ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 1, Sayfa: 56-60, 2005 Temporomandibular Eklem Diskinin Redüksiyonsuz Öne Yer Değiştirdiği Vakalarda Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Transkranial Radyografinin Karşılaştırılması Comparison of Magnetic Resonance Imaging and Transcranial Radiography in Disc Dislocation Without Reduction Cases * Dr. A. Atila ERTAN, **Yrd. Doç. Dr. Mehmet MUHTAROĞULLARI, ***Dr. Burak DEMİRALP * Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi ** Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi *** Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi ÖZET ABSTRACT Amaç: Bu çalışmanın amacı transkranial radyografinin, redüksiyonsuz disk dislokasyonu vakalarında manyetik rezonans görüntüleme ile uyumluluğunu karşılaştırmaktır. Bireyler ve Yöntem: Klinik muayene sonucunda TM ekleminde tek veya çift taraflı diskin redüksiyonsuz öne yerdeğistirmesi tanısı konulan 33 hastanın transkranial radyogramları ve manyetik rezonans görüntüleri değerlendirilmiştir. Transkranial radyogramlarda eklem kondilinin fossa içerisindeki konumu, ağız açık konumda kondilin artiküler eminense göre konumu, dejeneratif değişikliklerin varlığı değerlendirilerek eklem normal veya anormal olarak sınıflandırılmıştır. Manyetik rezonans görüntülerinde ağız açık ve kapalı durumda eklem diskinin kondile göre konumu, ağız açık konumda kondilin artiküler eminense göre konumu, eklem yüzeylerindeki dejeneratif durumlar değerlendirilerek, eklem, normal ve disk dislokasyonlu olarak sınıflandırılmıştır. Bulgular: Yapılan istatistiksel analiz sonucunda, çalışılan hasta grubundan elde edilen transkranial radyografi sonuçlarının, manyetik rezonans görüntülemeden elde edilen sonuçlara duyarlılığı %69,2 ve seçiciliği %60,3 olduğu görülmüştür. Sonuç: Uygun bir şekilde değerlendirilen transkranial radyografi temporomandibular eklem disk dislokasyonlarının teşhisinde hekime yararlı olabilecek bir yöntemdir. ANAHTAR KELİMELER Transkranial radyografi, Manyetik rezonans görüntüleme, Temporomandibular eklem rahatsızlığı, Redüksiyonsuz disk dislokasyonu Objective: To compare the results of transcranial radiography with the results of magnetic resonance imaging and evaluate the agreement between two methods in a disc dislocation without reduction patient group. Patients and Methods: Transcranial radiographs and magnetic resonance images were made from 33 patients who were clinically diagnosed as either unilateral or bilateral disc dislocation without reduction. Condylar position, translation capacity and degeneretive changes were evaluated on transcranial radiographs. Joints were classified either normal or abnormal according to this evaluation. Disc position at intercuspation and maximum opening, condylar position, and degenerative changes were examined on magnetic resonance images. Joints were classified as normal and disc dislocation. Results: Statistical analysis showed that the results of transcranial radiographs was moderately predictive of the results of magnetic resonance imaging findings ( sensivity= %69.3, specifity=%60,2) Conclusion: Transcranial radiography could be an useful tool for the clinician in evaluation of temporomandibular disorders. KEYWORDS Transcranial radiography, Magnetic resonance imaging, Temporomandibular disorders, Disc dislocation without reduction.
