TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANATOMİSİ, HASTALIKLARI VE TEŞHİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANATOMİSİ, HASTALIKLARI VE TEŞHİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi TURGAY MUTLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. NESRİN DÜNDAR İZMİR-2015

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ANATOMİSİ, HASTALIKLARI VE TEŞHİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi TURGAY MUTLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. NESRİN DÜNDAR İZMİR-2015

3 ÖNSÖZ "Temporomandibular Eklem Anatomisi, Hastalıkları Ve Teşhisi" konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, her aşamasında bana destek olan değerli hocam Prof. Dr. Nesrin DÜNDAR'a,, eğitim hayatım boyunca bana her zaman çok destek olan canım aileme ve dostlarıma sonsuz teşekkür ederim. İZMİR 2015 Stj. Diş Hekimi Turgay MUTLU

4 Giriş Temporomandibular Eklem Ve Özellikleri Temporomandibular Eklem Komponentleri Mandibular Kondil Temporal Kemik Artiküler Disk Ligamentler Kollateral Ligament Kapsüler Ligament Temporomandibular Ligament Stilomandibular Ligament Sfenomandibular Ligament Eklem Kapsülü Temporomandibular Eklemin İnnervasyonu Çiğneme Kasları Temporal Kas Masseter Kas Medial Pterigoid Kas Lateral Pterigoid Kas...11

5 2. Temporomandibular Eklem Hastalıklarının Sınıflandırılması Çiğneme Kasları İle İlgili Bozukluklar Koruyucu Ko-Kontraksiyon Miyospazm Miyozit Miyofasiyal Ağrı Temporomandibular Eklem Rahatsızlıkları Kondil-Disk Kompleksinde Düzensizlik Artiküler Yüzeylerin Yapısal Uyumsuzlukları Temporomandibular Eklemin Enflamatuar Hastalıkları Kapsülit/Sinovit Retrodiskit Artritler Temporomandibular Eklemin Neoplastik Hastalıkları Temporomandibular Eklem Görüntüleme Yöntemleri Direkt Radyografi Lateral Transkraniyal Projeksiyon Transfaringeal Projeksiyon Transorbital Projeksiyon...23

6 3.2 Sefalometrik Radyografi Panaromik Radyografi Kinetik X-ışını Görüntüleme Artrografi Artroskopi Ulltrasonografi Konvensiyonel Tomografi Bilgisayarlı Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme ÖZET KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ...36

7 GİRİŞ Temporomandibular eklem diş hekimleri açısından oldukça büyük öneme sahip bir anatomik oluşumdur. Vücuttaki diğer eklemlere göre farklı özellikleri olması ve dişler, çene kemikleri, bağlantılı kaslar ve ligamentler ile birlikte kompleks fonksiyonel bir sistemi oluşturması açısından ciddi öneme sahiptir. Günümüzde hastalar tarafından temporomandibular eklem şikayetlerinin oldukça artması, hastaların fonksiyonel kapasitesini oldukça düşürmesi, sosyal hayatın ciddi oranda etkilenmesi ve şikayetlerin pek çok farklı durumla karıştırılması temporomandibular rahatsızlıkların daha fazla dikkat çekmesine neden olmuştur. Şikayetlerin tam olarak giderilememesi ya da rahatsızlığın ilerlemesi hastalar üzerinde stres, iş gücü kaybı ve mali bir yükü de beraberinde getirmektedir. Bu tezin amacı temporomandibular eklem özelliklerinin ve burada oluşan rahatsızlıkların tam anlamıyla tanımlanmasını sağlamaya katkıda bulunacak bilgiler vermektir.

8 1. Temporomandibular Eklem Ve Özellikleri Temporomandibular eklem (TME) dış kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibular fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartrodial bir eklemdir. Morfolojik olarak kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre değişkenlik gösterdiği, menteşe ve kayma hareketi yapan, kayma eksenli bileşik bir eklemdir.(1) TME temporal kemiğin glenoid fossası ile mandibulanın kondiler proçesi tarafından oluşturulan sinovyal bir eklemdir.(şekil 1) Glenoid fossanın anterior kısmında artiküler eminens, posteriorda dış kulak yolu, lateralde temporal kemiğe ait zygomatik proçes, medialde styloid proçes yer alır. Mandíbula kondili ile glenoid fossanın yüzeyi fibröz kartilaj ile kaplıdır. Kondiler proçes ile glenoid fossa arasında fibröz kartilaj yapıda bir disk yer alır. Disk, eklemi üst ve alt sinovyal komponentlere ayırır, eklemin rotasyon ve translasyon (kayma) hareketleri için stabil bir platform sağlar ve travmalara karşı eklemi korur. Disk eyer şeklinde olup posterior kısmı anterior kısmından daha kalındır.(2) Şekil 1 : Temporomandibular Eklemi Oluşturan Yapılar 2

9 Temporomandibular eklemi vücudun diğer eklemlerinden farklı kılan bazı özellikleri vardır. Bunlar ; Her iki eklem ayrı birer fonksiyonel birim gibi hareket etse de, bu iki eklem mandibula ile birbirine bağlı olduğu için birindeki hareket veya fonksiyonel değişiklikler diğerini de etkiler. Dolayısıyla TME'nin normal fonksiyonu için bilateral senkronizasyon şarttır. TME nin artiküler yüzeyleri fibröz konnektif dokudan oluşmuştur. Diğer eklemlerde ise hiyalin kartilaj bulunur. Fibröz konnektif doku, hyalin kartilaja göre dejeneratif değişikliklere daha dirençlidir. TME nin kendine has diğer bir özelliği mandibulanın kemik gelişiminde önemli bir rolü olan eklem kapsülü içinde büyüme merkezi aktivitesini içeren tek eklem olmasıdır.(13) 1.1 Temporomandibular Eklem Komponentleri TME nin osseöz komponentleri şunlardır: 1. Mandibular Kondil 2. Temporal Kemik 3. Artiküler Disk TME nin yumuşak doku komponentleri şunlardır: 1. Ligamentler 2. Eklem Kapsülü 3

