Üretra Darlığı Operasyonlarında Spinal Anestezi Gerekli mi?i Is the Spinal Anesthesia Need for Urethral Stricture Operation? Orjinal Arastirma Başvuru: 04.09.2015 Kabul: 13.11.2015 Yayın: 25.03.2016 Sacit Nuri Görgel 1, Osman Köse 1, Ozan Horsanalı 1, Alper Cihat Erdal 1, Ahmet Selçuk Dindar 1, Enis Mert Yorulmaz 1, Ömer Faruk Altaş 2, Kutan Özer 1 1 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği 2 İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Kliniği Özet Abstract Amaç: Üretra darlığı nedeniyle internel üretratomi operasyonu yapılan hastalarda spinal anestezi ihtiyacını değerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Üretra darlığı nedeniyle internal üretrotomi operasyonu yapılan 104 erkek hasta ve sistoskopi yapılan 50 erkek hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm olgular preoperatif retrograd üretrografi ile değerlendirildi. Dar segment uzunluğu 1 cm den kısa ve tek darlığı olan olgular çalışmaya dahil edildi. 46 hastaya lokal anestezi altında (Grup 1), 58 hastaya spinal anestezi altında (Grup 2) internal üretrotomi operasyonu uygulandı. Lokal anestezi ile opere edilen olguların ağrı skoru sistoskopi yapılan hastalar ile karşılaştırıldı (Grup 3). Ağrı skoru VAS (visuel analog scale) ile değerlendirildi. Üretrotomi operasyonu sonrası tüm hastalara 20 Fr üretral kateter takıldı. Lokal anestezi için lidokainli jel kullanıldı. Bulgular : Grup 1 in yaş ortalaması 66±17.15, grup 2 nin 68±15.44, grup 3 ün 68±19.25 idi. (p=0.49). Ortalama operasyon süresi; Grup 1 de 6.9 ± 3.1 dk iken Grup 2 de 7.1± 4.2 dk idi (p=0.16). Grup 2 de ortalama VAS skoru 3.2 ± 1.4 iken Grup 3 te 3.0 ± 1.5 idi (p=0.52). Sonuç : Lokal veya spinal anestezi altında internal üretrotomi operasyonu yapılan hastalarda operasyon süresi açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Lokal anestezi ile internal üretrotomi yapılan olguların ağrı skoru sistoskopi ile benzerdi. Seçilmiş vakalarda (1 cm den kısa ve tek darlık) spinal anesteziye gerek kalmadan lokal anestezi ile internal üretrotomi operasyonu güvenle yapılabilir. Purpose: To evaluate spinal anesthesia requipment in patient who underwent internal urethrotomy operation because of urethral stricture. Method: A hundred and four male patients who underwent internal urethrotomy operation because of urethral stricture and 50 male patients who underwent cystoscopy were included in this study. All patients were evaluated with retrograd uretrography preoperatively. Patients with narrow segment length less than 1 cm and only a stenosis were included in this study Forty six patients underwent internal urethrotomy operation under local anesthesia (Group 1) and fifty eight patients under spinal anesthesia (Group 2). Pain score of patients who underwent internal urethrotomy under local anestesia compared with patients who underwent cystoscopy (Group 3). Pain score evaluated with VAS (visuel analog scale). Urethral catheter was inserted after internal urethrotomy operation. Lidocain gel was used for local anesthesia. Results : The mean age of patients was 66±17.15 years in group 1, 68±15.44 years in group 2, 68 ± 19.25 years in group 3 (p=0.49). The mean operation time was 6.9 ± 3.1 min in group 1 and 7.1± 4.2 min in group 2 (p=0.16). The mean VAS score was 3.2 ± 1.4 group 2 and 3.0 ± 1.5 in group 3 (p=0.52). Conclusion : There is no significant different in patients who underwent internal urethrotomy operation under local or spinal anesthesia in terms of operation time. Pain score of patients who underwent internal urethrotomy under local anesthesia was similar with patients who underwent cystoscopy. Internal urethrotomy operation can be performed safely in selected cases (narrow segment length less than 1 cm and only a stenosis) under local anesthesia without the need for spinal anesthesia. Sorumlu Yazar: Sacit Nuri Görgel, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Basın Sitesi Karabağlar/İzmir sngorgel@hotmail.com The Cystoscope (319-323) Sayfa 319