56 Temporomandibular eklem rahatsızlığından dolayı dişhekimlerine veya hastanelerine başvuran hastaların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Bu hastaların bir kısmı yanlış yönlendirilen ve esasında asemptomatik TME eklem sesi olan veya basit bruksizm vakalarıdır. Manyetik rezonans görüntüleme birçok çalışmada en kesin tanı yöntemi olarak kullanılmış ve altın standart olarak kabul edilmiştir. 1 Başvuran tüm hastalar için en kesin radyografik tanı yöntemi olan manyetik resonans görüntülemenin kullanılmasının, randevuların hemen alınamaması ve bu yöntemin pahalı olması gibi bazı zorlukları vardır. Genel bir tarama ve daha detaylı tanı yöntemlerine ihtiyaç olup olmadığını anlamak için ortopantomografi uzun süreden beri kullanılan bir yöntem olsa da bu tekniğin görüntü distorsiyonu ve bu yöntemden elde edilen bilgilerin klinik ile karşılaştırıldığı belirgin bir çalışma olmamasından dolayı temporomandibular eklem raharsızlıklarında kullanılması şüphelidir. 2 Bir başka radyografik yöntem olan transkranial radyogramların temporomandibular eklem rahatsızlıklarında yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılması da mümkündür ve bu konuyla ilgili bir çok çalışma vardır, fakat MR ile transkranial radyogramların karşılaştırıldığı ve bu yöntemin ne kadar başarılı bir yöntem olduğunu araştıran çalışmalar yetersizdir. 3 Bu çalışmanın amacı manyetik resonans görüntüleme ile transkranial radyogramların redüksiyonsuz disk deplasmanı olan hastalarda karşılaştırılması ve tanı yöntemi olarak ne kadar güvenilir olduğunun ölçülmesidir. BİREYLER VE YÖNTEM Kliniğimize temporomandibular ekleminde ağrı ve ağız açmada kısıtlılık şikayeti ile başvuran 33 hasta üzerinde çalışmamız yürütüldü. Klinik muayene sonucunda TM ekleminde tek veya çift taraflı diskin redüksiyonsuz öne yerdeğistirmesi tanısı konulan 30 kadın 3 erkek olmak üzere 33 hasta seçildi. Hastaların yaşları 17-52 arasında olup yaş ortalaması 28.5 olarak saptandı. Klinik muayeneden sonra hastaların eklemleri transkranial radyografi ile görüntülendi. Radyograflar, hastaların başları Frankfurt horizontal düzlemine parallel olacak şekilde ve x ışını görüntülenecek olan eklem kondilinin karşı tarafından, temporal kemiğin petröz sınırına vertikal olarak +25 derecelik, horizontal olarak 20 derecelik açıyla konumlandırıldı. Hem ağız maksimum açık hem de dişler interdijitasyonda iken elde edilen radyogramlar, banyo edildi. Kondilin fossadaki normal pozisyonunu tanımlamak için çeşitli çalışmalar mevcuttur. Weineberg, kondilin merkezi pozisyonunu ideal olarak kabul etmektedir. 4 Araştırmamızda aşağıdaki hesaplama yöntemi kullanıldı. 5 Dijital tarama ile bilgisayar ortamına aktarılan radyogramlar üzerinde gerekli ölçümler İmageJ programı kullanılarak yapıldı. (Şekil 1) Transkranial radyograflardaki artiküler fossa ve eminens ile kondil başının sınır çizimleri yapıldıktan sonra; ŞEKİL 1 a. Fossanın merkezinden kondilin tepesine vertikal bir çizgi çizildi. b. Bu çizgiye dik olacak şekilde kondil tepesine teğet horizontal bir çizgi çizildi. c. Horizontal çizginin fossanın posterior duvarı ile kesiştiği noktadan kondile olan en kısa mesafe Posterior Eklem Aralığı (PEA) olarak kabul edildi. d. Horizontal çizginin eminensle kesiştiği noktadan kondile olan en kısa mesafe Anterior Eklem Aralığı (AEA) aralığı olarak kabul edildi.
