İhmal ve İs*smara Uğrayan Çocuğa Çok Disiplinli Yaklaşım: ÇOCUK KORUMA MERKEZLERİ ve ÇOCUK İZLEM MERKEZLERİ Mehmet Akif İnanıcı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli TIP AD
İlk yayın J For Med. 1985; 1(2): 179-185 THE BATTERED CHILD SYNDROME. A. Sedat COLOGLU 1, Ozdemir KOLUSAYIN 2 1 Istanbul University, Den*stry Faculty, Pathology Department, Istanbul, Turkey. Jus*ce Ministry, Council of Forensic Medicine, Istanbul, Turkey. 2 Istanbul University, Cerrahpasa Medical Faculty, Forensic Medicine Department, Istanbul, Turkey. Istanbul University, Ins*tute of Forensic Medicine, Istanbul, Turkey. Jus*ce Ministry, Council of Forensic Medicine, Istanbul, Turkey. Dövülmüş çocuk (the bacered child) sendromu deride ekimozlar, mul*pl kemik kırıkları ve subdural hematom ile özellik gösteren bir tablodur. Ebeveynleri ya da bakıcıları taradndan hırpalanan bu çocukların bir bölümü sakat kalırken bazıları ölmektedir. Ölüm nedenlerinin başında kafa ve bafn travmaları gelmektedir. Bu yazıda, sendroma özgü bulgular incelenmiş ve böyle bir vaka ile karşılaşan hekimlerin araşfrmalarını hangi yönlerde ve nasıl yapabilecekleri belir*lmiş*r. Anahtar Kelimeler: Travma, Dövülmüş çocuk sendromu, Otopsi bulguları.
Olgu 1 (1992 yılı) Kız çocuk, 5 yaşında Yabancı cisim aspirasyonu Çok sayıda farklı renklerde ekimoz (morluk), eski yanık izi (ütü), üç kemikte iyileşmiş eski kırık FİZİKSEL İSTİSMAR (DÖVÜLME) C. Savcılığı / Mahkeme / Koruma alfna alındı Çocuk aileye geri veriliyor. 4 ay sonra kafaya yönelik darbe ile
* BÜRGE AKBULUT taradndan hazırlanmışfr.
* BÜRGE AKBULUT taradndan hazırlanmışfr.
* BÜRGE AKBULUT taradndan hazırlanmışfr.
hcp://cokmed.org/_ekurs/
Merkez Yapısı GAZİ MARMARA ERCİYES KOCAELİ MERSİN KARADENİZ T. CUMHURİYET ÇUKUROVA MUĞLA ÇK BİRİMİ ÇOCUK KORUMA UYGULMA ve ARAŞTIRMA MERKEZİ ÖNLEME BİRİMİ.. BİRİMİ Görevi Hizmet Araşfrma Eği*m
Aile ve Sosyal PoliJkalar B. Kolluk MEB ÇİM BARO Sağlık Bakanlığı Adalet Bakanlığı
Mağdur çocuk, kolluk birimleri taradndan, konu ile ilgili hiçbir görüşme yapılmadan sivil ekip ve sivil bir araçla ÇİM e ulaşfrılacakfr. Hemşire, psikolog, psikolojik danışman, çocuk gelişimci veya sosyal çalışmacı...... Tıbbi ih*yaçları hastane taradndan, ayni ih*yaçları ise Aile ve Sosyal Poli*kalar Bakanlığı...... bir yakınının bulunmasına imkân sağlanacakfr.... aile görüşmeleri yapılacak; ailesine ve yakınlarına gerekli danışmanlık ve rehberlik hizmetleri... Cumhuriyet savcısı...... emir ve talimatları doğrultusunda, mağdur çocuğun beyanının alınmasını müteakip,... dış veya iç beden muayenesi yapılacak, vücudundan örnek alınması, psikiyatrik muayenesinin gerçekleş*rilmesi.... vekili huzurunda, ÇİM de görevli ve bu konuda eği*m almış uzman bir kişi vasıtasıyla, aynalı bir odada, ses ve görüntü kaydı yapılmak sure*yle alınacakfr. Bütün bu süreçte mağdurun mahremiye*ne azami dikkat gösterilecek*r. ÇİM de yapılan işlemler hastane otomasyon sistemine kayıt edilmeyecek*r.
ÇOCUK KORUMA BİRİMİ ÇOCUK İZLEM MERKEZİ ÇALIŞMA ALANLARI 1. Cinsel istismara uğramış çocuklar 2. Fiziksel istismara uğramış çocuklar 3. İhmale uğramış çocuklar 4. Vasi Tayini 5. SSÇ / Ceza Sorumluluğu Tespiti 6. Kronolojik Yaş Tahmini (Kemik Yaşı) 7. Babalık Tayini 1. Cinsel istismara uğramış çocuklar ÇALIŞANLAR PSİKOLOG SOSYAL HİZMET UZMANI HEMŞİRE ADLİ TIP UZMANI ÇOCUK CERRAHI ÇOCUK HASTALIKLARI UZMANI ÇOCUK PSİKİYATRİSİ SEKRETER İlgili uzmanlar PSİKOLOG SOSYAL HİZMET UZMANI HEMŞİRE ADLİ TIP UZMANI ÇOCUK HASTALIKLARI UZMANI ÇOCUK PSİKİYATRİSİ SEKRETER HİZMETLİ SAVCI... KOLLUK KUVVETİ...
