Fetal Distress Dr.Cenk Yaşa İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Fetal Distress Fetal sıkıntı olarak ta bilinen bu durum; bir klinik duruma tam doğruluk ile uygulanması için geniş ve müphem bir kavramdır. Fetal distress teşhisinde, fetal kalp hızı yorumlaması ile tanımlama tam olarak yapılamadığından fetal kalp hızları için güven veren ve güven vermeyen diye tanımlamalar doğmuştur. Özellikle doğum olayı çoğunlukla dinamik bir durum olduğundan bu tanımlamalar birbiri içine girmektedir. Sonuç olarak fetal kalp hız ile yapılan fetal distress tanısı çoğunlukla klinisyenin fetal durum hakkındaki şüphelerini dindiremediği ve güveninin kaybolduğu anlarda yapılır. Bu fetal değerlendirmeler tamamen sübjektif klinik kararlar olarak değerlendirilmelidir.
Doğum sırasında fetusu değerlendirmek zorlu bir görevdir. Fetal kalp hızı paternleri, fetal kan hacmi değişikliklerine, fetal hipoksemi ve asidoza karşı olan fetal kardiyak ve medüller cevabın indirekt göstergesi olduğundan doğum sırasındaki takipte önemlidir. Her ne kadar tüm kadın-doğum organizasyonları doğum sırasında fetal kalp hızı monitorizasyonunu önerse de, monitörizasyonun yapılıp yapılmadığı karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle bu öneri ön planda uzman deneyimlerine ve medikolegal örneklere dayanmaktadır. Amerikan Kadın-Doğum Cemiyeti (ACOG); yüksek riskli gebelerin (preeklampsi, tip 1 DM, IUGG) doğum sırasında sürekli monitorizasyonunu önerirken, riski olmayan gebelerde monitorizasyon ya da oskültasyonun seçilebileceğini belirtmektedir.
Bazal Kalp Hızı v Muhtemelen başlarda 140 atım/dk, kayıtın sonlarında 120 atım/dk oluyor. Kısa dönem variyabilite 5 atım/dk Akselerasyon mevcut değil Atipik variyabıl deselerasyonlar Tokografik olarak uterin aşırı aktivite yok Bu patolojik bir NST dir (2007 RCOG sınıflaması)
Öncelikle NST yi değerlendir; NST yi sınıflandır Bu hastanın ileri değerlendirmesinin ne kadar acil olduğuna karar ver Hasta ile ilgili başka hangi bilgilerin gerekli olduğunu düşün;
Klas III Fetal Kalp Trasesi Bu sınıftaki traseler anormal olarak değerlendirilirken; yüksek oranda fetal hipoksemi ve asidoz ile ilişkili olduklarından, serebral palsi ve yenidoğanın hipoksik iskemik ensefalopatisi ile sonuçlanabilir. vbazal kalp hızı variyabilitesinin kaybı tekrarlayan geç deselerasyonlar tekrarlayan variyabıl deselerasyonlar bradikardi vsinuzoidal patern
Gerekli olan diğer bilgiler Fetal hipoksemi için ek risk faktörü var mı? Fetal Distressin başka bulgusu var mı? Doğumun evresi? Fetal saçlı deri örneklemesi yapılabiliyor mu? Ameliyathaneye ulaşılabilirlik ne durumda? Doğum sonrası pediyatrik ekibe ulaşılabilinecek mi? Normal gebeliğin ardından 41+4 haftalık gebelik için doğum indüksiyonu 36 damla/dk dan oksitosin infüzyonu almakta 3cm. dilate, %50 efase,baş -2 de Yapılamıyor Müsait Çocuk ekibi mevcut
Fetal kalp hızı deselerasyonuna neden olabilecek durumlar Maternal hipotansiyon Kordon sarkması Uterus hiperkontraktilitesi Uteroplasental yetmezlik Maternal İlaçlar Akut olaylar Doğumun 2. evresi
Maternal Hipotansiyon Supin pozisyonu, epidural analjezi ve kan basıncını düşüren ilaçlar neden olabilir. Bu nedenle sol lateral pozisyon verilerek, IV sıvı ile replasman yapılır. Bazen epidural anestezinin neden olduğu hipotansiyonlarda adrenerjik ilaçlar verilmesi gerekebilir.
Kordon sarkması Genellikle prematuritede, gelen kısmın yüksekte olduğu ve malprezentasyon durumlarında meydana gelir. Erken dönemde NST de akselerasyon ve deselerasyonlar ile ya da variyabıl deselerasyonlar ile karakterizedir. Hemen vajinal muayene ile kord prolapsusu değerlendirilmelidir.
Uterus aşırı aktivitesi(hiperkontraktilite) Oksitosin ile indüklenen doğumların yaklaşık %40 ında izlenmektedir. Eksternal tokografi ile takibi kolay değildir. Oksitosinin kesilmesinden sonra uterusun kontraktilitesini kaybetmesi 45. dakikaya kadar sürebilir. Bazı multigravid kadınlarda spontan olarak ta gelişebilir.
Uteroplasental Yetmezlik Genellikle riskli olan gebeliklerde görülür ( gebeliğin hipertansif hastalıkları, gelişme geriliği, sigara kullanımı) Klasik olarak NST de geç deselerasyonlar görülür. Oligohidramnios eşlik eden vakalarda kord kompresyonu nedenli olabilir. Derin variyabıl deselerasyonlar, taşikardi ve azalmış kısa dönem variyabilite gibi fetal asidoz bulguları görülebilir.