57 Merkezi pozisyonda AEA, PEA ya eşittir. Posteriora yer değiştirmiş kondilin AEA, PEA dan daha büyüktür. Anteriora yer değiştirmiş kondilin ise PEA, AEA den daha büyüktür. Transkranial radyogramların değerlendirilmesi aynı kişi tarafından ve klinik muayeneye kör olarak yapıldı. Daha sonra hastaların tümünün Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında 0,5 Tesla manyetik alan gücünde Gyroscan (Philips, Hollanda) cihazı ile ağız açık ve kapalı pozisyonda sağ-sol TM eklem MRG tetkikleri gerçekleştirildi. Tetkikler T1 ağırlıklı oblik sagital planda 3 mm lik kesitlerle yapılmış ve her iki TM eklemin aynı anda görüntülenebilmesi için 6,5 cm çapında sinyal alıcı halka (surface coil) kullanılmıştır. MR görüntüleri diski, diskin ağız açık ve kapalı pozisyonlarda kondille olan ilişkisini ve posterior bağlarını göstermiştir. Manyetik rezonans görüntülerde disk pozisyonu şu kriterlere göre değerlendirildi. 6,7,8 Normal disk pozisyonu: Eklem diskinin posterior bandı kondilin superiorunda saat 12 pozisyonundadır. Redüksiyonlu disk dislokasyonu: Eklem diski ağız kapalı iken kondilin anteriorunda ağız açık iken kondilin superiorundadır. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu: Eklem diski hem ağız kapalı hem de açık iken kondilin anteriorundadır. Manyetik rezonans görüntüleme, hem klinik muayeneye hem de transkranial radyografiye kör olarak aynı kişi tarafından değerlendirildi. Transkranial radyografinin çalışmada seçilmiş hasta grubu için manyetik rezonans görüntüleme ile uyum olup olmadığı istatistiksel olarak değerlendirildi. BULGULAR Transkranial radyografi değerlendirmelerinde 33 hastanın 66 ekleminden 30 u normal konumdaydı. Normal konumda olmayan 36 eklemin 16 sı protrüde, 20 si retrüdeydi. Ağız açık durumda elde edilen transkranial radyografilerde yapılan değerlendirme sonucunda eklemlerden 7 sinin translasyon kapasitesi artmış, 37 sinin azalmış ve 22 sinin translasyon kapasiteleri normaldi. Manyetik rezonans görüntülerinin değerlendirilmesinde eklemlerin 13 ünün disk pozisyonu normaldi. Geri kalan 52 eklemde disk dislokasyonu vardı. (Tablo I) Yapılan istatistiksel analiz sonucunda, çalışılan hasta grubundan elde edilen transkranial radyografi sonuçlarının, manyetik rezonans görüntülemeden elde edilen sonuçlara duyarlılığı %69,2 ve seçiciliği %60,3 olduğu görülmüştür. TARTIŞMA Temporomandibular eklem rahatsızlıklarının teşhisinde kullanılan, bilgisayarlı tomografi, transkranial radyografi, ortopantomagrafi, manyetik rezonans görüntüleme gibi birçok görüntüleme yöntemi kullanılıyorsa da günümüzde özellikle diskin pozisyonunu değerlendirme açısından en güvenilir ve altın standart olarak kullanılan yöntem manyetik rezonans görüntülemedir. Mamafih, bu yöntemin kullanılabilirliği açısından, sonuçların hemen elde edilememesi, TABLO I Manyetik rezonans görüntüleme ve transkranial radyografinin sonuçları MRG Normal DD Toplam Transkranial Radyografi Normal 9 21 30 Anormal 4 32 36 Toplam 13 53 66