ÇOCUK KORUMA BİRİMİ ÇOCUK İZLEM MERKEZİ GEREKLİ ODALAR a) Bekleme odası b) (Psikolog/SHU) Uzman odası c) Aynalı oda (Ön/Arka) d) Hemşire odası e) Muayene odası f) Doktor odası g) Toplantı odası h) Arşiv odası a) Uzman odaları b) Konaklama odaları (Duş, tuvalet) c) Aynalı oda (Ön/Arka) d) Adli muayene odası e) Adli görüşme odası f) Bekleme odası (Aile) g) Savcı odası h) Raporlama odası i) Sekreter odası j) Güvenlik odası k) Arşiv odası l) Mutfak/Tuvalet BAŞVURU HASTANIN KENDİ BAŞVURUSU SAVCI/MAHKEME İSTEMİ HASTANIN KENDİ BAŞVURUSU SAVCI İSTEMİ
ÇOCUK KORUMA BİRİMİ ÇOCUK İZLEM MERKEZİ İŞ AKIŞI 1 Çocuk/Aile ile ön görüşme / Kayıt 2 Çocuk ile adli görüşme (Ses/Görüntü Kaydı) 3 Aile ile adli görüşme (Ses/Görüntü Kaydı) 4 Fiziksel muayene/örnek alınması 5 Ruhsal değerlendirme 6 Raporlama 7 Tedavi/İzlem 1. Çocuk ön görüşme/kayıt (Tıbbi Bakım/Ayni İhtiyaç) 2. Aile görüşmesi 3. Çocuğun ifadesinin alınması/ adli görüşme (Ses/Görüntü Kaydı) 4. Fiziksel muayene/örnek alınması 5. Ruhsal değerlendirme 6. Raporlama 7. Tedavi/İzlem için yönlendirme
www.gebzemuftulugu.gov.tr/.../uploads/20030536_m4...pps
ÇOCUK Ç. Polisi / Yakını ÇKB Sekreter 72 saat/1 hafta geçmişse KAYIT Hemşire Ön Görüşme Randevü 1. ÇKB 2. Ç.Psikiyatrisi İlk 72 saat/1 hafta Adli Görüşme Klinik Psikolog Ses ve görüntü kaydı Randevü Ç.Psikiyatrisi Fiziksel Muayene Sorumlu Doktor Muayene bulguları Örnek analizleri Tetkik sonuçları Konsültasyon sonuçları
ÇOCUK Ç. Polisi / Yakını ÇKB Sekreter 72 saat/1 hafta geçmişse KAYIT Hemşire Ön Görüşme Randevü 1. ÇKB 2. Ç.Psikiyatrisi İlk 72 saat/1 hafta Adli Görüşme Klinik Psikolog 1 2 3 Sorumlu Doktor Randevü Ç.Psikiyatrisi Fiziksel Muayene Sorumlu Doktor 4 Adli Tıp Uzm Çocuk Cerrahı Kadın Doğum Uzm ÖN DEĞERLENDİRME RAPORU
ÖN DEĞERLENDİRME RAPORU Ruhsal Değerlendirmesi HEYET KURULU Adli Tıp Çocuk Cerrahisi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ruh Sağlığı Kadın Hastalıkları ve Doğum ADLİ TIBBİ DEĞERLENDİRME RAPORU Cinsel istismar + Tedbirler
Raporlamada iş akışı Devlet Hastenesi Çocuk Koruma Merkezi 1. Fizik muayene 1. Fizik Muayene Ruh sağlığı 2. Ruh sağlığı (DH) Tedavi izlem Raporlama Çocuk İzlem Merkezi 1. Adli Adli görüşme (Dinlenme) Fizik Muayene Ruh sağlığı 3. Adli Tıp Şube Müdürlüğü 2. Fizik Muayene 4. Üniversite Hastanesi 3. Ruh sağlığı 5. ATK İh*sas Kurulu 2. ATK İh*sas Kurulu 4. 2. ATK İh*sas Kurulu
* ADLİ SÜREÇ İLE İLİŞKİ DURUMU Herhangi bir sağlık sorunu ile Hastaneye gelen çocuğun muayenesi sırasında isjsmar şüphesi duyulması Çocuk ve/veya yakını tarazndan isjsmar iddiası ile Hastaneye müracaat edilmesi Çocuğun Adliye den isjsmar soruşturması kapsamında muayene için gönderilmesi Mağdurun ifadesinin uzman yardımı ile alınması ve ifadenin kayda alınması UZMAN Doktor, psikolog Doktor, psikolog Doktor, psikolog Psikolog, psikolojik danışman, psikiyatrist YETKİLER VE SINIRLILIKLAR Ayırıcı tanı koymak için gerekli olan muayene ve tetkikler yapılabilir ve bu kapsamda görüşülebilir. Tıbbi tanı ve tedavi için gerekli olan muayene ve tetkikler yapılabilir ve bu kapsamda görüşülebilir. Muayene ve görüşme delil toplama amacıyla yapılır. Görüşme ifade alımı amacıyla yapılır. BİLGİLENDİRMENİN ZAMANI VE KAPSAMI Şüphe duyulduğu anda bilgilendirme yapılmalı. Duyulan şüphe nedeniyle durumun adli yetkililere bildirileceği hakkında bilgilendirme