Solunum Tedavileri Uygulayanlar Için Aerosol Tedavi Cihazları Rehberi 2. Baskı Arzu Ari, PhD, PT, RRT, CPFT Dean Hess, PhD, RRT, FAARC Timothy R. Myers, BS, RRT-NPS Joseph L. Rau, PhD, RRT, FAARC ÖNSÖZ Sam Giordano, MBA, RRT, FAARC, Executive Director American Association for Respiratory Care TÜRKÇE ÇEVİRİNİN ÖNSÖZÜ Prof. Dr. Can Öztürk TÜSAD II. Başkanı Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği İnhalasyon Tedavileri Çalışma Grubu ÇEVİRİ EDİTÖRÜ Prof. Dr. A. Zafer Çalışkaner TÜRKÇEYE ÇEVİRENLER Prof. Dr. Can Öztürk Prof. Dr. A. Zafer Çalışkaner Prof. Dr. Cenk Can Doç. Dr. Emel Ceylan Doç. Dr. Sevgi Pekcan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi AÇIKLAMA Arzu ARI, PhD, PT, RRT, CPFT, Atlanta Georgia State Üniversitesi öğretim üyesidir. Aerosol tedavilerle ilgili herhangi bir ticari kuruluşla kişisel ilişkisi yoktur. İNHALASYON TEDAVİLERİ ÇALIŞMA GRUBU nun Aaerosol tedavilerle ilgili herhangi bir ticari kuruluşla ilişkisi yoktur. American Association for Respiratory Care yayınıdır. Türkiye deki Yayın hakları TÜSAD tarafından alınmıştır İnhalasyon Tedavileri Çalışma Grubu tarafından Türkçe ye çevrilmiştir Copyright 2009 by the American Association for Respiratory Care
TÜSAD, American Association for Respiratory Care ile yapılmış olan sözleşmeye göre Solunum Tedavileri Uygulayanlar İçin Aerosol Tedavi Cihazları Rehberi 2. Baskı nın Türkçe tıpkıbasım haklarının tek sahibidir. TÜSAD ın izniyle Probiz Ltd. Şti tarafından yayımlanmaktadır (2012). Türkçe çeviri editörü: Prof. Dr. A. Zafer Çalışkaner A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 2nd Edition 2009 American Association for Respiratory Care. Bu yayım yalnızca Türkiye içinde dağıtım içindir. Tüm hakları saklıdır. Bu yayının hiçbir bölümü yayıncılardan önceden izin almaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz, tercüme edilemez, bir kayıt sisteminde saklanamaz, herhangi bir yolla (elektronik, mekanik, fotokopi, kayıt ve diğer) gönderilemez veya dağıtılamaz. Yayım ve Basım: Probiz Dan. Rek. Tur. Org. ve Paz. Ltd. Şti., Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. N: 32 Beyoğlu, 34433, İstanbul Baskı: Golden Print Matbaacılık ve Tic. A.Ş., 100. Yıl Mah. Matbaacılar Sitesi 1. Cad. No:88 Bağcılar, İstanbul, (0212) 629 00 24 Baskı Tarihi: Ağustos 2012 ISBN: 978-605-87409-8-3
ÖNSÖZ Sam Giordano, MBA, RRT, FAARC Executive Director American Association for Respiratory Care iii
iv Türkçe Çevirinin Önsözü
Prof. Dr. Can ÖZTÜRK TÜSAD. Ba an T r iye So unum Ara t rma ar Derne i n a asyon Tedavi eri a ma Gru u v
S n Ter isi Sürek i i i i ) Öğrenim Hedefleri Bu rehberi okuduğunuzda; 1. Aerosol tedavileri ile ilişkili terminolojiyi kavrayabilecek, 2. Nebülizer, ölçülü doz inhaler ve kuru toz inhaler cihazlarla akciğer hava yollarına ne oranda ilaç ulaştırıldığını söyleyebilecek, 3. İlaç uygulamalarında inhalasyonun diğer uygulama yollarına göre avantaj ve dezavantajlarını sıralayabilecek, 4. Tedavi alan hasta kadar, bakımından sorumlu kişi ya da odada bulunanları da etkileyebilen inhalasyon tedavisi risklerini tanımlayabilecek, 5. İnhalan tedavide nebülizerlerin avantaj ve dezavantajlarını sıralayabilecek, 6. Jet nebülizer, mesh nebülizer ve ultrasonik nebülizer çalışma esaslarını karşılaştırabilecek, 7. Jet nebülizer çeşitlerini ve ekshalasyon ile oluşan aerosol kayıpları azaltmaya yönelik yöntemleri tanımlayabilecek, 8. Jet, ultrasonik ve mesh nebülizerlerin doğru uygulama basamaklarını bilecek, 9. Ölçülü doz inhalerin temel bileşenlerini tanımlayabilecek, 10. Ölçülü doz inhalerin avantaj ve dezavantajlarını sıralayabilecek, 11. HFA ve CFC ölçülü doz inhaler cihazların verimlilik derecelerini karşılaştırabilecek, 12. Ölçülü doz inhaler cihazların verimliliğini etkileyen faktörleri tartışabilecek, 13. Ölçülü doz inhaler cihazlarda kullanıma hazırlama ve dozu takip etmenin önemini açıklayabilecek, 14. Değişik tip haznelerin tasarımları arasında karşılaştırma yapabilecek, 15. Hazne ile ilaç uygulamasını etkileyen faktörleri tanımlayabilecek, 16. Kuru toz inhaler cihazların avantaj ve dezavantajlarını sıralayabilecek, 17. Mevcut kuru toz inhaler cihazların çalışma esaslarını tanımlayabilecek, 18. Kuru toz inhaler cihazların verimliliğini etkileyen faktörleri tanımlayabilecek, 19. Kuru toz inhaler cihazlarda doz kalmadığının nasıl anlaşıldığını açıklayabilecek, 20. Nebülizer, ölçülü doz inhaler, hazne ve kuru toz inhaler cihazların doğru uygulama basamaklarını sıralayabilecek, 21. Nebülizer, ölçülü doz inhaler ve kuru toz inhaler cihazlarda karşılaşılan sorunları ve çözümlerini tanımlayabilecek, 22. Klinisyene inhalasyon cihazı seçiminde ne şekilde yardımcı olunacağını tartışabilecek, 23. Neonatal ve pediyatrik inhalasyon tedavilerinde özel durumları tanımlayabilecek, 24. İnhalan ilaç tedavilerinde enfeksiyon kontrol yönetiminin nasıl olacağını açıklayabilecek, 25. İnhalasyon cihazlarının uygun temizleme yöntemlerini tanımlayabilecek, 26. Solunum terapistleri için iş sağlığı ve güvenliğinin önemini tartışabilecek, 27. İnhalasyon cihazlarında sık gözlenen sorunları ve uygulama hatalarını sıralayabilecek, 28. İnhalasyon tedavisinde hasta eğitimi ve değerlendirmesinin nasıl yapılacağını tanımlayabileceksiniz. vi
Önsöz............................................................................... iii Kısaltmalar.......................................................................... viii İnhalasyon Tedavi Bilimi................................................................. 1 Terminoloji Aerosol Birikiminin Mekanizmaları ve Partikül Büyüklüğü Aerosol Üreten Cihazlar (İnhalasyon Cihazları) İnhale Edilen Bir Aerosol İlaç Nereye Gider? İnhalasyon Cihaz Türlerinin Eşdeğerlikleri İnhalasyon Tedavisinin Avantaj ve Dezavantajları İnhalasyon Tedavisinin Olası Zararları Mevcut İnhalan İlaç Formülasyonları Küçük Hacimli Nebülizerler (KHN)....................................................... 10 KHN in Avantaj ve Dezavantajları KHN Tipleri Jet Nebülizer Verimliliğini ve İlaç İletimini Etkileyen Faktörler Belirli Uygulamalar İçin Nebülizerler Devamlı Aerosol Tedavisi İlaç Uygulama Tekniği İnhaler Cihazlar....................................................................... 21 Ölçülü Doz İnhaler (ÖDİ) Cihazlar........................................................ 