DR.Semih SÖZEN KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 1
Divertikülit: Giriş Divertiküler hastalığı, asemptomatik divertikülit ten hayatı tehdit eden divertikülozis e kadar uzanan aralıkta ortak bir GI hastalıktır. Divertiküller kolon duvarları boyunca küçük herniasyonlardır. Divertikülit, divertikül iltihaplı hale geldiğinde veya enfekte olduğunda gelişir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2
Epidemiyoloji Gelişmekte olan ülkelerde de nadir olmakla birlikte, divertiküler hastalık sanayileşmiş ülkelerde giderek yaygın hale gelmiştir. Herhangi bir insan (hasta) grubu üzerinde çalışma olmamakla birlikte, radyolojik ve otopsi analize dayanarak,bu diverticulosis sıklığının 40 yaş altı hastalarda %2- %5, 60 yaşa kadar olan hastalarda % 30 ve 85 yaşa kadar olan hastalarda %70 olduğu tahmin edilmektedir. Hastaların çoğunda, divertiküler hastalık tesadüfi bir bulgudur ve yaklaşık % 70 asemptomatik kalır. Divertiküler kanama hastaların % 5 ile % 15 inde olur ve hastaların % 15 - % 25 inde divertikülit gelişecektir. 2 Amerika da, divertükilit için yılda130,000 hasta, hastaneye yatmaktadır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 3
Etyoloji ve Patogenez Divertikülozis gelişiminin kolon içindeki artmış intraluminal basınç ve bağırsak duvarının zayıflamasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Düşük lifli, yüksek yağlı ve yüksek rafine karbonhidrat lar gibi Batılı beslenme faktörleri GI transit sürelerin azalmasını teşvik ediyor gibi görünüyor,ki bu yüksek intraluminal kolon baskılara ve ardından divertiküle yol açabilmektedir. Edinilen divertiküler hastalık ayrıca sedanter hayat sürenlerde ve obez hastalarda daha yaygındır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 4
Divertiküller, vasa recta denilen damarlı bölgede, kolonun dairesel kas tabakası içine nüfuz eden küçük herniasyonlardır. Gerçek divertikül kolon duvarın ın tüm katlarını içerse de, yanlış divertikül olarak bilinmekle birlikte, çoğu kabul edilir divertikül sadece mukoza ve alt mukoza katmanları içerir. Divertikülit in, inflamasyon ve mikroperforasyon sonucunu doğuran, divertiküler duvarının koyu dışkı ile erozyona uğratılması nedeniyle olduğu düşünülmektedir. En sık görülen bakteriyel izole patojenler, Bacteroides, Peptostreptococcus,Clostridium ve Fusobac terium ile Escherichia coli gibi gram negatif basillerdir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5
KLİNİK BULGULAR sol alt kadran ağrısı,ateş ve lokositoz ile gösterir. Ağrı(aralıklı yada sabit) kendini bağırsak düzeninin değişmesi (%30 oranında ishal,%50 kabızlık) ile gösterir. Hastaların yarısı benzer ağrıları daha önceden geçirmiştir. %60 bulantı/kusma,%40 iştahsızlık,%10 üriner semptomlar vardır.abdominal hassasiyet(rebound ve defansla gösteren peritonit oluşturan kitleye kadar) DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 6
TANI Divertikülit tanısı klinik geçmiş ve muayene ile konulabilir. Görüntüleme yöntemleri diğer abdominal patolojileri ve komplikasyonları değerlendirmek için kullanılır. Laboratuvar divertikülit için nadiren gereklidir sadece ayırıcı tanıda kullanılır. CT tercih edilen görüntüleme yöntemidir.hastalığın ciddiyetini ve komplikasyon varlığını araştırmada kullanılır.ct IV ve oral kontrast madde ile %97 sensitivite ve %100 e yakın spesifite ye ulaşır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 7
Divertikülosis koli de saptanabilen BT bulguları Divertikül (%84) Perikolik yağ dokusunun inflamasyonu (%98) Barsak duvarında kalınlaşma (%70) 4mm nin üstü Perikolik abse (%35) Peritonit Fistül Kolonik obstrüksiyon intramural sinüs traktuslar DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 8