10 1.1.1 Mandibular Kondil Temporomandibular eklemin en önemli komponentlerinden biri kondil başıdır. Kondil şeklinin kişisel değişiklikler gösterdiği bilinmesine karşılık, kondil ile ilgili şekil değişiklikleri tam olarak sınıflandırılamamıştır. Yale ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada incelenen 427 mandibular kemik sonrası 4 ana tip kondil şekli belirlenmiştir. Bunlar görülme sıklıklarına göre konveks (% 58), düz (% 25), açılı (%12) ve yuvarlak (%3) olarak sınıflandırılmıştır. (Şekil 2) Şekil 2: A:Konveks B:Düz C:Açılı D:Yuvarlak(3) Bu sınıflandırma Öberg ve Carlson tarafından desteklenmekle birlikte iç bükey tipteki kondillerin çok daha sıklıkla görüldüğü belirtilmiştir. Kondil tiplerinin klinik olarak bir hastalık belirtisi veya sonucu olduğuna dair çok az çalışma mevcuttur. Kondillerin uzun eksenlerinin frontal düzlem ile yaptıktan açı literatürde horizontal kondil açılanması olarak isimlendirilmiştir. Horizontal kondil açısının toplumlarda farklılık gösterdiği saptanmıştır. Bazı araştırmalarda bu açı ile eklem 4

11 rahatsızlıkları arasında bir bağlantı kurulmuşsa da bazı araştırmalar bunun tam tersini göstermektedir. Horizontal kondil açısı (Şekil 3) transkranial radyografi, konvansiyonel tomografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans gibi birçok görüntüleme yönteminde, kondil başının uzun eksenine dik kesitler alınması için ve ya x-ışınının bu eksene paralel yönlendirilebilmesi için çok gereklidir. Bu açının doğru olarak bilinmesi eklem görüntüleme yöntemleri açısından çok önemlidir.(14) Şekil 3 : Horizontal Kondil Açılanması Temporal Kemik Temporal kemiğin temporomandibular eklem parçası içbükey bir glenoid fossadan ve dışbükey bir artiküler tüberkülden oluşmaktadır. Glenoid fossanın tepesindeki kemik çok incedir ve kafatasında ışığa doğru çevrilip bakıldığında translusens bir görünüm sergiler. 5

12 1.1.3 Artiküler Disk Fonksiyonel olarak eklem diski (Şekil 4) 3 kısımda incelenir: anterior, intermediate ve posterior. Diskin birincil görevleri kayma hareketindeki sürtünmeyi azaltmak ve yük noktalarını kayganlaştırmaktır.intermadiate alan en ince kısımdır. Intermediate zonun hem anterior hem de posteriorunda disk belirgin olarak kalınlaşır. Posterior sınır genel olarak anterior sınırdan biraz daha kalındır.(4) Şekil 4 : Artiküler Disk Artiküler disk nonossifiye kemik yapısında olup rotasyon yapan kondil başının, temporal kemiğin farklı parçaları üzerinde kayarken oluşan kontur değişikliklerinde de adapte olabilir özelliktedir. Diskin, hareket halindeki eklem yüzeylerinin daha etkin olmasını sağlayan fleksibl ve viskoelastik bir yastık olduğu düşünülür. Bunun içindir ki sağlıklı bir eklemde diskin her konumda fossa ile kondil arasında yer alması beklenir.(15) Ligamentler Ligamentler belirli uzunluğa sahip, esneme özelliği olmayan yoğun bağ dokudan oluşan elemanlardır. Ligamentler (Şekil 5) eklem fonksiyonuna aktif olarak katılmazlar; sadece pasif olarak eklem hareketlerini kısıtlar veya sınırlarlar. Eklemde iki tip ligament mevcuttur. Fonksiyonel ligamentler eklemi destekleyen 6

13 ligamentlerdir. Kollateral(diskal), kapsüler ve temporomandibular ligamentler bu gruptadır. Ayrıca aksesuar ligament adı verilen sfenomandibular ve stilomandibular ligamentler de eklem de yer alan diğer ligamentlerdir. Şekil 5 : TME Ligamentleri Kollateral Ligament Diskal ligamentler olarak da bilinir. Artiküler diskin lateral ve medial sınırlarını kondile bağlayan ligamentlerdir. Lateral ve medial diskal ligamentler olarak ikiye ayrılırlar. Bu ligamentlerin görevi diskin kondilden ayrılmasını sınırlamaktadır. Diskin kondildeki artiküler yüzeyde ön ve arka yönde rotasyonuna izin verirler Kapsüler Ligament Kapsüler ligament lifleri yukarıda mandibular fossada artiküler yüzeyden artiküler eminense aşağıda kondil boynuna yapışır. Bu ligamentler eklemi saran ligamentlerdir. Kapsüler ligamentler alttan, medialden ya da lateralden gelen kuvvetlere karşı artiküler yüzeylerin dislokasyonunu ya da ayrılmasını engeller. 7

14 Temporomandibular Ligament Kapsüler ligamentin lateralini güçlendiren sıkı liflere sahip ligament; lateral yada temporomandibular ligament olarak bilinir. Dış oblik ve iç horizontal olmak üzere iki kısımdan oluşur. Dış oblik kısım kondilin aşağı yöndeki hareketini önleyerek ağız açıklığını kısıtlar; iç horizontal ise kondil ve diskin posterior hareketini sınırlandırır.(5) Stilomandibular Ligament Servikal fasianın güçlendirilmiş kılıfı olan stilomandibular ligament stiloid proçesten başlayıp mandibula köşesine tutunan bir ligamenttir. Mandibula aşırı protruzyonunu engellemekle görevlidir.(16) Sfenomandibular Ligament Sfenoid kemiğin spinasından başlayıp mandibulada lingulada son bulan bir ligamenttir. Eklem hareketinde herhangi bir etkiye sahip olmadığı düşünülmektedir. Ancak bu ligamentin mandibular foramene giren damar ve sinir paketinin eklem fonksiyonları sırasında zarar görmesini engeller.(16) Eklem Kapsülü TME'in kemik kısımları ince bir fibröz kapsül ile kaplıdır. Kapsülün lateral, medial ve posterior duvarların ek olarak alt ve üst bölümlere bölünebilen anteriorduvarı da vardır. Medial ve lateral duvarları aynı isimli olan medial ve lateral ligamentlerle güçlendirilmiştir. Kondilin lateral ve medial uçlarına diskin ataşman şekli kapsülün yapısına bağlıdır. Gevşek konnektif dokunun yapısı nedeniyle kapsülün anterior duvarı kapsülün diğer bölümlerine göre yüklere dayanıksızdır. Kapsülün yüzeye yapışma yeri yüzeyseldir ve kondilin değişik yönlerinde farklı 8