27 ÖDİ nin Avantaj ve Dezavantajları ÖDİ Tipleri Mevcut ÖDİ Formülasyonları ÖDİ Verimliliğini ve İlaç İletimini Etkileyen Faktörler İlaç Uygulama Tekniği Ölçülü Doz İnhaler ile Birlikte Kullanılan Cihazlar........................................... 37 ÖDİ ile Birlikte Kullanılan Cihazların Avantaj ve Dezavantajları Ara Parçalar Valfli Hazneler İlaç Uygulama Tekniği Kuru Toz İnhaler (KTİ) Cihazlar......................................................... 40 KTİ nin Avantajları ve Dezavantajları KTİ Çeşitleri Günümüzde Kullanılan KTİ Cihazlar KTİ Cihazının Performansını ve İlaç Dağılımını Etkileyen Faktörler İlaç Uygulama Teknikleri Aerosol Cihazı Seçme Kriterleri......................................................... 47 Hasta İlişkili Faktörler İlaçla İlişkili Faktörler Cihazla İlişkili Faktörler Çevresel ve Klinik Faktörler Neonatal ve Pediyatrik Aerosol İlaç Kullanımı............................................ 49 Yaş ve Fiziksel Beceri Yaş ve Zihinsel Beceri Ağlayan Bebeklerde Aerosol İlaç Kullanımı Hasta-Cihaz Etkileşimi Ebeveyn ve Hasta Eğitimi Enfeksiyon Kontrolü................................................................... 51 İnhalan İlaç Uygulamalarında Enfeksiyon Kontrol Yönetim Sistemi İnhalasyon Cihazlarının Doğru Kullanımı İçin Hastaların Eğitimi............................. 56 Hasta Uyumu ÖDİ Cihazlarda Sık Gözlenen Hasta Hataları Hazne ve Ara Parça Cihazlarda Sık Gözlenen Hasta Hataları KTİ Cihazlarda Sık Gözlenen Hasta Hataları KHN Cihazlarda Sık Gözlenen Hasta Hataları Hasta Eğitimi ve Değerlendirmesi Kaynaklar........................................................................... 60 çin eki er vii
s r viii
1 Termino o i aeroso aeroso iri imi aeroso reteci aeroso in a asyon ci a aeroso aeroso tedavisi orof oro ar on CFC acim re id e acim dif yon uru to in a er do u ince fine parti fra siyonu FPF eterodispers idrof oroa an FA in a e do in a e t e in a er inertia impaction s ara me e me sedimentasyon eometri standart sapma GSD aerodinami ap mass median aerodynamic diameter MMAD monodispers ne i er nomina do n s n Te vi i i i 1
puff p ume as n do in a er ÖD so una i ir t e re id e acim acim a ne spacer, ara par a va f i a ne Aeroso Biri im Me ani ma ar ve Parti B y dir r i ri i d i r i ri i i r i ir r d r i di r d i di r d i d i d di ir d ri d r r i ri i d d r r i rd r i d r d i i r r i r r d r d iri ir r d i r r r r d i r i r i r ri ri r r 2 2
>10 mikron burunda tutulur >15 mikron ağızda tutulur 5-50 mikron geniş hava yollarına ulaşır 1-5 mikron küçük hava yollarına ve akciğer periferine ulaşır Şekil 1. Hava yollarındaki birikime aerosol partikül büyüklüğünün etkisi (Kaynak 2 den, izinle) Aeroso Üreten Ci a ar n a asyon Ci a ar r i i i r i r i i i r d i r r i r i r i d r K acim i e i er d i i i r r i ir i ir r r d ri i i r ir ir Bas n Ö Do n a er r i ir i i i d r r r i d r ir i ir d rd i r r r r d i i r d r ri r d rdi d i d i i d r r d d r rd i r ir i r r Kuru To n a er i d r d i ir i d r n a e Edi en Bir Aeroso a ereye Gider i i r i ri d i i r rd iri i r r d d i dir 3-7 i r rd iri i i i i i r r r d r r i r i i r d r i r i r r d r ri r ri i i ri i d d ir ri i ri i d d r i d d i i r i ri d i d d ri ri i ir i i i r i r rd iri i i r r r ri d i i ri i d i r r d r r dir 3
%100 %90 %80 %70 %60 Birikim %50 %40 %30 %20 %10 Verilen nefeste Cihaz içinde Orofarinkste %0 ÖDİ ÖDİ ve ara parça ÖDİ ve VH elektrostatik ÖDİ ve VH non-elektrostatik KHN KTİ Akciğerlerde Şekil 2. Mevcut inhalasyon cihazlarında ilaç birikimleri. Akciğerlere ulaşan, orofarinkste ve cihaz içinde tutulan ve verilen nefesle kaybedilen ilaç yüzdelerindeki değişiklikler renklerle gösterilmiştir. ÖDİ = ölçülü doz inhaler; VH = valfli hazne; KHN = küçük hacimli nebülizer; KTİ = kuru toz inhaler (Kaynak 1 ve 7 den izinle yeniden düzenlenmiştir) r d i d i d i ri i d i r rd iri i r r r i r r d i i i rdi i i i i i idir d i i r i r r i r r i d i d i dir r r i r i i i d i d i i d i i r i d i r i d d r d d i i i r i i i r i d r r d i r r ri i ir Tablo 1. Değişik ilaç formülasyonları için, ölçülü doz inhaler ve küçük hacimli nebülizer arasında nominal (toplam) doz farklılıkları (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) İlaç ÖDİ nominal doz KHN nominal doz Albuterol 0.2 mg (200 μg) 2.5 mg İpratropium 0.04 mg (40 μg) 0.5 mg Kromolin 2 mg 20 mg Levalbuterol 0.045 mg 0.09 mg 0.31 mg 1.25 mg n a asyon Ci a T r erinin E de er i eri d r i r i r ri r d i r i r di r i d r d i r ri r d i i d d di r i i i r i r d i r i d r d i i d r i ir 8 i r r i i i d d r r r di r i d i r ri r i i i d ir i d rd d r d r i i i i rd r r dir r i r d r d r dird r ri d ir i d rd i i r d i r r i i r dir i r r r d d i i iri r i r i r r i r i r rd iri i i d d i dir r i i i i r ri r r r r ri i idr r ir r i i i r di r i r i r 4
i d d r i r rd iri i i d r 9 i i i r ri r i r i id i d i i r r d i r i r iri i i d di i ir 10 i r r i r i i i d i r r d r r ir i i r rd iri i r i r d i r ri d d i i d r i i i r i di ri r n a asyon Tedavisinin Avanta ve De avanta ar i r r d i i i r i d r d r r d i i i i d rd i i r r dir r r d i r i i i ri d r 11 i r d i i i r i ir i r i i ir r d d rd r i r d i i ir r d r Tablo 2. İnhale aerosol ilaçların avantaj ve dezavantajları (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) Avantajlar Aerosol dozlar genellikle sistemik dozlardan daha düşüktür. Etkinin başlaması, inhale ilaçlarda oral uygulamaya göre daha hızlıdır. En az sistemik maruziyet ile ilaç doğrudan akciğerlere ulaştırılır. Sistemik tedavi ile karşılaştırıldığında yan etkilerin sıklığı ve şiddeti daha azdır. Enjeksiyona göre, inhalan ilaç tedavisi ağrısızdır ve daha kolay uygulanabilir. Dezavantajlar Verilen toplam dozun küçük bir miktarı akciğerlerde tutunur. Akciğer tutulumu ve doz tekrarlanabilirliği birçok değişkenden etkilenir (doğru nefes alma, cihazın uygulama tekniği). ÖDİ uygulamasında, el ve solunum koordinasyon zorluğu etkinliği azaltır. Hastaların ve klinisyenlerin cihazların doğru kullanımı konusunda yeterli olmamaları tedavi etkinliğini azaltır. Çok sayıda farklı cihazın olması hastalar ve klinisyenler için sorun olmaktadır. Klinisyenler için cihazlar ile ilgili standart teknik bilgilerin olmaması etkinliği azaltır. FEV1 değişikliği (%) 80 60 40 20 0 Subkutanöz Oral Aerosol 0.50 mg 0.25 mg 5.0 mg 2.5 mg 60 120 180 240 300 Zaman (dakika) 1.50 mg 0.375 mg 0.75 mg Şekil 3. Üç farklı yolla terbütalin uygulamasında FEV 1 değişiklikleri. İlaç ÖDİ ile aerosol olarak uygulandığında, benzer ya da yüksek dozdaki oral veya subkutan uygulamaya göre daha fazla klinik etki sağlandığı görülmektedir. (kaynak 6 dan, izinle) 5