58 ekonomik olarak pahalı olması gibi bazı kısıtlamalar sözkonusudur. Bu nedenle çalışmamızda dişhekimi muayenelerinde bulunan periapikal radyografi cihazı ile de elde edilebilen ve düşük maliyetili bir radyografik yöntem olan transkranial radyografi kullanılmıştır. Transkranial radyografinin temporomandibular eklem kondilinin pozisyonunun değerlendirilmesinde ve diske ait düzensizliklerin varlığının tahmininde yararlı olabileceği bidirilmiştir. Bununla birlikte transkranial radyografi temporomandibular eklem kondilinin hareketinin değerlendirilmesinde ve eklemdeki dejeneratif değişikliklerin tesbitinde daha yararlı bir yöntemdir. Bu çalışmada transkranial radyografi kondilin pozisyonunun, translasyon kapasitesinin, ve eklemde dejeneratif değişikllikler olup olmadığının incelenmesinde kullanılmış ve sonuçlar manyetik rezonans görüntüleme bulguları ile karşılaştırılmıştır. İstatistiksel değerlendirme iki yöntem arasında bir tutarlılık olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte sonuçlar dikkatlice değerlendirildiğinde transkranial radyografinin özellikle redüksiyonlu disk deplasmanını oldukça başarılı bir şekilde tesbit ettiğini göstermektedir. Manyetik rezonans görüntüleme ile tesbit edilen 6 redüksiyonlu disk dislokasyonu vakası transkranial radyografi ile de anormal eklem olarak değerlendirilmiştir. Redüksiyonsuz disk dislokasyonu vakalarının bu çalışma grubunda az olması her iki yöntemin bu rahatsızlık durumdaki ilişkisinin geçerliliğinde değerlendirilmesi gereken bir husustur, bu konuda daha detaylı ve daha fazla vaka içeren bir çalışma ihtiyacı sözkonusudur. Öte yandan manyetik resonans görüntüleme sonucunda redüksiyonsuz disk deplasmanı olduğu tesbit edilen 47 hastanın ancak 26 sı transkranial radyografide anormal disk pozisyonu olarak değerlendirilmiştir. Transkranial radyografide geri kalan 21 hastanın eklemi normal olarak değerlendirilmiştir. Bunun sebebi teşhis öncesinde bu hastaların redüksiyonsuz disk deplasmanı olarak geçirdikleri süre olabilir. Çalışmamıza dahil edilen hastaların teşhis öncesi ağız açıklılığında kısıtlanma ile geçirdikleri süre ortalama 7 aydır. Sato ve ark. redüksiyonsuz disk deplasmanı teşhisi konan hastaları bir yıl boyunca aralıklarla kontrol etmişler ve bu hastaların her seansta ağız açıklıklarının arttığını bildirmişlerdir. 9 Bu şekilde uzun süre redüksiyonsuz disk deplasmanı şikayeti ile yaşayan hastalarda disk pozisyonu değişmeden kalabilir fakat translasyon kapasitesi de artabilir, bu durumda manyetik rezonans görüntüleme ve transkranial radyografi birbirine çelişkili sonuçlar gösterebilir. Manyetik rezonans görüntüleme ile normal sınırlarda değerlendirilen 13 hastanın 9 u (%69) transkranial radyografi ile de normal olarak değerlendirilmiştir. Şener ve ark. ının yaptıkları çalışmada da manyetik rezonans görüntüleme ve transkranial radyografi arasında bir tutarlılık tesbit edilmiştir. 10 134 eklem üzerinde yaptıkları çalışmada manyetik rezonans görüntüleme ve trankranial radyografi 93 vakada tutarlılık göstermiştir. Bununla birlikte çalışmalarında redüksiyonlu ve redüksiyonsuz disk dislokasyonu ayrımı yapmamışlar bu nedenle her iki rahatsızlıkta transkranial radyografinin tutarlılığı ayrıca hesaplanmamıştır. Hansson ve ark, kondiler pozisyonu ve translasyon kapasitesini transkranial radyografi ile değerlendirmiş, translasyon kapasitesinin eklemlerin %33 ünde normal, % 53 ünde fazla ve % 14 ünde az olduğunu belirtmişlerdir. 11 Şener ve ark, yaptıkları çalışmada translasyon kapasitesi eklemlerin %66 sında normal, %24 ünde fazla ve % 14 ünde daha az olarak bildirilmiştir. 