yapılmalı. * SEDA AKÇO taradndan hazırlanmışfr. Muayene ve görüşmeye başlamadan önce bu durumun adli yetkililere bildirileceği hakkında bilgilendirme yapılmalı. Muayene ve görüşmeye başlamadan önce, adli yetkililerden bir suç ile ilgili delillerin toplanması amacıyla hastaneye gönderildiği, muayene ve görüşme sonrasında elde edilen verilerin bir rapor ile mahkemeye bildirileceği hakkında bilgilendirme yapılmalı. Görüşülen kişinin mağduru olduğu belirli bir olay ile ilgili ifadesinin alınacağı, görüşmenin bu amaçla yapıldığı, videoya kaydedildiği, aynı zamanda da aynanın diğer taradnda savcının, taraf avukatlarının ve varsa polis ve diğer hekimlerin bulunduğu hakkında bilgilendirme yapılmalı. SAĞLIK ÇALIŞANININ STATÜSÜ Bildirim istenirse uzman tanık olarak dinlenebilir. Bildirim istenirse Bilirkişi uzman tanık olarak dinlenebilir Bilirkişi İfade alımı sırasında ikincil örselenmeyi engellemek ve çocuğun anlamasını sağlamaya yardım (tercümanlık gibi) YASAL DAYANAK CMK 43-46 CMK 43 46 CMK 62-72 CMK 236/2 CMK 52
İzlenecek Yol (Tahiroğlu, Avcı, Çekin. Çocuk is*smarı, ruh sağlığı ve adli bildirim zorunluluğu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9:1-7) İSTİSMAR ŞÜPHESİ RUHSAL BELİRTİ OLSUN YA DA OLMASIN YASAL BİLDİRİM YASAL BİLDİRİM DIŞI İSTİSMAR AİLE İÇİ İSTİSMAR Ailenin ihmali yok İstismarcı uzaklaştırılmışsa Ailenin ihmali var İstismarcı uzaklaştırılamamışsa Aile yanında takip ve tedavini sürdürülmesi Koruma altına alınması, aileden uzaklaştırma yatarak ya da ayaktan takip ve tedavinin sürdürülmesi
Olgu 2 Kız çocuk, 14 yaş Annesi ile birlikte karın ağrısı yakınması / 11 haxalık gebe Erkek arkadaş / güvelik nedeniyle hastaneye yafrılıyor. Gece nöbetçi hemşire ile sohbe* sırasında aslında üvey babasının iki yıldır kendisine tecavüz eyğini korktuğu için söylemediğini dile ge*rmiş Okula gitmediğini belirten çocuk, annesinin gündüzleri ev temizliğine giyğini, kendisinin kardeşine bakfğını, babasının da çoğunlukla işsiz olduğunu da söylemiş*r.
Olgu 3 Erkek çocuk, 2 ay 26 gün soluk durma nöbe* (1) yoğun bakım 4 gün/medikal tedavi, (2) yoğun bakım 1 gün/medikal tedavi, (3) MÜH Acil 11 gün boyunca nöbe* olmadı Soluk durma nöbe* ile, özel hst/müh Çocuk servisi FM, Kan/İdrar tetkikleri, EEG- Kranial MR ve GIS endoskopi normal ANNE (17 yaş) Madde bağımlığı tedavisi, ölmesi gerek*ği halusinasyonları ile in*har/çocuğuna zarar verme endişesi Dissosiya*f bzk, Postpartum depresyon, Konversif belir*ler
MbyPS düşündüren durumlar Çocuğun hastalığı uzun sürer ve sürekli tekrarlar, sebebi açıklanamaz. Bulgular herhangi bir hastalıkla uyumlu değildir. Anne- baba olmadığında bulgular da yoktur. Anne- babalar çocukları fbbi tedavi aldığında çok ilgiliymiş gibi gözükürler. Anneler çocukları tedavi edilirken çok sakindirler, yapılan her türlü invaziv girişime izin verirler. Aynı ailenin başka çocuklarında da daha önceden benzer bulgular olmuştur. Aynı ailede açıklanamayan çocuk ölümleri vardır. Annelerin kendilerinin de açıklanamayan hastalık öyküleri vardır.
Olgu 4 Kız çocuk, 7 ay 2 defa kusma, 10-15 dakika kollarda kasılma BT - Falksta ve sol frontalde SAK düşünülerek MÜH sevk MR - Frontoparietal bilateral diffüzyon kısıtlığı, parankim içine kanama, Falksta kanama, Göz Prere*nal hemoraji ANNE Psikopatoloji yok ÇOCUK Sağ hemiparezi Evde 2 kardeşi var