n a asyon Tedavisinin as Zarar ar r d i i i i i i r r r i di i i i i i r i r i i r r i ir r r r d i r r i i r i i ir asta ar in as Zarar ar Advers Rea siyon r i r i i i i r r i ri i r i d r r i r d r d i i r di d r r d r r i i ri r d r i dr r i i r d id i ir i i i i r i r i i i r r i r id ri i i d i ri i ir 112,13 r d i i r d i rd r i iri i i di i d d i d r d r i i diri idir Bron ospa m d i i ir r i r r i i i rd r d i ir 13-15 r r d i i r d i ir d i r ri i r i d r d d r i i diri idir a Konsantrasyonu r r r i i r rd r d i r ir i ir i d i ir 16-18 r d i r r d i r i r d i ir i d i di i i i r r i ir 13,16,18,19 r d i d i i i ri r r d i rd i i r r r r d d i r r r d r i r i i d i ir r r r nfe siyon r i r ri r i r i i rd i i ri i i r r i i ir d r d r 20-25 i r r i i ri i i r r r i i r r i r r i r r i i i d r r d d r d i r r r i d i i i i ri i ri i r d r G rritasyonu i r ir i r d r d r d d rd iri i irri r i ir r r i d i iri i r r d d r i i di r r i i r r r d d r r r Sa Persone i ve asta a n ar in as Zarar ar Aeroso a ara Do ay Maru iyet r i r r r i d i r r d i i r i i i r i ri i r r ri d r r i i i d ri i i i i 26 rd ri r r ri i d r d i d i ir 27-29 r d r r d i i i i r i iri i r i r i i i r i i i i i d i ir 6
nfe siyon r r di r r r d i i r d i r r i r i ri i r r d r i ri i i r r d r i ri i i r i r ir i i r i i i i iri i i ir 30-32 Mevcut n a an a Form asyon ar r i r ird r i d i d r r i i i r ir r r i d i r r i ri i i ri d r d i i ri i r ir i i ir rd d i i i r i d r d r ir i i r r r r d i i i i r i r r d r dir i r i r r r d d r r r r i r i i d i d r Tablo 3. Halen Amerika Birleşik Devletleri nde mevcut olan aerosol ilaç formları, inhalasyon cihazları ve fiyatları HFA = hidrofloroalkan; ÖDİ = ölçülü doz inhaler; KHN = küçük hacimli nebülizer; KTİ = kuru toz inhaler. Fiyat bilgileri 2009 yılı itibarıyla www.drugstore.com sitesinden alınmıştır. (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) İlaçlar Ticari adı Cihaz türü Maliyet Kısa etkili bronkodilatör Albuterol AccuNeb KHN $49,13/25 vial (0,63 mg/3 ml) ; $1,96/vial Sülfat $50,99/25 vial (1,25 mg/3 ml) ; $2,03/vial Albuterol Sulfate KHN $18,99/25 vial (2,5 mg/3 ml) ; $0,75/vial $15,99/20 ml şişe (0,5%); $0,39 per 0,5 ml ProAir HFA ÖDİ $41,84/inhaler/200 doz (108 mcg/puf) ; $0,20/puf Proventil HFA ÖDİ $52,02/inhaler/200 doz (108 mcg/puf) ; $0,26/puf Ventolin HFA ÖDİ $37,99/inhaler/200 doz (108 mcg/puf); $0,19/puf Levalbuterol Xopenex KHN $100,11/24 vial (0,31 mg/3 ml); $4,17/vial Inhalation $102,78/24 vial (0,63 mg/3 ml); $4,28/vial Solution $104,59/24 vial (1,25 mg/3 ml); $4,35/vial Xopenex HFA ÖDİ $53,84/inhaler/200 doz (45 mcg/puf) $0,26/puf İpratropium Ipratropium KHN $37,95/30 ml şişe (%0,03) Bromid Bromid $33,95/15 ml şişe (%0,06) Atrovent HFA ÖDİ $128,20/inhaler/200 doz (17 mcg/puf) $0,64/puf İpratropium Ipratropium KHN $40/30 vial (0,5/2,5 mg/3 ml); $1,33/vial Bromid ve Bromide and Albuterol Sülfat Albuterol Sulfate DuoNeb KHN $76,64/30 vial (0,5/2,5 mg/3 ml); $2,55/vial $140,53/60 vial (0,5/2,5 mg/3 ml); $2,34/vial Combivent ÖDİ $141,69/inhaler/200 doz (18/103 mcg/puf); $0,71/puf Pirbuterol Maxair KTİ $118,38/inhaler/400 doz (200 mcg/puf); $0,29/doz Uzun etkili bronkodilatör Arformoterol Brovana KHN $151,12/30 vial (15 mcg/2 ml); $5,03/vial $289,42/60 vial (15 mcg/2 ml); $4,82/vial 7
Tablo 3. (devamı) Cihaz İlaçlar Ticari adı türü Maliyet Uzun etkili bronkodilatör (devamı) Formoterol Perforomist KHN $321,79/60 vial (20 mcg/2 ml); $5,36/vial Foradil Aerolizer KTİ $161,20/inhaler/60 kapsül (12 mcg/doz); $2,68/doz Salmeterol Serevent KTİ $161,30/inhaler/60 doz (50 mcg/doz); $2,68/doz Tiotropium Spiriva KTİ $197,16/inhaler/30 kapsül (18 mcg/doz); $6,57/doz Kortikosteroidler Beklometazon QVAR 40 ÖDİ $83,14/inhaler/100 doz (40 mcg/puf); $0,83/puf QVAR 80 ÖDİ $102,15/inhaler/100 doz (80 mcg/puf); $1,02/puf Budesonid Pulmicort KHN $200,67/30 vial (0,25 mg/2 ml); $6,68/vial $236,00/30 vial (0,5 mg/2 ml); $7,86/vial Pulmicort KTİ $109,02/inhaler/60 doz (90 mcg/doz); $1,82/doz Flexihaler $144,53/inhaler/120 doz (180 mcg/doz); $1,20/doz Siklesonid Alvesco ÖDİ $155,98/inhaler/60 doz (160 mcg/puf); $2,59/puf Flunisolid Aerobid ÖDİ $88,38/inhaler/100 doz (250 mcg/puf); $0,88/puf Flutikazon Aerobid M ÖDİ $84,99/inhaler/100 doz (250 mcg/puf); $0,84/puf Flovent Diskus KTİ $99,75/inhaler/60 doz (50 mcg/doz); $1,66/doz $132,65/inhaler/60 doz (100 mcg/doz); $2,21/doz $172,44/inhaler/60 doz (250 mcg/doz); $2,87/doz Flovent HFA ÖDİ $100,74/inhaler /120 doz (44 mcg/puf); $0,83/puf $131,73/inhaler/120 doz (110 mcg/puf); $1,09/puf $214,24/inhaler/120 doz (220 mcg/puf); $1,78/puf Mometazon Asmanex KTİ $112,35/inhaler/30 doz (110 mcg/doz); $3,74/doz Twisthaler $130,06 /inhaler/30 doz (220 mcg/doz); $4,33/doz $152,74/inhaler/60 doz (220 mcg/doz); $2,54/doz $202,09/inhaler/120 doz (220 mcg/doz); $1,68/doz Triamsinolon Azmacort ÖDİ $152,36/inhaler/240 doz (75 mcg/puf); $0,63/puf Kombinasyon ilaçlar Flutikazon + Advair HFA ÖDİ $178,99/inhaler/120 doz (45/21 mcg/puf) Salmeterol $1,49/puf $208,95/inhaler/120 doz (115/21 mcg/puf) $1,74/puf $269,91/inhaler/120 doz (230/21mcg/puf) $2,25/puf Advair Diskus KTİ $175,99/inhaler/60 doz (100/50 mcg/doz); $2,93/doz $209,98/inhaler/60 doz (250/50 mcg/doz); $3,49/doz $271,97/inhaler/60 doz (500/50 mcg/doz); $4,53/doz Budesonid + Symbicort ÖDİ $176,28/inhaler/60 doz (80/4,5 mcg/puf); Formoterol $2,93/puf $207,42/inhaler/60 doz (160/4,5 mcg/puf); $3,45/puf 8
Tablo 3. (devamı) Cihaz İlaçlar Ticari adı türü Maliyet Mukoaktif ilaçlar Asetilsistein Mucomyst KHN $17,99/30 ml vial (%10) $18,99/30 ml vial (%20) Dornas alfa Pulmozyme KHN $1,910,65/30 nebül ampül (1mg/mL); $63,68/nebül ampül Diğer ilaçlar Kromolin Sodyum Cromolyn Sodium KHN $94,99/60 vial (10 mg/ml); $1,58/vial $31,99/şişe/a 10 ml şişe (%4) Intal ÖDİ $83,12/inhaler/112 doz (0,8mg/puf); $0,74/puf $126,43/inhaler/200 doz (0,8mg/puf) $0,63/puf KHN $70,47/60 vial (20mg/mL); $1,17/vial Zanamivir Relenza KTİ $63,99/20 doz (5mg/doz); $3,19/doz Tobramisin TOBI KHN $3,988,68/56 vial (300 mg/5 ml); $71,22/vial 9