Anahtar kelimeler: Lokal anestezi, Spinal anestezi, Üretra darlığı Keywords: Local anestesia, Spinal anesthesia, Urethral stricture Giriş Üretra darlığı, etyolojik etkene bağlı üretral mukozanın laserasyonu, buna enfeksiyonun eklenmesi ve son olarak skar dokusunun gelişmesi ile oluşur [1]. Üretra darlığı, idrar akışına engel olarak hastanın yaşam kalitesini bozabilir ve ayrıca kronik idrar retansiyona bağlı böbrek yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir [2]. Üretra darlıklarının nedeni sıklıkla idiyopatik olmakla birlikte, travma ve iatrojenik nedenlerle de üretrada darlık ortaya çıkabilmektedir [3]. Üretra darlıklarının tedavisi için birçok cerrahi teknik mevcuttur. Hans Sachse tarafından 1974 te tanımlanan görsel endoskopik internal üretrotomi tekniği üretra darlıklarının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır [4]. Buna ek olarak bukkal mukoza veya farklı greft teknikleri ile tarif edilen üretroplasti seçeneklerde mevcuttur [5]. İnternal üretrotomi kısa darlıklarda güvenle uygulanabilen, basit, etkili ve tekrarlanabilen bir cerrahi yöntemdir [6,7]. Üretra cerrahisi genellikle olaral spinal anestezi altında yapılmaktadır. Spinal anesteziye ait avantajlar ve dezajantajlarda mevcuttur. Spinal anestezinin etkisi hızlı başlar. Ayrıca kolay uygulanabilir olması pek çok girişimde spinal anesteziyi tercih edilebilir bir yöntem haline getirmiştir. Bu girişimlerden başlıcaları alt abdominal, inguinal, ürogenital, rektal ve alt ekstremite cerrahisidir. Spinal anestezinin yararları yanında hipotansiyon, bel ağrısı, baş ağrısı, nörolojik sekeller, bulantı, kusma, menenjit, meningismus, idrar retansiyonu gibi birtakım komplikasyonları mevcuttur [8-10]. Ağrının ortaya konulmasında basit tanımlayıcı ölçek, görsel kıyaslama ölçeği ve sayısal ölçekler gibi subjektif olarak tanımlanan ve ağrıyı objektif hale getirerek etkili ağrı kontrolünü sağlamaya yönelik olarak uygulanan yöntemler bulunmaktadır. Bunlar içerisinde VAS sayısal olarak ölçülemeyen bazı değerleri sayısal hale çevirmek için kullanılır [11]. Bu çalışmada üretra darlığı nedeniyle sıklıkla uygulanan internal üretrotomi operasyonunun lokal anestezi altında yapılabilirliğini araştırdık. Gereç ve Yöntemler Üretra darlığı nedeniyle internal üretrotomi operasyonu yapılan 104 erkek hasta ve sistoskopi yapılan 50 erkek hasta çalışmaya dahil edildi. İnternal üretrotomi operasyonu öncesi tüm olgular retrograd üretrografi ile değerlendirildi. Dar segment uzunluğu 1 cm den kısa ve tek darlığı olan olgular çalışmaya dahil edildi. Uzun segment ve multipl üretra darlığı olanlar, mesane boynu kontraktürü-sineşi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. 46 hastaya lokal anestezi altında (Grup 1), 58 hastaya spinal anestezi altında (Grup 2) 21 Fr üretratom ile görsel endoskopik internal üretrotomi operasyonu uygulandı. Üretratom bışağı ile insizyon Saat 12 hizasından yapıldı. Lokal anestezi ile opere edilen olguların ağrı skoru sistoskopi yapılan hastalar ile karşılaştırıldı (Grup 3). Sistoskopi yapılan olgular hematüri etiyolojisi ve/veya mesane tümörü için kontrol yapılan olgulardı. Ağrı skoru VAS (visuel analog scale) ile değerlendirildi. Spinal anestezi bupivakain ile L4-L5 aralığına ortalama 2-2.5 cc uygulanarak yapıldı. Lokal anestezi için lidokainli jel kullanıldı. Lidokainli jelin üretral instilasyonu sonrası 5 dakika beklendi. Ardından internal üretrotomi operasyonu yapıldı. Üretrotomi operasyonu sonrası tüm hastalara 20 Fr üretral kateter takıldı ve sonda postoperatif 3. günde alındı. Bulgular The Cystoscope (319-323) Sayfa 320