15 seviyelerde uzanmaktadır. Kapsülün iç yüzü sinovial membranla örtülüdür.(17) Kapsülün görevleri avasküler diskin metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak sinovial sıvının üretimi, mandibulanın hareketlerinin kısıtlanması ve kapsülün uzaydaki konumunu belirleyen proprioseptif özelliğidir. 1.2 Temporomandibular Eklemin İnnervasyonu TME zengin bir damar ağına sahiptir. (Şekil 6) Primer olarak maksiler arter ve süperfisial temporal arter tarafından beslenmektedir. Bu arterler ayrıca çiğneme sistemi kaslarının kanlanmasını da sağlarlar. Kondil çevresini saran arter ağının yanı sıra kemik iliği yoluyla inferior alveoler arter sayesinde de beslenmektedir. Şekil 6 : TME innervasyonu TME trigeminal sinir tarafından innerve edilir. Bu sinir aynı zamanda eklemi kontrol eden kasların motor ve sensitif innervasyonunda da rol oynar. İnnervasyon çoğunluklar aurikulotemporal sinir tarafından sağlansa da derin temporal ve masseterik sinirler de ek innervasyonu sağlarlar.(5) 9

16 1.3 Çiğneme Kasları Temporal Kas Yelpaze şeklinde büyük bir kastır. Temporal fossa ve kafatasının lateral yüzünden kaynağını alır.(şekil 7) Lifleri zygomatik arktan geçerek aşağıya doğru güçlü tendonuyla koronoide ve mandibula ramusun anterior sınırına yapışır. Liflerinin yönüne göre ön, orta ve arka parça olmak üzere üç bölümde incelenir. Ön parça vertikal liflerden, orta parça kafatasının yan tarafında oblik olarak uzanan liflerden, arka parça da horizontal liflerden oluşur. Arka bölüm lifleri çeneyi geriye doğru çekerken; orta bölüm lifleri çenenin kapatılması ve retrüzyonunda görev yapar. Ön lifler ise çeneyi yukarı doğru çekerek çenenin kapatılmasını sağlar. Bu kasın innervasyonu trigeminusun n. Mandibular nervi temporalis profunda dalından sağlanır Masseter Kas Zigomatik arktan başlayan ve aşağı doğru uzanarak mandibulanın alt sınırının lateral kısmına yapışan dikdörtgen şekilli bir kastır.(şekil 7) Yüzeyel ve derin olmak üzere iki dala ayrılır. Yüzeyel dalı aşağı ve hafifçe geriye uzanır, derin dalı ise vertikal yönde uzanan liflerden oluşur. Bu kasın görevi mandibulayı eleve ederek dişlerin temasını sağlamak, etkili bir şekilde çiğneme fonksiyonuna katkıda bulunmak ve çenenin protrüzyonunda rol almaktadır. Trigeminal sinirin mandibular dalının masseter kolundan innerve olur. 10

17 Şekil 7 : Temporal ve Masseter Kaslar Medial Pterigoid Kas İnternal pterigoid kas olarak da bilinen bu kas sfenoidin lateral pterigoid çıkıntısının medial yüzünden köken alıp geriye doğru mandibulada medialde tuberositas pterigoideaya yapışır.(şekil 8) Çenenin kapatılmasında ve protruzyonunda görev alır. Trigeminal sinirin mandibular dalının medial pterigoid kolundan innerve olur Lateral Pterigoid Kas Üst ve alt olmak üzere fonksiyon gösteren iki hüzmeye ayrılır. Üst başın bazı lifleri TME kapsülünün ve diskinin anteromedial kısmına yapışır.(şekil 8) Kasın bu kısmı çenenin kapatılmasından ve lateral hareketten ayrıca çenenin retrüzyonundan; lateral pterigoid kasın alt başı ise çenenin açılmasından, kontralateral hareketlerden ve protruyzondan sorumludur. Bu kasın innervasyonu trigeminal sinirin mandibular dalının lateral pterigoid kolundan sağlanır. 11

18 Şekil 8 : Medial ve Lateral Pterigoid Kas 2. Temporomandibular Eklem Hastalıklarının Sınıflandırılması Amerikan Orofasiyal Ağrı Akademisi ve Uluslar Arası Başağrısı Derneğinin birlikte yaptığı sınıflama şöyledir:(5) I.ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR 1)Koruyucu ko-kontraksiyon 2)Lokal kas ağrısı 3)Myofasiyal ağrı 4)Miyospazm 5)Miyozit ve diğerleri II.TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI 1)Kondil-disk kompleksinde düzensizlik a)disk deplasmanları 12

19 b)redüksiyonlu disk dislokasyonu c)redüksiyonsuz disk dislokasyonu 2)Eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu a)şekil değişiklikleri i.diskte ii. kondilde iii. fossada b)adezyonlar i.disk-kondil arasında ii. Disk-fossa arasında c)subluksasyon (hipermobilite) d)spontan dislokasyon 3)TME in inflamatuar hastalıkları a)sinovit/kapsüllit b)retrodiskit c)artritler d)ilave yapıların inflamatuar hastalıkları i.temporalis tendiniti ii. stylomandibular ligamentin inflamasyonu 13

20 III.KRONİK MANDIBULAR HİPOMOBİLİTE 1)Ankiloz a)fibröz b)kemiksel 2)Kas kontraktürleri a)miyostatik b)miyofibrotik 3)Koronoid impedans IV.GELİŞİM BOZUKLUKLARI 1)Konjenital ve gelişimsel kemik rahatsızlıkları a)agenezi b)hipoplazi c)hiperplazi d)neoplazi 2) Konjenital ve gelişimsel kas rahatsızlıkları a)hipertrofi b)hipotrofi c)neoplazi 14

21 2.1 Çiğneme Kasları İle İlgili Bozukluklar Koruyucu Ko-Kontraksiyon Koruyucu ko-kontraksiyon kaslarda yaralanma veya yaralanma tehlikesine karşı merkezi sinir sisteminin verdiği cevaptır. Bu diş tedavisi, anestezi uygulanması, uzun süreli sakız çiğnenmesi, ağzın uzun süreli açık kalması gibi bir durum olabilir. Kaslar bu normal dışı uyarıya hemen cevap verir ve kasılırlar. Kendiliğinden birkaç günde geçer. Hastalar kaslarının kolayca yorulduğu anamnezini verirler. Gerçek bir disfonksiyon bulgusu olmadığı için mandibula hareketleri yapılabilir, ancak hasta ağrı nedeniyle bu hareketleri yapmaktan kaçınır. Ağrıya rağmen hastaya ağzını çok açması söylendiğinde bu hareketi yapabildiği gözlenir Miyospazm Miyospazm istemsiz santral sinir sisteminin indüklediği tonik kas kontraksiyonudur. Kas yorgunluğu, kasın elektrolit dengesindeki değişimler, kasta derin ağrı ve tetik noktası ağrısı nedeni ile miyospazm gelişebilir. Klinik olarak çene hareketlerinde kısıtlama, kas gerginliği, fonksiyonda ve istirahatta ağrı mevcuttur Miyozit Uzayan miyospazm veya yayılan enfeksiyon sonucunda kas dokusu lokal olarak iltihaplanır. Bu durum miyozittir. Miyozitin meydana gelebilmesi için spazmın birkaç hafta sürekli kalması gerekir. Hastanın hikayesinde birkaç haftadır devam eden ağrı şikayeti veya komşu doku enfeksiyonu vardır.(6) 15