üçük i i Ne ü izer er N) i i i r r i i r r i i i d r r d r ri d i i rdi r ir ri d i d r r r r d d rdir K acim i e i er erin Avanta ve De avanta ar i r r i d i i d r rd i r d i i i i i r r r d r r di r i r i r d rdi r rd r i di i rd r i d i r i r r r i r i i i d r d r i i i r ri d r i i ir Tablo 4. Küçük hacimli nebülizerlerin avantaj ve dezavantajları (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) Avantajlar Birçok ilaç solüsyonunu aerosolize edebilir. Birbiriyle uyumlu ilaçları karışım halinde aerosolize edebilir. Minimal hasta uyumu veya yardımı gerektirir. Küçük çocuklar, yaşlı hastalar, düşkün ya da durumu ağır hastalar için kullanışlıdır. İlaç konsantrasyon ve dozunda değişiklik yapılabilir. Normal solunum ile kullanılabilir, etkinlik için nefes tutma gerekli değildir. Dezavantajlar İlaç uygulama süresi 5 25 dakika arasındadır. Gerekli donatım büyük ve taşıması zordur. Güç kaynağına ihtiyaç vardır (elektrik, pil veya basınçlı hava). Yüz maskesi ile uygulamada ilacın gözlere teması ihtimali vardır. Farklı model ve markalarda performans özellikleri değişir. Her uygulamada parça birleştirme ve temizlik gereklidir. İlaç hazırlarken hijyen koşullarına uymamak veya cihazın yetersiz temizliği kontaminasyona neden olabilir. i r r i i r d d d r d i i r i r r i d di i r d d dir d i d ri i i r i r r i r i ri i rdi ri dd ri i d r i i i i i r d di i ir d r r r di dir i r r i ir i ri i d i r r i i r r i r r i r r r r i d r r d d r r r i r ri d r i r r i i i r ri i i i r r d r d i r ri i i ri r d d i di d i i r ri i di d i r i r ri d i r r r i i i i i i i ri i d r r d i i r r d r i i i d i i r r d r i i r i r r d ir i i i r r d d i i i r i ri r d r rdi i d i r i i i d ir i i ri i di i di di idir d i i r i diri i ri r i r r d i i i i d r 10
Tablo 5. İlaç formları ve onaylanmış nebülizerler (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) İlaçlar Onaylanmış Nebülizer Bronkodilatör Nebülizer tipi belirlenmemiş Asetilsistein Nebülizer tipi belirlenmemiş Budesonid (Pulmicort Respules ) (ABD) Ultrasonik nebülizatör ile kullanılmamalı Tobramisin (TOBI ) Pari LC Dornas alfa (Pulmozyme ) Hudson T Up-draft II, Marquest Acorn II, Pari LC, Durable Sidestream, Pari Baby Pentamadine (NebuPent ) Marquest Respirgard II Ribavirin (Virazole ) Küçük Partikül Aerosol Üreten Nebülizer Iloprost (Ventavis ) ProDose veya I-neb i i r d i i r r d i i ri r i i rd r i d i i r r i d d r i r i ri i ri i d ir i r r r r r r i ir r r r i r r i r i r r r r d i iri i r ir r r i ri d ri i ir Tablo 6. Değişik nebülizer sistemlerinin yaklaşık fiyatları (Amerika Birleşik Devletleri nde) Nebülizer Tipi Yaklaşık Fiyat Aralığı Pnömatik kompresör nebülizer (jet nebülizer) 50 150$ Ultrasonik nebülizer 100 250 $ Vibrating mesh nebülizer 200 1200$ Mikroişlemci-kontrollü solunumla aktive olan nebülizer 750 2000 $ Tablo 7. Nebülizer parçalarının değişim maliyetleri (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) Nebülizer Komponentleri (Süre) Tek kullanımlık jet nebülizer (Akut bakımda 1-7 gün, evde daha uzun süre) Toplama torbalı jet nebülizer (1 3 gün) Filtreli jet nebülizer (1 3 gün) Solunum ile ilaç buharı veren (breath-enhanced) jet nebülizer Solunum ile ilaç buharı oluşturan (breath-actuated) jet nebülizer Ultrasonik nebülizer ilaç haznesi (günlük veya haftalık) Ultrasonik nebülizer el parçası yedeği (3 12 ay) Vibrating mesh yedeği (3 12 ay) Yaklaşık Maliyet Aralığı 1 3$ 4 15$ 10 12$ 4 20$ 4 6$ 1 5$ 100 250$ 40 150$ K acim i e i er Tip eri Jet Nebülizerler i r r i d i i r i ir i i r i i i rd r i i d i r i i r d i r d r i r r i ri i d i i i i i ir d i i ri i d ir r i ir r r r i ri i d ir i ri d iri ir i d i ri i ri i i i d r r r rd d r r 11
i ri i d i ir r r r i r d r r i r ri r r i i i ri r r r d ri i ir Tablo 8. Jet nebülizerlerin oluşturduğu terapötik aerosollerin dağılımı ve birikimini etkileyen faktörler (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) Teknik Faktörler Nebülizerin tasarım ve modeli Nebülizasyon için kullanılan debi Nebülizere doldurulan hacim Solüsyonun özellikleri Sevkedici gazın niteliği (hava, oksijen) Nebülizer çıkışını artırıcı tasarımlar Sürekli veya nefesle aktive olan nebülizasyon Hasta ile İlişkili Faktörler Nefes alma şekli Burun ağız solunumu oranı Nefesle alınan gazın bileşimi Hava yolu obstrüksiyonunun derecesi Pozitif basınçlı uygulama Yapay hava yolu (trakeostomi) ve mekanik ventilasyon et e i er erim i i ini ve a etimini Et i eyen Fa t r er r i ri i r d i i r d d r r r rd r i r r i r d r i r i r r r ir i r d r r r d i i d d i i i i i i r d i dir. i d r i r i ri d r r i r r d r i i ir r r d i ir r d r i r i r r r d d d i i di i i r dir 1,33,34 Ga A m ve Bas nc i r r d i i d rd r r i d r r r ir i r d i d r d d i ir i ir i i d i i i d r r d ri r i i i d ir i i r ir i ri d ri d ir d r r i i r r i d i d r r r ir i r i r ir r r r d d d r i r r r i r r r r ir r r d r d r d i r i r r i i i idir r d i i r d r d ir r i i r i i r r i r Do um acmi ve Ö acim i i r r i r ri i i i i r r ir di r rd r i r i ri r id i d r ri d d d i d i ri d i i r i r r i d i d r rd r r r d i r i d d i ri i i r i ir d i ri ir 1,34 i d r i i d i r i i r d ir i i r i di i i r i i r i r i ri i d i i r r d d i i ir i i di i i r d d r idir Ga Dansitesi ir i ri r i i d i i r r i d r i r rd iri i i i i i ir r i r i i r i r rd iri i i r d r r r i i d d d r i r r r d i r i r d i d d r i r i i i d i d i d r ir i i r r r ir em ran ve S ca r d r i r id i i r rdir i r d i i r d r r d r i ir d i i i i r i i r d r 12
So unum Paterni r i r d r iri i i i i r r r d i i r d ri di d ri r ri id d i i idir ard mc Ci a ar r r ir d r i ir r d r r i di ir r r ri i r i i r d d d r r ir d r d i di idir rd rd d i dir r i r r d r rd r d i ir i r r d iri r i r d r d r r r d r r d d d i i i idir r r i di d r r i i rd i iri i i i d r r i ri r i i i r r d r ri d d r d r et Pn mati e i er Tip eri d i r r r d i i i r i r r r 35,36 i i r ri r r rd r r r i r r i r i r i i r r r d i r i i r r r d i r d r r i r i i d r A B C D Şekil 4. Farklı tipte jet pnömatik nebülizer tasarımları ve aerosol çıkışları (gölgelendirilmiş alanlar) A. Rezervuar tüplü jet nebülizer B. Toplama torbalı jet nebülizer C. Solunum ile ilaç buharı veren (breath-enhanced) jet nebülizer D. Solunum ile ilaç buharı oluşturan (breath-actuated) jet nebülizer. (Kaynak 1 den, izinle) 13