10 Bu çalışmada ise eklemlerden %10 unda translasyon kapasitesi artmış, %56 sında azalmış ve %33 ünde translasyon kapasiteleri normaldi. Translasyon kapasitelerinin diğer çalışmadaki vakalara göre daha az olmasının sebebi muhtemelen çalışmaya yanlızca redüksiyonsuz disk dislokasyon vakalarının dahil edilmesidir. Sonuç olarak, manyetik rezonans görüntüleme bir çok avantajı olan ve temporomandibular eklem diskinin tam olarak konumu gösteren tek görüntüleme yöntemi olsa da ekonomik olarak pahalı olması, her sağlık merkezinde bulunmaması, bulunduğu merkezlerde hasta yoğunluğunun çok olması, bazı hastalarda kontrendike olmasından dolayı her temporomandibular eklem
59 rahatsızlığı olan hasta için ilk muayene sırasında istenmesi pratik değildir. Genel bir tarama ve daha detaylı bir görüntüleme metoduna ihtiyaç olup olmadığının belirlenmesi açısından transkranial radyografi alternatif oluşturmaktadır. Bu çalışmanın dahilindeki hastalar üzerinde transkranial radyografinin manyetik rezonans görüntüleri ile tutarlılığı gösterilmiştir. Transkranial radyografi eğer dikkatlice ve sınırlarını bilerek kullanırsa hekime temporomandibular eklem rahatsızlıklarının teşhisinde yardımcı olabilir. KAYNAKLAR 1. Arpacıoğlu D. T.M.E. disfonksiyonlarında klinik muayene yöntemlerinin ve öne konumlandırılmış splintlerin disk kondil ilişkisine etkilerinin manyetik rezonans görüntüleme tekniği ile değerlendirilmesi. G.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara. 10.03.1997. 2. Ruf S, Pancherz. Is orthopantomography reliable for TMJ diagnosis? An experimental study on a dry skull. J Orofacial Pain 1995; 9 : 365-374 3. Kansu Ö, Kansu H, Akgünlü F. Temporomandibular eklem ağrı ve disfonksiyonlarının transkranial radyografik yöntemle incelenmesi. A Ü Dişhekimliği Fakültesi Dergisi. 1995; 22 :137-143. 4. Weinberg LA. Practical evaluation of lateral temporomandibular joint radiograph. J Prosthet Dent 1984; 51: 676-685 5. Gelb, H.: New Concepts In Craniomandibular And Chronic Pain Management, First Ed., Mosby-Wolfe Times Mirror International Publishers Ltd. Londra, 1994. 6. Tallents, R.H., Katzberg, R.W., Murphy, W., Proskin, H.: Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 996; 75: 529-533. 7. Katzberg, Rcw., Schenck, J., Roberts, D., et al.: Magnetic resonance Imaging of the temporomandibular joint meniscus. Oral Surg Oral Med Oral pathol 1985; 59: 332-335. 8. Katzberg, R.W., Bessette, R.W., Tallents, R.H., et al.: Normal and Abnormal Temporomandibular Joint: MR Imaging with surface Coil. Radiology 1986; 158: 183-189. 9. Sato, S., Gato, S., Kawamura, H., Motegi, K.: The Natural Course of Nonreducing Disc Displacement of the TMJ: Relationship of Clinical Findings at Initial Visit to Outcome After 12 Months Without Treatment. J Orofacial Pain 1997; 11: 315-320. 10. Sevgi Ş, Akgünlü F, Aydın Ü. Temporomandibular eklem disfonksiyonlarının transkraniyal radyografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile değelendirilmesi. C Ü Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2002; 5 :5-10 11. Hansson LG, Hansson T, Peterson A. A comparison between clinical and radiological findings in 259 temporomandibular joint patients. J Prosthet Dent 1993, 50:89-94 İLETİŞİM ADRESİ Dr. A. Atila ERTAN Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye/ Ankara Tel: 0 312 324 61 45 Fax: 0312 311 37 41