resüsitasyon sırasındaki olayları ve konuşmaları hatırlamaktadırlar. Bu devrede açık ve sakin bir iletişim kurulmalıdır. Hasta ve yakınlarının dini gereksinimlerinin karşılanması için de destek olunmalıdır. 29
ÖZET Kardiyak arrest terimi "ani ölümle" eş anlamlı olup, kalp atımlarının, kan dolaşımının ve solunumun aniden durmasını ifade eder. Ani ölümlerin % 90'ından kalp hastalıkları, % 10'undan ise kalp dışı nedenler sorumludur. Kardiyak arrest - evde, caddede, hastanede, kaza anında - her yerde meydana gelebilir. Kalbin, akciğerlerin ve beynin fonksiyonları arasında hayati önemi olan yakın bir ilişki vardır. Bu üç organdan birinin fonksiyonu durduğunda, kısa sürede diğer ikisinin de fonksiyonu durmaktadır. Kalp atımları ve solunum durduğunda hasta klinik olarak ölüdür, bu duruma "klinik ölüm" denilmektedir. Hastanın solunumu ve dolaşımı durduğunda, beyin hücreleri ölmeye başladığında "biyolojik ölüm" ortaya çıkar. Kardiyak arrest vak'alarında hastanın kurtulması, acil ve uygun "kardiopulmoner resüsitasyon" (Kalp - akciğer yeniden canlandırması - KPR) yapılmasına bağlıdır. KPR iki ana bölümde incelenmektedir. 1. Temel Yaşam Desteği (TYD); pek fazla tıbbi gerece gereksinim duyulmadan ve hemen yapılan tedaviyi içermektedir, sağlık personeli ve bu konuda eğitilmiş kişiler tarafından uygulanabilir. 2. İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD); özel gereçler, intravenöz sıvılar, ilaçlar kullanılarak, kardiyak arreste neden olan durumun kesin tedavisini sağlamaya ve hastanın solunum ve dolaşımını etkin bir şekilde geliştirmeye yönelik uygulamaları kapsar, hekim ya da özel eğitilmiş sağlık personeli tarafından uygulanır. Kardiyak arrest tanısı konulduktan hemen sonra KPR'a başlanmalıdır. İlk yapılması gerekenler, hastanın hava yolunun açılması, yapay solunum ve eksternal kalp masajı uygulanmasıdır. TYD, tek kurtarıcı ya da iki kurtarıcı tarafından yapılabilir. TYD uygulandıktan sonra, hastaya kısa sürede (8-10 dakika) İKYD uygulanmalıdır. KPR devam ederken, resüsitasyonun etkinliği değerlendirilmelidir. Resüsitasyon etkin olmadığında bile uygulama, işleme başladıktan sonra en az 1 saat sürdürülmelidir. Resüsitasyon sonrası uygulanacak etkin bir bakım yaşam için elzemdir. Bu nedenle hasta, devamlı bakım ünitesine alınarak yakından gözlenir ve bu ünitenin olanaklarından yararlanılarak gerekli tedavi ve bakım uygulanır. 30
KAYNAKLAR 1. Brunner, Lilian and Sudarth Doris. The Lippincott Manual of Nursing Practice. 2. b.s., New York / San Jose / Toronto, J.B. Lippincoot Company, 1978. 2. Grant, D. Harvey., Murray, Robert and Bergeron, David. Emergency Çare. 4.b., Prentice - Hail, Inc., englevvood cliffs, New Jersey 07632, 1986. 3. Harrison, Tinsley Randolph. Principles of Internal Medicine. Eds: Eugene Branuvvald. 11 th ed. New York, McGraw-Hill, (1987), 2.c. 4. Heckman, James, Rosenth, Ronald ve diğerleri. Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi. 4.bs., Türkiye, Mısırlı Matbaası, Nasetti Limited, 1991. 5. Hiçin, G ve diğerleri, der., Temel Tedavi. Ankara, Güneş Kitabevi, 1991. 6. Kudla, Susan Mary. "Emergency Çare of The Patient with Respiratory Distress" Critical Çare Update!, Vol.4, No: 12, (December 1977). 7. Luckmann, J. and Sorensen. C.K. Medical - Surgical Nursing. A Phychophysiologic Approach. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London. 1974 and 1987. 8. Mathevvs, P.J; Mathews, M.L. and Mitchell, R.R; "Artificial Airvvays" Nursing 92, Vol. 22, no: 1 (January 1992). 9. Miller, A. Thomas. Physiologic Basis of Modern Surgical çare. Toronto, The C.V. Mosby Company. 1988. 10. Pharm D. Mutnich Alan., Fecitt, Susan., and Rogers, Barbara. "Cardiac Drugs", Nursing 87, Vol. 17, No: 10, (October 1987). 11. Safar, Peter: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. lllustrations: Asmund 5. Laerdal, 1981. 12. Sheehy, Budass Susan and Barber, Janet. Emergency Nursing Principles and Practice. 2. bs., Toronto, The CV. Mosby Company, 1985. 13. Stockard, Nancy. "Kardiopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiak Bakım için Stan dartlar ve Kurallar", Ulusal Cerrahi Hemşirelik Dergisi. C.l, SAyı: 2, (1982). 31