A. Re ervuar T p et e i er i r i d r i r r d d r d i rir d d i r r dir i 36-37 d d r i i di dir i di i r r r i i i ri ir r r i idir i d r d d i i i r ri ri i d r d dir 38 i ir i ri i dir i rdi r i i r d r ri r r r r i r r ridir Ortam havası girişi Engelleyici bölme Hastaya giden Şekil 5. Jet nebülizerin çalışma şeklinin şematik açıklaması (Kaynak 1 den, izinle) Ölü hacim Kapiller boru/açıklık Haznedeki sıvı Basınçlı hava kaynağı B. Top ama Tor a et e i er i i r r r ir r r r i ri i r i r r r r i i i i r r r i ri i d r i d r i i r d r r d r i i r dir 35-37 i r i ri ir d i ir ir i d r i i i r ri i i r r dir Aerosol toplama torbası Tek yönlü valf Ekshalasyon İnhalasyon Şekil 6. Toplama torbalı jet nebülizerin çalışma şeklinin şematik açıklaması (Kaynak 37 den, izinle) Basınçlı hava 14
C. So unum e a Bu ar eren Breat En anced et e i er ri i r i r r r r i i i i r r r i d r i r i ri i d ir ri r iri i ir i d r i i i r r i ri r i i i i dir id i r r i r r i i ir i rr i i d i r ri i i r i rd r Hava girişi Şekil 7. Solunum ile ilaç buharı veren (breath-enhanced) jet nebülizerin çalışma şeklinin şematik açıklaması (Kaynak 37 den, izinle) Ekshalasyon İnhalasyon Basınçlı hava D. So unum e a Bu ar u turan Breat Actuated et e i er i r i i i r i r d r d r r r i ri i i r r r i iri i ir i d i d i di di i r ir r d i d d r r r r i di d d r r i dir i d d i r r i i r id r di i r i r d r i ir i i r ri i i iri ri i ir ir r d r r d i i iri i d i i i i r i r di i di i ir i d r r i r r i ir r d i r i i i r i d r r d i d r r r i r r i i i r i i i r r d i i d r r d r i i ir r i i i d r İnhalasyon Şekil 8. Solunum ile ilaç buharı oluşturan (breath-actuated) el kontrollü jet nebülizerin çalışma şeklinin şematik açıklaması (Kaynak 7 den, izinle) Ekshalasyon 15
r i di r r i r i i i i i r ri ir r idir i d ri di i i d i i i i i r d i ir r d r i i ir i r dir d r d ir r r r r i i i i ri i i i i ir r r d i i i d r i i r i i r Hava girişi (yaylı valf) Şekil 9. Solunum ile ilaç buharı oluşturan (breath-actuated) mekanik jet nebülizerin çalışma şeklinin şematik açıklaması (Kaynak 37 den, izinle) Ekshalasyon İnhalasyon Basınçlı hava i i r r i r ri i i d ir d i i i d d r i r r r i r r r ir d r i i ir r i d i r r ir d r i r r i r r r r r d i r i i i i rd r dd r i i r i r i i i r di i d i r i r r r r i i r i i i i r r r r i d r r r d i i i i ir i i r i i i r di i i ri ir d idir trasoni e i er er r i i r r ri r i i i r i r i r d r r i r i r r r ir d r r i i i i i ir r i r i i r r i d i i i i r i r i i i r ri r r r i i r r d i r r di r ri i i i i ri r r d id i i i r d d r r i i r r i r i idir r r i ri i i i r r r r d r i r i r i i r ir r i d r r r i i r r r i i r d ridir 16
Şekil 10. Ultrasonik nebülizerin parçaları ve çalışma prensibi (Kaynak 1 den, izinle) Hava girişi Hastaya giden İlaç solüsyonu Güç kaynağı Ses dalgaları Elektrik akımı/ titreşim dönüştürücü Mes e i er er i r r ri r i i r i r i r ir i d r r i i r r i i r i ri i d i i r r i ir i ri i d i r i r r r r d r r i ir dir i r r i i d i r r id d r i d r d i d i r r i i i i i r r i i r i i A tif i ratin Mes i i r i r di i ir i r i i d i r i i d d i ri i d ir i ir Aeroneb o e o o Aero en r nd A i n ed A n e e o A id o i n A i ibr in e neb i er ode eridir e i o d Bağlantı Gözenekli plaka Ultrason kaynağı Osilatör yıkayıcı Titreşim oluşturucu Delikli plakanın kesiti Gözenekler Aerosol damlacıkları Aktif vibrating mesh Pasif vibrating mesh Şekil 11. Mesh nebülizerlerin temel yapıları. Pasif Mes neb i er i i bir e i eri inden i e i in r oni bir bo n n d r e i d neb AA i i e ironi e ron e re i e neb i er ode eridir e in e eri i do rd i er e i in e i iri i neb ibi n ener on bir AA i e i bo b r ener i i i e n i e e i i eri e ini r i e de ero o i e i e o r r e 17
in on n b o n eri ir e i n do AA di i e e be ir i bir e ne i i e on ro edi ir e ne i r nd r n bir o i re id e o e erebi ir neb ode i eri ini er in ir on n ini i ere e e i de n e b n on o n or n r e n AA ori i erir ed i bo n neb d r e r n o de eribi diri r b ede b r ed i n e o r d e do n eribi diri er d r Akım (L/dk) Zaman (s) Şekil 12. Philips Respironics tarafından üretilen solunum uyumlu aerosol salıcı (I-neb ). Aerosol, inhalasyonun başlamasıyla birlikte solunum havası içine verilmektedir. (Kaynak 1 den, izinle) Be ir i y u ama ar i in e i er er Ri avirin y u amas i in e i er bo ero o o r r i e ero o ener or A de e n re i ero o i e rib irin r i in e i iri i eni o bir neb i er i d r ir o e e n r e i A i o ie o A ir neb i er e A i e d r en r ne inden ib re ir ib irinin er o eni e i erinden do r nd e i e e i e i n r Aero o i e Pentamidin y u amas i in e i er Aero o i e en idin n n o e er e r nd n e n er i e don o neb i er eri e ne e er e r nd i re n r edi en er en idin ero o ne i o r r n n e o n eri r n ero o e or n n ir en e ini n er Devam Aeroso Tedavisi e ero o ed i i en i bir ed i od i e i o b en nd o n r n ed i i i in n r Ar r r b ed i n e inin in er i n ero o ed i i d r e in d r o n bo o n rd er e e in er i n neb i on ed i ine n o bi e e ini r or e i erdir 39 e i e e iden re i ero o ed i i nd n n in on o i o i en e i e re er r orb i eren d ene re i en i ir n de re i neb i on n n i ri neb i er er in on o i e r i in e i iri i i indir i i no r n i ir eb i on en nd r ero o e eri i e eri ir 18