22 2.1.4 Miyofasiyal Ağrı Miyofasiyal ağrı kaslardaki hassas noktalardan köken alır. Bu noktalar palpasyonda ağrı oluşturan sert ve gergin noktalardır. Bu bölgelerde kaslardaki metabolik gereksinime bağlı olarak lokal ısı artışı izlenir. Ağrı genellikle şiddetlidir ve süreklilik gösterir. Ağrılar simetrik olabilir ve uzun yıllardan beri var olabilmektedir. En belirgin semptom tek taraflı ağrıdır. Bu ağrı hasta tarafından kulak ve kulak ön tarafındaki künt bir ağrı olarak tarif edilir. Hasta ağrının şakağa, alına, göz arkasına, derin dokuya, angulus mandibulaya veya boyun ve ense yan tarafına yayıldığından bahseder. İkinci sık bulgu çiğneme kaslarında hassasiyettir. Muayenede eklem boynu, tuber maxillanın üst ve distal tarafı, temporal çıkıntı ve ön tarafı, angulus mandibula hassastır. Bu bölgeler çiğneme kaslarındaki spazm noktalarıdır. Trigeminal nevraljili hastalar ile miyofasiyal ağrıları olan bireyleri birbirinden ayırt edebilmek zordur. Ancak trigeminal nevraljisi olan hastalar ağrılarını şimşek çakması, çok şiddetli ve kör edici gibi kelimeler ile tanımlarken; miyofasiyal ağrı sendromu olan hastalar bu durumu tanımlamak için yayılan, acı verici ve künt gibi kelimeleri kullanmaktadırlar.(7) 2.2 Temporomandibular Eklem Rahatsızlıkları Kondil-Disk Kompleksinde Düzensizlik İnternal derangement (eklem içi düzensizlik) asemptomatik bireylerde bile görülebilen TME in inflamatuar olmayan en yaygın patolojisidir. Derangement terimi büyük ölçüde artiküler diskin fonksiyonunu da içeren TME in normal hareket 16

23 yolundaki değişikliği kastetmektedir. Bu nedenle bu değişiklikler ayrıca disk düzensizlikleri olarak da adlandırılmaktadır. Diskin yer değişiklikleri (deplasmanı) kondil disk kompleksi uyumsuzluklarında en sık karşılaşılan durumdur. Kondil-disk kompleksinin bozulmasıyla ilişkili en yaygın etiyolojik faktör travmadır. Bunlar çeneye darbe alınması gibi bir makrotravma veya kronik kas hiperaktivitesi ve ortopedik dengesizlikle ilişkili bir mikrotravma olabilir. Disk deplasmanları diskin normal pozisyonunun dışına çıktığı zaman oluşur. Ancak disk deplasmanlarının anlaşılabilmesi için öncelikle diskin normal konumunun anlaşılması gerekir. Diskin normal durumu hakkında farklı araştırmacılar farklı yöntemler önermişler ancak bunlardan en fazla kabul göreni; diskin posterior bandının kondilin üstünde yaklaşık saat 12 (± 10 derece) pozisyonunda, intermediate zone un ise kondilin anterior prominensi ile articular eminens in posterior kısmı arasında konumlanmış olmasıdır. Frontal düzlemden bakıldığında kondiller kutuplardan sagital düzleme doğru çizilen tanjant çizgilerini aşmadan kondil üzerinde konumlanmıştır.genel olarak bakacak olursak disk deplasmanları en çok anteriora doğru görülmektedir. Ancak diğer yönlere doğru olan disk deplasmanları da mevcuttur. 17

24 Şekil 9 : Disk deplasmanında klik sesinin oluşumu Redüksiyonlu disk deplasmanlarında ağız açma ve kapatma esnasında kliking adı verdiğimiz sesler duyabilir.(şekil 9) Kondil bu durumda diskin posterior kısmında konumlandığından, ağız açma esnasında kondil ve disk normal olmayan bir hareketle öne doğru giderler ve bu hareket sonucunda kliking adı verdiğimiz ses oluşur. Eklem sesleri, klinik muayene özellikle radyolojik tetkik yapılamadığı durumlarda disk deplasmanının teşhisinde önem arz etmektedir. Resiprokal kliğin disk deplasmanının erken evreleri için patogonomik olduğu düşünülmektedir Ağız açık ya da kapalı durumda iken kondil ve disk arasında uyum bozulmuştur ve disk kondil başının anteriorunda konumlanmıştır. Redüksiyonlu disk deplasmanından farkı retrodiskal laminanın elastikiyeti bozulmuş olduğundan ağız açıldığında kondil ile disk normal anatomik ilişkiye geçemez. Etiyolojisinde daha önceden var olan, genellikle redüksiyonlu disk deplasmanı vardır. Ağız açıklığı azalmıştır. Ağrı, her zaman olmamakla beraber vardır ve hastadan çenelerde kilitlenme ve clicking sesinin kilitlenmeden önce var olduğu anamnezi de alınabilir.(18) 18