Hastaların %10 unda divertikülit karsinomlardan ayırt edilemez.bu yüzden akut evreden 6 hafta sonra divertikülitli hastalara kolonoskopi yapılmalıdır. Baskılı US yalnızca 4mm nin üstündeki duvar kalınlaşmalarını gösterir.us divertikül inflamasyonunu,duvar apselerini,peridivertiküler apseleri gösterebilir.us nin %85-95 sensivitesi ve %80-98 spesifitesi vardır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 9
Divertikülit ayırıcı tanıları Akut apandisit Kolit-iskemik yada enfeksiyoz Inflamatuvar bağırsak hastalığı (Crhon, ülseratif kolit) Kolon kanseri Iritabl bağırsak hastalığı Pseudomembranous kolit Epiploic appendagitis Safra kesesi hastalığı Inkansere herni Mesenter enfarktı Komplike ülser hastalığı Peritonitis Obstrüksiyon Ovarian torsiyon Ectopic gebelik Yumurtalık kisti yada kitle PID Sistit Böbrek taşı Böbrek patolojisi Pankreas hastalığı DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 10
TEDAVİ Tedavi ikiye ayrılır, Ankomplike ve komplike Komplike divertikülit: Flegmon apse,striktür obstrüksiyon fistul perforasyon içerir. Ankomplike divertikülitin tedavisi bağırsağı dinlendirme (sıvı diyeti) ve antibiyotik içerir.(%70-100 başarı) ankomplike divertikülitte başarı CT ile %97 oranında gösterilmiştir. Komplike divertikülit yatış gerektirir.komplike divertikülitte hinchey klasifikasyonu kullanılır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 11
Hinchey I lokalize apse (para-kolonik) Hinchey II pelvik apse Hinchey III - purulan peritonit (abdominal boşlukta pü varlığı) Hinchey IV - fekal içerikle kontamine olmuş peritonit. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 12
Apse ve flegmon en sık görülen komplikasyonlardır.flegmon dokuda apse içermeyen enfeksiyon ve inflamasyon varlığıdır.4 cm nin altındaki apseler ve flegmon (hinchey 1) yalnızca antibiyotik tedavisi yeterlidir.hinchey 2 den itibaren perkütanoz drenaj ve elektif cerrahi yapılabilir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13
Striktür ve mural apse varlığında bağırsak obstrüksiyonu düşünülmelidir.oral alım kesilir ve gastrik dekompresyon için NG takılır.fistüller için cerrahi konsültasyon gereklidir. Perforasyonun yüksek mortalite oranı vardır ve acil ekspoloratif cerrahi gerektirir.hinchey 3 ün %13 mortalitesi,hinchey 4 ün %43 mortalitesi vardır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 14
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 15
Divertikülit için antibiyotik tedavisi Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi durumu Ayaktan tedavi, 7 14 gün oral tedavi Antibiyotik ve Dozlar (dozları ayarlamada renal fonksiyonlar dikkate alınır) Metronidazole, 500 milligram PO her 8 saatte bir ve Ciprofloxacin, 500 milligram PO her 12 saatte Veya Levofloxacin, 500 milligram PO günde bir Veya Clindamycin, 300 milligram PO her 6 saatte bir Veya Trimethoprim-sulfamethoxazole DS, bir tablet PO her 12 saatte Amoxicillin-clavulanate, 875 milligram PO her 12 saatte Moxifloxacin, 400 milligram PO günde bir tane DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 16
Divertikülit için antibiyotik tedavisi Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi durumu Yatan hasta (orta-ciddi) Antibiyotik ve Dozlar (dozları ayarlamada renal fonksiyonlar dikkate alınır) Ampicillin-sulbactam, 3 gram IV her 6 saatte Piperacillin-tazobactam, 3.35 gram IV her 6 saatte, veya 4.5 gram IV her 8 saatte Ertapenem, 1 gram IV günde bir defa Ticarcillin-clavulanate, 3.1 gram IV her 6 saatte Moxifloxacin, 400 milligram IV günde bir defa Metronidazole, 500 milligram IV her 6 saatte Levofloxacin, 750 milligram IV günde bir defa Ciprofloxacin, 400 milligram IV her 12 saatte DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 17