Valfli oksijen maskesi Y-bağlantısı Adaptör İğne Nebülizer İnfüzyon pompası Hava geçirmez torba Akım metre Şekil 13. Sürekli aerosol tedavisinin hazırlanması. (Kaynak 1 den, izinle) a y u ama Te ni i i d r neb i er e i eri b nd nd n do o n ed i ini eren e i er ero o ed i i d n n e e e i e r e de i n i r er eden n e n i r n di i bir e i de in e e e idir er e ni b o de n n e ni i eri i ir Uygulama Teknikleri 1. Nebülizerler İçin Doğru Uygulama Basamakları Jet Nebülizer: Uygulamada hastanın yapması gerekenler: 1. Plastik boruları, nebülizer haznesini ve ağızlık parçasını (ya da maskeyi) birleştirin. 2. İlacı nebülizer haznesine koyun. 3. Dik pozisyonda oturun. 4. Nebülizeri güç kaynağına (fişe) takın. 5. Normal olarak nefes alıp verin, arada bir derin nefes alın. 6. Tedavi süresince nebülizer haznesini dik tutun. 7. Uygulama bitince nebülizeri steril veya distile su ile yıkayın ve kurumaya bırakın. Mesh ve Ultrasonik Nebülizer: Uygulamada hastanın yapması gerekenler: 1. Nebülizer parçalarını doğru olarak birleştirin. 2. İlk kullanım öncesinde üretici firma talimatları doğrultusunda cihazın kontrollerini yapın. Dezenfeksiyon işlemlerinden sonra da aynı kontrolleri uygulayın. 3. İlacı cihazın haznesine boşaltın, önerilenden fazla ilaç koymayın. 4. Dik pozisyonda oturun. 5. Nebülizeri çalıştırın. 6. Nebülizeri üretici firmanın önerdiği şekilde tutun. 7. Normal olarak nefes alıp verin, arada bir derin nefes alın. 8. Tedaviye ara vermek gerekirse, ilacın boşa gitmemesi için cihazı kapatın. 9. Uygulama bitince nebülizerin parçalarını ayırın ve üretici firma talimatları doğrultusunda temizleyin. 10. Mesh nebülizer temizliği sırasında gözenekli levhaya dokunmayın. 11. Haftada bir veya iki kez üretici firma talimatları doğrultusunda cihazı dezenfekte edin. 19
Uygulama Teknikleri 1. (devamı) Nebülizer Cihazlarla Alınan Dozun Doğru Olması İçin Yapılması Gerekenler: 1. Uygulama talimatlarını okuyun ve yerine getirin. 2. Nebülizer parçalarını doğru olarak birleştirin. 3. Kullanımlar arasında cihazı temiz ve kuru olarak muhafaza edin. 4. Uygulama sırasında cihazı uygun pozisyonda tutun. Sorun Giderme Jet Nebülizer: Aerosolün Az Olması veya Hiç Olmaması Nedenler Çözümler Parçaların doğru olarak birleştirilmemesi Akımmetre ayarının yanlış olması Nebülizer çıkışının tıkanması Parçaların bağlantılarını kontrol edin, tüm parçaların doğru bir şekilde birleştirilmiş olduğundan emin olun Akım metre ayarlarını kontrol edin, akım yeterli değilse artırın Nebülizer çıkışını kontrol edin, tıkanıklık varsa temizleyin Mesh ve Ultrasonik Nebülizer: Cihazın Çalışmaması Nedenler Bataryanın hatalı yerleştirilmesi (her iki tip cihazda) Güç kaynağı bağlantı sorunu (her iki tip cihazda) Cihazın aşırı ısınması (ultrasonik nebülizerde) Kontrol modülü kablosunun yanlış takılması (Mesh nebülizerde) Cihazın bozulmuş olması (her iki tip cihazda) Çözümler Bataryayı kontrol edin, yanlış takılmış ise düzeltin AC adaptörün bağlantılarını kontrol edin Cihazı kapatın, soğumasını bekleyin, sonra tekrar çalıştırın Kontrol modülü kablosunu kontrol edin, yanlış takılmış ise düzeltin Cihazı yenisiyle değiştirin Tedavi Ne Zaman Sonlandırılmalı? Nebülizerler genellikle aralıklarla uygulanan kısa süreli tedaviler için kullanılır ve hacimleri hazneye konan ilaca uygun olacak şekilde ayarlanır. Uygulama sonrasında haznede kalan ilaç miktarı 0.1 ml ile 2 ml arasında değişir. Bazı terapistler haznede kalacak ilaç miktarını azaltmak için hazneye parmakla hafifçe vurulmasını önerirler, 40 bazıları ise cihaz iri damlacıklar oluşturmaya başlayıncaya kadar tedaviye devam etmeyi tercih ederler. 18 Birçok nebülizer inhale edilecek dozun çoğu tamamlandığı halde uzun süre iri damlacık oluşturmaya devam eder. İri damlacık oluşmaya başladıktan sonra, çok az miktarda ilacın inhale edilebildiğini gösteren birçok veri vardır. 18,41 Uygulama süresi hastanın tedaviye uyumunu etkileyen önemli bir faktör olduğu için, birçok klinisyen iri damlacık oluşmaya başladığında ya da 1 dakika kadar sonra tedaviyi sonlandırmak önerisini benimsemektedir. Yeni nebülizer modellerinde, uygulanmış olan ilaç dozunu takip ederek, doz tamamlandığında cihazı otomatik olarak kapatacak mikroişlemciler kullanılabilmektedir. Ba m ve Temi i i en n e i on on ro b nde er n e i e e i r n b n 20
n do in er e r o in er e i i i or on e do n o bine eden bbi ero o ed i i r d r n r e n i rd r e neden be ir i i rd i i eri i i e r n e i de n r e i bi i inde r r n er i r A e i ir e Ar r er e i r nd n i e i o bin on e inde on n d r ini n e i r r rd n er e bin er e n r d r n i e i ir e ro ed r n n n ere e edir n er e e i i r i n d n on n d r n do e i de r n d r e en r r o d r ir in er dene eri n e er e r er i e di n rd r e i e ini dene er d n de i iri e e o e i i in er r r rd r r n o n n e bir in er or b n d r A de e i neden e r de i i n o n r i e in eri n or nd bi ir r i n r nd r o r ed i o e i enir rne in do n r bi e i i in bir o n d bir i e e d ere irir r n i o n i e n i i n n n r r ere enden i bi ir o e i i e er e n in er n i in i i no d r n er i z r 21
Şekil 14. Amerika Birleşik Devletleri nde Mevcut Olan İnhalasyon Cihazları Antikolinerjikler Antikolinerjik/ β 2 -Agonist Kombinasyonu Spiriva Handihaler (tiotropium bromide) Inhalation Powder Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Atrovent HFA (ipratropium bromide HFA) Inhalation Aerosol Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Combivent (ipratropium bromide and albuterol sulfate) Inhalation Aerosol Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. β 2 -Agonistler Foradil Aerolizer (Formoterol fumarate) Inhalation Powder Novartis Pharmaceuticals Maxair Autohaler (pirbuterol acetate) Inhalation Aerosol Graceway Pharmaceuticals ProAir HFA (albuterol sulfate) Inhalation Aerosol Teva Specialty Pharmaceuticals Proventil HFA (albuterol sulfate) Inhalation Aerosol 3M Pharmaceuticals Inc. Serevent Diskus (salmeterol xinafoate) Inhalation Powder GlaxoSmithKline Xopenex HFA (levalbuterol tartare) Inhalation Aerosol Sepracor Inc. Ventolin HFA (albuterol sulfate HFA) Inhalation Aerosol GlaxoSmithKline Aerobid Aerobid -M Inhalation Aerosol Forest Pharmaceuticals, Inc. Flovent Diskus propionate) Inhalation Powder GlaxoSmithKline Alvesco (ciclesonide) Inhalation Aerosol Nycomed Flovent HFA propionate) Inhalation Aerosol GlaxoSmithKline Kortikosteroidler Asmanex Twisthaler (mometasone) Inhalation Powder Schering Corporation Pulmicort Flexhaler (budesonide) Inhalation Powder AstraZeneca LP Azmacort (triamcinolone acetonide) Inhalation Aerosol Abbott Laboratories QVAR (beclomethasone dipropionate) Inhalation Aerosol Teva Specialty Pharmaceuticals β 2 -Agonist/Kortikosteroid Kombinasyonu Advair Diskus propionate and salmeterol) Inhalation Powder GlaxoSmithKline Advair HFA and salmeterol xinafoate) Inhalation Aerosol GlaxoSmithKline Symbicort (budesonide and formoterol fumarate dihydrate) Inhalation Aerosol AstraZeneca Intal Inhaler (cromolyn sodium) Inhalation Aerosol King Pharmaceuticals, Inc. Diğerleri Relenza (zanamivir) Inhalation Powder GlaxoSmithKline 22