25 2.2.2 Artiküler Yüzeylerin Yapısal Uyumsuzlukları Artiküler yüzeylerin yapısal bütünlüğünün bozukluğu normal eklem fonksiyonunu engelleyen herhangi bir nedenle gelişebilir. Ağzın fazla açılmaya zorlanması, patolojik nedenler ve travma etiyolojik faktörler arasındadır. Eklem ve diskin düzgün artiküler yüzeylerinde izlenen değişiklikler bir grup bozukluk olup normal kondiller hareket yolunun değişimine neden olur. Etken makrotravmadır. Kondil, fossa yada diskte deviasyona sahip bir hastada açma ve kapama hareket yolunda tekrarlayan değişiklikler izlenecektir. Ağız açma ve kapamanın aynı evresinde deviasyon veya klik gelişecektir. Bu durum ağrılı veya ağrısız olabilir. Aderent; eklem hareketleri sırasında artiküler yüzeylerin geçici yapışma durumudur. Aderent devam ederse adezyonlar gelişir. Adezyonlar ise artiküler yüzeylerin fibrozisi sonucu gelişen daha kalıcı yapışıklıklardır. Kondil disk veya disk fossa arasında gelişir. Hipermobilite olarak da bilinen subluksasyon kondilin artiküler eminensin önüne hareket ettiği klinik durumu ifade etmek için kullanılır. Patolojik bir durum olmayıp; fossadaki anatomik varyasyonu yansıtır. Etken fossanın anatomik formudur.(8) Temporomandibular Eklemin Enflamatuar Hastalıkları Kapsülit/Sinovit Sinovit; sinovial membranın iltihaplanması iken kapsüler ligamentlerin iltihaplanması ise kapsulit olarak isimlendirilir. Bu iki hastalığın ayırıcı tanısı çok zor olmakla birlikte sadece atroskopi ile teşhis konulabilir. Etyolojik faktörlerin en yaygın olanı travmadır. 19

26 Retrodiskit Yüze gelen bir travmadan veya kondil başının retrodiskal dokular üzerinde fonksiyon yapmasına bağlı eklem içi faktörlerden kaynaklanır. Ani gelişmiş semptomlar doğrudan travmayla ilişkilidir. Ağrı, sentrik oklüzyonda dişlerin sıkılması ile artar. Travma şiddetli ise intrakapsüler kanama ve eklemin ankilozu ile sonuçlanabilir Artritler Artrit eklemin artiküler yüzeylerinin iltihaplanmasıdır. Osteoartrit kondil ve fossanın artiküler yüzeylerinde değişime neden olan yıkıcı bir hastalık olup; genellikle vücudun aşırı yüklemeye verdiği yanıttır. Disk deplasmanları ve disk perforasyonları ile birlikte izlenir. Krepitasyon en yaygın bulgusudur ve ağrılı bir süreçtir. Temporomandibular eklemin en yaygın artrit tipi dejeneratif artrittir. Genel popülasyonun %16 sında klinik semptom görülür. Radyografik olarak ise, 36 asemptomatiklerde %44 kanıt mevcuttur. Primer dejeneratif artrit genellikle yaşlı hastalarda görülür. Hafif bir rahatsızlık hissi olup, nadir olarak şikayet yaratır. Bunun dışında sekonder osteoartrit yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Fonksiyonlar ile artan TME ağrısı, eklemde gerginlik, ağız açılımında kısıtlılık, sıklıkla klik veya poping işitilir. Daha ileri evrelerde krepitasyon duyulur.(19) Poliartrit eklemlerin artiküler yüzeylerinde gelişen iltihapla oluşan bir bozukluktur ve neden olan etkene göre isimlendirilir. Enfeksiyöz artrit sistemik hastalık yada immünolojik cevaba bağlı olarak eklem artiküler yüzeylerinde oluşan steril enflamatuar bir reaksiyondur. Travmatik artrit ise makrotravmaların oluşturduğu enflamasyon sonucu eklemde oluşan artrittir. Romatoid artrit ise vücutta 20

27 pek çok eklemi tutan sistemik bir bozukluktur. Sinovial membranların iltihaplanmasıdır. Klinik olarak en fazla el kol eklemlerini tutsa da TME'de de izlenmektedir. Genellikle bilateraldir Temporomandibular Eklemin Neoplastik Hastalıkları Tümörler temporomandibular eklem bölgesinde nadiren ortaya çıkar. Bunlar, primer ve sekonder tümörler olarak ikiye ayrılır ve daha ileri sınıflandırmalar, benign veya malign olanlar ve metastazlardır. Primer benign tümörler arasında osteomlar, ostekondromlar(şekil 10) osteoidosteomlar, kondromlar, osteoklastomlar, eosinofilik granülomlar, fibröz displazi, miksomlar ve ossifiye fibromlar yer alır. Bazı primer malign tümörler; fibrosarkomlar, kondrosarkomlar, osteokondrosarkomlar, sinoyal hücre sarkomları ve osteosarkomlardır. Sekonder benign tümörler; kolesteatomlar, nörofibromlar ve bazaliomlar olarak sayılırken, sekonder malign tümörlerin çoğunlukla adenokarsinomlar, maksiler sinüs karsinomları, squamoz hücre karsinomları, silindromlar ve ameloblastomlar olduğu belirlenmiştir. Nadiren görülen metastazlar, genellikle göğüsteki, bronşlardaki veya akciğerlerdeki bir karsinomla bağlantılıdır veya bir malign melanom, kolorektal karsinom veya squamoz hücre karsinomuyla ilişkilidir. Şekil 10 : Mandibular kondilde osteokondrom görüntüsü 21

28 3. Temporomandibular Eklem Görüntüleme Yöntemleri 3.1 Direkt Radyografi Olguların klinik değerlendirilmesi sonrası herhangi bir patolojik durum düşünüldüğünde, TME görüntülenmesinde ilk planda direkt radyografik yöntemlerin kullanılması önerilmektedir. Kullanımının kolay ve radyasyon dozunun düşük olması, birçok anatomik yapının tek bir planda görüntülenebilmesi, minimal harcama gerektirmesi yöntemin tercih nedenlerindendir. Yöntem, TME kemiğinin gelişim anomalileri ile travma yada artrite bağlı oluşan kemikteki hasarların belirlenebilmesine yardımcı olur. Eklemin yumuşak dokularının durumu hakkında doğrudan bilgi elde etmek zordur. TME kemik anatomisinin farklı bölümlerine ilişkin sınırlı da olsa bilgi edinilmesi amacıyla 3 tip projeksiyon kullanılır. Lateral Transkraniyal Projeksiyon Transfaringeal Projeksiyon Transorbital Projeksiyon Lateral Transkraniyal Projeksiyon Lateral Transkraniyal Projeksiyon, direkt radyografinin en sık kullanılan şeklidir.eğer, hasta herhangi bir nedenle ağzını açamıyorsa röntgen cihazının filtre ve kolimatörü tutan kısım hariç konu çıkarılır. Bu nedenle 10 cm. lik fokal spot-deri mesafesi yeterlidir.merkezi ışın, karşı taraf ramustan geçeceği için ramus ve incelenecek kondil süperpoze olacaktır. Fakat incelenecek olan kondil filme yakın fokal spota uzak olduğu için daha net olarak görüntüye girecektir. Tüpe yakın olan 22