Maternal ilaç kullanımı Sedatif ilaçlar ve narkotikler kısa dönem variyabiliteyi azaltabilirler. Epidural anestezide veya paraservikal blokta fetal myokarda ulaşan bolus miktardaki lokal anestezik bradikardiye neden olabilir.
Akut olaylar Ablasyo plasenta Uterin rüptür Fetal kanama Eklampsi, emboli nedeniyle maternal kollaps Genellikle belirgin ve uzun süren fetal bradikardi ile karakterizedir.
Doğumun 2. evresi Deselerasyonlar sık olarak gözlenir. Baş basısı ve kordon basısı nedenli olabilir. Deselerasyonların derinliği ve genişliği, deselerasyondan sonraki toparlanmanın nasıl olduğu NST değerlendirmesi için yardımcı olur.
Yönetim Potansiyel fetal dekompansasyon tanındığında bununla birlikte zamanında yapılan etkili müdahale ile asidoz ve buna bağlı perinatal mortalite/morbidite oluşması engellenebilir. Bu nedenle Klas III fetal kalp trasesi ile karşılaşıldığında uteroplasental infüzyonu ve maternal/fetal oksijenizasyonu sağlayacak resüsitasyon işlemleri yapılırken, doğum hazırlıkları da başlamalıdır.
Yönetim Resüsitasyon işlemleri sırasıyla; Annenin sol lateral pozisyonu Oksijen verilmesi (maske ile 8-10 L/dk) IV bolus sıvı verilmesi (500-1000 ml laktatlı ringer/izotonik) İndüksiyonun kesilmesi Tokolitik ajan verilmesi Epidural analjesi uygulanan hastada sempatik blokajı kaldırması için alfa-adrenerjik ilaçların verilmesi gibi adımları içermektedir.
Yönetim Biz hastamızda gitmekte olan oksitosin infüzyonunu kestik Hastayı sol lateral pozisyona çevirdik Maske ile 8 L/dk dan serbest akım oksijeni verdik Bu arada gitmekte olan idame sıvısını hızlandırdık. Uterus aktivitesi aşırı olamdığından dolayı tokolitik kullanmadık..
Yönetim Eğer NST fetal resüsitasyona rağmen düzelmezse; En iyi doğum şekli (operatif doğum/ sezaryen ile doğum) Doğum için ne kadar daha beklenebileceği Hangi anestezinin kullanılabileceği Bebeğin prognozu Bebeğin mevcut müdahaleden fayda görüp görmeyeceği sorgulanmalıdır.
Yönetim Ancak fetal resüsitasyona rağmen atipik variyabıl deselerasyonların persiste etmesi üzerine doğum kararı alındı. Tuşe bulgusunun kollum 3cm. dilate, % 50 silinmiş ve gelen kısım baş, baş -2 de olarak değerlendirilmesi üzerine vajinal doğum yapamayacağı düşünülerek sezaryen doğum kararı verildi. 2760 gr./ 50 cm. ölçülerinde tam oluşumlu 7/9 Apgar skorlu bir KIZ bebek doğurtuldu.
Yönetim Güven vermeyen trasenin yönetiminde operatif müdahale yapılması için ne kadar süre olduğu sorusu en kompleks sorudur. Bu kompleks soru; fetal monitorizasyonun getirdiği hem medikolegal baskılardan, hem de güven vermeyen trasenin sonuçlarının tam tahmin edilememesinden kaynaklanmaktadır.
Yönetim Amerikan Kadın-Doğum Cemiyeti (ACOG) tüm hastanelerin operasyon kararı verdikten sonra 30 dakika içerisinde sezaryen doğum yapma imkanı bulunmalıdır şeklinde görüş bildirmektedir. Ancak kanamalı plasenta previa, ablasyo plasenta, umbilikal kord prolapsusu, uterus rüptürü gibi durumlar bu 30 dakikalık sürenin dışında tutulmalıdır denmektedir. Bazı durumlarda (uzamış fetal bradikardi <70 atım/dk) 30 dakika hasar oluşmasını engellemek için çok uzun olabilir. Bu nedenle kalp hızı paterni, annenin ve bebeğin klinik durumu temel alınarak bu zor durumda karar verilmelidir.
Sonuç Fetal kardiyopulmoner merkezi kalp hızını yönettiğinden dolayı, fetal kan volümü değişiklikleri, asidemi ve hipoksiye indirekt olarak fetal kalp hızı paternlerine yansıdığından doğum sırasındaki monitorizasyonda fetal kalp hızı kullanılır. En sık kullanılan modaliteler elektronik kalp hızı monitorizasyonu ve aralıklı oskültasyondur. Yüksek riskli gebelerde elektronik fetal monitorizasyon daha uygun olmaktadır. Klas III trasesi anormaldir ve genellikle fetal hipoksik asidoz ile karakterizedir. Bu hastalarda resüsitatif işlemler başlatılırken, doğum hazırlıkları da yapılmalıdır.
Sonuç Eğer fetal resüsitasyon işlemlerine rağmen fetal kalp hızı monitorizasyonunda iyileşme izlenmiyorsa, Klass III patern tanısı konulduktan sonra 30 dakika içerisinde annenin güvenliği de sağlanarak doğum gerçekleştirilmelidir.
TEŞEKKÜRLER