Grup 1 in yaş ortalaması 66±17.15, grup 2 nin yaş ortalaması 68±15.44 ve grup 3 ün yaş ortalaması 68±19.25 idi (p=0.49). Ortalama operasyon süresi; Grup 1 de 6.9 ± 3.1 dk iken Grup 2 de 7.1± 4.2 dk idi (p=0.16) (Tablo 1). Tablo 1 Gruplarda operasyon süresinin karşılaştırılması Grup 2 de ortalama VAS skoru 3.2 ± 1.4 iken Grup 3 te 3.0 ± 1.5 idi (p=0.52) (Tablo 2). Gruplar arasında ortalama operayon süresi ve VAS skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Tablo 2 Gruplarda VAS skorunun karşılaştırılması Tartışma ve Sonuç Endoskopik internal üretrotomi operasyonu sonrası %33-60 oranında tekrarlayan darlık ortaya çıkması, maalesef yüz güldürücü olmamakla birlikte günümüzde üretra darlıkları için tavsiye edilen altın standart tedavi yöntemi yine de endoskopik internal üretrotomi yöntemidir [12]. İnternal üretrotomi tekniğinin uzun dönem başarısı çoğu ameliyatta olduğu gibi cerrahın kişisel deneyimine bağlıdır. Darlık sahasına insizyonun yeterli derinlikte yapılması bu müdahalenin başarısını etkilemekte ve nüks oranlarını değiştirmektedir [13]. Operasyon süresinin uzaması, doku içine fazla irrigasyon solüsyonu kaçması ve bunun sonucu olarak penil ve skrotal ödem riskini arttırır. İrrigasyon solüsyonu olarak izotonik solüsyonların kullanılması ile bu risk azaltılabilir. İnternal üretrotomi insizyonunun saat 12 hizasından yapılması ile korpus kavernozum yaralanması önlenebilir [14]. Tedavi edilmeyen üretra darlıkları üst üriner sistemi etkileyerek ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir (15). İkinci kez opere olan hastalarda bile darlıkların çoğu genellikle ilk 12 ay içinde tekrar etmektedir [16]. Literatürde birçok çalışmada internal üretrotomi cerrahi tekniği ve sonuçları birbiriyle karşılaştırılmıştır. Soğuk bıçak insizyonla ve çeşitli lazer tipleri ile yapılan internal üretrotomilerle ilgili birçok çalışma mevcuttur. Bu yapılan çalışmalarda 0,5 cm den küçük tek üretra darlıklarında lazer insizyonunun soğuk bıçak insizyonla karşılaştırıldığında daha az kanama ve hastanede kalış süresi avantajı olduğu vurgulanmıştır [17-21]. Son yıllarda radyofrekans dalgalarını kullanarak bipolar enerji üreten kaynaklar laparoskopik müdahaleler, prostat ve mesane cerrahisi gibi birçok ameliyatta kullanılmaktadır [22]. Monopolar enerji ile karşılaştırıldığında, bu kaynakların cerrahi sırasında izotonik salin solüsyonu kullanımı ve peroperatif daha az kanamaya yol açmaları gibi çeşitli avantajları bulunmaktadır [22,23]. Ancak uzun dönem sonuçlarının, erken dönem sonuçları kadar yüz güldürücü olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır [24]. Sonuç Lokal veya spinal anestezi altında internal üretrotomi operasyonu yapılan hastalarda operasyon süresi açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Lokal anestezi ile internal üretrotomi yapılan olguların ağrı skoru sistoskopi ile The Cystoscope (319-323) Sayfa 321
benzerdi. Üretra darlığı tekrarlayan operasyonlara neden olabilmektedir. Her internal üretrotomi operasyonu için spinal anestezi uygulaması, maliyetin yanı sıra ve anestezinin yan etkileri açısından da risk taşımaktadır. Seçilmiş vakalarda (1 cm den kısa ve tek darlık) spinal anesteziye gerek kalmadan lokal anestezi ile internal üretrotomi operasyonu güvenle yapılabilir. Kaynaklar 1. Armağan A, Soyupek S, Hoşcan MB, Perk H, Serel TA, Koşar A. Comparison of the efficacy of internal urethrotomy and Benique dilations in the management of recurrent anterior and posterior urethral strictures. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:404-10. 2. Stamatiou K, Papadatou A, Moschouris H, Kornezos I, Pavlis A and Christopoulos G. A Simple Technique to Facilitate Treatment of Urethral Strictures with Optical Internal Urethrotomy. Case Reports in Urology 2014, doi./10.1155/2014/137605. 