Ek1. Türkiye de Bulunan İnhalasyon Cihazları (Mayıs 2011) Ölçülü Doz İnhaler Diskus Turbuhaler Türkiye de bulunan formları Kısa etkili beta 2 agonist (SABA) Uzun etkili beta 2 agonist (LABA) Kortikosteroid Kortikosteroid - LABA kombinasyonu Antikolinerjik SABA - Antikolinerjik kombinasyonu Kromolin Türkiye de bulunan formları Kortikosteroid Kortikosteroid - LABA kombinasyonu Türkiye de bulunan formları Kısa etkili beta 2 agonist (SABA) Uzun etkili beta 2 agonist (LABA) Kortikosteroid Kortikosteroid - LABA kombinasyonu Aerolizer Twisthaler Handihaler Türkiye de bulunan formları Uzun etkili beta 2 agonist (LABA) Türkiye de bulunan formları Kortikosteroid Türkiye de bulunan formları Antikolinerjik Kortikosteroid Kortikosteroid - LABA kombinasyonu (aynı ambalaj içinde ayrı kapsüller halinde) Easyhaler Nebül Respimat Türkiye de bulunan formları Uzun etkili beta 2 agonist (LABA) Kortikosteroid Kortikosteroid - LABA kombinasyonu (aynı ambalaj içinde ayrı kapsüller halinde) Türkiye de bulunan formları Kısa etkili beta 2 agonist (SABA) Kortikosteroid Antibiyotik (Tobramisin) Prostasiklin analoğu (İloprost) Türkiye de bulunan formları Antikolinerjik 23
Alvesco 160 mcg çözelti içeren inhalasyon Siklesonid Nycomed aerosolu 120 doz Alvesco 160 mcg çözelti içeren inhalasyon Siklesonid Nycomed aerosolu 60 doz Alvesco 160 mikrogram çözelti içeren Siklesonid Nobel inhalasyon aerosolu 60 doz Alvesco 80 mcg çözelti içeren inhalasyon Siklesonid Nobel aerosolu 120 doz Alvesco 80 mcg çözelti içeren inhalasyon Siklesonid Nycomed aerosolu 120 doz Alvesco 80 mcg çözelti içeren inhalasyon Siklesonid Nobel aerosolu 60 doz Alvesco 80 mcg çözelti içeren inhalasyon Siklesonid Nycomed aerosolu 60 doz Asthavent inh. 100 mcg inhaler Salbutamol Cansin Budiair 200 mcg jet inhalasyon çözeltisi Budezonid Chiesi Combivent ölculu doz inhalatörlü aerosol 10 ml Ipratropium Bromür Monohidrat Boehringer Ing. Filair 50 mcg 200 doz inhaler Beklometazon Dipropiyonat Medsan Filair forte inhaler 250 mcg 200 doz inhaler Beklometazon Dipropiyonat Medsan Flixotide inhaler 125 mcg 120 doz inhaler Flutikazon Propiyonat GSK Flixotide inhaler 50 mcg 120 doz inhaler Flutikazon Propiyonat GSK Foradil 12 mcg inhaler Formoterol Fumarat Novartis Foster aerosol inhalasyon çözeltisi 100 mcg/ 6 mcg 120 doz Beklometazon Dipropiyonat + Formoterol Fumarat Chiesi n acort 200 mcg 200 doz aerosol Budezonid Bilim laç n acort inhaler 50 mcg 200 doz Budezonid Bilim laç nnovair 100/6 mcg aerosol inhalasyon çözeltisi 120 aktuasyon nnovair 100/6 mcg aerosol inhalasyon çözeltisi 120 aktuasyon Beklometazon Dipropiyonat + Formoterol Fumarat Beklometazon Dipropiyonat + Formoterol Fumarat Promedica UCB Pharma ntal -1 inhaler 112 doz aerosol Kromolin Sodyum czac ba ntal -5 inhaler 200 doz aerosol Kromolin Sodyum czac ba Pulmicort 100 mcg/doz inhalasyon icin Budezonid AstraZeneca sprey sus. 120 doz Pulmicort 200 mcg/doz inhalasyon icin Budezonid AstraZeneca sprey sus. 120 doz Respiro 25 mcg/250 mcg aerosol inhaler Flutikazon + Salmeterol Deva Salbulin 200 doz inhaler Salbutamol Medsan Salbutol 0,1 mg 200 doz inhaler Salbutamol Sandoz Serevent inhaler 25 mcg 120 doz Salmeterol GSK Ventolin inhaler 100 mcg 200 doz Salbutamol GSK Vent-o-sal inhaler Salbutamol Bilim laç 24
Seretide 100 mcg 60 doz diskus Flutikazon + Salmeterol GSK Seretide 250 mcg 60 doz diskus Flutikazon + Salmeterol GSK Seretide 500 mcg 60 doz diskus Flutikazon + Salmeterol GSK Flixotide diskus 100 mcg 60 doz diskus Flutikazon Propiyonat GSK Flixotide diskus 250 mcg 60 doz diskus Flutikazon Propiyonat GSK Oxis 4,5 mcg 60 doz turbuhaler Formoterol Fumarat AstraZeneca Oxis 9 mcg 60 doz turbuhaler Formoterol Fumarat AstraZeneca Bricanyl turbuhaler toz inhalator 0,50 mg Terbutalin Sulfat AstraZeneca 200 doz Pulmicort 100 mcg 200 doz turbuhaler Budezonid AstraZeneca Pulmicort 200 mcg 100 doz turbuhaler Budezonid AstraZeneca Pulmicort 400 mcg 100 doz turbuhaler Budezonid AstraZeneca Symbicort forte turbuhaler 320/9 mcg doz Budezonid + Formoterol AstraZeneca inhalasyon icin 60 doz Symbicort pediatrik turbohaler 80/4,5 mcg Budezonid + Formoterol AstraZeneca doz inh. icin toz 120 doz Symbicort turbuhaler 160/4,5 mcg doz Budezonid + Formoterol AstraZeneca inhalasyon icin 120 doz Symbicort turbuhaler 160/4,5 mcg doz inhalasyon icin 60 doz Budezonid + Formoterol AstraZeneca Foradil 12 mcg 60 kapsül Formoterol Fumarat Novartis Foradil combi 200 mcg 120 kapsül Budezonid + Formoterol Novartis Foradil combi 400 mcg 120 kapsül Budezonid + Formoterol Novartis Mi onide 200 mcg 60 kapsül Budezonid Novartis Mi onide 400 mcg 60 kapsül Budezonid Novartis n acort 100 mcg 60 inhaler kapsül Budezonid Bilim laç n acort 200 mcg 60 inhaler kapsül Budezonid Bilim laç n acort 400 mcg 60 inhaler kapsül Budezonid Bilim laç Ventofor 12 mcg 30 inhaler kapsül Formoterol Fumarat Bilim laç Ventofor 12 mcg 60 inhaler kapsül Formoterol Fumarat Bilim laç Ventofor-combi 12 mcg-200 mcg inhaler Budezonid + Formoterol Bilim laç 120 kapsül Ventofor-combi 12 mcg-400 mcg inhaler Budezonid + Formoterol Bilim laç 120 kapsül Forast 12 mcg 60 inhaler sert kapsül Formoterol Fumarat czac ba Zentiva 25
Asmanex twisthaler 200 mcg 30 doz inhalasyon Mometazon Furoat Schering Plough Asmanex twisthaler 200 mcg 60 doz inhalasyon Mometazon Furoat Schering Plough Asmanex twisthaler 400 mcg 30 doz inhalasyon Mometazon Furoat Schering Plough Asmanex twisthaler 400 mcg 60 doz inhalasyon Mometazon Furoat Schering Plough Combipack easyhaler 12 /400 mcg inhalasyon Budezonid + Formoterol Abdi brahim tozu Combipack easyhaler 12 mcg/200 mcg Budezonid + Formoterol Abdi brahim inhalasyon tozu Foryxa easyhaler 12 mcg/doz inhalasyon toz 120 Formoterol Fumarat Abdi brahim olculu toz Giona easyhaler 100 mcg 200 doz Budezonid Abdi brahim inhalasyon tozu Giona easyhaler 200 mcg 200 doz Budezonid Abdi brahim inhalasyon tozu Giona easyhaler 400 mcg 100 doz inhalasyon tozu Budezonid Abdi brahim Pulmicort 0,25 mg/ml nebülizer sus. 2 ml 20 ampul Budezonid AstraZeneca Pulmicort 0,50 mg/ml nebülizer sus. 2 ml 20 ampul Budezonid AstraZeneca Flixotide nebules 0,5 mg/2 ml Flutikazon Propiyonat GSK Flixotide nebules 2 mg/2 ml nebülizasyon Flutikazon Propiyonat GSK ntal nebülizer solüsyon 48 ampul Kromolin Sodyum czac ba Tobi 300 mg/5 ml nebülizor ile inhalasyon Tobramisin Novartis cözeltisi 56 ampul Ventavis 10 mcg/ml nebülizator için solüsyon içeren 30 ampul Iloprost Bayer Ventavis 10 mcg/ml nebülizator için solüsyon içeren 30 ampul Iloprost Ventolin nebules 2,5 ml 20 doz Salbutamol GSK Atrovent 250 mcg/2 ml tek dozluk inhalasyon solusyon 20 akon Atrovent 500 mcg/2 ml tek dozluk inhalasyon solusyon 20 akon Combivent tek doz 20 akon Spiriva 18 mcg 30 inhalasyon kapsülü Spiriva respimat 2,5 mcg/püskürtme inhalasyon çözeltisi 1 kartu Ipratropium Bromür Monohidrat Ipratropium Bromür Monohidrat Ipratropium Bromür Monohidrat+ Salbutamol Sulfat Tiotropium Bromür Monohidrat Tiotropium Bromür Monohidrat Schering Alman Boehringer Ing. Boehringer Ing. Boehringer Ing. Boehringer Ing. Boehringer Ing. 26