29 ramus magnifiye olacak ve puslu bir görüntüyle, incelenecek olan kondil üzerine süperpoze olacaktır. Lateral transkraniyal görüntüde kondil boynu gözlenmez. Sadece kondilin ½ ile 1/3 lük lateral kısmı ile artiküler fossa yüzeyleri görülebilir. Eklemin lateral kısmı işlevsel sert doku değişikliklerinin en sık görülebildiği alandır.(9) Transfaringeal Projeksiyon Eklemin medial kısmı çok net bir biçimde değerlendirilebilir. Eklem boynunun görüntülenebilmesine olanak sağladığı için özellikle travma vakalarında önem kazanır. Radyografi işlemi ağız açıkken yapılır. Kaset, görüntüsü istenen tarafa ve sagital plana paralel konur. Ağız açık olduğu için kondil başı tuberkülüm artikülareye gelir. Merkezi ışın karşı taraftan kondil ve koronoid çıkıntı arasından girip görüntüsü istenen kondil başından çıkacak şekilde gönderilir. Bu şekilde elde edilen radyogramda kondil başı ve kondil boynu görülür Transorbital Projeksiyon Transorbital Projeksiyon, TM eklemin antero-posterior yönde görüntülenebilmesini sağlar. Bu teknikte kondil başının anteroposterior görüntüsü elde edilir. Teknikte ağzın açık olması gerekir. Bu teknikle eklem boşluğu görülmez.kaset hastanın omuzu üzerine konur. Merkezi ışın karşı tarafın orbitasından girip, görüntüsü istenen kondilden çıkacak ve kasete dik olacak şekilde kaset ve tüp ayarlanır. Yani kasetin diğer radyografi tekniklerine göre biraz daha arkada olması gerekir.(10) 23

30 3.2 Sefalometrik Radyografi Posteroanterior sefalogramlar (PA) mandibular yer değiştirmenin belirlenmesinde yararlı bir yöntem olarak görülmektedir. Sefalometrik incelemelerde obje ışın kaynağı arası mesafe için değişik uzaklıklar önerilmiştir. Ancak genelde 150cm lik mesafeden alınan radyogramlardaki görüntü tatmin edicidir. 3.3 Panaromik Radyografi Modifiye edilmiş tomogram olup tek bir film üzerinde üst ve alt çenenin birlikte görüntülenebilmesini sağlar.(şekil 11) Mandibular simetri, dişler, sinüsler ve TME hakkında bilgi verir. Kemik ve dişlere ait anomaliler, düşük radyasyon altında, uygun bir biçimde izlenebilir. Eklem sadece tek bir planda görüntülendiği için mandibular fossa ve artiküler eminens istenilen düzeyde gözlenemez. Panoramik görüntüleme tekniklerinin, hedeflenen anatominin form, yerleşim ve hacmi hakkında güvenli bilgi verme yeteneği yoktur. Bununla birlikte bu görüntüleme, tanı amacından daha çok saklama amacı için oldukça değerlidir. Sefalometrik ve panoramik radyografiler, sagital plan ve TM eklemler arasındaki asimetrik ilişkinin, kondillerin hacim ve şekillerindeki farklılıkların, artiküler eminensin eğimi ve yüksekliği arasındaki varyasyonların, kondillerin glenoid fossa içindeki durumlarının belirlenmesinde yetersiz kalırlar.(11) 24

31 Şekil 11 : Panaromik Radyografi 3.4 Kinetik X-ışını Görüntüleme Standart radyografik sistemlerin modifiye edilmiş şeklidir. Sistemde, maksimum doğruluk, minimum bozulmanın elde edilmesi için video kamera bulunur. Televizyon ekranı üzerinde hemen oluşan radyografik görüntünün uygun pozunun değerlendirilmesi ve görüntüdeki ince detayların belirlenebildiği çok iyi çözünürlüğe sahip olması tekniğin en önemli avantajlarındandır. Sistemin dezavantajı ise görüntü yoğunluğunun küçük alanlarda elde edilmesidir. TM eklemin dinamik görüntülenmesini sağlar.(11) 3.5 Artrografi Eklemin yumuşak doku anomalilerini belirleyebilmek, disk konumunu, disk perforasyonunu ya da posterior bağlantıların durumunu değerlendirebilmek amacı ile lokal anestezi altında TME içine radyoopak kontrast bir madde enjekte edilerek lateral transkraniyal veya lateral tomogramlar ile görüntü elde edilir. İnvaziv ve pahalı olan yöntem, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yönteminin kullanımının sınırlı kaldığı durumlarda tercih edilir. Yöntemin, hasta alt çene hareketlerini 25

32 yaparken floroskopik gözlem altında dinamik bir çalışma yapılabilmesi, intrakapsüler enjeksiyon sırasında eklem hareketlerinde iyileşme olabilmesi, ağrının azalabilmesi, yumuşak doku perforasyonlarının belirlenmesinde en hassas yöntem olması gibi avantajlarının yanında; görüntüleme sırasında oldukça yüksek dozda radyasyon yayılması, uygulama tekniğinin ağrılı olması, disk direkt olarak gözlenemediğinden diskte perforasyonlar oluşmaması için uygulama sırasında zamanın iyi kullanılmasını ve gelişmiş el becerisi gerektirmesi, ortama verilen kontrast sıvıdan eklemin etkilenebilmesine bağlı olarak preartrografik durumların doğru olarak belirlenememesi, kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyonlar gelişebilmesi, lokal yüzeyel ya da periartikuler enfeksiyonlar varlığında tercih edilmemesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır.(12) 3.6 Artroskopi Eklem boşluklarının optik aletler yardımıyla büyütülerek televizyon ekranına aktarılmasıyla uygulanan bir cerrahi işlemdir. Kozmetik avantaj oluşturan küçük insizyonlar yapılması ve eklem içi yapılarının tümünün görülmesi avantajları arasındadır.(20) 3.7 Ultrasonografi Yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak vücut içindeki organların ve diğer yapıların görüntülenmesi olan yöntem, esas olarak diz ve omuz gibi vücudun iki tarafında da yer alan (diarthrodial) eklemlerin değerlendirilmesinde kullanılmakta olup son yıllarda TME çalışmalarında da kullanıldığı izlenmektedir. TM eklemin sert ve yumuşak dokularının dinamik olarak görüntülenebilmesine olanak sağlar.(21) Pek çok ön çalışma, diskin önde konumlanmasının, eklem içi düzensizliğinin tipinin ve TM eklemdeki efüzyon varlığının değerlendirilmesindeki doğruluğunu 26