3. Cecen K, Karadag MA, Demir A, Kocaaslan R. PlasmaKinetic TM versus Cold Knife Internal Urethrotomy in Terms of Recurrence Rates: A Prospective Randomized Study. UrolInt 2014;93:460 463. 4. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit in view using sharp section. Fortschr Med 1974;92:12-5. 5. Wong SSW, Narahari R, O Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, andurethroplasty for urethral stricture disease in adult men (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 4. 6. Lauritzen M, Greis G, Sandberg A. Intermittent self dilatation after internal urethrotomy for primary urethral strictures:a case control study. Scand J Urol Nephrol 2009; 43:220 225. 7. Ishigooka M, Tomaru M, Hashimoto T.Recurrenceof urethral stricture after singleinternalurethrotomy. IntUrolNephrol. 1995; 27:101 106. 8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP: Klinik Anesteziyoloji (LANGE), Güneş Kitabevi, Üçüncü Baskı, Ankara, 2004.S:260-269. 9. Kayhan Z: Klinik Anestezi. Logos Yay.Tic.A.Ş., İkinci Baskı, İstanbul: 1997. S:482-489. 10. Edirne S, Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A: Rejyonal Anestezi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2005. S:159-184. 10. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37(4):378-81. 11. Slawomir AD, Mariusz W. Comparison of treatmentresults between holmium laser endourethrotomy and opticalinternalurethrotomy for urethral stricture. IntUrolNephrol. 2012;44:717 724. 12. Gücük A, Tuygun C, Burgu B, Oztürk U, Dede O, Imamoğlu A. The short-term efficacy of dilatation therapy combined with steroid after internal urethrotomy in the management of urethral stenoses. J Endourol 2010;24:1017-21. 13. Wong SS, Narahari R, O Riordan A, Pickard R. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture disease in adult men. Cochrane Database Syst Rev 2010;4:CD006934. 14. Giannakopoulos X, Grammeniatis E, Gratzios A. Sachse urethrotomy versus endoscopic urethrotomy plus transurethral resection of the fibrous callus (Guillemin s technique) in the treatment of urethral stricture. Urology, 1997;49:243 247. 15. Kamp s, Knoll T, Osman MM. Low-power Holmium: YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures: functional outcome and quality of life. J Endourol2006;20(1):38 41. 16. Dogra PN, Aron M, Rajeev TP. Core through urethrotomywith the neodymium: YAG laser for post traumatic obliterative strictures of the bulbomembranous urethra. J Urol 1999;161(1):81 84. 17. Becker HC, Miller J, Noske HD, Klask JP, Weidner W. Transurethral laser urethrotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from1978 to 1993. UrolInt1995;55(3):150 153. 18. Guazzieri S, Bertoldin R, D Inca G, De Marchi G, Mazzariol C, Galetti-Prayer T,et al. 980-nm diode laser treatment for refractory urethral strictures. EurUrol 2001;39:19 22. 19. Turek PJ, Malloy TR, Cendron M, Carpiniello VL, Wein AJ. KTP-532 laser ablation ofurethral strictures. The Cystoscope (319-323) Sayfa 322
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 Urology 1992;40(4):330 334. 20. Huri E, Akgül T, Ayyıldız A, Yücel Ö, Germiyanoğlu C, Bağcıoğlu M. Comparison of bipolar plasmakinetic energy and conventional techniques for transurethral bladder tumor resection. Türk Üroloji Dergisi 2010;36:108-11. 21. Karaman MI, Kaya C, Öztürk M, Gürdal M, Kireçci S, Pirinçci N. Comparison of transurethral vaporization using plasmakinetic energy and transurethral resection of prostate: 1-year follow-up. J Endourol 2005;19:734-7. 22. Kaya C, İlktaç A, Gökmen E, Öztürk M, Karaman MI. The long-term results of transurethral vaporization of the prostate using plasmakinetic energy. BJU Int 2007;99:845-8. The Cystoscope (319-323) Sayfa 323