Divertikülit için antibiyotik tedavisi Ayaktan tedavi veya yatarak tedavi durumu Yoğun bakım ünitesinde yatmış hasta,çok ciddi hasta Antibiyotik ve Dozlar (dozları ayarlamada renal fonksiyonlar dikkate alınır) Imipenem, 500 milligram IV her 6 saatte Meropenem, 1 gram IV her 8 saatte Doripenem, 500 milligram IV her 8 saatte (1 saat içinde infizyon yapılır) Ampicillin, 2 gram IV her 6 saatte Metronidazole, 500 milligram IV her 6 saatte Gentamicin, 2 milligram/kg IV başlangıç dozu, sonra 1.7 milligram/kg her 8 saatte DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 18
TABURCULUK VE TAKİP Acil servisten taburculuk ankomplike divertikülitler için yapılır.bu hastalara uygun diyet programı, oral antibiyotikler ve 2-3 gün takip önerilir.tekrarlayan ağrılar,bulantı-kusma,yüksek ateş,karın ağrısının artışında acil servise tekrar gelmeleri söylenir. İmmünitesi baskılanmış steroit alan,yaşlı,yüksek ateş,yüksek lokositoz ve komplike divertikülit hastaları yatarak tedavi edilmelidir.tedavideki başarısızlık başlangıç epizotundan itibaren 6 hafta içinde semptomların gerilememesi ile tanımlanır. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 19
Akut divertikülitte elektif cerrahi rezeksiyon endikasyonları Rekküren divertikülit atakları Hastalığın septik komplikasyonları Obstrüksiyon veya fistül gelişimi Medikal tedaviye rağmen klinik durumun kötüye gitmesi Kronik immunsupressif tedavi uygulanan hastalardaki akut divertikülit atağı Kolorektal karsinomdan ayırıcı tanının yapılamaması DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 20
ÖZEL DURUMLAR Genç Hastalar 40 yaşının altındaki hastalarda %2 oranında divertikülit görülür ama sayı artmaktadır.bu sayının artmasında obezitenin rol oynadığı düşünülmektedir.genç hastalarda görülmenin önemi erken rekürrens komplike ve ilk rekürrensten sonra cerrahi girişimin olması yönünden önemlidir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 21
Meckel Divertiküliti Meckel divertikülü gerçek konjenital divertiküldür ve ikiler kuralı uygulanır.toplumun %2 sinde görülür.ilioçekal valfin 2 feet proksimalinde yerleşimlidir ve %2 hastada semptomatiktir. Tanı güçtür.en önemli tanı yöntemi sintigrafidir.ct de yararlı olabilir.meckel divertiküliti cerrahi ile karışabilir tedavi ise cerrahi rezeksiyondur. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 22
Epiploik apendajit Apendiks epiploika, kolonun serozal yüzeyinden çıkan, yağ içerikli peritoneal çıkıntılardır. Çekum ve rektosigmoid kolon arasında kolonun herhangi bir noktasında bulunabilirler. Uzunlukları 0,5-5 cm arasında değişir. Epiploik apendajitis (EA), apendiks epiploikanın ve kolonun subserozal yağlı dokusunda enflamasyon sonucu gelişen bir tablodur ve akut batın tablosu oluşturur. Klinik olarak ateşsiz orta yaşlı yetişkinlerde görülen keskin bulantı-kusma ile olan karın ağrısı ile kendini gösterir.semptomlar akut apandisit,divertikülit ve kolesistitle karışabilir.tanı CT ile konulabilir.tedavi bir haftalık takip ve ağrı kontrolüdür. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 23
Divertiküler Kanama Divertiküler kanama ağrısızdır ve kendini sınırlar.divertiküler kanama alt gis kanamaların %23 ünü oluşturur. Divertiküler kanama, divertikülün kubbesindeki marjinal arterin intramural dallarının asimetrik yırtılması sonucu gelişir.divertüler kanama divertikülit ile ilişkili değildir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 24