o n er e r eor e i on r nd n e i iri i ir n bi ir n o e o do i in n o nedeni e e A r i in en re e e enen i d r ÖD nin Avanta ve De avanta ar be ir i do d e i i i or on n n n i in e i iri i bir i e i o bin on d r eb i r erden r o r i e i n r ere ir e A r i inde i i n on ine o ord r b o erin n n n n e de n r n er e edir Tablo 9. Ölçülü doz inhalerin avantaj ve dezavantajları (Kaynak 1 den izinle yeniden düzenlenmiştir) Avantajlar Hafif ve taşınabilir bir cihazdır Çoklu doza uygundur Tedavi süresi kısadır Her uygulamada aynı doz salınır İlaç hazırlığı gerektirmez Kontaminasyon nispeten daha zordur Dezavantajlar El-nefes koordinasyonu gerekir Hastanın aktif olmasını, uygun nefes alma ve nefes tutmayı gerektirir İlaç konsantrasyon ve dozları sınırlıdır Bazı hastalarda itici gaza karşı reaksiyon gelişebilir Ağızlık kısmına biriken artıklar aspire edilebilir Orofarengeal tutulum yüksektir Doz sayacı olmadan kalan doz miktarını belirlemek zordur ÖD Tip eri i e o n i e i e o n er o ere i i r i i rd r re i i e e i dde ine b o n i eri i i i i i i or on e ind e i iden o r bi e en erinin e i eri b o d be ir i i ir Tablo 10. Ölçülü doz inhalerin temel bileşenleri (Kaynak 1 den izinle) Bileşenler Özellikler İlaç tüpü İnert yapıda, yüksek iç basınca dayanıklı ve ilaç yapışmasını önleyecek bir tabaka ile kaplıdır. İtici gaz İçinde solüsyon ya da süspansiyon halinde ilaç bulunan basınçla sıvılaştırılmış gazdır. İlaç formülü Sürfaktanlar veya alkol içinde partiküllü süspansiyon ya da solüsyonlardır; ilaç dozunu ve spesifik partikül büyüklüğü sağlar. Ölçüm valfi En önemli parçadır, her uygulamada aynı hacim veya dozun salınmasından sorumludur. Aktüatör (Harekete geçirici) Doz sayacı En dıştaki plastik parçadır. İç çap ve uzunluğu ile bağlantılı olarak partikül boyutunun belirlenmesinden sorumludur. Her ÖDİ nin aktüatörü kendisine özeldir. ÖDİ içinde kalan doz sayısını gösterir. Ö çü ü z n er Ö ) i z r 27
K asi ÖD e i e r d ibi bir de o i i i i rd dde eri bir e ind e i iden o r 42 den n r n de e ini o r d r e n i on e i i i rd dde eri r i inde n dedir i i r n ini o r r r n ibi bir e i dde oro oro rbon erinde o r n ero o i inde n r i bo n n o i in n r dde er i r i erinin e e e ini n er e in o n r A r de on n i inde i n i i n e o n r n eden be ir enen i do n n r n n r in i r nd de i ir e er ind e ede i n or on n b o r i e r i erir Metal tüp İtici gaz İlaç formülasyonu İlaç tutma odacığı Ölçüm valfi Aktüatör (plastik parça) Ölçüm haznesi Yüksek hızlı sprey Genişleme haznesi Aktüatör ağzı Şekil 15. Ölçülü doz inhalerin standart bileşenleri (Kaynak 42 den izinle yeniden düzenlenmiştir) i b e ne e e inde n ere r n r n ind e i i e do r i r b r i inde b n n i i i i r en e ir e b r r or d i i ero o or d n r r i i n b r on ero o n i on o r e b d n e i de i e ne n i e ir onr nd e i i i b r d n eden do r n i b i r n e e i i in or r n on o r nenin erbe ne eni bir i i i i r i e do r erde n n er e A r o ere i i r i i i rd r er d n n n o on b n r r er e i e re e n nden d n d n n r n n erini i in A r e i iri i e erde n b n r A r r o o o i o r iner ir e er i e ne i r r rd r rne in er i in r n n r A i e r n n e b o n r e i A e re eri r nd i r r er e edir A er e A e i o e i re d bir re e i ir A r A erin re i o de i dir nin o b r n n in on ne r n d r n neden o d r A n n d n n i n r ri in e i i ero o n ibi n i e i i i i on r n e inden e e e ir A ine de ini en er en n n e A er r nd i r r n bi in inde o d r r b o ini en er r r n A e r nd i i e r n e n r n d d r 28
Şekil 16. HFA ÖDİ (solda) ve CFC ÖDİ (sağda) arasında sprey farklılıkları (New York Times dan izinle) Tablo 11. Kloroflorokarbon (CFC) ve hidrofloroalkan (HFA) ölçülü doz inhalerler arasındaki farklılıklar (Kaynak 1 den izinle) CFC HFA Salınan dozlar Bitmeye yakın tüpten Değişken Tutarlı Değişik ortam ısılarında Değişken Tutarlı (-20 C e kadar) Sprey Güç Yüksek sıkışma 3 kat daha düşük Sıcaklık Daha soğuk Daha sıcak Hacim Daha yüksek Daha düşük Tat HFA dan farklı CFC den farklı Nefes tutma Daha az önemli Daha çok önemli Kullanıma hazırlama (Priming) Cihaz kısa süreli kullanılmadığında bile önemli Priming e gerek olmaksızın daha uzun süre bekleyebilme So unum a A tive an ÖD A o er r e r e i ri o i n n i e e i enen o n i e i e o n dir r nd o n e n or d n d r e i iri i ir e ni o n i e i e o n bir n ne e n e i enir b ede n n o n e or n o o i bir e r A o er i e i n er e e ir e i in n n e inde i n nd i o d r d r e i de i n de o i i ir e n n o n e or d i e i i nd i e o r A n b e i i i e ne i o o n i e ind enen er i e n n i i r n e i e en ne i r erdir er i i e i de n or o n i e ind enen n n n e bir e iri i o r n n bir i e oordin on o n rd o n i e i e o n nin in e edi en i n n n r rd r eri i ir 43 A o er in nd n d r e i A o er in nd r bi e en erini er e edir 29
Şekil 17. Autohaler in standart bileşenleri (kaynak 2 den, izinle) Kurma kolu (kurulu pozisyonda) Yay İlaç tüpü Kapakçık Ağızlık parçası So unum i e A tivasyon Sa ayan ÖD A sesuar Ci a ar rbo e iri ei e r i Ar di rd A ibi o n i e i on n e r i r i e bir i e n bi ir e i o n i e e i en e i r r e b e e bir on en i one i o n i e i e o n e d n r r er rbo erin n n e in on i e i on o n n e de n bi en bir e r i d r rbo d in ir r i e in on nd i n n e i er A r i inde ne d r i d n eren e e roni bir do rd r e i i e i er r i e e r de n bi en i e n e do r in on i e e i enen bir i roi e i i rd r i n do r in on e ni i e n bi e inde rd o n r e e i er e r rd r o ere en n d nd i r i i e n r e ne e ini ni e i in r r r i r bi i r d r bi en bir i e r Şekil 18. Solunumla aktive olan ÖDİ eklenti cihazlarına örnekler MD Turbo SmartMist 30