33 göstermektedir. Özellikle klinik olarak ağrılı eklemlerin değerlendirilmesinde kolaylık sağlamaktadır. Bunun yanında hareketin kondiler sınırının da değerlendirilmesinde faydalı olabileceği bildirilmektedir.(22) Ultrasonografi, invaziv olmayan bir yöntemdir, TME iç düzensizliğini belirlemek için kullanılan diğer yöntemlerden daha ucuzdur ve göreceli olarak basit bir görüntüleme tekniğidir. En önemli sınırlılığı, ses dalgalarının (ultrasound) önlerindeki sert dokular nedeniyle sapmaları ve anormal yansımalarıdır. Bu nedenle iki sert doku arasında yerleşmiş ve ses dalgaları kaynağından uzak olan eklem diskinin tanımlanması oldukça zorlaşır.(21) 3.8 Konvensiyonel Tomografi Tekniğin temeli film, x-ışını tüpü ve sabit bir merkez etrafında dönen rijid bir ara bağlantıdan oluşmaktadır. X-ışını tüpünün oluşturduğu hareket doğrultusunda farklı isimler alır. Röntgen tüpünün tek yönde hareket ettiği tekniğe lineer tomografi denir. Mediolateral yada antero-posterior görüntüler oluşturabilmek için eklem boyunca kondiler uzun eksene paralel ya da dik parçalar alınarak, eklem anatomisinin mm arasında seçilen kalınlıklarda izlenebilmesine olanak sağlar. Kemik yüzeylerine net görüntüler elde edilebilmesi çok önemli bir avantaj iken anomaliler konvansiyonel radyografilerdeki gibi açıklanamaz. En önemli dezavantajları ise, uygulama güçlüğü, yüksek radyasyon yayması ve maliyetidir.(23) 3.9 Bilgisayarlı Tomografi BT görüntüleme yönteminde yoğunluğu yüksek lezyonlar veya dokular, yoğunluğu düşük olanları gözlemektedir. Tomografi istenilen derinlikteki anatomik yapıların veya lezyonların selektif olarak görülmesini sağlayan tekniktir. 27

34 Görüntülüme tekniğinin esası tüp ve film tutucusunun çekim esnasında zıt yönlere hareket etmesiyle kesit radyografisi elde edilmesidir. Bilgisayarlı tomografinin TM düzensizliklerin belirlenmesinde esas kullanım alanı, kemik yapı ve yoğunluklarının analiz edilmesidir. Özellikle sert dokuların dejenerasyonu ya da travmalarında kullanılır. Konvansiyonel tomografiden daha az radyasyon yayılır ve yoğunluk değişikliklerini çok daha hassas olarak belirleyebilir.(24) Üç boyutlu bilgisayarlı tomografi ayrılmış kemik fraktürlerini daha iyi görüntüleyebilmektedir. Bu görüntüler cerrahi planlama ve tedavinin değerlendirilmesi açısından çok önemli bilgiler vermektedir. Ayrıca dental programlı BT de aksiyal, paraaksiyal ve cross-sectional görüntülerde elde edilebilmektedir. BT nin en önemli avantajlarından biri de lezyonların yoğunluk ile arasında değerlendirilmektedir. Sıfıra yakın eksiler (-10, -20) yağ dokuları, sıfıra yakın artılar (+10, +30) sıvı yapıları, +300, +350 kalsifiye yapıları göstermektedir ile en yoğun yapı olan kemik yapısı belirlenmektedir Manyetik Rezonans Görüntüleme MRG, bilgisayarlı tomografi de olduğu gibi kesit alma temeline dayanan, ancak iyonizan radyasyon yerine radyo frekanslarını kullanan bir görüntüleme yöntemidir. Manyetik bir alan içine yerleştirilen organizmanın moleküllerinde, değişken radyofrekans dalgalarının uyarmalar sonucu ortaya çıkan sinyal değişikliklerini saptayarak görüntü oluşturan bir yöntemdir. Başlıca sinyal kaynağı intra ve ekstrasellüler kompartmandaki sıvıdır. 28

35 MRI nın dişhekimliğinde kullanıldığı alanlar: TME anatomisi(şekil 12) ve disfonksiyonlarının tanısı, Özellikle eklem başı, artiküler çıkıntı ve mandibuler kondil görüntülenmesi, Konjenital anomaliler: yarık dudak-damak, kistler, Enfeksiyonlar: sinüzit ve tonsillit. Benign tömörler ve tümör benzeri oluşumlar: Hemanjiom, linfanjiom, nörofibrom ve schwannom. Malign tömörler: skuamöz hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom, lenfoma, rabdomyosarkom ve çocukluk malignansileridir. Şekil 12 : Temporomandibular eklem MRI görüntüsü Yumuşak doku kontrastı en yüksek görüntüleme yöntemidir bu teknik kullanılarak patolojik dokular çok kolaylıkla saptanabilir, yani yöntemin sensitivitesi çok yüksektir. Tekniğin bu yüksek sensitivitesi yanında, spesifisitesi bu derece yüksek değildir. İnvaziv olmaması, iyonize radyasyon oluşturmaması, açık-kapalı ağız konumu görüntülerinde eklem ile birlikte disk konumu da değerlendirilerek, 29

36 eklemin durumu hakkında oldukça değerli bilgiler verebilmesi, hem yumuşak dokular hem de sert dokuların değerlendirilebilmesi, doğrudan transvers, sagital ve koronal görüntü elde edilebilmesi, çok kesitli görüntüleme sağlanması, doku karakterizasyonu yapabilmesi ve kan akımını görüntüleme potansiyeli, bilinen biyolojik bir hasar oluşturmaması yöntemin avantajları olarak sıralanabilir Yöntemin dezavantajları ise; disk perforasyonlarının görüntülenebilmesi ama artrografi kadar iyi bilgiler elde edilememesi, kemik ve kalsifikasyon iyi görüntülenemediği için eklemin kemik yapılarının değerlendirilmesinde BT kadar doğru bilgi vermemesi, erken degeneratif lezyonların örtülene bilmesidir. Bunların yanında kalp kapağı protezi taşıyanlarda inceleme yapılamaması ve pahalı olmasıdır.(25) 30

37 4.ÖZET Çalışmamızda çene ekleminin anatomik özellikleri, eklem ile ilgili hastalıklar ve bunların teşhisinde kullanılan görüntüleme teknikleri bulunmaktadır. Amacımız temporomandibular eklem özelliklerinin ve burada oluşan rahatsızlıkların tam anlamıyla tanımlanmasını sağlamaya katkıda bulunacak bilgiler vermektir. Temporomandibular eklem (TME) dış kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibular fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartrodial bir eklemdir. Temporomandibular eklemin rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri vardır. Çene eklemi en çok kullandığımız ve en karmaşık eklemlerden birisidir. TM eklemde oluşabilen gelişimsel anomaliler, kırık, dislokasyon ve ankiloz gibi travma sonrası durumlar, artrit, enflamasyon ve eklem içi düzensizliklerin belirlenmesinde günümüzde farklı görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. TME görüntülemesinin amaçları; eklemi oluşturan sert ve yumuşak dokuların ilişkilerinin belirlenmesi, doku bütünlüğünün değerlendirilmesi, TME düzensizliklerinin prognozunun ve yayılımının belirlenmesidir. Temporomandibular eklem ağrı ve disfonksiyona sahip hastalarda en yararlı teşhis yöntemi radyografik değerlendirmedir. Panoramik filmler, eklem grafileri, artrografi, bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri eklem hastalıklarının teşhisinde hekime yardımcı unsurlardır. Bilgisayarlı tomografi eklemdeki sert ve yumuşak dokuların her ikisininde değerlendirilmesine yardımcı olan invaziv olmayan bir tekniktir. Kemik yüzeylerinin değerlendirilmesinde kullanılan en iyi teşhis aracıdır. 31

38 Magnetik rezonans görüntüleme iyonize radyasyona gerek duymayan bir teknik olup diskin direk olarak görüntülenmesini sağlar. İnternal düzensizliklerin teşhisinde bu tip görüntüleme endikedir. Çene eklemi hastalıkları tedavisinde karşılaşılan zorluklar hastalığın doğru teşhis edilememesinden kaynaklanmaktadır. Hastaların bu konuda yaşadıkları en büyük sıkıntı, bu şikayetle hangi hekime başvurmaları gerektiğini bilememesidir. Temporomandibular eklem hastalıkları, multidispliner yaklaşılması gereken, hem kasları, hem temporomandibular eklemi oluşturan yumuşak ve sert doku elemanlarını içine alan kompleks hastalıklardır. 32

39 5.KAYNAKÇA 1) Odabaş B. ve Gündüz Arslan S. Temporomandibular Eklem Anatomisi Ve Rahatsızlıkları, Dicle Tıp Dergisi, 2008/ Cilt: 35, Sayı: 1, (77-85) 2) Temporomandibular Eklem Bozuklukları Fonksiyonel Tanı ve Tedavi Prensipleri Axel Bumann, Ulrich Lotzmann 2009, 14, S: ) Dr. Atasaver N. Doç. Dr. Enacar A.Prof.Dr.Uzel İ Yüz Tipi ile Mandibular Kondil Morfolojisi İlişkisinin Değerlendirilmesi; Türk Ortodonti Dergisi 04/1990, ) Yengin E. Temporomandibular rahatsızlıklarda teşhis ve tedavi. İstanbul: Dilek Matbaacılık; ) Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion ) Prof. Dr. Türker M, Prof. Dr. Yücetaş Ş, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Ankara ) Stephan A. Shendel, Jorg Erich Hausamen, Maxillofasial Surgery Peter Word Booth, ) Temporomandibular Eklem Redüksiyonsuz Disk Deplasmanı Hastalarında Uygulanan Farklı Tedavilerin Klinik ve MRG Bulgularıyla Değerlendirilmesi Doktora Tezi İstanbul, ) Prof. Dr. Bayırlı G., Röntgen Işınları ve Diş Hekimliğinde Uygulamalar, İstanbul, 1985,

40 10) Prof. Dr. Harorlu A., Doç. Dr. Akgül H.M., Yrd. Doç. Dr. Dağıstan S., Dişhekimliği Radyolojisi, Erzurum, 2006, ) Coşkun Akar G. Köseoğlu K. Temporomandibular Eklem Rahatsızlıklarının Tanısında Kullanılan Radyolojik Yöntemler ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Değerlendirme Kriterleri: Derleme Çalışması, EÜ Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2006, 27: ) Katzberg RW, Dolwick MF, Helms CA, Hopens T, Bales DJ, Coggs GC. Arthrotomography of the Temporomandibular Joint. 1980, 134: ) Stengenga B.,Bont LGM ve Boering G., Osteoartrasis as the cause craniomandibular pain and dysfunction: a unifying concept, J OralMaxillofacial Surg, (1989) 47, ) Oeberg T. Radiologie des Kiefergelenks. In: Solberg WK, Clark GT s Das Kiefergelenk: Diagnostik und Therapie. Berlin: Quintessenz Verlag 1983: ) Okeson JP.Management of Temporomandibular Disorder and Occlusion.3nd ed., Mosby Year Book,Inc St Louis, ) Laskin, Daniel M., Greene, Charles S., Hylander, William L Temporomandibular Disorders: An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment 17) Bumann, A, & Lotzmann, U. TMJ disorders and orofacial pain: the role of dentistry in a multidisciplinary diagnostic approach (2002). 18) Aksoy S, Orhan K, Temporomandibular eklemin disk deplasmanları Cilt 27, Sayı 1 34

41 19) Laskin DM. Temporomandibular joint pain. In: Kelley s Textbook of Rheumatology 20) American Dental Association, Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. Panoramic and cephalometric extraoral dental radiograph systems. J Am Dent Assoc 2002, 133: ) Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Bosco M. Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint disc displacement. J Oral Rehabil 2005, 32: ) Braun S, Hicken JS. Ultrasound imaging of condylar motion: a preliminary report. Angle Orthodont 2000, 70: ) Kraus SL. Tempromandibular Disorders 2. Edition, Churchill Livingstone 1994, ) Burnett KR, Davis CL, Read J. Dynamic display of the temporomandibular joint meniscus by using fast-scan MR imaging. Am J Roentgenol 1987, 149: ) Marguelles-Bonnet RE, Carpentier P, Yung JP, Defrennes D, Pharaboz C. Clinical diagnosis compared with findings of magnetic resonance imaging in 242 patients with internal derangement of the TMJ. Orofac Pain 1995, 9:

42 6. ÖZGEÇMİŞ tarihinde İzmir'de doğdum. İlköğretim eğitimimi Vedide Baha Pars İ.Ö.O ve Melih Özakat İ.Ö.O'lunda tamamladım yılında İzmir Atatürk Lisesi'nden mezun oldum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni kazandım. 36